Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс] Нестерова Ольга Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии и современные аспекты его лечения 10

1.1.1. Первоначальные представления о сосудистом спазме 10

1.1.2. Механизмы развития сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии 12

1.1.3. Исследования регионарного мозгового кровотока при СС 18

1.1.4 Клинические проявления и диагностика сосудистого спазма 19

1.1.5. Современные аспекты лечения сосудистого спазма 30

1.2. Общие свойства магния 33

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36

2.2 Характеристика инструментальных методов обследования 42

2.3. Методики лечения больных 52

2.4. Статистическая обработка данных 53

ГЛАВА 3. Результаты клинико-инструментального обследования больных 54

3.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных в первые сутки заболевания 54

3.2.Данные инструментального обследования больных 60

3.3. Оценка выраженности развития сосудистого спазма 62

ГЛАВА 4. Результаты проведенного лечения у обследованных больных 77

4.1 Результаты мониторирования артериального давления 77

4.2. Динамика изменений показателей ТКД в исследуемых группах 82

4.3.Динамика клинических показателей и частота развития осложнений острого

периода САК на фоне терапии 87

4.4. Летальность 90

4.5.Фармакоэкомические показатели терапии 92

4.6.Побочные эффекты применяемой терапии 93

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 100

ВЫВОДЫ 110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112.

• Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии и современные аспекты его лечения
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Общая клиническая характеристика обследованных больных в первые сутки заболевания

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития церебрального инсульта. В России инсульт занимает 2 место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, а 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц работоспособного возраста ( Гусев Е.И., 2001г.).

Субарахноидальное кровоизлияние - одна из наиболее распространенных форм внутричерепной сосудистой патологии, его частота в популяции составляет по данным различных источников от 5,2 до 19,4 случая на 100 000 населения в год. По мнению T.Ingall и J.Whisnant, на его долю приходится до 8,7-13% от числа всех нарушений мозгового кровообращения (Крылов В.В.,1999г.).

В 85% случаев причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) является разрыв мешотчатых аневризм в основании мозга ( Протас А.С. и соавт, 1994г., Натяжкина Г.М. и соавт., 1994г., Холодов С.А., 1987г., Крылов В.В., 1999г.).

До настоящего времени уровень неблагоприятных исходов у пациентов со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием остается высоким. Одним из факторов влияющих на течение и исход САК является сосудистый спазм.

По сводной статистике N.Dorsch (1991г.), при проведении ангиографии сосудистый спазм выявляется в 44,8% случаев САК, ишемические осложнения развиваются у 31,5% больных, причем у 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу, а у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений. Возникновение ишемии мозга увеличивает риск летальных исходов более чем в два раза и снижает число положительных исходов более

5 чем на одну треть.

Своевременная информация о состоянии церебральной гемодинамики является исключительно важной для прогноза возможных ишемических осложнений. В последние десятилетия стало очевидным, что ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКД ) является едва ли не единственным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать наличие, степень, локализацию и длительность сосудистого спазма (Стулин И.Д. и соавт.2001-2003г.).

Определенную информацию о состоянии внутричерепного давления несет динамическая эхоэнцефало- и эхопульсография, регистрирующая пульсацию желудочковой системы мозга, особенно при ликвородинамических кризах, свойственных тяжелому течению САК (Элиава Ш.Ш. и соавт., 1998г., Петров СИ. и соавт., 1997г., Попов Г.Г. и соавт., 1998г.).

Таким образом, для экспресс диагностики и дискретного слежения за
церебральной гемо-и ликвородинамикой весьма пригодны и информативны
указанные ультразвуковые методы, тем более что существуют доступные
отечественные портативные приборы, необходимые для клинико-

инструментального мониторинга. ( Маргишвили Г.М. и соавт., 1996г.).

Одной из основных задач медикаментозной терапии САК является уменьшение сосудистого спазма. В этой связи чрезвычайно перспективным представляется использование сернокислой магнезии - препарата давно и успешно применяемого в клинической медицине. Ранее считалось, что сернокислая магнезия обладает седативным, противосудорожным, мягким дегидратирующим и сосудорасширяющим эффектами. В тоже время для лечения СС при САК наиболее часто применялись блокаторы кальциевых каналов, в частности нимотоп (Сафиулова С.Г. и соавт., 1997, Амчеславский В.Г., 1998, Берсеньев В.П. и соавт., 1999).

Современные исследования выявили свойство магния конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, а также способность магния улучшать

мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов в результате антагонизма эндотелину-1.

Кроме этого, относительная доступность, простота применения и отсутствие противопоказаний при лечении острых нарушений мозгового кровообращения побуждает к попытке использования сернокислой магнезии в терапии САК. Особенно интересным представляется сопоставление традиционного лечения и терапии сернокислой магнезией под контролем указанных клинико - инструментальных наблюдений в условиях блока интенсивной терапии (БИТ).

Цель исследования.

Целью исследования явилось проведение клинико-инструментального мониторинга раннего периода субарахноидального кровоизлияния с возможностью прогнозирования развития сосудистого спазма и последующих симптомов отсроченной церебральной ишемии и определение эффективности использования сернокислой магнезии для предупреждения и лечения сосудистого спазма в острой стадии субарахноидального кровоизлияния и сопоставление полученных результатов с традиционными методами лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии в сопоставлении с данными транскраниальной допплерографии и компьютерно-томографического исследования.

2. Провести клинико-инструментальное сопоставление групп пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, получавших лечение с добавлением нимотопа и сернокислой магнезии с контрольной группой. 3.Оценить вероятные преимущества применения сернокислой магнезии под контролем изменения клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.

4. Определить оптимальные способы внедрения, дозирования, длительности
применения сернокислой магнезии в комплексном лечении
субарахноидального кровоизлияния.

5. Отразить возможные нежелательные эффекты от применения сернокислой
магнезии при субарахноидальном кровоизлиянии и сравнить их с побочными
эффектами при применении нимотопа.

Научная новизна.

Благодаря проведенному ТКД динамическому обследованию больных с субарахноидальным кровоизлиянием получена возможность раннего прогнозирования развития и особенностей индивидуального течения СС. Это позволило предпринимать своевременные меры для предупреждения развития и выраженности ишемических осложнений, обусловленных СС.

В представленном исследовании проведено прямое сравнение эффективности и безопасности 24- часовой инфузии сернокислой магнезии у пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с пациентами, получавшими нимотоп.

Установлена высокая результативность метаболической защиты мозга от
факторов вторичной ишемии с помощью применения сернокислой магнезии»
обладающей комплексными нейропротекторными эффектами,

воздействующими на первостепенные звенья отсроченных ишемических клеточных реакций, ведущих к дополнительным потерям нейронов и расширению зоны инфаркта мозга.

Назначение сернокислой магнезии в остром периоде САК позволило значительно уменьшить развитие и выраженность ишемических осложнений возникающих вследствие сосудистого спазма.

Практическая ценность.

Проведенное исследование показало высокую информативность и надежность транскраниальной допплерографии для диагностики локализации, распространенности и выраженности сосудистого спазма у пациентов с САК.

Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики и лечения СС в остром периоде САК с применением сернокислой магнезии.

Оценка побочных эффектов сернокислой магнезии позволила сделать вывод о безопасности ее применения у больных в остром периоде САК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 24- часовая инфузия сульфата магния улучшает прогноз у больных в остром периоде САК.

2. Использование сульфата магния в остром периоде САК является относительно безопасным методом лечения.

3. Транскраниальная допплерография - оптимальный инструментальный метод оценки функционального состояния церебральной гемодинамики, позволяющий на основе широкого спектра кинематических показателей характеризовать систему мозгового кровообращения в целом и ориентироваться в морфологических изменениях сосудов в частности.

4. Значения систолической скорости кровотока более точно позволяют прогнозировать развитие и исход ишемии мозга, обусловленной СС после САК.

Внедрение в практику результатов исследования. Методы прогнозирования развития сосудистого спазма и применение сульфата магния для лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, предложенные в настоящем исследовании, используются в клинической практике отделения интенсивной терапии для неврологических больных ГКБ№ 6г. Москвы.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.). Основные положения диссертационной работы обсуждены на

9 совместной научной конференции кафедр нервных болезней лечебных и стоматологического факультета МГМСУ, врачей 3 и 4 неврологических отделений и отделения нейрореанимации городской клинической больницы №6 15 ноября 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе, две работы в журналах, рекомендованых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 137 страниц печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 13 диаграммами, 9 рисунками. Список литературы содержит 242 источника (129 отечественных, 113 зарубежных авторов).

Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии и современные аспекты его лечения

Разнообразие, многочисленность современных данных о сосудистом спазме и глубина исследований, проведенных в этой области, обусловлены сложностью самого феномена сосудистого спазма его большой клинической значимостью у больных с САК.

Одно из первых сообщений о спазме и вызванной ишемии мозга после разрыва аневризм относится к 1859 г. и принадлежит W. Gull, который наблюдал молодую пациентку, доставленную в больницу с клиникой САК. На пятый день у неё отмечено ухудшение состояния, после которого больная погибла. На секции обнаружена аневризма средней мозговой артерии, сгустки крови в сильвиевой щели, а вокруг — размягчение мозгового вещества. Подобное осложнение, безусловно, было связано с развитием сосудистого спазма и последующей ишемией мозга. Однако описание этого наблюдения в своё время не было замечено.

М. В. Zucker в 1944 г. показал, что сосудистый спазм развивается вследствие воздействия продуктов распада крови на артерию. Е. G. Robertson в 1949 г. на основании анализа результатов вскрытия погибших после разрыва аневризм выявил, что размягчение мозга развивалось в регионе тех сосудов, которые были окружены сгустками крови. Он же предположил, что инфаркт мозга развился в результате спазма артерий (Даушева А.А., 1994г.).

Однако первое описание сосудистого спазма после перенесенного САК было представлено А. Ескег и P. Reimenschneider только в 1951 г., обнаружившими при ангиографических исследованиях сужение просвета мозговых артерий, которое было расценено авторами как защитный спазм, предотвращающий дальнейшее кровотечение. Вместе с тем они указывали, что при значительной выраженности спазм может угрожать церебральной циркуляции.

Первоначальные данные о частоте и сроках развития СС после САК были очень противоречивыми.

J.M. Allcock и C.G.Drake (1965г.) сообщили о наибольшей частоте выявления СС в первые дни кровоизлияния. В первые три дня она составляла, по данным Allcock и Drake, - 45%, с третьего по десятый день - 41% и после десятого дня — 25%. Авторы утверждали, что спазм мог появляться в первые часы после САК и обычно проходил с седьмого по десятый день. Эти данные были опровергнуты исследованиями с количественной оценкой выраженности спазма после САК, проведенными Kagstrom с соавторами (1966г.), U.Bergfall и R.Galera (1969г.), которые показали, что диаметр мозговых артерий был нормальным в течение нескольких первых дней после кровоизлияния, уменьшенным - на 6-12-е сутки, и практически всегда возвращался к норме на четвертой неделе после САК.

Отсроченный характер развития СС после перенесенного САК в последующем был подтвержден на большом клиническом материале В.Weir с соавт. (1978г.), R. Kwak с соавт. (1979г.), I.Saito и К. Sano (1980г.) и другими исследователями.

Активное развитие учения о спазме отмечено с 70-х годов. Внедрение компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности диагностики ишемии мозга после разрыва аневризм. С. М. Fisher и соавт. (в 1980 г.) определили зависимость между распространенностью базального САК, выявляемого на КТ, и вероятностью и распространенностью инфаркта мозга. R. Aaslid и соавт. в 1984 г., R. W. Seller и соавт. в 1986 г. показали возможности транскраниальной допплерографии (ТКД) в диагностике спазма.

Клиническая характеристика обследованных больных

Было обследовано 67 больных в возрасте от 26 до 75 лет с кровоизлиянием в головной мозг, поступивших в отделение интенсивной терапии по каналу скорой медицинской помощи. Из них 86,5% (58 человек) составили больные с субарахноидальным кровоизлиянием, 13,5% (9 человек) - больные с паренхиматозно-субарахноидальным и вентрикулярным кровоизлияниями. Было обследовано 37 мужчин (55,2%), средний возраст которых составил 51,92±11,11 лет и 30 женщин (44,8%), средний возраст которых составил 56,12±9,12 лет. Распределение больных по полу, возрасту, виду НМК представлено в таблице №1.

Диагноз САК устанавливался на основании жалоб на интенсивную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, светобоязнь, данных анамнеза (темпы развития заболевания, наличие предвестников, факторы риска, показатели артериального давления, сопутствующая патология), клинических критериев (неврологический осмотр с оценкой выраженности общемозговых, менингеальных, очаговых симптомов), пальпаторного и аускультативного исследования доступных участков сонных артерий на шее, данных дополнительных методов исследования (лабораторное исследование крови, ЦСЖ, ЭхоЭГ, УЗДГ, ТКД, рентгенография черепа, КТ головного мозга).

Наличие предвестников заболевания, таких как, локальная или « мигренозная» головная боль, постоянный односторонний шум в голове, приступы несистемного головокружения, не сопрововождаемые повышением артериального давления были зафиксированы у 5 пациентов (7,8%). При этом у одной за год до развития заболевания отмечался эпизод преходящего нарушения мозгового кровообращения, в виде появления слабости в руке. Среди факторов, спровоцировавших развитие САК, следует отметить самостоятельную отмену или нерегулярный прием гипотензивных препаратов у 23 человек (34, 3% случаев), физические нагрузки у 4 человек (5,9% случаев), психоэмоциональное перенапряжение у 9 человек (13,4% случаев), злоупотребление алкоголем у 12 человек ( 17,9 % случаев ). У 19 больных (28,5%) кровоизлияние произошло «вне видимой причины».

« Привычные » цифры артериального давления у обследованных больных в среднем колебались от 120-130/70-80 мм.рт.ст. до 150-160/90-ЮОмм.рт.ст. В 39 случаях (58,2 %) развитие кровоизлияния сопровождалось повышением систолических цифр артериального давления свыше 200 -220 мм.рт.ст. У 21 (31,3%) больных систолическое артериальное давление не превышало 190 мм.рт.ст. Нормальные показатели артериального давления 120/70 - 130/80 мм.рт.ст. отмечались в 7 случаях (10,5 %). Наличие сопутствующей соматической патологии у обследуемых больных отражено в таблице №2.

Общая клиническая характеристика обследованных больных в первые сутки заболевания

В 73,13 % случаев у больных первым клиническим проявлением кровоизлияния была головная боль, возникшая внезапно, часто по типу «удара в голову», «удара в шею», или ощущения «внезапного появления горячей волны», захватывающей всю голову или ее часть (оценка проводилась объективно по шкале ВАШ, если больной был доступен контакту, либо субъективно по поведению больного (стонам, болевым «гримасам» и т.п.). Интенсивность головной боли была резко выраженной (в среднем 9,76±0,11 баллов по шкале ВАШ). Она носила «кинжальный», «острый », «нестерпимый» характер, захватывала всю голову или часть ее - затылок, область виска, лба.

Продолжительность головной боли составляла от нескольких часов до 7-10 дней, с трудом поддаваясь купированию анальгетиками и спазмолитическими препаратами. В 56,7% случаях (у 38 человек) головная боль сочеталась со рвотой и тошнотой, «мельканием черных мушек перед глазами», системным или несистемным головокружением. Интенсивность рвоты и тошноты уменьшалась параллельно уменьшению головной боли.

Психомоторные нарушения, появляющиеся с самого начала манифестации заболевания, были представлены апатико-абулическим (аспонтанность, вялость, негативизм) или расторможено - эйфорическим (снижение критики, дурашливость, резонерство, повышенная моторная активность) синдромами. Они наблюдались в 30 % случаев (20 человек) и сочетались со значительно выраженным менингеальным симптомом. Психомоторное возбуждение чаще фиксировалось у лиц молодого возраста.

У 6 больных (8,9 %) дебютом заболевания являлся судорожный припадок. В четырех случаях САК эпилептические припадки носили характер первично-генерализованных, у двух больных с паренхиматозно- субарахноидальным кровоизлияниям эпилептический припадок носил фокальный характер с вторичной генерализацией.

Кратковременная потеря сознания в дебюте кровоизлияния была зафиксирована у 12 больных (17,9%), в том числе у 2 больных с паренхиматозно- субарахноидальным и вентрикулярным кровоизлияниями.

Менингеальные симптомы были представлены как прямыми, так и косвенными оболочечными симптомами. Прямые оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига и Брудзинского) были обнаружены у 59 больных (88 %) в первые 6 часов, а у 8 больных (12 %) они появились спустя 24 часа от начала заболевания. В результате нашего исследования не удалось обнаружить связи между степенью выраженности менингеального синдрома и интенсивностью кровоизлияния поскольку косвенные оболочечные симптомы (светобоязнь, общая гиперестезия кожи, гиперакузия, неприятная и болезненная иррадиация болей при перкуссии по скуловым дугам) имели место в 100% случаев.

Гипоталамические расстройства (гиперемия лица, гипертермия, разлитой и резко выраженный дермографизм) наблюдались в 97 % случаев (65 человек), из них у 4 больных (6,45%) отмечались изменения дыхания по диэнцефальному типу (учащение ЧДД более чем до 40 в минуту при сохранности одинаковой амплитуды и правильного ритма дыхательных движений).

Похожие диссертации на Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс]

Клинико-инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсультаБорисова Оксана Михайловна

Терапевтический лекарственный мониторинг антиэпилептических препаратов: клинико-фармакологическое обоснованиеПрокудин Михаил Юрьевич

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У МАЛЬЧИКОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТАГузева Виктория Валентиновна

Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсультаПолушин, Алексей Юрьевич

Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс]Колчина Эмма Михайловна

Оптимизация лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией.Мокина Татьяна Владимировна

Оптимизация диагностики, лечения и прогнозирования миастенииКосачев Виктор Данилович

Оптимизация диагностики и лечения эпилепсии (клиника, фармакоэпидемиология и математическое моделирование эпилептического процесса)Юрьева Юлия Вячеславовна

Оптимизация диагностики и лечения миастении (клинико-иммуногенетические исследования)Баранов Владислав Владиславович

Оптимизация медакаментозного противоэпилептического лечения больных эпилепсиейХоршев, Сергей Кузьмич