Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ТИПАХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ, КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИО-ЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ У БОЛЬНЬГХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиологические особенности эпилепсии у больных пожилого возраста
1.2. Этиология и клинико-нейрофизиологические проявления эпилепсии у больных пожилого возраста 16
1.3. Особенности фармакотерапии эпилепсии и фармакокинетики анти-конвульсантов у пациентов пожилого возраста 27
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Общая характеристика методов исследования 42
2.2.0. Характеристика клинико-неврологического обследования и классификаций, использованных в работе 44
2.2.1. Электроэнцефалографическое исследование 46
2.2.2. Методы нейровизуализации и исследование церебральной гемодинамики 47
2.2.3. Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) и популя-ционное математическое моделирование 49
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 54
3.1. Этиология, клинические проявления и типы приступов эпилепсии
3.2. Клинические особенности отдельных форм приступов у пожилых пациентов 66
3.3. Степень тяжести течения эпилепсии у больных пожилого возраста 82
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И НЕИРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.
4.1. Основные особенности нейрофизиологических изменений у
пожилых больных 85
4.2. Основные особенности изменений у больных эпилепсией пожилого
возраста по данным нейровизуализации и исследования церебральной гемо
динамики 91
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО МОНИТОРИНГА И ПОПУЛЯЦИОН-НОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
5.1. Анализ противоэпилептической терапии 98
5.2. Коррекция противоэпилептической терапии и ее результа
ты 102
5.3. Результаты терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) и
популяционного моделирования 111
ОБСУЖДЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 151
ПРИЛОЖЕНИЕ 152
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 175
- Эпидемиологические особенности эпилепсии у больных пожилого возраста
- Общая характеристика больных
- Этиология, клинические проявления и типы приступов эпилепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из демографических характеристик нашего времени является неуклонный рост числа людей пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Так, если в 1900 г. доля пожилых лиц старше 65 лет в мире составляла менее 1%, то в 1991 г. увеличилась до 6,2%, а к 2050 г. прогнозируется ее рост примерно до 20% населения (Olshansky S J. et al., 1993).
В последние годы показано, что при стабильных показателях заболеваемости эпилепсией в целом по популяции, имеют место существенные различия динамики этих показателей в различных возрастных группах. Начиная с 60-х годов прошлого столетия частота случаев эпилепсии снизилась у детей и возросла среди пожилых больных (Hauser W.A., 1992; Jallon P., Loiseau P., 1995; Rowan A.J., Ramsay R.E., 1997; Tallis R. et al., 1991; и другие). Показано, что примерно одна треть случаев эпилепсии возникает в возрасте старше 60 лет, причем частота эпилепсии в возрасте 70 лет даже в 2-3 раза превышает частоту эпилепсии у детей (Hauser W.A., 1975, 1991).
Учитывая данные эпидемиологических исследований в развитых странах, увеличение продолжительности трудоспособного периода жизни, эпилепсия у больных пожилого возраста представляет собой важную медико-социальную проблему современного общества, требующую детального изучения (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Гехт А.Б. и соавт., 1998; 2000; Карлов В.А., 1990, 1994; Лебедева А.В., 1998; Прохорова Э.С., 1981, 1983; Буйков В.А., Перерва И.Г., 1999; Asconape J J. et al., 1991; Galimberti С A. et al., 2002; Granger N. et al., 2002; Hauser W.A. et al, 1997; Kraemer G, 1999, 2001, 2003; Leppick I.E., 2001; Stephen L.J., Brodie MJ, 2000; Tallis R, 2002; Willmore J.L, 1998; и другие).
Большинство авторов, отмечая позитивные сдвиги в отношении понимания эпилепсии у больных пожилого возраста, подчеркивают, что заболевание все еще рассматривается как редкое и поэтому не столь важное для практического врача (Tallis R. et al, 2002; Peinemann A, Stefan H, 1998; Sirven J.I.
et al., 1998; Stephen L.J., Brodie M.J., 2000). Эпилепсия у пожилых больных все еще остается «белой страницей» (Stolarek I.H. et al., 1995; Hetzel W., 1997; Kraemer G., 2001 и другие.). Во многом это связано с тем, что неврологические заболевания у пожилых нередко протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения больных данной категории (Яхно Н.Н., 1995; 2001).
Диагностика эпилепсии позднего возраста нередко осуществляется спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания (Бурд Г.С. и соавт., 1998). Как показало исследование Департамента по делам ветеранов № 364, у 20-30% пациентов старше 60 лет с повторяющимися сложными парциальными приступами диагноз эпилепсии не был поставлен в течение более, чем одного года после начала заболевания (Mattson R.H. et al., 1992).
Остаются недостаточно изученными катамнез (Peinemann A., Stefan Н., 1998), клинические и нейрофизиологические проявления эпилепсии у пожилых больных (Rowan A.J., Ramsay R.E., 1997), причем, как возникшей в пожилом возрасте, так и возрастная трансформация клинических проявлений эпилептических синдромов, что снижает возможности врача в диагностике, своевременном и адекватном лечении (Демиденко Т.Д., 1996; Hiyoshi Т., Yagi К., 2000; Rowan A.J., Ramsay R.E., 1997; Sirven J.I., 1998).
У пожилых вопрос об эпилептических приступах особенно важен, т. к. в этой возрастной группе возрастает риск ЧМТ, переломов (Mamoli В. et al., 1993; Tallis R. et al., 2002), вероятность которых усугубляется остеопорозом, причем эти осложнения особенно часты в первые 10 лет после постановки диагноза (Annegers J.F. et al., 1989). Важно отметить, что примерно у одной трети пожилых больных возникает эпилептический статус (Hauser W.A. et al., 1992). Причем смертность нелеченной эпилепсии у пациентов пожилого возраста значительно выше, чем в других возрастных группах (Luhdorf К. et al., 1987). Для больных пожилого возраста опасно не только само падение, но, учитывая, что многие больные живут одни, долгое пребывание без помощи на
полу может вести к таким угрожающим жизни осложнениям, как гипотермия, воспаление легких, пролежни и т. п. В то же время вопросы прогноза эпилепсии у пожилых остаются мало изученными (Forsgren L. et al., 1996).
В многочисленной литературе подчеркивается необходимость исследований пожилых больных с эпилепсией, не только соматически здоровых, но и с соматической патологией (Schachter S.C. et al., 1998; Schachter S.C., 1999; Rowan A.J., Ramsay R.E., 1997; Kraemer G., 2003; и другие).
Отмечено отсутствие консенсуса не только по диагностике, но и по лечению эпилепсии в геронтологической популяции (Sirven J.I., 1998). Учитывая, что безопасность применения препаратов является одной из важнейших областей изучения в фармакотерапии, в литературе отмечена все большая актуальность изучения фармакокинетики противоэпилептических препаратов в гериатрической популяции для обеспечения безопасности и эффективности лечения эпилепсии этой специальной категории больных, в особенности с учетом прогноза, что все большее число больных пожилого возраста будут принимать антиконвульсанты (Bernus I. et al., 1997; King-Stephens D., 1999; Kraemer G., 1999; Leppik I.E., 2001; Parker B.M. et al., 1995; Schachter S.C. et al., 1998, 1999; Tallis R. et al., 2002; Willmore J.L., 1998). В то же время, очень небольшое число работ посвящено изучению эффективности и безопасности применения антиконвульсантов у пациентов пожилого возраста (Cameron Н., Macphee G.J.A., 1995; Craig I., Tallis R., 1994; Lackner Т.Е. et al., 1998).
Хотя на здоровых добровольцах пожилого возраста было показано, что старение может влиять на всасывание, распределение, метаболизм и выведение противоэпилептических препаратов (Graves N.M. et al., 1998; Woodhouse K.W., Wynne H.A., 1988; Wynne H.A. et al., 1989; Yukawa E., Aoyama Т., 1996), фармакокинетические данные о наиболее часто назначаемых пожилым больным антиконвульсантах, к которым относится карбамазепин, крайне скудны и зачастую противоречивы (Battino D. et al., 2003; Koyama H. et al., 1999; O'Mahoney M.S. et al., 1987; Woodhouse K.W., 1994). В результате лечение
эпилепсии у больных пожилого возраста основывается на данных фармако-кинетических исследований, включавших относительно молодых пациентов (Cameron Н., Macphee G., 1995; Lackner Т.Е., 1998).
Карбамазепин (КБЗ) в качестве препарата первой линии широко применяется для лечения парциальных и генерализованных тонико-клонических приступов (Beghi Е., Perucca Е., 1995; Steidele S. et al., 1997; Stolarek I.H. et al., 1995; Irshaid Y. et al., 2003) и часто назначается для лечения ряда других заболеваний, как например, биполярных расстройств, нейропатических болевых синдромов (Beghi Е., 2002; Lackner Е.Т. et al., 1998; Trimble M.R., 2002). Заболеваемость многими из этих заболеваний также растет в пожилом возрасте (Tallis R. et al., 1991). Несмотря на результаты ряда исследований, показавших, что новые антиконвульсанты имеют некоторые преимущества при лечении эпилепсии в пожилом возрасте (Brodie M.J. et al., 1999, 2000; Willmore L.J., 2000), считается, что в будущем все большее число больных будут принимать КБЗ (Battino D. et al., 2003; Schachter S.C et al., 1998).
Несмотря на широкое применение КБЗ у пожилых больных, в литературе практически отсутствуют исследования по изменениям фармакокине-тики этого препарата, применению и фармакокинетике пролонгированной формы КБЗ в геронтологической популяции.
Вопросы индивидуального дозирования и прогнозирования концентрации КБЗ у больных пожилого возраста с использованием методов популя-ционного математического моделирования в литературе практически не освещены, а имеющиеся работы посвящены более молодому контингенту (Гусев Е.И. и соавт., 1999; Андреева О.В., 2001; Соколов А.В., 2002; Bondareva I.B., 2001; Li В.-М. et al., 2002; Yukawa E., Aoyama Т., 1996; и др.).
Вышеизложенное обусловило актуальность клинического исследования эпилепсии у больных пожилого возраста и определило цель настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение клинико-нейрофизиологических, фармакотерапевтических аспектов эпилепсии и особенностей фармакокине-тики карбамазепина у больных пожилого возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнить этиологические факторы и определить клинико-нейрофи-зиологические особенности течения эпилепсии у больных пожилого возраста.
Изучить эффективность и безопасность противоэпилептической терапии у больных пожилого возраста.
Исследовать особенности фармакокинетики карбамазепина у больных пожилого возраста в сравнении с молодыми пациентами на основе популяци-онного моделирования.
Определить возможность индивидуального дозирования карбамазепина у больных пожилого возраста на основе данных терапевтического лекарственного мониторинга с использованием популяционных фармакокине-тических моделей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Уточнены этиологические факторы и выявлены клинико-нейрофизио-логические особенности эпилепсии у больных пожилого возраста в сравнении с больными молодого возраста. Получены дополнительные данные о распространенности эпилептических нарушений у пожилых больных.
Выявлены возрастные особенности развития эпилепсии у пациентов пожилого возраста. Проведен анализ эффективности противоэпилептической терапии у пожилых больных эпилепсией.
Впервые на основе данных терапевтического лекарственного мониторинга показаны статистически достоверные различия фармакокинетики карбамазепина у пациентов пожилого и молодого возраста. Впервые исследована фармакокинетика пролонгированной формы карбамазепина у больных пожилого возраста.
Впервые на основании полученных данных у больных эпилепсией пожилого возраста проведено популяционное математическое моделирование с расчетом популяционной математической модели, индивидуальным дозированием и прогнозированием изменений концентрации карбамазепина при изменении режимов дозирования.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявленные клинические и нейрофизиологические особенности эпилепсии у пациентов пожилого возраста и возможные варианты трансформации клинических проявлений приступов у них расширяют современные представления об особенностях клинических проявлений эпилепсии и способствуют улучшению диагностики заболевания у этой возрастной категории больных.
Полученные результаты по оптимизации лечения у больных эпилепсией пожилого возраста, основанные на клинических особенностях эпилепсии и особенностях фармакокинетики карбамазепина, позволяют адекватно корригировать лечение, сокращать сроки подбора терапии и затраты на лечение заболевания у пожилых больных.
Использование в неврологической практике полученных фармакокине-тических параметров позволяет индивидуализировать дозирование карбамазепина, снизить частоту и тяжесть побочных эффектов. Применение методов популяционного моделирования повышает безопасность и эффективность терапии эпилепсии в этой категории больных.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова, Московском НИИ психиатрии МЗ РФ, используются при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ кафедры фармакологии и клинической фармакологии, кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации представлены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета от 10.06.03. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-ой и 2-ой Восточно-Европейских конференциях «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Гурзуф, 1999, 2001), IV и V Европейских эпилептологических конгрессах (Флоренция, 2001; Мадрид, 2002), VIII Всероссийском конгрессе неврологов (Казань, 2001), заседании Московского общества неврологов (20.02.02), VI и VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2002).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Установлено, что в структуре эпилепсии больных пожилого возраста парциальные симптоматические формы составили 90%. Основным этиологическим фактором эпилепсии у этих больных являлись сосудистые заболевания головного мозга (48%). Постинсультная эпилепсия составила 39%. В 60% случаев заболевание регистрировалось в возрасте 50-69 лет.
Выявлено преобладание сложных парциальных приступов без вторичной генерализации у больных эпилепсией пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста, страдавших эпилепсией с детского или молодого возраста, отмечено учащение или возрастная трансформация клинических проявлений приступов у 27,6%о, урежение - у 34,5%, отсутствие изменений в частоте или клинических проявлениях приступов - у 37,9% больных.
3.Определены нейрофизиологические особенности у больных эпилепсией пожилого возраста. У 30,3% больных выявлено отсутствие пароксизмаль-
ной и условно-пароксизмальной активности на ЭЭГ с преобладаним редкой эпилептической активности, преимущественно в лобных отделах.
4. Выявлен ряд особенностей фармакокинетики карбамазепина у пожи
лых, подтверждающих эмпирические выводы о необходимости применения в
среднем меньших доз в этой возрастной группе больных во избежание повы
шения концентрации препарата в крови с соответствующими токсическими
эффектами.
5. Мониторинг клинических проявлений, оценка индивидуальных
значений фармакокинетических параметров у пациентов пожилого возраста
позволяют индивидуализировать фармакотерапию эпилепсии и избежать по
бочных эффектов терапии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, состоящего из 45 отечественных и 213 иностранных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 2 графиками и 6 рисунками.
Эпидемиологические особенности эпилепсии у больных пожилого возраста
Классическое описание этиологии, клиники и прогрессировать эпилепсии основывалось на наблюдениях у молодых пациентов, так как ранее считалось, что приступы чаще возникают в первые 10 лет жизни, и по мере увеличения возраста эпилептическая готовность взрослого организма прогрессивно снижается. Когда W.R.Gowers в 1881 году сообщил о своих наблюдениях 1450 пациентов с эпилепсией, только менее 5% их были в возрасте старше 60 лет.
Даже еще в 70-80-х годах XX века считали, что только около 10% случаев эпилепсии манифестирует в возрасте после 40 лет, и что частота эпилепсии с возрастом снижается (Демиденко Т.Д., 1970; Карлов В.А., 1990; Wolf Р. et al., 1983 и др.). Лишь отдельные авторы отмечали, что пожилой возраст наряду с детским и юношеским обнаруживает предрасположенность к эпилепсии (Simpson, 1884; Kowalewsky P.J., 1887 - цит. по Демиденко Т.Т., 1970; Прохорова Э.С., 1981; Luhdorf К. et al., 1986).
Можно отметить несколько причин для такого отрицания проблемы эпилепсии у пожилых (DeToledo J.C., 1999). Так, многие тяжелые фармакорезис-тентные эпилепсии с плохим прогнозом возникают именно в раннем возрасте (Hauser W.A. et al., 1992), при некоторых эпилептических синдромах у детей частота приступов настолько высока, что проблема вызывает более пристальный интерес. В то же время, некоторые формы детских эпилепсии самостоятельно проходят при взрослении, а многие приступы у пожилых возникают на фоне других заболеваний, вследствие чего приступы чаще расцениваются как вторичные, а не в качестве проявлений эпилепсии как самостоятельного заболевания.
Проведенные за последние 15 лет во многих странах эпидемиологические исследования показали, что частота возникновения эпилепсии у пожилых значительно выше, чем это считалось ранее. Отмечен рост числа случаев эпилепсии, начиная с возраста 45 лет, с особенным увеличением цифр после 60 лет в сравнении с первыми двумя десятилетиями жизни, включая новорожденных и маленьких детей (Forsgren L. et al, 1996; Hauser W.A. et al., 1993, 1997; Hildick-Smith M., 1974; Loiseau J. et al., 1990; Sander J.W.A.S. et al., 1990; Scheuer M.L, Cohen J., 1993; Tallis R. et al, 1991; Willmore L.J, 1996). Как показали два крупных исследования, проведенные среди врачей общей практики Великобритании, примерно четверть всех впервые возникших приступов отмечается у лиц старше 60 лет (Sander J.W.A.S. et al, 1990).
У взрослых частота случаев эпилепсии составляет около 15 на 100 тыс. населения и увеличивается, начиная с примерно 50 лет, достигая 50 и 75 на 100 тыс. населения в возрасте 60 и 75 лет соответственно (Hauser W.A. et al, 1993). Во Франции частота случаев эпилепсии у лиц старше 60 лет составила 127,2 на 100 тыс. населения (Loiseau J, 1990). При этом важно отметить, что средняя частота возникновения эпилепсии в целом по популяции остается в течение последних десятилетий стабильной - около 45 на 100 тыс. населения.
Явно прослеживаются два пика в возникновении эпилепсии: первые годы жизни и возраст старше 60 лет (Hauser W.A, 1992). В ряде исследований приводятся данные, что риск возникновения эпилепсии у пациентов в возрасте старше 70 лет даже выше, чем в первые 10 лет жизни (Annegers J.F. et al, 1995; Hauser W.A, 1993; Keranen T. et al, 1989; Loiseau J. et al, 1990; Luhdorf K. et al, 1986; Martin R. et al, 1995).
Общая характеристика больных
Для решения вышеизложенных задач были исследованы 229 больных, у которых в анамнезе имелось 2 и более эпилептических непровоцированных приступа, что, согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, 1989) позволило диагностировать эпилепсию. Сроки наблюдения больных составили от 1 до 3 лет.
Основную группу составили 149 пожилых больных эпилепсией в возрасте от 55 до 83 лет (69 мужчин и 80 женщин). Средний возраст при обращении составил 65,7 лет, средний возраст начала заболевания - 54,8 лет (от 1 до 81 года), средняя длительность заболевания - 11,07 лет. При этом длительность эпилепсии до 10 лет была у 102 больных, 11-20 лет - у 25 больных, 21-40 лет - у 13 больных, 41-60 лет - у 8 больных, 1 пациент болел эпилепсией 61 год.
В группу сравнения вошли 80 больных (31 мужчина и 49 женщин) эпилепсией в возрасте от 20 до 54 лет. Средний возраст при обращении составил 37,4 лет, средний возраст начала заболевания - 23,6 лет (от 1 до 42 лет), средняя длительность заболевания эпилепсией - 13,48 лет.
Больные находились на лечении в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета на базе мужского и женского неврологических отделений ГКБ №1 им. Пирогова с 1 мая 1998 по 1 мая 2002. Учитывая наш специальный интерес к пожилым больным, группа больных эпилепсией пожилого возраста была пополнена больными из других лечебных учреждений - Федерального Центра эпилепсии НИИ психиатрии при МЗ Российской Федерации, психоневрологических диспансеров г. Москвы. Всего было госпитализировано 93 (62,4%) пожилых больных, в амбулаторных условиях было осмотрено 56 (37,6%) пожилых больных.
Этиология, клинические проявления и типы приступов эпилепсии
Анализ полученных данных показал, что наиболее часто эпилепсии у больных пожилого возраста вызывались сосудистыми заболеваниями головного мозга - у 72 (48,3%) пациентов, в то время как у молодых больных наиболее часто наблюдались идиопатические или криптогенные эпилепсии, перинатальные ишемически-гипоксические поражения мозга и дисгенезии (см. таб. 3). склероза сосудов головного мозга и гипертонической болезни, у 5 больных -атеросклероза головного мозга без гипертонической болезни.
Алкоголизм рассматривался как этиологический фактор при длительном сроке злоупотребления алкоголем, признаках полинеиропатии и т. п. У 2 пожилых больных имелась в анамнезе и сосудистая патология (у 1 больного -атеросклеротическая энцефалопатия, и у 1 больной - малый инсульт).
Оперированные опухоли головного мозга являлись этиологическим фактором у 7 (4,69%) пожилых больных, дегенеративные заболевания - у 4 (2,7%) больных, в т. ч. болезнь Альцгеймера у 3 (2%) больных и болезнь Крейцфельда-Якоба - у 1 (0,7%) пациента.
У 34 (22,8%) больных пожилого возраста причина эпилепсии не была выявлена, в то время как в группе сравнения причина эпилепсии не выявлялась у 39 (48,8%) больных (р 0,001).
Наследственная отягощенность у пожилых больных эпилепсией была отмечена у 10 (6,7%) больных, фебрильные судороги - у 4 (2,7%) больных. У 35 больных пожилого возраста данных о наличии в анамнезе фебрильных судорог выявить не удалось.
Следует оговориться, что мы не могли претендовать на полноту представленной картины, т. к. лица пожилого возраста часто плохо осведомлены о заболеваниях детского возраста. На это указывают также большинство авторов, изучавших этиологию эпилепсии у пожилых (Болдырев A.M., 1976; Демиденко Т.Д., 1976; и др.).
Для уточнения влияния возрастного фактора на частоту возникновения эпилептических приступов 149 пожилых больных с эпилепсией были разделены в зависимости от возраста начала возникновения эпилепсии на возрастные группы (по десятилетиям). Полученные данные представлены в таб. 4.
Как видно из таб. 4, на возрастной интервал от 50 до 69 лет приходилось более половины (60,4%) всех случаев развития эпилептических приступов у пожилых больных (42 мужчин и 48 женщин). В целом по популяции считается, что у мужчин эпилепсия в 1,1-1,5 раза возникает чаще, чем у женщин (Hauser W.A., Hesdorffer D.E., 1990). Хотя некоторые авторы сообщают больший процент мужчин при эпилепсии у пожилых (Бурд Г.С., 1998; Annegers J.F., 1995), в более крупных исследованиях по эпилепсии у пожилых в Рочестере (1955-1964) фактически отмечалось преобладание женщин в группе пациентов старше 60 лет (Hauser W.A., 1991). Это согласуется с фактом, что женщины в целом живут дольше мужчин, и, следовательно, имеют больший риск развития церебральной патологии и эпилепсии. Большее количество случаев развития эпилептических нарушений у больных старших возрастных групп может быть обусловлено возрастной структурой ишемичес-кого инсульта или накоплением факторов, усиливающих эпилептогенез.
