Введение к работе
Актуальность темы исследования. Цереброваскулярные заболевания головного мозга относятся к острейшим медико-социальным проблемам, наносящим огромный экономический ущерб обществу. Особое место при этом отводится церебральному инсульту в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Иванова Н.Е., 1997; Одинак М.М., 2005; Суслина З.А. с соавт., 2009; Кулеш С.Д., 2012; Johnston S.C. et al., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в прошедшем десятилетии было зарегистрировано около 6 млн. летальных исходов от церебрального инсульта. Через два десятилетия ВОЗ предсказывает еще большее увеличение смертности от цереброваскулярной патологии.
Острое нарушение мозгового кровообращения требует комплексного подхода к диагностике, лечению, коррекции последствий и поиску решений по вторичной профилактике подобных состояний. Правильно построенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить основную причину возникновения и механизмы развития острой ишемии мозга и, следовательно, своевременно начать и корректировать патогенетическую терапию. Однако на сегодняшний день в литературе подробно освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, в то время как работ по детальной клинико-инструментальной оценке эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не так много, особенно применительно к различным подтипам нарушений мозгового кровообращения. Вместе с тем изучение особенностей динамики церебральной перфузии с разработкой лечебно-диагностического протокола, определяющего содержание продленного мониторинга на протяжении острого периода инсульта, позволяет рассчитывать на повышение качества лечения таких больных и на повышение эффективности мер по профилактике повторных его нарушений.
Для диагностики инсульта используется большой спектр инструментальных методов исследования, с помощью которых определяют основную причину ишемии и механизм ее развития. Однако данные по их информативности, особенно в динамике заболевания, у пациентов с разной природой инсультов либо крайне противоречивы, либо отсутствуют (Борисова О.М., 2005; Голохвастов С.Ю., 2007; Heiss W.-D., 2000). При общей своей информативности методы нейровизуализации на сегодняшний день являются дорогостоящими, что не позволяет использовать их для скриннинговой рутинной диагностики. Наиболее доступные и простые в обращении методы исследования (УЗДГ, дуплексное сканирование, эхокардиография) позволяют лишь косвенно и менее детально исследовать пациента, что в свою очередь не дает в полном объеме информацию о всех потенциальных источниках инсульта. Однако использование неинвазивных и недорогих методов исследования может расширить наши знания о динамике кровотока и о течении инсульта (Суслина З.А. с соавт., 1997; Крылова Е.А., 2010; . et al., 2007). Повышение эффективности программы помощи при ишемических инсультах с этих позиций представлялось актуальным, что и определило выбор темы данного исследования.
Степень разработанности темы исследования. Прогнозирование поведения мозгового кровотока у конкретного пациента с инсультом является одной из приоритетных задач профилактики повторного церебрального сосудистого эпизода. Однако согласно данным литературы, интерес исследователей ограничивается преимущественно острейшим периодом церебрального инсульта. Информации о поведении мозгового кровотока в течение всего его острого периода явно недостаточно. При этом много внимания уделяется пациентам с серповидно-клеточной анемией (Buchanan I.D. et al., 2012; Sheehan V.A. et al., 2013), после выполнения тромболитической терапии (Demchuk A.M. et al., 2001; Saqqur M. et al., 2013), эндартерэктомии (Attigah N. et al., 2013), субарахноидального кровоизлияния (Bian L.H. et al., 2012; Simm R.F. et al., 2013), при черепно-мозговых травмах (Bouzat P. et al., 2011; Kalanuria A. et al., 2013). В статьях же, посвященных пациентам с ишемическим инсультом, исследователи в основном обращают внимание на асимметрию мозгового кровотока (Шевчик А.Г., 2007; Кузнецов В.В., 2011), а дифференциацию пациентов ограничивают наличием или отсутствием полушарного ишемического инсульта (Шевчик А.Г., 2007; и соавт., 2009; Крылова Е.А., 2010; An H. et al., 2011 и др.) без учета патогенетического механизма его развития. Временные параметры диагностики обычно охватывают первые две недели от дебюта инсульта. Среди ультразвуковых параметров наиболее часто используют среднюю линейную скорость кровотока и индекс пульсативности (Asil T. et al, 2003; . et al, 2012; et al, 2013), другие же параметры чаще всего вовсе не учитывают. Для оценки динамики кровотока в основном используют данные локации внутренней сонной и средней мозговой артерий (Тихомирова О.В., 2000; Alexandrov A.V. et al., 1994; Toni D. et al., 1998 и др.), а продленный мониторинг проводят лишь в первую – вторую недели от дебюта с контрольной оценкой линейных скоростей кровотока через 3 или 6 месяцев ( E.M. et al., 1994; . et al., 2008 и др.). Работ же, представляющих результаты комплексного обследования сосудов головы и шеи с учетом всех ультразвуковых параметров нами найдено не было.
Цель исследования – изучить особенности изменения мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта (до 30-ти суток) с учетом гетерогенности его природы и на этой основе разработать протокол продленного ультразвукового допплеровского мониторинга.
Задачи исследования
-
Изучить динамику изменений мозгового кровотока на протяжении 30-ти суток после развития инсульта и определить наиболее значимые изменения, которые могли бы быть целью продленного мониторинга у пациентов в зависимости от этиологии, возраста, бассейна инсульта, выраженности неврологического дефицита и дееспособности.
-
Определить сроки возникновения наиболее типичных изменений мозгового кровотока и показатели, подлежащие мониторированию на протяжении острого периода ишемического инсульта.
-
Оценить особенности динамики ультразвуковых параметров при разных подтипах ишемического инсульта, а также целесообразность учета гетерогенности природы инсульта при разработке протокола продленного мониторинга мозгового кровотока.
-
Разработать протокол применения ультразвуковой допплерографии в остром периоде ишемического инсульта.
Гипотеза исследования. Мозговой кровоток в остром периоде ишемического инсульта претерпевает изменения, динамика которых влияет на состояние и исход неврологического статуса. Поведение параметров кровотока под действием различных факторов имеет свою специфику в зависимости от критериев отнесения пациентов в исследовательские группы.
Научная новизна исследования. Выполнен длительный мониторинг изменений динамики мозгового кровотока в течение острого периода ишемического инсульта с частотой 7 суток от дебюта на основании гетерогенности инсульта. Показано, что у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта закономерности восстановления кровотока неодинаковы, что определяет необходимость проведения продленного мониторинга кровообращения с учетом гетерогенности природы ишемического инсульта. Проведена сравнительная оценка диагностической значимости качественных и количественных ультразвуковых параметров при допплерографическом исследовании магистральных артерий в зависимости от возраста, степени тяжести, бассейна и этиологии острого нарушения мозгового кровообращения. Выявлено отсутствие явных значимых изменений в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в зависимости от бассейна инсульта и возраста. Установлено, что у лиц с различной тяжестью инсульта динамика изменений мозгового кровотока неодинакова, а длительный мониторинг состояния мозгового кровообращения целесообразно проводить пациентам со средне-тяжелой и тяжелой степенью инсульта. Наиболее чувствительным параметром является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии. Обнаружено, что параметры кровотока по передней и задней мозговым артериям при любом распределении пациентов не несут значимой информационной нагрузки. Установлено, что наиболее заметные позитивные и негативные изменения скоростных показателей мозгового кровотока, в том числе связанные с проводимой терапией, отмечаются к исходу второй – началу третьей недели от дебюта инсульта.
Теоретическая значимость работы. Сформированные модели динамики мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта отражают наиболее значимые этапы, а также параметры кровотока в период его восстановления. Полученная информация с учетом гетерогенности, бассейна инсульта, распределения пациентов по тяжести, возрасту позволяет дифференцировать подход к мониторингу кровотока у таких больных и на этом основании корректировать тактику лечения.
Практическая значимость работы. Предложен протокол исследования мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенной природы.
Полученные данные подтвердили необходимость индивидуализации подхода к мониторингу кровотока в остром периоде ишемического инсульта.
Установлено, что наиболее важным показателем для мониторирования, имеющим корреляцию с общим исходом церебрального ишемического инсульта, является линейная скорость кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. Данное обстоятельство позволяет оптимизировать программу ультразвукового допплерографического обследования пациента, сведя до минимума число целевых точек, подлежащих мониторированию, тем самым уменьшив временные затраты на проведение исследования и его трудоемкость.
Составлены таблицы референтных значений мозгового кровотока применительно к разным возрастным группам, что облегчает и унифицирует оценку данных, получаемых на разных ультразвуковых аппаратах. Определены критерии для выделения групп пациентов с опасными для жизни отклонениями от нормальных значений мозгового кровотока, что позволяет вооружить практических врачей конкретными показателями, на которые можно ориентироваться при разработке или корректировке тактики лечения пациентов.
Объект исследования: пациенты с ишемическим инсультом в остром периоде.
Предмет исследования: мозговой кровоток в остром периоде ишемического инсульта.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Возраст и бассейн полушарного инсульта не являются факторами, определяющими изменение параметров мозгового кровотока у пациентов в острой стадии ишемического инсульта.
-
Целесообразность длительного мониторинга состояния мозгового кровотока имеется у пациентов со степенью тяжести неврологического дефицита более 15 баллов по шкале NIHSS, у которых наблюдаются наиболее значимые гемодинамические колебания в ближайшие 30 суток после дебюта инсульта. Наиболее подходящим для мониторирования параметром при этом является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии.
-
Этиопатогенетический подтип инсульта, как и степень его тяжести, следует относить к основным факторам, определяющим необходимость продленного мониторинга мозгового кровотока.
-
Изменения скоростных показателей мозгового кровотока у пациентов с разной этиологией инсульта в динамике неодинаковы. Они могут отмечаться в разные промежутки острого периода и иметь разные проявления, что обусловливает целесообразность использования специального протокола мониторинга.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, а также в учебном процессе со слушателями факультетов постдипломной подготовки.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических и международных конференциях «Нейросонология и церебральная гемодинамика», Москва, 2009 г.; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 2011 г.; «Комплексная диагностика в многопрофильном учреждении», СПб, 2011 г.; «АНГИОДОП-2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики», г. Зеленогорск, 2011 г.; «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии», СПб, 2011 г.; Общество неврологов г. Санкт-Петербурга, 15 ноября 2011 г.; «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», СПб, 2012 г.; II Национальный конгресс «Кардионеврология», Москва, 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, организовал сбор и обработку медицинской информации, в качестве лечащего врача занимался курацией большей части пациентов, самостоятельно выполнял клиническое, допплерографическое исследования, участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.
Объем и структура работы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 100 отечественных и 142 иностранных источника. Работа содержит 29 таблиц, 33 рисунка.
