Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Актуальность проблемы инсульта 10
1.2. Эпидемиологические показатели инсультов по данным популяционных регистров 11
1.3. Факторы риска и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга
1.4. Принципы организации ангионеврологической службы
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Краткая характеристика популяции 39
2.2. Клинико-эпидемиологические методы 42
2.3 Организация исследования 42
2.4. Объект исследования 43
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Эпидемиологические показатели инсультов 47
3.2. Факторы риска у больных инсультом 47
3.3. Особенности оказания медицинской помощи 91
4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 93
ВЫВОДЫ 108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111
- Эпидемиологические показатели инсультов по данным популяционных регистров
- Краткая характеристика популяции
- Факторы риска у больных инсультом
Введение к работе
Актуальность темы: Сосудистые заболевания головного мозга - важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. Инсульт — это серьезный источник финансовой нагрузки во всем мире [46, 389, 277, 49] и ведущая причина инвалидности лиц старше 60 лет [376]. В странах Западной Европы, Северной Америки и Японии отмечается устойчивое снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта и уменьшение удельного веса тяжелых его форм за счет эффективной первичной профилактики и более интенсивного лечения в остром периоде мозговой сосудистой катастрофы [59, 115, 319]. Этот факт делает приоритетным профилактическое направление медицинской помощи при ОНМК [22]. Осуществление «стратегии высокого риска» для уменьшения вероятности инсульта требует выявления и лечения лиц, имеющих повышенную угрозу развития цереброваскулярных заболеваний [90;122;86;77;357;227]. В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, она позволяет адекватно планировать объём оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий [22;86].
Цель исследования
Изучить клинико-эпидемиологические характеристики и факторы риска мозговых инсультов в открытой популяции промышленного центра Западной Сибири на примере г. Тюмени Тюменской области, разработать подходы к его профилактике на медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Методом популяционного регистра изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсультах в открытой популяции у жителей г. Тюмени Тюменской области (в возрасте старше 25 лет).
2. Установить частоту наиболее значимых факторов риска инсульта. - — _ _ _
3. Определить влияние изученных факторов риска на развитие смертельного инсульта.
4. На основании полученных данных определить основные направления профилактики МИ, разработать алгоритм проведения профилактики мозгового инсульта в г.Тюмени с учетом региональных особенностей.
Научная новизна исследования Впервые с помощью стандартизированного эпидемиологического метода «Регистр инсульта» получены объективные и репрезентативные данные о заболеваемости, смертности, летальности и факторах риска мозговых инсультов в популяции г. Тюмени.
Впервые в Тюмени на популяционном уровне оценена распространенность и значение основных сердечно-сосудистых заболеваний у больных инсультом и их влияние на развитие смертельного исхода. Выявлено, что основным фактором риска инсульта в исследованной популяции является артериальная гипертензия. В развитии смертельного исхода определяющее значение имеет возраст, тип инсульта, наличие факторов риска и сроки обращения за медицинской помощью.
Практическая значимость работы Полученные результаты исследования дают наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении различных форм инсульта в популяции г.Тюмени. Эти данные позволят органам здравоохранения планировать и распределять необходимые ресурсы для организации профилактических мероприятий - и повышения качества медицинской помощи данной категории больных с учетом региональных особенностей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эпидемиологические показатели заболеваемости инсультом, стандартизованные по Европейскому стандарту, в исследованной популяции составили в 2003-2004 г. 3,7 и 3,9 на 1000 населения, что выше, чем в среднем по России, но сопоставимы с данными по региону. Преобладающими являются ишемические формы инсульта (69,8%), на втором месте ВМК (15,2%), САК (2,8%) НИ (12,2%). Показатели смертности при инсульте в 2003-2004 г.г. составили 1,02 и 0,93 на 1000 населения, летальности — 27,2% и 23,5%. Показатели смертности и летальности ниже, чем в среднем по России, но сопоставимы с данными по региону.
2. Наиболее распространенными факторами риска инсульта в исследованной когорте больных являются артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия выявлялась у 90,7% пациентов, из них 3А лечились эпизодически или не лечились совсем, отсутствие лечения достоверно чаще ассоциировалось со смертельным инсультом: не регулярное лечение у 89% больных с летальным исходом и 65% у выживших пациентов с инсультом.
3. Уровень госпитализации в остром периоде инсульта составил 85%, в том числе 37,2% в течение первых 6 часов, что умеренно выше, чем в среднем по России.
4. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: возраст выше 75 лет, принадлежность к мужскому полу, нерегулярный прием гипотензивных препаратов при наличии артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, ИМ в анамнезе и дислипидэмия.
5. Установлены группы высокого риска для проведения профилактических мероприятий: 1-ая гр. Мужчины в возрасте 45-54 лет, с наличием факторов риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий. 2-ая гр. Женщины в возрастной группе 55-64 года, с наличием факторов.риска: АГ, заболевания сердца, фибрилляция предсердий.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в научно- педагогической деятельности на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Россздрава, в практике работы неврологической службы ОКБ №2 г.Тюмени, в деятельности Сибирской Ассоциации по Борьбе с Инсультом, городского управления здравоохранения, Департамента по здравоохранению м медицинскому страхованию Тюменской области.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1. На международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2003»(Тюмень, 2003);
2. На II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004).
3. На IV терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень,2005)
4. На областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы цереброваскулярных заболеваний» (Тюмень,2008)
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК (Журнал «Медицинская наука и образование Урала»,№6,2007).
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 отечественных и 307 зарубежный источник. Иллюстративный материал диссертации содержит 35 таблиц и 22 рисунка.
Эпидемиологические показатели инсультов по данным популяционных регистров
В последние два десятилетия инсульту посвящено много исследований как на госпитальном [192;218;217;385], так и на популяционном уровнях [287;169;275;327;216;176;279]. Все более пристальное внимание исследователей привлекают эпидемиологические аспекты проблемы [41;73]. При этом в зависимости от методики эпидемиологическое обследование населения принято подразделять на наблюдательное (одномоментное, проспективное, ретроспективное, "регистр мозгового инсульта") и экспериментально-профилактическое [92;329].
Наблюдательные одномоментные исследования позволяют изучить распространенность мозгового инсульта, провести анализ факторов риска (ФР). Проспективные исследования включают повторное, на протяжении ряда лет исследование одной и той же (сравнительно небольшой по числу) группы населения. Они дают возможность определить частоту возникновения новых случаев инсульта в наблюдаемой популяции и установить значение в их развитии некоторых ФР. Это сложный, дорогостоящий, а потому относительно редко применяемый тип исследования [380;423;425;134]. Не утратили своего значения ретроспективные исследования [342], основанные на анализе большого архивного материала. Они позволяют оценить происходящие на протяжении ряда лет изменения в эпидемиологии МИ, однако не дают полной информации о распространенности острых сосудистых заболеваний головного мозга и отличаются небольшой научной достоверностью, вследствие чего имеют ограниченное применение.
Регистр МИ был предложен ВОЗ в 1971г. Использование метода регистра дает возможность на достоверном эпидемиологическом материале получить точные и сопоставимые данные о частоте, структуре, исходах МИ в популяции, а также провести анализ факторов, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания, позволяет объективно оценить эффективность используемых организационных и лечебных мероприятий, дает информацию о неиспользованных возможностях профилактики инсульта. При этом необходимым условием проведения регистра является использование стандартных методик и унифицированных критериев диагностики. В противном случае сопоставление результатов, получаемых разными исследователями, будет затруднено. Для устранения подобных трудностей комитетом (комиссией) ВОЗ были разработаны единые протоколы обследования.
Краткая характеристика популяции
В период с 1 января 2003 г. по 31 декабря 2004 г. проводилось популяционное проспективное эпидемиологическое исследование инсультов в г. Тюмени методом регистра. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации случаев инсульта на протяжении двух лет у взрослого населения г; Тюмени (старше 25 лет).
Проанализировано 1975 случая МИ, создан электронный банк данных. У пациентов изучен функциональный исход инсульта при осмотре или телефонном интервью. Проанализировано 296 амбулаторных карт больных, проходивших лечение с диагнозом инсульт, на дому. Проанализировано 134 свидетельств о смерти и амбулаторных карт больных, умерших на дому и имеющих диагноз МИ в качестве основной причины смерти. Краткая характеристика популяции 2.1. Город Тюмень расположен на территории Тюменской области, на западной окраине Западно-Сибирской равнины и занимает площадь 235 кв.км. Из общей площади муниципального образования: 1,3 тыс. га занято зелеными насаждениями; около 3 тыс. га - промышленными предприятиями вместе с землями коммунально - складской застройки; под жилыми постройками - 2 тыс. га; резервная территория (фонд развития) составляет 699 га. Климат в Тюмени резко- континентальный и зависит от физических свойств воздушных масс Азиатского материка и влияний, приходящих из Европы. С запада часто прорываются через невысокие Уральские горы теплые, влажные ветры Атлантического океана. В итоге погода в Тюмени неустойчива в любой сезон года. Город - это "остров тепла", где температура воздуха летом обычно на 4-5, а зимой на 10-15 выше, чем в пригороде, меньше дней в году с морозами, на 5-7 дней раньше начинается весна, и позднее на 8-16 дней приходит зима, снег ложится на 4 дня позже, а тает раньше. Средняя, многолетняя годовая температура воздуха в Тюмени +0,3, но в разные годы она колеблется от -1,8 (1969) до +3,2 (1983). За год в Тюмени выпадает около 457 мм осадков, но в 1943г. их выпало 581 мм, а в 1917г. - всего 231 мм. В Тюмени за год бывает 142 дня с осадками.
В связи со специфическими функциями г. Тюмени, как опорного центра развития нефтегазоносных районов севера области, для неё характерен быстрый рост населения, в основном, за счёт механического прироста. Средний прирост населения за последнее десятилетие составил 10 тыс. человек ежегодно. Численность населения города по состоянию на 31.12.2003 год составила 510 264 человек. Из 510,2 тысяч населения - 210 тысяч - это работающие на предприятиях и в организациях, 100 тысяч - пенсионеры, 83 тысячи - учащиеся школ, 40 тысяч - студенты. (Рис.1)
Факторы риска у больных инсультом
Максимальная заболеваемость инсультом и у мужчин и у женщин в 2003 году констатирована в возрастной группе 75 лет и старше и составила соответственно 23,2 на 1000 населения у мужчин и 14,9 на 1000 населения у женщин, что оказало существенное влияние на общий показатель заболеваемости. Так, СП заболеваемости МИ в возрастной группе от 25 до 74 лет — 3,9 на 1000 населения у мужчин и 1,97 на 1000 населения у женщин, тогда как общий показатель заболеваемости (с включением пациентов старше 75 лет) в группе мужчин составил 5,18 на 1000 населения, а в группе женщин 2,78 на 1000 населения. У мужчин значительное увеличение СП заболеваемости МИ установлено в возрастной группе 45-54 года (2,9 на 1000 населения), а у женщин значительный прирост заболеваемости МИ отмечен позднее, в возрастной группе 55-64 и составил 3,7 на 1000 населения.
В 2004 году заболеваемость МИ у мужчин составила 5,25 на 1000 населения, у женщин 2,99 на 1000 населения. Пик заболеваемости МИ приходится у мужчин на более ранний по сравнению с 2003 годом возраст -65-74 года (19,8 на 1000 населения). В группе женщин максимальная заболеваемость МИ, как и в 2003 году установлена в возрасте 75 лет и старше (14,2 на 1000 населения). В 2004 году сохраняются все тенденции, установленные в 2003 году в отношении возраста, резкого увеличения показателя заболеваемости МИ: 45-54 года у мужчин и 55-64 года у женщин. Установлены статистически не достоверные различия показателей заболеваемости МИ в группе больных 25-74 лет и в группе больных МИ в целом (с включением пациентов в возрасте старше 75 лет), что, однако, свидетельствует об усугубляющем влиянии показателя заболеваемости МИ в группе 75 лет и старше на общий показатель заболеваемости МИ. Установленные тенденции характерны как для группы мужчин с МИ, так и для группы женщин с МИ.
Установленная статистически достоверная разница между показателями заболеваемости у мужчин в возрастных группах 65-74 года (в 2004 г. - 19,8 на 1000 населения, а в 2003 г. 15,7 на 1000 населения) и возрастной группе 75 лет и старше (в 2003 г. - 23,2 в 2004 г. - 16,8 на 1000 населения) свидетельствует о том, что в мужской популяции г. Тюмени в 2004 году инсульт «помолодел», возрастная группа с максимальной заболеваемостью сместилась к 65-74 годам. У женщин в возрастной группе 65-74 года статистически достоверно увеличилась заболеваемость в 2004 г. она составила 10,5 на 1000 населения, в то время как в 2003 г. заболеваемость инсультом у женщин составляла 7,9 на 1000 населения. В возрастной группе 75 и старше заболеваемость среди женщин за 2003 и 2004 гг. статистически не различалась.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
