Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о факторах риска и основных направлениях профилактики ишемического инсульта (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10-35
1.1. Основные направления первичной профилактики ишемического инсульта 11-21
1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта ..21-31
1.3. Эпидемиология ишемического инсульта 31-35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36-45
2.1. Клиническая и демографическая характеристика больных ишемическим инсультом 36-41
2.2. Эпидемиологические исследования 41 -44
2.3. Методы статистической обработки материала 44-45
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 46-94
3.1. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта 46-85
3.1.1. Заболеваемость, смертность, летальность 46-50
3.1.2.Факторы риска ишемического инсульта 51-59
3.1.3. Возрастно-половая характеристика факторов риска 59-75
3.1.3.1. Церебральный атеросклероз 59
3.1.3.2. Артериальная гипертензия 60
3.1.3.3. Гиподинамия 60
3.1.3.4. Повышение уровня гемоглобина 61
3.1.3.5. Наследственная отягощенность 61
3.1.3.6. Гиперхолестеринемия 62
3.1.3.7. Мерцательная аритмия 63
3.1.3.8. Курение 63
3.1.3.9. Стресс 64
3.1.3.10. Сахарный диабет 64
3.1.3.11. Инфаркт миокарда в анамнезе 65
3.1.3.12. Злоупотребление алкоголем 65
3.1.4. Патогенетические варианты ишемического инсульта и комбинации факторов риска 75 - 85
3.2. Распространенность сердечно-сосудистой патологии 85-90
3.3. Результаты анализа первичной профилактики ишемического инсульта 91-94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95-104
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107-140
ПРИЛОЖЕНИЕ 141-156
- Основные направления первичной профилактики ишемического инсульта
- Клиническая и демографическая характеристика больных ишемическим инсультом
- Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта
Введение к работе
Актуальность темы: За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике, профилактике и лечении острых нарушений мозгового кровообращения, но и в XXI веке инсульт остается одной из наиболее частых причин смертности и причиняет огромный материальный и моральный ущерб обществу. Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации, последствия острых нарушений мозгового кровообращения остаются во всех отношениях чрезвычайно тяжелыми - как в личном, социальном-плане, так и в отношении пенсионного обеспечения, поэтому первостепенное внимание к мерам профилактики инсульта абсолютно необходимо [Виленский Б.С., 1999].
Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в странах Запада стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, в России-удерживает вторую позицию после кардиоваскулярных заболеваний, а в структуре причин стойкой утраты трудоспособности,-прочно удерживает первое место, что обуславливает особую актуальность исследований, посвященных данной проблеме (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Галиуллин Д.А., Исмагилов М.Ф., 2001 г).
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 80 - 85 % и 15-20 % (Гусев Е.И., 2003).
Риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения выше у лиц, у родителей которых отмечался инсульт, а также в анамнезе которых присутствует один или несколько из ниже перечисленных факторов риска:, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение и др. (Скопина Е.И., 2001; Виленский Б.С., 1999; Верещагин Н.В., 1996; Brass LM., Alberts M.J.,
б 1995). Несмотря на большие достижения в современной диагностике по выявлению ведущих факторов риска ишемических инсультов и активной профилактике, вес этой нозологии продолжает неуклонно расти, что связано с трудностями проведения первичной медико-социальной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. При наличии высокоэффективных методов предупреждения этих заболеваний, внедрение их затруднено в связи со значительными материальными затратами (продолжительный прием препаратов различных групп, дорогостоящие методы диагностики) и недостаточно хорошо поставленной санитарно-просветительной работы с населением, особенно с группами высокого риска, отсутствие программ здравоохранения, ориентированных на массовое обследование населения с целью активного выявления цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время в России создана Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой ведется официальная статистика с использованием регистра инсульта. С помощью методики регистра мы получили возможность исследовать не только распространенность, заболеваемость, смертность и летальность от инсультов, их факторов риска, но разработать и уточнить направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от факторов риска и их сочетания.
Несмотря на наличие четко обозначенных тенденций в профилактике инсульта, имеющиеся региональные особенности требуют уточнения ее основных направлений.
Цель работы:
Изучить эпидемиологию ишемических инсультов в Кузбассе методом регистра, выявить ведущие факторы риска и определить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу с учетом региональных особенностей в изучаемой популяции.
Задачи исследования:
L Изучить эпидемиологию ишемического инсульта методом регистра среди населения г. Кемерово.
Выявить ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к определенному патогенетическому варианту ишемического инсульта.
Определить значимость факторов риска в различных возрастных группах в зависимости от пола.
Разработать основные направления первичной профилактики ишемических инсультов в регионе с учетом выявленных факторов риска.
Научная новизна работы:
Впервые в Кузбассе на базе поликлиники № 5 Ленинского района города Кемерово создан регистр, позволивший получить достоверные статические данные о заболеваемости инсультом и смертности от него, изучить не только ведущие факторы риска и их комбинации, приводящие к конкретному патогенетическому варианту ишемического инсульта, но и уточнить наиболее эффективную первичную медикаментозную профилактику острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, а также ретроспективно оценить наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска, приводящие к ишемическим инсультам, с учетом региональных особенностей. ' Практическая значимость работы:
Результаты данного исследования позволят достичь определенного экономического эффекта за счет снижения показателей заболеваемости ишемическими инсультами в результате их более эффективной первичной медикаментозной профилактики. Полученные знания о факторах риска, приводящих к развитию острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, могут быть использованы при скринирующем обследовании населения для выявления групп людей с повышенным риском возникновения этих болезней. Полученные в результате исследования данные о заболеваемости и смертности при мозговом инсульте позволят органам здравоохранения более точно рассчитывать, планировать и перераспределять
необходимые силы и средства для оказания медицинской помощи этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологические показатели заболеваемости, смертности и летальности от ишемического инсульта в популяции г. Кемерово выше аналогичных показателей других регионов России. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом в изучаемой популяции составил 2,36/1000 населения; смертность от инсульта составила 0,76/1000 населения; ранняя летальность при ишемическом инсульте в возрастной группе от 25 до 75 лет составила 17 %.
Определены наиболее значимые факторы риска ишемического инсульта в изучаемой популяции (артериальная гипертензия (89,80%), церебральный атеросклероз (96,88%), гиподинамия (73,37%), отягощенная в отношении сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний наследственность (55,52%), гиперхолестеринемия (46,63%), мерцательная аритмия (28,61%), курение сигарет у мужчин (57,45%)). При сочетании нескольких из указанных факторов, риск развития острых нарушений по ишемическому типу увеличивался.
Показана целесообразность создания в системе территориального здравоохранения ангионеврологических кабинетов на базе поликлиник для активной диагностики цереброваскулярных заболеваний и проведения первичной профилактики ишемического инсульта, учитывая высокую заболеваемость и смертность при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования включены в практическую работу и программу обучения 4 курса Кемеровской государственной медицинской академии; используются на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА, в работе клинических поликлиник № 5 и № 12, ГКБ № 3, ГКБ № И г. Кемерово и главных специалистов по неврологии, кардиологии и терапии Кемеровской области.
Апробация. Диссертация выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии (КГМА). Основные положения диссертации представлялись на областном дне специалиста (Кемерово, 2001), студенческой конференции КГМА (2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2002), научной конференции по актуальным вопросам клинической неврологии (Кемерово, 2002, 2003).
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 12 научных работ, включая 1 методические рекомендации.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 144 работу отечественных и 171 -зарубежных авторов, приложения. Диссертация содержит 14 таблиц и 45 рисунков.
Личный вклад автора заключается в разработке программы и плана исследования, в самостоятельном сборе информации, в статистической обработке и анализе результатов, рекомендаций, направленных на повышение эффективности первичной профилактики ишемического инсульта.
Основные направления первичной профилактики ишемического инсульта
Многолетнее изучение острой недостаточности мозгового кровообращения позволило выделить эндогенные и экзогенные, корригируемые и некорригируемые факторы риска её развития (Фейгин В.Л. 2003; Виленский Б.С., 1999).
Различные точки зрения относительно значимости факторов риска представлены в фундаментальных обзорах, составленных Американской Национальной Ассоциацией по изучению инсульта (National Stroke Association, 1999), Международным объединением по профилактике инсульта (International Stroke Prevention Council, 1994), а также многими авторами [Трошин В .Д., 2003; Покровский А.В., 2003; Czlonkowska А., 2003; Kaste М., 2003; Фейгин В.Л., 2003; David O.Wiebers, Valery L.Feigin, Robert D.Brown, 1999; Виленский B.C., 1999; Верещагин H.B., Варакин Ю.Я., 1996; Dyker A., 1996; Pancioli A., Kothari R. a.o., 1996; Rastenite D. a.o., 1996; Lindenstrom E. a.o., 1995; Sacco R.L. 1995; Brass L., Alberts M., 1995; Трошин В.Д., Трошин В.И., 1993; Мисюк H.C. с соавт., 1980].
Одним из наиболее частых эндогенных корригируемых факторов риска развития инфаркта мозга является артериальная гипертензия [Чазов Е.И., 2003; Czlonkowska А., 2003; Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group, 1998]. Наиболее четко прослеживается зависимость риска развития инсульта от величины систолического артериального давления [Staessen J.A. et al., 1997]. В исследовании MRFIT показатели относительного риска развития инсульта в группе с повышенным артериальным давлением соответствовали значениям 8,2 для систолического артериального давления и 4,4 для диастолического артериального давления. Эти данные объясняют факт высокого риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений у лиц с изолированной систолической артериальной гипертензиеи [Кобалава Ж.Д., 2001]. Артериальная гипертензия у большинства больных является генетически предопределенной. Клинико-генеалогические исследования [Brass L.M., 1995] показали полигенный тип наследования сосудистых заболеваний мозга. Предрасположение передается по материнской и отцовской линиям.
Стеноз и окклюзия артериальных стволов наблюдается у 20-80% больных с ишемическими инсультами [Покровский А.В., 2003; Shimamoto Т. et al., 1990]. 16 % ишемических инсультов развиваются вследствие стеноза экстракраниальных артерий [Eckstein Н.Н., 1999]. Частота атеросклероза и его клинических осложнений у родственников больного атеросклерозом в 2-3 раза выше, чем в популяции, однако асимптомное повреждение сонных артерий не всегда приводит к развитию инфарктов мозга в бассейне поврежденной артерии. По данным Широкова Е.А., 1998 атеросклеротические стенозы и окклюзии одной из экстракраниальных артерий наблюдается у 32 % больных, перенесших ишемический инсульт; множественные атеросклеротические стенозы - у 9 % пациентов. Увеличение риска развития ишемического инсульта при поражении сонных артерий связано как с нарастанием степени стеноза, так и с возникновением церебральных эмболии, причиной которых нередко являются атеросклеротические бляшки [Robertson J.T., 2003; Покровский А.В. 2003; Rothwell P.M. et al., 1996; Rao V., 1995; Barnett H., 1994].
У 50% пациентов, перенесших ишемический инсульт, имеется потенциальный кардиальный источник эмболии [Millaire A., Goullard L., Chammas Е. et al., 1993; Cujec В., Polasek P., Voll C, Shuaib A., 1991]. К основным кардиоэмболическим источникам инсульта относят: фокальные изменения движений стенки желудочка или предсердия, инфаркт миокарда, левожелудочковую аневризму, миксому и другие опухоли, глобальные изменения движений стенки желудочка или предсердия, кардиомиопатию, мерцательную аритмию, синдром слабости синусового узла, аневризму межпредсердной либо межжелудочковой перегородки, кальцинированный аортальный либо митральный стеноз, митральный стеноз либо недостаточность, пролапс митрального клапана, трабекулы митрального клапана, эндокардит, открытое овальное окно, дефект межжелудочковой либо межпредсердной перегородки [Шевченко Ю Л., Одинак ММ, Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., 1998]. Врожденные и приобретенные (чаще всего в результате ревматизма) пороки сердца увеличивают риск возникновения тромбоэмболических инсультов в 10 раз, по сравнению с их частотой у лиц без поражений клапанного аппарата сердца [Golzari Н., 1996]. После перенесенного инфаркта миокарда частота ишемического инсульта колеблется оті % до 2 % в год. Максимальным риск возникновения инсульта является в первый месяц после инфаркта (31 %) [NSA, 1999].
По итогам Фремингемского исследования у 33 % больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, имели место врожденные пороки сердца, а у 37 % - поражение клапанного аппарата на почве перенесенного ревматизма [Huey-Juan Lin., 1996]. Резкая деформация митрального клапана, дезорганизующая сердечный выброс, обнаруживается в 2,6 раз чаще у больных, перенесших ишемический инсульт, чем у лиц без поражений клапана (36 % и 14 %), а резкая деформация аортального клапана, нарушающая сердечный выброс, выявлена у перенесших ишемический инсульт в 3 раза чаще, чем у лиц без поражения этого клапана (18 % и 6 %). Риск церебральных осложнений при незаращении овального отверстия в 12 раз выше, чем у лиц без данной формы дисплазии сердечной мышцы [Roberts J., 1997].
Клиническая и демографическая характеристика больных ишемическим инсультом
В основу работы положены результаты исследований, проведенных в г. Кемерово - областном центре Кузбасса.
Одной из особенностей Кузбасса является напряженная санитарно-эпидемиологическая обстановка. Население г. Кемерово испытывает существенную техногенную нагрузку за счет загрязнения объектов окружающей среды химическими веществами, это, бесспорно, отражается на здоровье населения. С использованием факторного анализа установлено, что вклад загрязнения атмосферного воздуха и неполноценного питания в суммарный уровень заболеваемости составил 21,6 %. В целом по городу мощность выброса на 1 жителя химических веществ (фенола, окиси углерода, аммиака, формальдегида, сероуглерода и т.д.) составляет 232,08 кг/чел. Основными загрязняющими веществами, определяющими загрязнение атмосферного воздуха города и превышающие ПДК, на стационарных постах наблюдения по среднегодовым концентрациям явились: формальдегид — 3,7 ПДК, аммиак - 1,61 ПДК, сажа - 1,14 ПДК, сероуглерод - 1,9 ПДК, диокись азота-1,25 ПДК.
Фактическое питание горожан не является оптимальным и сбалансированным. Так, отмечается низкая обеспеченность рационов основными пищевыми веществами, дефицит которых для белков составляет в среднем 19,2 %, жиров - 10,5 %, углеводов - 32,5 %; В рационах пониженное содержание кальция, фосфора, магния, цинка, йода. Установлен недостаток потребления витаминов А, группы В, С, РР дефицит которых составляет 14-57%.
Уровни шума, как по средним, так и по максимальным уровням превышают ПДУ на 6-18 Дб. Качество питьевой воды города не соответствует по органолептическим показателям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода......
Анализ лабораторного контроля почвы по расчетам суммарного показателя химического загрязнения почвы в целом по городу составил 26,95 и превысил показатель в контрольной зоне в 2,46 раза. Показатель комплексной антропотехногенной нагрузки квалифицируется как «кризисная степень напряжения санитарно-гигиенической ситуации» [Здоровье населения и окружающая среда города Кемерово, 2002]. Эти данные обуславливают интерес к проводимому клинико-эпидемиологическому исследованию ишемического инсульта в представленном регионе.
Работа проводилась в неврологических отделениях городских клинических больниц № 1, №2, № 3, № 10, № И, УВД, МСЧ № 12, неврологических кабинетах поликлиник № 5, № 12, станциях скорой медицинской помощи, по данным свидетельств о смерти из загсов и от судебно-медицинских экспертов, по данным ВТЭК об установлении группы инвалидности в связи с любой цереброваскулярной патологией.
В исследование включено 353 пациента, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому. Из них в системе сонных артерий — 259 человек, в вертебробазилярном бассейне - 94 человека.
Распределение больных по возрасту и локализации очага поражения представлено в % в таблице 1.
Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта
Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта
С использованием методики «Регистр инсульта» была изучена эпидемиология, факторы риска и эффективность первичной профилактики ишемического инсульта (по базе ишемического инсульта — 353 пациента).
. Заболеваемость, смертность, летальность
При сопоставлении частоты случаев ишемического инсульта у лиц различного пола и возраста с количеством лиц аналогичного пола и возраста среди всего населения Ленинского района г. Кемерово были определены величины заболеваемости и смертности в количестве случаев на 1 тыс. населения в год, относительные показатели ранней летальности. Эти сведения представлены в таблицах 5.1,5.2 и 5.3.
Таблица 5.1. Заболеваемость ишемическим инсультом (на 1000 населения)
Возраст, годы Все Мужчины Женщины
Согласно данным таблицы 5.1, по заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (без учета возрастного
фактора) достоверной статистической разницы между мужчинами и женщинами не выявлено (Р 0,05). Заболеваемость населения без учета возраста весьма невелика, что объясняется относительно молодым средним возрастом жителей Кузбасса, на 2001 г составлявшим 62,5 ± 22,08 лет. Вместе с тем, начиная с возрастной группы 51-60 лет она возрастает в 6,8 раз по сравнению с предыдущей возрастной группой (соответственно 3,42/1000 и 0,50/1000) и продолжает возрастать в 1, 3 раза с каждым последующим десятилетием жизни населения (рис. 1). Среди лиц старше 80 лет заболеваемость достигает очень высокого уровня 11,22 случая на 1 тыс. населения в год. В возрастной группе 51 - 60 лет заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу среди мужчин значительно превосходит заболеваемость среди женщин (t=2,05; Р 0,05). В остальных возрастных группах достоверной статистической разницы по заболеваемости ишемическим инсультом между мужчинами и женщинами не выявлено (Р 0,05).
