Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Современные данные о распространенности и заболеваемости эпилепсией в зарубежных странах 9
1.2. Развитие эпидемиологии эпилепсии в России 16
1.3. Вопросы этиологии эпилепсии 20
1.4. Социальные показатели, вопросы лечения и качество жизни больных
эпилепсией 23
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 34
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Эпидемиологические методы исследования 36
2.2.2. Клинико-неврологическое исследование 39
2.2.3. Методика исследования качества жизни 40
2.2.4. Дополнительные методы исследования 41
2.2.4.1. Электроэнцефалография 41
2.2.4.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга 42
2.2.4.3. Другие дополнительные методы исследования 43
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 43
ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭПИЛЕПСИИ В ГОРОДЕ СЫЗРАНИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 45
3.1. Общая эпидемиологическая характеристика эпилепсии в г. Сызрани 45
3.2. Распространенность эпилепсии в различных районах и половозрастных группах 47
3.3. Заболеваемость эпилепсией в г. Сызрани 57
З .4. Социальные показатели у больных эпилепсией 59
3.5. Анализ инвалидности у больных эпилепсией 67
Резюме 75
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ 77
4.1. Этиологические факторы эпилепсии, их связь с полом и возрастом больных 77
4.2. Типы эпилептических припадков и их частота 84
4.3. Данные обследования больных эпилепсией 86
Резюме 91
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ 93
5.1. Анализ проводимой противоэпилептической терапии 93
5.2. Эффективность противоэпилептической терапии у исследованных больных 99
5.3. Показатели качества жизни у больных эпилепсией 100
Резюме 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
ЛИТЕРАТУРА 120
- Современные данные о распространенности и заболеваемости эпилепсией в зарубежных странах
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Общая эпидемиологическая характеристика эпилепсии в г. Сызрани
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия известна человечеству со времен его возникновения. Проблема эпилепсии остается актуальной и на современном этапе в связи с высокой заболеваемостью и распространенностью (Карлов В.А., 2001; Гехт А.Б., 2009; Hauser W.A., Beghi Е., 2009).
Исследования по эпидемиологии эпилепсии активно проводятся в развитых странах Европы и США. По мнению W.A. Hauser (1996), эпидемиологические исследования дают возможность получить представление о распределении больных эпилепсией среди населения, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также позволяют определить необходимый объем психоневрологической помощи.
Согласно результатам популяционных исследований, проведенных в индустриально развитых странах, где эпилепсией считается состояние, характеризующееся не менее чем двумя непровоцированными эпилептическими приступами (Гехт А.Б., 2009; ILAE, 1993), заболеваемость ею в разных возрастных группах может колебаться от 28,3 до 53,1 на 100 000 населения (Hauser W.A., 1993, 1996). Сведения о распространенности эпилепсии в развивающихся странах противоречивы, причиной чего, по мнению W.A. Hauser (1995), являются не столько географические или этнические различия, сколько методологические погрешности выполнения исследований. Лишь единичные работы, проведенные, в основном, в США, Европе и Японии, содержат достоверные данные.
Распространенность эпилепсии в Европейских исследованиях, выполненных у больных всех возрастных групп, определяется как 3,3-7,8 на 1000 жителей. Показатели распространенности у взрослых составляют 5,3-6,3 на 1000 (Forsgren L. et al., 2005). Соотнесенная с возрастом распространенность эпилепсии в России - 3,40 на 1000 населения (Гехт А.Б. и соавт., 2006).
По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических
5 характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 50 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. При этом эпилепсия - одно из немногих хронических заболеваний, при котором достижение ремиссии возможно в 60-75% случаев грамотного лечения (Громов С.А., 1980, 1987; В.А. Карлов, 1998, 2001; Гехт А.Б., 2009; Ogunniyi А., Osuntokun D.O., 1991; Kwan P., Sander J.W., 2004).
Эпилепсия - заболевание, которое имеет четко выраженную социальную направленность. На больных эпилепсией распространяется ряд жестких социально-трудовых ограничений, которые снижают качество их жизни (Гусев Е.И. и соавт., 2002; Гехт А.Б., 2005; Вассерман Л.И., Михайлов В.А., 2008; Hauser W.A. et al., 1998; Jacoby A., 2002; Villeneuve N., 2004; Baskind R., Birbeck G.L., 2005). В последние годы изучению качества жизни больных, страдающих эпилепсией, отводится важное место в программах клинико-социологических исследований. Являясь независимым прогностическим фактором, уровень качества жизни позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушениях в состоянии здоровья и их динамике при длительном течении заболевания.
Цель исследования: Повысить качество оказания специализированной помощи больным эпилепсией г. Сызрани Самарской области на основании результатов проведенного клинико-эпидемиологического исследования.
Задачи исследования:
1. Определить показатели заболеваемости и распространенности
эпилепсии в репрезентативной популяции населения г. Сызрани путем
проведения эпидемиологических исследований в соответствии с протоколом,
разработанным на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского
государственного медицинского университета.
2. Проанализировать структуру этиологических факторов эпилепсии в
изучаемой популяции больных.
3. Изучить социальные показатели больных эпилепсией.
4. Оценить динамику заболевания, адекватность лечения и качество
жизни больных эпилепсией, наблюдаемых в условиях специализированного
противоэпилептического центра, с учетом выявленных особенностей.
Научная новизна. Впервые было проведено объективное эпидемиологическое исследование эпилепсии среди населения в репрезентативной популяции г. Сызрани в соответствии с протоколом, разработанным на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета при методологическом содействии профессора W. Hauser (отдел неврологии и эпидемиологии Колумбийского университета, Нью-Йорк), направленное на изучение распространенности и заболеваемости.
Выявлены наиболее вероятные этиологические факторы возникновения заболевания и уточнены особенности его клинических проявлений. Проанализированы социальные аспекты больных эпилепсией в зависимости от формы и течения заболевания. Проведено комплексное исследование адекватности лечения больных эпилепсией. Впервые проведено исследование качества жизни больных эпилепсией на большой популяции с учетом различных клинических форм заболевания, половозрастных различий.
Практическая значимость работы. Полученные эпидемиологические данные о распространенности и заболеваемости эпилепсией в различных районах г. Сызрани являются основой для научно обоснованной программы помощи больным, в том числе медицинского обеспечения населения различными группами противоэпилептических препаратов.
По результатам исследования даны рекомендации по организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией г. Сызрани. Выявлены пути оптимизации медикаментозного лечения. Установлено, что опросник QOLIE-10 может быть полезным при скрининговых исследованиях в клинической практике, так как является информативным и удобным в
7 применении при скрининговых исследованиях в клинической практике. Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели распространенности (3,6 на 1000) и заболеваемости (42,67 на 100000 в год) эпилепсией в г. Сызрани являются средними по России и сопоставимы с эпидемиологическими данными других авторов. Распространённость эпилепсии у мужского пола выше чем у женского, причём во всех возрастных группах, начиная с детского возраста.
2. Выделение в. неврологической службе города специализированного противоэпилептического приема позволяет добиться положительного результата у 2/3 больных (60,75%) и увеличить число ремиссий заболевания в 3,5 раза, за счет адекватно подобранной терапии.
3. Основная часть больных эпилепсией приходится на возраст до 60 лет -96,6%.
Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы эпилептологического кабинета КДП МУЗ ЦГБ г.о. Сызрань, неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Материалы исследования доложены на межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Неотложные состояния в неврологии» (Оренбург, 2005): на конференции «Эпилепсия. Современное состояние проблемы» (Самара, 2007): на конференции «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения» (Тольятти, 2007): на конференции «Противоэпилептическая помощь на современном этапе» (Самара, 2009). По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения,
8 выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и рисунками. Указатель литературы содержит 307 источника, из них отечественных и 190 - зарубежных авторов.
Современные данные о распространенности и заболеваемости эпилепсией в зарубежных странах
В соответствии с Международной Классификацией Болезней 10-го издания (МКБ-10), эпилепсия - это спонтанно возникающие, повторяющиеся судорожные приступы (МКБ-10 код G 40). По определению Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 1993), эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Эпидемиология в широком понимании определяется как наука о распространенности заболевания среди населения и о факторах, влияющих на эту распространенность (Шумаков В.М., 1980). Эпидемиологические исследования дают возможность получить сведения о естественном распределении среди населения больных с данным заболеванием, установить зависимость между клиническими проявлениями и факторами, играющими определенную роль в возникновении и течении заболевания, оценить эффективность существующей системы учета, наблюдения, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить объем необходимой помощи (Банщиков В.М., 1980; Hauser W.A. et.al., 1996, 2008). 1.1. Современные данные о распространенности и заболеваемости эпилепсией в зарубежных странах.
Количество всех зарегистрированных случаев заболевания на 1000 человек в имеющейся популяции (или общее количество больных данным заболеванием, зарегистрированных в популяции в данный момент) называется распространенностью заболевания. Показатели распространенности эпилепсии у разных исследователей весьма противоречивы. По статистическим данным, полученным в различных странах мира, распространенность эпилепсии среди населения колеблется от 1 до 12 на 1000 населения и подвержена широким вариациям: от 0,49 в Японии до 10 в Австралии (Loiseau J. et al., 1990; Weber M., 1990; Hauser W.A. et al., 1991,1993,1995; Jallon P. et al., 1994, 1997, 1998; Ottman R. et al., 1995,1996; Forsgien L. et al., 1996; Sander J.W., Shorvon S.D., 1996; Hesdorffer U.C. et al., 1998; Wright J. et al., 2000; Serrano-Castro P.G. et al., 2001; Decker C.L. et al.,2003; Velez A., Eslova-Cabos J., 2006; Hauser W.A., 2008). Распространенность эпилепсии в развитых странах, по мнению S. Shorvon (1995), колеблется от 5 до 10 на 1000 населения, а заболеваемость - до 70 на 100000.
Данные о распространенности эпилепсии у детей также противоречивы. Так, среди 246047 детей и подростков городов Кливленда и Оклахомы она составила 4,71 на 1000 детей. Более часто заболевание встречалось у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Соотношение мальчиков и девочек было 1:1,1. У лиц негроидной расы эпилепсия встречалась чаще, чем у европеоидной (Cowan L.D., Bodensteiner J.B. et al., 1989). При изучении распространенности эпилепсии среди детей в развитых странах рядом авторов были выявлены колебания от 3,94 на 1000 в Финляндии до 7,7 в Атланте США (Ochoa-Sangrador С, Palencia-Luaces R., 1991; Murphy C.C. et. al., 1995; Endziniene M. et. al., 1998; Eriksson K.Y., Koivikko M.J., 1998; Sillanpaa M., Schmidt D., 2006). Данные о распространенности эпилепсии среди молодых людей в возрасте от 17 до 27 лет также отличаются многообразием. Так, среди 54520 призывников в Lombardy (Италия) интенсивный показатель был 0,47%; во Франции он колебался от 2,87% до 3,8%, а в Англии и Шотландии составил 6,3 на 1000 населения (Comaggia C.V. et. al.,1990; Jallon P., 1991; Kurtz Z., Tookey P., Ross E., 1998).
При изучении эпидемиологии эпилепсии в развитых странах выявлено, что показатели заболеваемости колеблются от 24 на 100000 населения в Финляндии до 69,4 в Швейцарии (Trostle J.A., Hauser W.A., 1989; Hauser W.A. et al., 1989; Shorvon S.D., 1996; Jallon P., 1997, 1998; Salas-Puig J. et al., 1997; Kurtz Z., Tookey P., Ross E., 1998; Mesdorler D.S. et al., 1998; Kwan P., Sander J.W., 2004).
Общая характеристика собственных наблюдений
Проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии среди населения г. Сызрани Самарской области. Данное исследование проводилось на протяжении 2005-2008 гг. в рамках Всероссийского исследования по эпидемиологии эпилепсии по протоколу, разработанному на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета при методологическом содействии профессора W. Hauser (отдел неврологии и эпидемиологии Колумбийского университета, Нью-Йорк). Оно было направлено на изучение заболеваемости и распространенности эпилепсии в ряде районов г. Сызрани с учетом пола, возраста, социальных и других факторов.
Сызрань - старинный волжский город. Он стоит на перекрестке транспортных артерий с юга на север и с запада на восток нашей страны. Город сохранил исторический архитектурный облик, в нем находится более 140 памятников истории и культуры. Среди них кремль, православные храмы, купеческие усадьбы, изумительные образцы деревянного зодчества. Но вместе с тем, Сызрань - это современный город с развитой многоотраслевой промышленностью, образовательный и научный центр правобережья Волги. В нем как нельзя лучше сочетаются самобытность и традиционность с одной стороны и современность, технологичность - с другой.
Общая площадь города - 117 км , протяженность вдоль реки Волги - 17 км, ширина с запада на восток - 10 км. Стоит на границе с Саратовской, Ульяновской областями. Основные отрасли экономики: тяжелая промышленность, легкая и пищевая промышленность, строительство, транспорт. Крупные градообразующие предприятия «Тяжмаш», «Сызраньсельмаш», «Пластик», Сызранский нефтеперерабатывающий завод.
Сызрань - крупный железнодорожный узел шести направлений через все страны СНГ. Через город проходит автомобильная трасса федерального значения - Москва-Самара.
Город занимает третье место в Самарской области по объему промышленного потенциала и численности населения. Численность населения (на 01.01.2008) 180595 человек, из них мужчин 81790 (45,3%), женщин - 98805 (54,7%). Средний возраст населения - 39,77 лет. Численность трудоспособного населения составляет 113061 человек (62,6%). Населения старше трудоспособного возраста - 41323 человека (22,9%), населения моложе трудоспособного возраста - 26211 человек (14,5%). Сызрань многонациональный город. В нем проживает 32 нации и народности.
Проведенное углубленное комплексное эпидемиологическое, клинико-электроэнцефалографическое и психологическое обследование больных эпилепсией в г. Сызрани способствовало разработке практических рекомендаций для планирования и организации специализированной помощи больным эпилепсией. Постановка диагноза «эпилепсия» проводилась в соответствии с МКБ-10 (G 40.0-40.9).
С целью изучения эпидемиологических характеристик эпилепсии в г. Сызрани (генеральная совокупность) исследование проводили в четырех районах (выборочная совокупность). Получение статистически достоверных данных требует репрезентативности выборки, то есть, необходимо, чтобы в отобранной части были представлены все элементы в том же соотношении, что и в генеральной совокупности. Репрезентативность выборочной совокупности осуществляли путем соблюдения следующих требований:
1)выборочная совокупность должна обладать характерными чертами генеральной совокупности, то есть, быть максимально на нее похожей;
2) выборочная совокупность должна быть достаточной по объему (числу наблюдений), чтобы более точно отобразить особенности генеральной совокупности.
Исследование проводили в четырех районах г. Сызрани, которые имели определенные отличия в географическом, этническом и социальном плане:
1. Центральный район (условное название «Центр»). Население 28008 человек. Данный район является историческим центром г. Сызрани, поэтому среди населения преобладают лица пожилого возраста, а также лица, занятые интеллектуальным трудом. Так, служащие составляют 58,6% (16425 человек), а рабочие - 19,5%(5468 человек).
2. Юго-Западный район (условное название «Юго-Запад») с населением 53620 человек. В этом районе отсутствуют промышленные предприятия, хорошая экологическая обстановка, и в нем располагаются комфортабельные спальные районы.
3. Заводской район (условное название «СТЗ») с населением 31341 человек. В этом районе живут преимущественно рабочие промышленных предприятий, так называемый «спальный рабочий район», в котором рабочие составляют 33,3% (10445 человек), а служащие - 28,8% (9020 человек).
4. Рабочий район (условное название «Образцовская площадка») с населением 25692 человека. В этом районе живут преимущественно рабочие промышленных предприятий. Это также «спальный рабочий район», в котором рабочие составляют 40,7% (10445 человек), а служащие -35,1% (9020 человек). Таким образом, общая численность исследованного населения составила 138661 человек, из которых мужчин было 61988 (44,7%), женщин - 76673 (55,3%). При детальном эпидемиологическом исследовании в четырех районах г. Сызрани было выявлено 500 больных эпилепсией.
Общая эпидемиологическая характеристика эпилепсии в г. Сызрани
Общая численность населения в четырех исследованных районах города Сызрани составила 138661 человек, из них мужчин 61988 (44,71%), женщин -76673 (55,29%). Данная выборка является достоверно репрезентативной (р 0,001) для г. Сызрани с общим населением в 183518 человек, если предположить, что распространенность эпилепсии составляет 4 на 1000 населения.
Информация о распространенности заболевания, структуре ведущих социальных, этиологических факторов была получена путем проведения скрининга репрезентативной группы в количестве 138661 человек обоих полов с использованием специально разработанной нами карты изучения эпилепсии. Карта включала в себя 46 пунктов.
Клинико-статистический анализ проведен по материалам периодических осмотров, результатов стационарного и динамического амбулаторного обследования 138661 человек, жителей четырех районов г. Сызрани: 1) района «Центр» - 28008 человек; 2) района «Юго-Запад» - 53620; 3) района «СТЗ» -31341; 4) района «Образцовская площадка» - 25692 жителей. Все проживающие в данных районах больные эпилепсией наблюдались амбулаторно у эпилептолога в Клинико-диагностическом центре г. Сызрани, поликлиниках по месту жительства, психо-неврологическом диспансере, наркологическом диспансере, у эпилептологов противоэпилептического центра (взрослого и детского) Областной клинической больницы им. М.И. Калинина г. Самары.
Всего было выявлено 500 больных эпилепсией (292 мужчины, 208 женщин). Обращает на себя внимание преобладание мужчин среди больных во всех проанализированных районах города (табл. 1) - 53,00%, 65,54%, 51,10%, 60,75% соответственно, в среднем - 58,4%, что статистически достоверно (р 0,05) и согласуется с данными литературы (Tekle-Haimanot R. et al., 1990, 1997; Sander J.M.et al., 1990; Hauser W.A. et al., 1991, 1993, 1995; Forsgren L. et al., 1992, 1994; Monetti V.C. et al., 1995).
Средний возраст больных в районе «Юго-запад» составил 28,9±15,5, в районе «СТЗ» - 31,2±11,5 лет, в «Центре» - 32,3±12,2, в «Образцовской площадке» - 30,2±12,7 (табл. 2). Средний возраст больных в период наблюдения составил среди мужчин 30,20±12,1 лет, среди женщин -30,43±13,99 лет. Минимальный возраст больных среди выявленных был 6 месяцев, максимальный - 78 лет.
Общая численность обследованного населения в репрезентативной популяции населения г. Сызрани составила 138661 человек, среди которых было выявлено 500 больных эпилепсией. Согласно полученным данным, общая распространенность эпилепсии в г. Сызрани составила 3,6 на 1000 населения.
Среди больных эпилепсией было 292 мужчины (58,4%) и 208 женщин (41,6%), соотношение мужчин и женщин было 1,4:1. Аналогичное соотношение распространенности среди мужского и женского населения отмечали W.A. Hauser et al. (1989), P. Jallon (1997, 1998), D.S. Hesdorffer et al. (1998).
Распределение выявленных больных по полу и возрасту представлено в табл. 4. Как следует из данных таблицы, больных эпилепсией в возрасте до 1 года выявлено 0,4%; в возрасте 2-5 лет - 3,2%; 6-10 лет - 4,0%; 11-13 лет - 5,4%; 14-18 лет - 11,2%; 19-29 лет - 28,6%; 30-39 лет - 21,4%; 40-49 лет - 15,2%; 50-59 лет - 7,2%; 60-69 лет - 2,0%; в возрасте старше 70 лет -1,4%.
Таким образом, можно сделать вывод, что основная часть больных эпилепсией - 483 (96,6%) человек приходится на возраст до 59 лет.
Полученные данные свидетельствует о значительных колебаниях распространенности эпилепсии в различных половозрастных группах.
Так, было выявлено, что в обследуемых районах мужчины болеют чаще, чем женщины. Как следует из табл. 5, распространенность заболевания среди мужчин составила 4,61 на 1000 населения, а среди женщин - 2,7 на 1000 населения. Это соответствует описанным в литературе представлениям о распространенности эпилепсии среди мужчин и женщин (Hauser W.A. et al., 1991, 1993, 1995, 2000; Forsgren L. et al., 1992, 1994; Monetli V.C. et al., 1995). Интенсивный показатель равен 3,6 на 1000 населения, что соответствуют данным по странам Европы и Америки.
Распространенность эпилепсии с учетом пола и возраста в исследованных районах города Сызрани представлена в табл. 6-9. Как следует из табл. 6, распространенность эпилепсии в «Центре» составила 5,28% (среди мужчин -7,54%, среди женщин - 3,22%).
