Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Современные представления о проблеме астении 11
1.2. Современные представления о патогенезе астенического синдрома
при дисциркуляторной энцефалопатии 16
1.3.Клинические проявления астенического синдрома у больных
дисциркуляторной энцефалопатией 20
1.4. Диагностика астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией 23
1.5. Современные методы лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией 24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Методика клинического обследования 37
2.3. Характеристика лекарственных препаратов, использованных в
клиническом исследовании 48
2.4. Дизайн исследования 50
2.5. Статистические методы 53
ГЛАВА 3. СТРУКТУРА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I и II СТАДИИ 54
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АДАПТОЛА В ЛЕЧЕНИИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I и II СТАДИИ 66
4.1. Характеристика клинико-неврологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией І и II стадии при применении адаптола 67
4.2. Динамика изменений показателей астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в процессе лечения адаптолом 69
4.3. Коррекция вегетативной дисфункции у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии адаптолом 74
4.4. Влияние адаптола на когнитивые нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 77
4.5. Динамика инсомнии у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии при применении адаптола 84
4.6. Динамика тревоги и депрессии у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии при применении адаптола 85
ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕНОТРОПИЛА В ЛЕЧЕНИИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I и II СТАДИИ 87
5.1. Динамика клинико-неврологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в процессе терапии фенотропилом 88
5.2. Изменение показателей астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии при применении фенотропила 90
5.3. Применение фенотропила для лечения вегетативной дисфункции у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 94
5.4. Коррекция когнитивных нарушений фенотропилом у больных дисциркуляторнойэнцефалопатиейI и II стадии 98
5.5. Динамика инсомнии больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии при применении фенотропила 104
5.6. Влияние фенотропила на тревогу и депрессию у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 105
ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЛАКСЕНА В ЛЕЧЕНИИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I и II СТАДИИ 107
6.1. Характеристика клинико-неврологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии при применении мелаксена 108
6.2. Динамика показателей астении больных дисциркуляторной
энцефалопатией I и II стадии в процессе лечения мелаксеном
6.3. Применение мелаксена для лечения вегетативной дисфункции у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 114
6.4. Влияние мелаксена на когнитивные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 117
6.5. Коррекция инсомнии мелаксеном у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии 124
6.6. Динамика тревоги и депрессии у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в процессе терапии мелаксеном 125
ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 127
ВЫВОДЫ 138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139
СПОСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140
ПРИЛОЖЕНИЕ А 156
ПРИЛОЖЕНИЕ Б 158
- Современные представления о проблеме астении
- Общая характеристика клинического материала
- СТРУКТУРА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I и II СТАДИИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) в связи с высокой ее распространенностью, с преимущественным поражением на начальном этапе заболевания лиц трудоспособного возраста, а также тяжелыми медико-социальными последствиями, является одной из ведущих проблем отечественной неврологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Дамулин И.В., 2005; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Трошин В.Д., Густов А.В., Смирнов А.А., 2006; Мартынов М.Ю., Гусев Е.И., 2008).
Ранняя диагностика и лечение ДЭ относится к числу приоритетных задач, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания, снижение риска развития инсульта и деменции (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Ведущим синдромом на начальном этапе заболевания является астенический синдром. Трудности терапии ДЭ обусловлены сложной структурой и полиморфизмом клинической симптоматики астенического синдрома, а также отсутствием единых взглядов на его лечение (Вейн A.M., 2002; Яхно Н.Н., 2005; Busichio К., 2004). В связи с этим является актуальным изучение структуры астенического синдрома при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода.
Применение в процессе восстановительной терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии методов, направленных на улучшение вегетативных, когнитивных, имнсомнических и эмоционально-волевых нарушений, может сократить сроки лечения, добиться замедления прогрессирования заболевания и повысить качество жизни пациентов. В доступной литературе отсутствуют данные о структуре астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии, не разработаны методы его лечения.
Таким образом, существует необходимость в детальном исследовании структуры астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии с использованием современных методов диагностики для разработки принципов дифференцированной терапии и реабилитации. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать дифференцированные методы лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости общей, физической и умственной астении у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;
Определить структуру астенического синдрома у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;
Изучить эффективность атипичного транквилизатора адаптола в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;
Оценить эффективность ноотропного препарата фенотропила в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;
Исследовать эффективность адаптогенного средства мелаксена в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии;
Провести сравнительный анализ эффективности применения адаптола, фенотропила и мелаксена и разработать принципы дифференцированного подхода в лечении астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.
Научная новизна исследования
Впервые определена частота встречаемости общей астении у больных ДЭ I и II стадии (74%) при I стадии, 80% при II стадии); установлено преобладание физической астении (82% при I стадии, 86%) при II стадии) над умственной астенией (67% при I стадии, 74% при II стадии). Показана высокая эффективность адаптола в терапии вегетативной дисфункции и эмоционально-волевых расстройств, сочетающихся с астенией у больных ДЭ I и II стадии. Установлена специфичность воздействия фенотропила в отношении когнитивных нарушений, коморбидных астении при ДЭ I и II стадии. Выявлена наибольшая эффективность мелаксена в лечении инсомнии, сочетающейся с
астенией у пациентов с ДЭ I и II стадии. Впервые разработаны принципы дифференцированного подхода в терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии.
Практическая значимость работы
Выявленная структура астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии позволяет дифференцированно подходить к терапии коморбидных астении синдромов, что способствует совершенствованию мероприятий по оказанию медицинской помощи этой категории пациентов. Показана необходимость применения адаптола, фенотропила и мелаксена при лечении астенического синдрома у пациентов с ДЭ I и II стадии. Обоснованы показания для дифференцированного использования адаптола, фенотропила и мелаксена в терапии астенического синдрома у больных ДЭ I и II стадии.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
У больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии выявлена высокая частота встречаемости общей астении. Частота встречаемости физической астении преобладает над умственной астенией.
Клиническая картина астенического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии имеет ряд особенностей: полиморфизм симптоматики; сочетание астении с вегетативной дисфункцией, когнитивными нарушениями, инсомнией и эмоционально-волевыми расстройствами; наличие тесной взаимосвязи коморбидных астении синдромов между собой;
Особенности клинических проявлений астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обуславливают необходимость дифференцированного подхода к выбору медикаментозного лечения;
Выбор препарата для лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии обусловлен клиническими особенностями его проявления.
Апробация работы
Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждены на заседания проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии 19 октября 2009 (протокол № 1); на XIV международном конгрессе психофизиологов (г. Санкт-Петербург, 2008); на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс неврологических кабинетов МЛПУ «Городская поликлиника №50» г. Нижний Новгород, МЛПУ «Городская поликлиника №2» г. Нижний Новгород, в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Современные представления о проблеме астении
Термин «астения» (греч. «бессилие») ввел в 1796 г. Brown, предположивший, что многие заболевания нервной системы можно связать с ее возбуждением и истощением. Астенический синдром или астения -состояние слабости, повышенной истощаемости умственных и физических функций [10].
Ощущение слабости возникает не только как проявление патологии, но и в норме, у вполне здорового человека и характеризуется усталостью под влиянием длительных и тяжелых нагрузок. Усталость может возникнуть при любом виде деятельности - физической или умственной. При этом снижается работоспособность, а именно скорость и качество работы. Возникают затруднения при усвоении новой информации, забывчивость. Отмечается повышенная раздражительность, подчас беспричинная тревога, безразличие к текущим событиям.
Физическое утомление проявляется снижением силы, скорости, точности, согласованности и ритмичности движений. Его возникновение связано с уменьшением энергетических запасов в клетках.
Умственное утомление возникает при чрезмерной или монотонной интеллектуальной работе и выражается в снижении работоспособности, ухудшении концентрации внимания, частом появлении ошибок. Умственное утомление уменьшается при создании комфортных условий труда: улучшении освещения, температурного режима.
Усталость - состояние вполне естественное,- физиологическое, возникает на значительную, длительно существующую нагрузку и проходит после полноценного отдыха [29]. По мнению В.А. Жмурова (2002), в отличие от нормальной физиологической усталости, «астения носит витальный характер, постоянна, непосредственно не связана с перенапряжением и не исчезает даже после продолжительного отдыха». По мнению A.M. Вейна (2004), астения - патологическое состояние и нуждается в медицинской помощи.
Астения является общепатологическим процессом, постоянным проявлением почти любого заболевания и компонентом клинической картины различных соматических и неврологических расстройств [10]. С астенических расстройств начинаются, ими сопровождаются, либо завершаются многие патологические состояния [57]. В качестве ведущего клинического синдрома астения выявляется у всех категорий населения, у многих больных в неврологических и терапевтических стационарах, и еще чаще в амбулаторных условиях [10]. В современном обществе нет человека, который хотя бы ненадолго в течение жизни не испытал состояние астении [57]. Распространенность астении весьма значительна: среди пациентов, обратившихся за врачебной помощью доля жалоб, связанных с астенией составляет в США 50% [130], в Великобритании - 65% [148], в России - 70% [20, 34]. Распространенность астении в общей популяции колеблется в пределах от 10% до 45% [1]. В нашей стране, согласно статистическим данным, астеническими расстройствами страдают 26-28 человек на 1000 населения, эти же нарушения отмечаются у 1/3 пациентов, обращающихся в поликлинику к неврологу [20]. По данным зарубежных авторов, эпизодическая усталость является проблемой приблизительно для каждого четвертого взрослого [147]. Симптомы астении выявляются у 59,1% пациентов, обращающихся к врачам общей практики и у 80% стационарных больных [152]. Наиболее уязвимыми для возникновения астении являются женщины. Астения возникает у них в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [45]. Пик астении приходится на трудоспособный возраст.
Общая характеристика клинического материала
Для решения поставленных задач было обследовано 155 пациентов с ДЭ I и II стадии. Среди обследованных было 47 (30%) мужчин и 108 (70%) женщин в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст составил 51,2±7,3 года. Средний возраст пациентов с дебютом ДЭ составил 44,4±7,6 года, средняя длительность ДЭ была 6,4±4,1года. Этиологическими факторами развития ДЭ являлись: атеросклероз сосудов головного мозга - у 93 (60 %) пациентов; гипертоническая болезнь - у 47 (30%) больных; сочетание гипертонической болезни и атеросклеротического процесса - у 15 (10%) обследованных. Диагноз артериальной гипертензии выставлялся на основании рекомендаций ВОЗ. Диагностика атеросклероза основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (ТКДГ, ЭКГ) и лабораторных (изучение обмена липидов) исследований. Диагностика ДЭ проводилась в соответствии с рекомендациями Научного Центра неврологии РАМН [92] на основании клинических данных и результатов нейровизуализации. Определяли стадию ДЭ и тип ее течения: благоприятный или неблагоприятный. Диагноз формулировался в соответствии с принятой классификацией сосудистых заболеваний головного и спинного мозга [91].
ДЭ I стадии была диагностирована у 84 обследованных больных. Среди них было 54 женщины и 23 мужчины. Средний возраст пациентов составил 48,5 ± 6,0 лет. У подавляющего большинства пациентов, 79 из 84, определялся благоприятный тип течения ДЭ. Все пациенты были трудоспособного возраста, никто из больных ДЭ I стадии не являлся инвалидом по заболеванию. Ведущими жалобами были: головные боли - у 65 (77%) больных, головокружение - 70 (83%), снижение работоспособности 78 (93%), повышенная утомляемость - 80 (95%), снижение памяти - 56 (67%), нарушения сна - у 62 (74%) пациентов. В большинстве случаев имелось сочетание 2-3 жалоб. При неврологическом осмотре выявлялась рассеянная микроочаговая симптоматика в виде: недостаточности функции черепных нервов - у 18 (21%) обследованных, координаторных нарушений -65 (77%), пирамидной недостаточности - 46 (55%), экстрапирамидной симптоматики - 8 (10%), чувствительных нарушений - у 32 (38%) человек. При исследовании когнитивных функций у 72 (86%) пациентов выявлены нейродинамические нарушения, свидетельствующие о нарушении первого функционального блока, разной степени выраженности, в виде снижения работоспособности, замедления темпа выполнения заданий, истощаемости, колебаний внимания, что оценивалось как легкие когнитивные расстройства. 12 (14%) больных ДЭ I стадии не имели когнитивных расстройств.
Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались вертеброгенные дорсалгии - у 35 (42%) больных и гипертоническая болезнь - у 50 (60%) пациентов. Сочетание гипертонической болезни и ишемической. болезни сердца имелось у 4 (5%) обследованных человек. Патология желудочно-кишечного тракта имела место у 22 (26%) больных, гинекологическая патология - у 8 (15%) из 54 женщин, ишемическая болезнь сердца - 5 (6%), хронический пиелонефрит - 4 (5%), сахарный диабет - 2 (2,3%), бронхиальная астма - у 1 (1,1%) пациента. У 39 (46%) из 84 пациентов имелось два и более сопутствующих заболевания.
Дислипидемия выявлена у 17 (20%) больных ДЭ I стадии: в 2 случаях выявлен 4 тип гиперлипидемии, у 15 обследованных - 2Б тип гиперлипидемии. При электрокардиографическом исследовании наиболее часто обнаруживались нарушения сердечного ритма - у 18 (13%) больных и гипертрофия левого желудочка - у 12 (9%) пациентов. Нейровизуализация проведена у 45 больных ДЭ I стадии: 30 пациентам сделана МРТ, у 15 — КТ.
У 12 (27%) человек отклонений от нормы при проведении нейровизуализации выявлено не было. У 8 (10%) больных отмечались гиподенсные очаги в веществе головного мозга на фоне явлений наружной или смешанной заместительной гидроцефалии. У 18 (21%) обследованных обнаруживалось расширение субарахноидальных пространств и сглаженность кортикальных борозд.
ДЭ II стадии имелась у 71 пациента, среди них было 47 женщин и 24 мужчины. Средний возраст составил 52,5±5,2 года (от 40 до 65 лет). У 26 (37%) пациентов определялся неблагоприятный тип течения ДЭ (с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе). Среди пациентов ДЭ II стадии 30 (19%) являлись пенсионерами, остальные 41 (81%) были трудоспособного возраста, 8 (11%) - имели инвалидность третьей группы по основному заболеванию. Ведущими жалобами были: головные боли - у 42 (59%) больных, головокружение и неустойчивость при ходьбе - 62 (87%), нарушения чувствительности - 15 (21%), снижение памяти - 51 (72%), снижение работоспособности - 68 (96%), нарушение сна -39 (55%), раздражительность - 24 (34%), тревожность — у 21 (30%) обследованного. При неврологическом осмотре выявлялась пирамидная недостаточность - у 43 (61%) пациентов, координаторные расстройства — 54 (76%), нарушения функции черепных нервов - 26 (37%), экстрапирамидные расстройства - 15 (21%), нарушения чувствительности - у 30 (42%) больных. При исследовании когнитивного статуса помимо нейродинамических нарушений, свидетельствующих о нарушении первого функционального блока, имевшихся у всех пациентов, у 18 (25%) больных обнаруживались расстройства таких высших корковых функций как оптико-пространственный гнозис, праксис, свидетельствующих о нарушении второго функционального блока. Когнитивный дефект достигал степени умеренных когнитивных расстройств.
Структура астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии
Частота встречаемости астении и наиболее характерных ее симптомов изучалась при помощи шкал: визуальной аналоговой шкалы астении, Fatigue Score и MFI-20.
В результате проведенного исследования получены следующие данные: при ДЭ I стадии общая астения выявлена у 62 (74%) пациентов, из них 27 (32% ) имели тяжелую астению, 35 (42%) - умеренно выраженную астению, и лишь 22 (26%) - астению легкой степени выраженности (таблица 3).
Таблица 3 - Частота встречаемости астении у больных ДЭ I стадии по визуальной аналоговой шкале астении и шкале Fatigue Score.
Физическая утомляемость превалировала над умственной утомляемостью, и составила 82% и 67% соответственно. У 22 (26%) обследованных зафиксирована тяжелая физическая утомляемость, у 47 (56%) больных — умеренно выраженная физическая астения, остальные, 15 (18%) пациентов, имели физическую утомляемость легкой степени выраженности. По субшкале умственная утомляемость были получены следующие данные: 18 (21%), больных страдали тяжелой умственной утомляемостью, 39 (46%) пациентов имели умственную астению умеренной тяжести, у 27 (33%) бследованных выявлена умственная утомляемость легкой степени выраженности.
При ДЭ II стадии общая астения зафиксирована у 57 (80%) пациентов; физическая утомляемость преобладала над умственной утомляемостью и встречалась у 61 (86%) больного ДЭ и у 46 (65%) обследованных соответственно. При ДЭ II стадии у трети пациентов выявлена умеренная астения, а у четверти больных выявлена тяжелая астения (общая, физическая и умственная) (таблица 4).
Таблица 4 - Частота встречаемости астении у больных ДЭ II стадии по визуальной аналоговой шкале астении и шкале Fatigue Score.
При сравнении таблиц 3 и 4 видно, что при прогрессировании ДЭ от первой ко второй стадии общая астения увеличилась на 6% (с 74% до 80%); физическая астения — на 4% (с 82% до 86%); а умственная астения - на 7% (с 67% до 74%). Помимо того, что при ДЭ II стадии увеличивается процент пациентов, имеющих астению, у них четко прослеживается отрицательная динамика в виде усиления тяжести астении.
По данным шкалы MFI-20 физическая астения при ДЭ I стадии встречалась у 66 (78%) пациентов, общая астения - у 57 (68%) обследованных,, умственная астения - у 55 (65%) больных. Снижение активности выявлено у половины пациентов с ДЭ I стадии, а снижение мотивации - у трети обследованных (таблица 5).
![Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4601/190314.png "Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс] Нестерова Ольга Сергеевна")
![Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс]](/i/i/4480/207546.png "Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс] Колчина Эмма Михайловна")
