Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА 10
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез эпилепсии 10
1.2. Основные клинические формы и особенности течения эпилепсии 13
1.3. Инструментальные методы диагностики эпилепсии 17
1.4. Общая характеристика гормонального профиля 20
1.4.1. Особенности эндокринной системы мужского организма 27
1.4.2. Изменения гормонального статуса и эпилепсия 28
1.4.3. Противоэпилептическая терапия и изменения гормонального статуса 29
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы клинического исследования 31
2.2.1. Оценка неврологического статуса 31
2.2.2. Оценка соматического статуса 32
2.3. Методы инструментального обследования 32
2.3.1. Методика оценки биоэлектрической активности головного мозга 32
2.3.2. Методика проведения магнитно-резонансной томографии 33
2.4. Лабораторные методы диагностики 33
2.4.1. Исследование клинических показателей крови и мочи 33
2.4.2. Исследование биохимических показателей крови 33
2.4.3. Методики определения показателей уровня гормонов в плазме крови 35
2.5. Статистическая обработка результатов 41
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ, ОСНОВАННЫЕ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДАХ, ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛЬЧИКОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ 42
3.1. Особенности этиологии, клинического течения эпилепсии у обследованных мальчиков 42
3.1.1. Данные анамнеза 42
3.1.2. Результаты неврологического и соматического обследования, осмотра других специалистов 44
3.1.3. Определение характера эпилептических приступов и формы эпилепсии, динамика течения заболевания 45
3.1.4. Проводимая противоэпилептическая терапия 48
3.2. Результаты инструментальных методов обследования 50
3.2.1. Показатели ЭЭГ 50
3.2.2. Данные МРТ головного мозга 50
3.3. Результаты лабораторного обследования 51
3.3.1. Кинические и биохимические показатели крови 51
3.3.2. Результаты анализа мочи 52
3.3.3. Данные определения показателей уровня гормонов в плазме крови 52
3.3.3.1. Результаты исследования содержания гормонов в крови мальчиков контрольной группы 52
3.3.3.2. Показатели исследования содержания гормонов в крови пациентов с эпилепсией 64
ГЛАВА 4. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 76
4.1. Оценка показателей уровня гормонов в сыворотке крови 76
4.1.1. Данные исследования содержания гормонов у пациентов с эпилепсией и лиц контрольной группы 76
4.1.2. Результаты исследования содержания гормонов в зависимости от формы эпилепсии 94
4.1.3. Показатели исследования содержания гормонов в зависимости от частоты приступов 107
4.1.4. Данные исследования содержания гормонов в зависимости от длительности заболевания 121
4.2. Сопоставление проводимой противоэпилептической терапии с показателями уровня гормонов в сыворотке крови 135
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 151
ВЫВОДЫ 165
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 167
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 168
- Эпидемиология, этиология и патогенез эпилепсии
- Исследование клинических показателей крови и мочи
- Особенности этиологии, клинического течения эпилепсии у обследованных мальчиков
Введение к работе
Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпилептическими припадками и психопатологическими расстройствами [10, 26, 32]. Частота заболевания в детской и подростковой популяции составляет 0,5-0,75%. Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев) [38]. Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и разнообразием припадков [10,26,32].
В настоящее время одним из приоритетных направлений исследования эпилепсии является изучение клинических особенностей течения и лечения эпилепсии в пубертатном и препубертатном возрасте. Многообразные изменения в организме, наблюдающиеся в этом возрасте, создают необходимость не только четкой диагностики заболевания, но и терапии с учетом взаимодействия лекарственных препаратов между собой, влияния их на гормональный профиль, показатели фертильности и другие побочные эффекты. Наименее эти вопросы изучены у мальчиков с эпилепсией. Важным аспектом является также влияние самого заболевания и противоэпилептической терапии на репродуктивную функцию в дальнейшем.
Таким образом, эпилепсия у подростков отличается целым спектром вопросов, на которые в настоящее время не получены или имеются спорные ответы.
Цель исследования
На основании результатов комплексного обследования изучить особенности клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, влияние современных противоэпилептических препаратов на гормональный профиль при эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.
Задачи исследования
Изучить особенности этиологии и клинического течения эпилепсии у мальчиков подросткового возраста.
Изучить показатели инструментальных и лабораторных методов обследования у мальчиков с эпилепсией
Изучить и сопоставить данные содержания гормонов в крови и мальчиков с эпилепсией и контрольной группы.
Сопоставить показатели содержания гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при разных формах заболевания, с различной частотой приступов и в зависимости от длительности заболевания.
Проанализировать показатели уровня гормонов в крови у мальчиков с эпилепсией при лечении различными противоэпилептическими препаратами.
Научная новизна
Изучены и проанализированы особенности этиологии, клинического течения, данных инструментального и лабораторного обследования мальчиков подросткового возраста с эпилепсией. Впервые у них проведено исследование широкого спектра половых гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников в зависимости от возраста, этиологии заболевания, частоты припадков, формы эпилепсии и получаемых противоэпилептических препаратов.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведенного исследования имеют большое значение для понимания особенностей клинического течения и медикаментозной терапии эпилепсии у мальчиков подросткового возраста, позволяют оценить влияние противоэпилептических препаратов на эндокринную систему.
На основе полученных данных рекомендовано проводить оценку гормонального профиля у мальчиков с эпилепсией для адекватного назначения длительной противоэпилептическои терапии, предупреждения возникновения и своевременной коррекции эндокринных нарушений.
Положения, выносимые на защиту
Клинико-диагностический и лабораторный алгоритм у мальчиков, больных эпилепсией, имеет ряд существенных особенностей, связанных с интенсивным ростом и состоянием эндокринной системы.
При назначении стартовой противоэпилептическои терапии у мальчиков необходимо учитывать не только этиологию, характер припадков, форму эпилепсии, но и влияние на эндокринную систему.
Для рациональной терапии и предупреждения возникновения побочных эффектов с помощью адекватного выбора, своевременной коррекции дозы или решения вопроса о смене противоэпилептических препаратов у мальчиков с эпилепсией оптимальным является исследование концентрации гормонов в крови.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на IX Всероссийском съезде неврологов (2006 г.), заседаниях Ассоциации неврологов города Санкт-Петербурга (в 2007, 2008, 2009 годах) и на трех научно-практических конференциях (в 2006, 2007, 2008 годах).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической
медицинской академии.
Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для студентов, интернов и ординаторов ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.
Заключение этической комиссии
Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 104 рисунками, 19 таблицами.
Список литературы включает 111 источников (42 отечественных и 69 иностранных авторов).
Эпидемиология, этиология и патогенез эпилепсии
В мировой статистике ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией составляет в среднем 70 на 100 000 населения [7,31,32]. По данным Sander J.W., (2005) ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией в различных странах, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, составляет примерно 50 (с колебаниями от 40 до 70) случаев на 100 000 населения в год [102].
Распространенность эпилепсии в развивающихся странах гораздо выше (в ряде случаев в 4-5 раз), чем в промышленно развитых странах.
Распространенность эпилепсии на разных территориях бывшего СССР варьирует от 1,9 до 10 на 1000 населения: в Москве 2,23, в Московской области 2,4, в Санкт-Петербурге 1,9, в Ленинградской области 3, в Казахстане 2,3, на БАМе 10, в Ереване 0,96 на 1000 населения [7, 8].
Большинство авторов считают, что начало эпилепсии приходится на детский возраст [38].
Известно, что ведущая роль в формировании эпилепсии у детей принадлежит наследственной предрасположенности, врожденным и приобретенным факторам.
Наследственная предрасположенность к эпилепсии в семьях больных встречается в 8-9 раз чаще, чем у здоровых детей. Наличие заболеваний «эпилептического круга» у родственников по линии матери и /или отца значительно повышает риск возникновения эгашепсии у ребенка [10, 32].
К числу других причин (18,8%) отнесены болезни матери в период беременности (тяжелые инфекции, травмы), патологические роды, асфиксия во время родов, врожденные пороки, токсическая диспепсия и прочие [27, 35].
Течение беременности и родов у матерей, имеющих детей с эпилепсией, в более чем половине случаев было неблагоприятным. У каждой четвертой матери отмечалась угроза прерывания беременности на сроках до 16 недель, у каждой третьей - на более поздних сроках, длительная угроза прерывания беременности (более 3 недель) отмечалась в 30% случаев. Среди детей с эпилепсией, подавляющее большинство рождено от недоношенных и переношенных беременностей. Каждый третий ребенок с эпилепсией имел признаки задержки внутриутробного развития и /или стигмы дизэмбриогенеза [10].
Фактором риска развития эпилепсии является черепно-мозговая травма (посттравматическая эпилепсия). Уровень заболеваемости посттравматической эпилепсией в общей популяции невысок и составляет около 1-2 на 100 000 населения в год. Как показывают исследования последних лет, заболеваемость среди людей, которые перенесли черепно-мозговую травму (ЧМТ), широко варьирует в зависимости от ее тяжести. После тяжелой ЧМТ риск развития эпилепсии увеличивается в 10 раз, в то время как травма легкой степени (потеря сознания менее 30 мин) не повышает, по мнению W.Hauser, риска развития эпилепсии. По данным работ, выполненных на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, частота развития эпилептического синдрома в отдалённый период ЧМТ достаточно высока и составляет 16,2% случаев [13, 29]. ЧМТ отмечена у 42,9% лиц мужского пола и лишь у 22,2% -женского пола [8].
Оценка неврологического статуса
Глюкоза определялась с использованием колориметрического теста и глюкозоксидазного метода (с депротеинизацией).
Определение билирубина производилось по следующей методике: прямой билирубин реагирует с диазо-сульфиниловой кислотой с образованием цветного компонента, который затем измеряется спектрометрически. Прямой и непрямой билирубин соединяется с диазо в пристутствии цитримида. Термины «прямой» и «непрямой» относятся к реакционным характеристикам сывороточного билирубина в отсутствии или присутствии растворяющего (ускоряющего) реагента, который только приблизительно является эквивалентом конъюгированной и неконъюгированной фракциями.
Показатели АЛТ выявлялись с использованием кинетического метода определения активности АЛТ согласно рекомендациям Международной Федерации Клинической Химии.
Мочевая кислота определялась с использованием ферментативного колориметрического теста и РАР-метода с антилипидным фактором.
Содержание мочевины определялось GLDH кинетическим методом.
Холестерин определялся CHOD-PAP методом и ферментативным колориметрическим тестом с антилипидным фактором.
Содержание фосфора определялось с использованием фотометрического теста и измерением в ультрафиолетовом диапазоне. Фосфаты реагируют с молибдатом в сильнокислой среде с образованием комплекса. Оптическая плотность комплекса в ультрафиолетовой области прямо пропорциональна концентрации фосфора.
Определение кальция производилось фотометрическим тест и методом о-крезолфталеинкомплексоном. Ионы кальция реагируют с о-крезолфталеинкомплексоном в щелочной среде с образованием комплекса красно-фиолетового цвета. Оптическая плотность цветного комплекса пропорциональна концентрации кальция в пробе.
Особенности этиологии, клинического течения эпилепсии у обследованных мальчиков
Изучение анамнеза заболевания включало оценку течения беременности и родов, перинатального развития, оценку психомоторного и речевого развития детей до 1 года и до появления эпилептических приступов для выявления и анализа факторов предрасположенности, способствующих развитию заболевания. Также при анализе данных учитывалось наличие в анамнезе сотрясений головного мозга и черепно-мозговых травм, нейроинфекций, наличие эпилепсии у одного из родителей и/или родственников больного (таблица 3.1).
Осложненное течение родов:- преждевременные роды- путем кесарева сечения- с применением щипцов- стремительные- родостимуляция- путем выдавливания- безводный период более 12 часов- с обвитием пуповиной вокруг шеи- сочетание нескольких факторов 30241595426 68,186,6713,333,3316,6730 16,67 13,33 6,6720
Согласно данным приведенным в таблице 3.1, в большинстве случаев (52,27%) беременность у матерей обследованных детей с эпилепсией была первая, осложненное течение беременности выявлено в 47,73% случаев, из них в подавляющем большинстве (47,62%) отмечалась угроза прерывания, сочетание осложнений выявлено в 61,90% случаев. Большее число матерей обследованных детей были первородящими (47,73%), нормальное течение родов выявлено в 31,82% случаев. Среди осложненного течения родов, следует отметить высокий процент (30% ) применения родостимуляции, в 20% случаев выявлено сочетание нескольких факторов.
В таблице 3.2 приведены данные о развитии обследованных детей. Несмотря на большое число случаев перинатальных осложнений (75%), до появления приступов дальнейшее развитие детей происходило в пределах возрастной нормы в 70,45% случаев.
У 8 (18,18%) из всех обследуемых больных наследственность отягощена по эпилепсии. Сотрясение головного мозга наблюдалось у 11 (25%) обследованных детей.
