Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема реабилитации больных, перенесших ишемические инсульты (обзор литературы) 11
1.1. Значение медицинской реабилитации 11
1.2. Понятие медицинской реабилитации 12
1.3. Из истории развития медицинской реабилитации 13
1.4. Механизмы восстановительных процессов в нервной системе 15
1.5. Факторы и критерии эффективности реабилитации 23
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методов исследования, лечения, реабилитационных мероприятий 34
2.1. Собственные наблюдения 34
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Изучение нарушении моторных функций 37
2.2.2. Исследования психического статуса 38
2.2.3. Исследования нарушений речи 43
2.2.4. Оценка нарушений жизнедеятельности 43
2.2.5. Лабораторные и инструментальные исследования 48
2.3 Методы восстановительной терапии 49
2.3.1. Восстановительная терапия у пациентов группы сравнения - в первом полугодии после перенесенного ишемического инсульта 50
2.3.2. Восстановительная терапия у пациентов основной группы - в отдаленном периоде после перенесенного ишемического инсульта 53
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 57
ГЛАВА 3. Клинические и социальные аспекты реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта 58
3.1. Периоды и давность ишемического инсульта и результативность реабилитационных мероприятий 58
3.2. Эффективность реабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности неврологического дефекта 60
3.3. Речевые нарушения и результаты реабилитации 63
3.4 Зависимость эффективности реабилитационных мероприятий от участия родственников 65
3.5 Зависимость результативности реабилитационных мероприятий от выраженности депрессивных расстройств 67
3.6. Зависимость результатов реабилитации от возраста больных 69
3.7 Динамика состояния больных в позднем периоде инсульта после проведения реабилитационных мероприятий 71
Глава 4. Показатели мозгового кровотока и результаты реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта 75
4.1. Результаты первичного УЗДГ обследования и результативность реабилитационных мероприятий 76
4.2. Изменения показателей ТК УЗДГ в динамике, в процессе проведения реабилитационных мероприятий 79
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы 103
- Понятие медицинской реабилитации
- Восстановительная терапия у пациентов основной группы - в отдаленном периоде после перенесенного ишемического инсульта
- Речевые нарушения и результаты реабилитации
- Изменения показателей ТК УЗДГ в динамике, в процессе проведения реабилитационных мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы. По прежнему в центре внимания современной ангионеврологии находится проблема восстановления нарушенных функций головного мозга у больных, перенесших острую сосудистую катастрофу (Мя-котных B.C. с соавт., 1996,2002; Кадыков А.С. с соавт., 1997; Ковальчук В.В., 1998; Белова А.Н., 2000; Леспух Н.И., 2000; Леспух Н.И. с соавт., 2003; Warlow СР., 1998). Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти больные часто оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формирование стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций (Неретин В.Я., Николаев М.К., 1986; Коган О.Г., Найдин В Л., 1988; Валунов О.А. с соавт., 1996; Белова А.Н., 2000; Виленский Б.С., 2000; Umphred DA, 1990; Evans J.G., Williams T.F., 2002). Тем не менее, у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса (Азии А.Л. с соавт., 1998). В связи с этим не исключается возможность проведения комплекса успешных мероприятий восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.
Задачей восстановительной терапии постинсультных больных с двигательными, речевыми, психологическими, социатьными нарушениями является максимально возможное улучшение нарушенных двигательных функций паре-тичных конечностей, речи, с последующей реадаптацией больных к изменившимся для них условиям окружающей среды. Реальный объем такого восстановления может у разных больных варьировать в широких пределах - в зависимости от длительности постинсультного периода, возраста, присутствия и выраженности депрессивных расстройств и т.д. Поэтому целесообразно ориентировочное прогнозирование ожидаемых в каждом конкретном случае результатов, а затем - индивидуализированный подбор восстановительного комплекса в соответствии с исходным состоянием больного.
В течение нескольких лет в Городской клинической больнице № 40 (ГКБ № 40) г. Екатеринбурга проводится реабилитация больных, перенесших ише-мические инсульты несколько лет тому назад, но имеющих побудительные моменты для активного восстановления нарушенных функций. При этом используется программа реабилитации, определенным образом адаптированная именно по отношению к пациентам, в течение длительного времени не получавшим адекватного «набора» восстановительного лечения. Полученные за эти годы результаты как воодушевляют, так и нзтр»кшц^а Jyjjj доц^вЬеменно видим и
незначительность полученного эффекта, и возможность отчетливого улучшения у отдельных пациентов, несмотря на длительный срок, прошедший с момента перенесенного инсульта. Поэтому возникла необходимость, во-первых, обобщения полученных результатов, во-вторых, определения прогностических критериев реабилитационных мероприятий.
Цель работы: определение возможностей и прогностических критериев использования программы реабилитации больных, перенесших ишемическии инсульт в каротидных бассейнах в сроки 2 года и более до начала проведения активных мероприятий восстановительной терапии.
Задачи исследования.
Выявление возможностей реабилитационных мероприятий у больных, восстановительная терапия у которых начата в поздние сроки, в отдаленном периоде ишемического инсульта в сравнении с пациентами, перенесшими аналогичную церебральную сосудистую катастрофу и получавшими курс реабилитационных мероприятий, начиная с острого и подострого периодов инсульта, в течение первого полугодия.
Анализ сравнительного значения длительности постинсультного периода, выраженности неврологического дефекта, речевых, депрессивных нарушений, возраста больных в показателях результативности реабилитационных мероприятий.
Определение роли активного участия родственников больного в проведении реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.
На основании возможной динамики результатов исследования церебрального кровотока с помощью транскраниальной ультразвуковой доплерогра-фии (ТК УЗДГ) выявление роли сосудистого фактора в результативности реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.
Определение прогностических критериев проведения активных реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемическии инсульт в ка-ротидном бассейне в сроки 2-х и более лет тому назад, выработка рекомендаций по отбору больных для восстановительного лечения.
Научная новизна.
Впервые представлены прогностические и клинические критерии эффективности и неэффективности реабилитационных мероприятий при использовании оригинальной многоступенчатой программы реабилитации у пациентов, перенесших ишемическии инсульт несколько лет тому назад и не получавших адекватного восстановительного лечения в ближайший от перенесенного инсульта период.
Выявлен возможный круг факторов эффективности и неэффективности проводимой реабилитационной терапии у пациентов, перенесших ишемическии инсульт в каротидном бассейне 2 года и более лет тому назад, в сравнении с пациентами, у которых восстановительное лечение было начато в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта.
Определена роль сосудистого фактора в механизмах реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.
Практическое значение. Разработана и внедрена оригинальная методика активной реабилитации, адаптированная к больным, перенесшим ишемические инсульты в каротидных бассейнах за несколько лет до начала проведения мероприятий восстановительной терапии. Представлен алгоритм подготовки таких больных к проведению реабилитации, позволяющий комплексно оценить состояние больного, перенесшего острую сосудистую церебральную катастрофу, прогнозировать результаты реабилитации и в максимальной степени преодолеть двигательный, психологический и социальный дефекты, возникшие в результате инсульта. Объективно показаны возможности успешного проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.
Положения, выносимые на защиту.
Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне несколько лет тому назад, могут быть столь же активными, как и в остром и подостром периодах ишемического инсульта, в течение первого полугодия после сосудистой катастрофы.
Значимые результаты реабилитации могут быть получены и в отдаленном периоде ишемического инсульта, возможны даже отдельные случаи достижения хороших результатов реабилитации у пациентов с значительной выраженностью неврологического дефекта, поэтому данный момент не может служить неоспоримо негативным прогностическим критерием.
3. Преимущество в результативности реабилитационных мероприятий
имеют лица в относительно молодом, до 50 лет, возрасте без тяжелых депрес
сивных нарушений, без выраженного неврологического дефицита, при дли
тельности постинсультного периода не свыше 5 лет и в случае активного, заин
тересованного участия родственников больного в восстановительном процессе.
4. Сосудистый фактор играет несущественную роль в восстановительном
процессе; вероятно, в механизмах восстановления функциональной активности
головного мозга более важную роль играет несосудистый фактор церебрально
го метаболизма, включая изменения в характере самого метаболизма в нейро
нах и переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена ве
ществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса.
Публикации: материалы диссертации опубликованы в виде 9 научных сообщений, из которых 3 - в центральной печати.
Апробация диссертационной работы: материалы, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на конференции, посвященной 50-летию врачебно-физкулыурной службы Среднего Урала (Екатеринбург, 2000), на заседании Общества реабилигологов и спортивных врачей г. Екатеринбурга «Реабилитация после инсульта» (2002), на заседании Общества неврологов Свердловской области «Проблемы постинсультного периода» (Екатеринбург, 2003), на заседании Общества неврологов Челябинской области «Амбулаторный прием больных после инсульта» (Челябинск, 2003), на 1-м Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва,
2003), на заседаниях проблемных комиссий по нервным болезням и нейрохирургии при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2001-2004).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты научной работы внедрены в медицинскую практику ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются в преподавании неврологии и клинической геронтологии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 22 таблицами. Список литературы включает 136 отечественных и 79 зарубежных источников.
Понятие медицинской реабилитации
Мозговой инсульт — остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга вследствие ги-поперфузии, окклюзии или разрыва церебральных кровеносных сосудов, характеризующийся расстройством сознания и/или двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями [194].
Причинами инсульта являются инфаркт головного мозга (ишемический инсульт), первичное внутримозговое, внутрижелудочковое или субарахнои-дальное кровоизлияние (геморрагический инсульт). При длительности очаговых неврологических симптомов менее 24 часов говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения или о транзиторной ишемической атаке.
Ишемический инсульт является наиболее часто встречающейся цереб-роваскулярной катастрофой и одной из наиболее частых причин стойкого снижения качества жизни [7,14,40,48,77,95,100,190,209]. Это связано не только с органическими постинсультными дефектами, одним из которых являются двигательные нарушения, но и с тяжелыми социально-психологическими последствиями [35,36], делающими больного обузой семьи и общества. Даже у молодых больных в 80% случаев после перенесенного инсульта остается пусть даже иногда незначительный, но все же заметный моторный дефицит, и только 43% из них способны вернуться к своей работе [174]. И это при том условии, что молодые чаще поступают в реабилитационные центры, а пожилые значительно чаще умирают в остром периоде инсульта [183], либо у них значительно чаще, чем у молодых, развиваются повторные острые нарушения мозгового кровообращения [26,117,191,207].
По данным ВОЗ, в развитых странах мира ежегодно регистрируется 100-300 инсультов на каждые 100 тысяч населения [27,28,31,209]. В России этот показатель составляет 250-320 инсультов среди городского населения и 170 среди сельского населения; в среднем по России происходит более 400 тысяч инсультов в год [22,58,59]. Смертность при инсульте остается высокой: из 100 больных в остром периоде инсульта умирают 35- 40 человек [64]. Выжившие больные нуждаются в проведении комплексных реабилитационных мероприятий [13,14,31,44,48,84,85,93]. Но, несмотря даже на самую активную, казалось бы, реабилитацию, у многих больных - от 20 до 25% - по данным Н.И. Случека с соавт. (1997) [115] и до 49,7% по данным А.С. Кады-кова с соавт. (1997, 2003) [60,104] — сохраняется выраженный неврологический дефект, они остаются инвалидами. К трудовой деятельности возвращается не более 10-12% больных, перенесших инсульт [27,31,73,209]. Требуется дальнейшее совершенствование реабилитационных программ, методов восстановительного лечения.
Реабилитация, согласно данным В .Я. Неретина, М.К. Николаева (1986) [92], О.Г. Когана, В.Л. Найдина (1988) [66], А.Н. Беловой (2000) [14] и D.A. Umphred (1990) [190], есть целенаправленная деятельность коллектива в медицинском, педагогическом, социальном, юридическом, экономическом аспектах с целью сохранения, восстановления и укрепления способности человека принимать участие в общественной жизни при имеющейся трудности в исполнении одного или нескольких видов деятельности. Последние в соответствии с возрастом, полом и социальной ролью пострадавшего рассматриваются в общем как существенные и решающие в повседневной жизни. Это самообеспечение, общественные связи и экономическая активность [13,14,66,39].
Кроме обозначенного, существует много определений самого понятия реабилитации, и каждый автор дает свою трактовку этому термину. Противоречивость, недостаточность и даже необоснованность определений реабилитации обусловлена неоднозначной трактовкой взаимоотношения разных медико-социальных мероприятий - лечения, профилактики и реабилитации [66]. При этом последняя рассматривается либо как продолжение лечения, либо как восстановительное лечение, либо как процесс, охватывающий все виды воздействия на больного, в связи с чем лечение, профилактика и диспансеризация трактуются как различные разделы медицинской реабилитации [14,208].
G. Fidler, J. Fidler (1961) определяли реабилитацию как «развитие или улучшение тех способностей больного, которые могут быть использованы для его успешной социальной и трудовой деятельности вне больницы». Н. Wijsenbeek, В. Lindner (1962) полагали, что реабилитация — это «интеграция индивидуума в обществе, при которой достигается самое действенное и необходимое приспособление». Н.Т. Zankel (1972) определял реабилитацию, как «программу лечения, цель которого - восстановление физического и умственного состояния больного, а также его трудовой деятельности в самое короткое время». М. Weiss (1972) считал, что реабилитация - «наилучший метод предотвращения хронической инвалидности и нетрудоспособности», а М. Peszczynski et al. (1972) определяли ее как «сложный динамический процесс тщательно продуманного и разработанного ведения больных» [106]. 1.3. Из истории развития медицинской реабилитации Родоначальником реабилитации в Европе считается К. Бизельский, начавший в 1906 году впервые в Германии статистику инвалидов и создавший службу их попечения. В 1924 году он писал о широком социальном движении, возникшем в системе здравоохранения, целью которого являлось восстановление социальной значимости всех инвалидов, получивших увечье в результате наследственных и приобретенных заболеваний [106]. Реабилитация, импульсом для развития которой послужила первая мировая война, в первой половине XX столетия характеризовалась накоплением опыта в ортопедии, физиотерапии, трудотерапии
Восстановительная терапия у пациентов основной группы - в отдаленном периоде после перенесенного ишемического инсульта
M.R, Fiorentino (1979) [160,161] предложил шкалу с широким (от 0 до 100 баллов) диапазоном оценки движений в суставах с выделением проксимального, центрального и дистального сегментов и описанием всего комплекса возможных движений. D. Wade (1988) [208] дополнил шкальную оценку функции руки и отдельных пальцев кисти тестами самообслуживания применительно к верхним конечностям. Для выполнения определенных задач оказался полезен стандартизованный тест оценки функции руки Rancho Los Amigos (RLA) [190] с использованием набора геометрических фигур (кубики, цилиндры, шары и др.), перемещение которых больным в трех проекциях отражается в зеркале и фотографируется, после чего проводится оценка по 4-бальной шкале. Но этот громоздкий и сложный тест также не отражает всей сложности интегративной двигательной деятельности [185], и это относится практически ко всем упомянутым выше шкалам, в которых доминирует локальная направленность и мало учитываются социальные и трудовые действия.
Е. Moskowitz et al. (1957) [187] применили иной принцип оценки психосоматического состояния больных, перенесших инсульт (PULSES). Функциональные возможности пациентов оценивали по 6 критериям, ранжированным по 4 степеням выраженности: 1 - норма, независимость в выполнении всего объема действий; 2 - слабая степень нарушения функции, сохранение независимости в повседневной жизни; 3 — умеренная степень нарушения функции, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни; 4 — выраженные нарушения функции, полная зависимость от посторонней помощи. Оригинальность и многоплановость этого профиля, возможность быстрой оценки физического (соматического), психического и сенсорного (зрение, речь, коммуникабельность) состояния, возможности устойчивого контроля за деятельностью сфинктеров привлекли внимание специалистов реабилитационных служб [7,199]. Суммарная оценка степени выраженности нарушения функции дает возможность представить состояние активности больного и его зависимость от посторонней помощи (6 баллов - больной активен и сохранен, 24 — пациент находится в тяжелом положении, полное расстройство функций, потребность в постоянном уходе). Кроме того, профиль PULSES может дать ценную информацию о динамике состояния больного. Проведенное G.V. Granger et al. (1990) [164] сравнительное изучение показателей Barthel и профиля PULSES на одном и том же контингенте больных с мозговым инсультом показало адекватность PULSES для объективизации клинико-социальных исходов и эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инсульт.
Katz et al. (1963) [177] разработали шкалу «Индекс независимости в активной повседневной жизни» (АДЛ) для оценки адекватности осуществления больным шести жизненно важных функций: прием пищи, воздержанность (возможность самостоятельно контролировать мочеиспускание и дефекацию), перемещение (двигательная активность), туалет, одевание, купание в ванне. Для учета динамики заболевания и эффективности лечения авторы предложили 3-бальную систему: независимость, частичная зависимость, сильная зависимость.
В 1982 году Р.И. Львова [77] предложила более унифицированную шкалу с качественной и количественной характеристикой элементарных двигательных функций и сложных двигательных актов в сфере самообслуживания и трудовых действий, а также методику оценки клинико-социальных исходов, учитывающую уровень реабилитации больных. Эта система устанавливала взаимосвязь между степенью компенсации нарушенных функций и уровнем реабилитации, но была приемлемой в основном для пациентов трудоспособного возраста.
Внесенные экспертами ВОЗ предложения по экспертной оценке социально-бытовой и трудовой реабилитации больных, перенесших инсульт, убедительно свидетельствовали, с одной стороны, о неудовлетворенности специалистов системой оценок исходов восстановительного лечения, с другой — о необходимости определения уровня трудового и профессионального восстановления. Тем не менее, несмотря на рекомендации ВОЗ, шкала АДЛ и индекс Barthel остаются наиболее применяемыми экспертными системами в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями [14,176,182,187,190].
Разумеется, несовершенство существующих систем оценки учитывали и продолжают учитывать ученые, разрабатывавшие проблему восстановительного лечения больных с последствиями мозгового инсульта. Так, в 1974 году Т.Д. Демиденко апробировала «Тест социально-бытовой активности», который охватывал практически все основные сферы бытовой деятельности, способность к передвижению, участие в трудовых процессах и пр. Он включал 70 видов сложных двигательных актов в сфере самообслуживания, а 6-балльная шкала обеспечивала возможность количественной оценки, в том числе в динамике заболевания внутри группы [44,45].
J.F. Lehmann et al. (1975) [15] разработали несколько иной функциональный профиль оценки состояния больных после инсульта. Он включает 7 критериев активности в повседневной жизни: прием пищи, одевание, опорожнение мочевого пузыря и кишечника, прогулки и активность «перехода»: вставание с кровати, перемещение из кровати в кресло, прогулки по помещению, по улице. Эти критерии оцениваются по 5-балльной шкале: 1, 2 и 3 — независимое выполнение; 4 - потребность в некоторой помощи; 5 — невозможность выполнения каких-либо заданий.
Методы профильной оценки демонстративны, удобны в практической работе и наглядно показывают структуру изменений в процессе лечебно-восстановительных мероприятий. Это своеобразная визитная карточка больного. Профили с успехом могут быть использованы для быстрой, глобальной оценки состояния пациента [7].
В последние годы, согласно «Classification of Cerebrovascular Disease III. Stroke 1990; 21: 4: 637-676», имея право выбора, исследователи пользу 28 ются тремя наиболее употребительными шкалами, которые позволяют оценить функциональное состояние перенесшего инсульт больного в момент обследования, излечения и проследить за течением заболевания. Это «Шкала неспособности Рэнкина» [167], модифицированный индекс Barthel [182] и функциональный профиль PULSES [190]. Каждая из приведенных шкал может применяться как в практической, так и в научно-исследовательской деятельности в зависимости от стоящих задач. Вместе с тем даже эти широко известные системы оценок клинико-социальных исходов инсульта не учитывают отдельных функциональных нарушений у больных и прежде всего в эмоциональной и коммуникативной сферах.
В конце 80-х годов были предприняты новые попытки создания комплексной системы оценок. Granger G.V. et al (1990) [164] разработали новый тест - FIM («Измерение функциональной независимости»), включающий 7 уровней, из которых в 2-х больному не требуется посторонняя помощь.
В 1987 году J. Barolin et al. предложили свой вариант обзорной шкалы по нейрореабилитации, которая также являлась попыткой создать обобщенный профиль неврологического больного, находящегося на восстановительном лечении [7]. С помощью этой шкалы по 5-баллыюму принципу (от 0 -без нарушения функции до 4 - тяжелая степень функционального дефекта) оцениваются двигательная активность, коммуникативные способности, прием пищи, состояние выделительных функций, интеллектуальные нарушения и расстройства настроения, возможности самостоятельного перемещения и потребность в посторонней помощи, уровень социальных контактов, трудоспособность больного. По мнению авторов, данная шкала достаточно объективно характеризует функциональные возможности разных категорий неврологических больных, позволяет проследить динамику функциональных расстройств.
Речевые нарушения и результаты реабилитации
Специфика реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде инсульта обусловлена несколькими причинами: а) наличием стойкого неврологического (очагового) дефекта, что, в свою очередь, предполагает снижение эффективности восстановительной те рапии по сравнению с больными в раннем периоде после перенесенного ин сульта; б) наличием болевого синдрома; в) сформировавшимся патологическим двигательным стереотипом; г) низким уровнем мотивации к занятиям для улучшения своего со стояния; д) депрессивным фоном настроения.
Все эти моменты требуют дифференцированного подхода в подготовке и проведении реабилитационных мероприятий, участия в работе реабилитационной бригады психолога, психотерапевта и, учитывая длительность терапии, обязательного привлечения к восстановительному лечению родственников и близких больных.
Реабилитационная работа с пациентами в позднем периоде инсульта организована также поэтапно, как и в раннем, но с учетом приведенных выше особенностей задачи каждого этапа существенно изменены.
1-я ступень - коррекция мотивационной и эмоциональной сферы. Перед началом активных реабилитационных мероприятий с больным и его ближайшим окружением, родственниками беседует совместно лечащий врач и психолог (психотерапевт). Пациент получает полную информацию о своем заболевании, устанавливается доверительный контакт между пациентом и медицинским персоналом. В процессе беседы больному внушается, что он относится к той категории больных, которая нуждается в лечении, и возможно улучшение, восстановление. Постепенно вырабатывается соответствующий уровень мотиваций. Конечно, работа по коррекции психологического состояния продолжается в течение всего курса активной реабилитации. Очень важно обращать внимание больных на достигнутую положительную динамику в процессе проведения реабилитационных мероприятий. Расширение функциональных возможностей вселяет больному веру в восстановление утраченных функций, улучшает настроение.
Отдельно проводится беседа с родственниками больного, где особо подчеркивается роль ближайшего окружения больного в восстановлении утраченных функций - как с точки зрения эмоциональной сферы, так и в плане непосредственного участия в проведении реабилитационных мероприятий. Непосредственное обучение родственников простейшим приемам восстановительной терапии проводится в ходе выполнения последующих ступеней.
2-я ступень — преодоление патологических последствий церебрального двигательного дефекта - снижение мышечного тонуса парализованных конечностей, уменьшение болевого синдрома. С этой целью проводятся: а) массаж парализованных конечностей по «расслабляющей» методике; б) тормозной точечный массаж; в) иглорефлексотерапия (ИРТ); г) тепловые процедуры (парафин, гелевые грелки); д) лечебные блокады (в том числе с дипроспаном); е) физиотерапевтические процедуры - фонофорез и др., в том числе электрофорез с мидокалмом; ж) лекарственная терапия; з) обучение упражнениям на расслабление с использованием элементов аутогенной тренировки.
Хотя в ходе выполнения мероприятий 2-й ступени больные не получают процедур, специально направленных на повышение двигательной активности и увеличение силы парализованных конечностей, у некоторых больных за счет купирования болевого синдрома и уменьшения патологически повышенного мышечного тонуса уже на этом этапе отмечалось определенное улучшение самообслуживания. 3-я ступень - повышение двигательной активности больного.
Продолжается массаж (в т.ч., кроме расслабляющего — активизирующий, точечный), продолжается ИРТ, причем, кроме тормозных методик, по показаниям начинают применяться активизирующие. По показаниям продолжаются тепловые процедуры. Проводится ЛФК с инструктором, занятия на тренажерах - с инструктором и без. Также проводятся сеансы электростимуляции, в том числе с элементами регулирования на основе биологической обратной связи. Расширяется степень самообслуживания, в том числе с помощью бытовых тренажеров, происходит улучшение навыков ходьбы.
В ходе выполнения мероприятий 3-й ступени к работе активно привлекаются родственники больного. В табл. 10 показана степень возможного участия родственников больного в проведении тех или иных восстановительных мероприятий.
Изменения показателей ТК УЗДГ в динамике, в процессе проведения реабилитационных мероприятий
В неврологической и сердечно-сосудистой патологии инсульт занимает особое место, так как нет, пожалуй, второго такого острого заболевания, которое в максимально короткие сроки приводит к максимальной же утрате многих функций человеческого организма, к состоянию глубокой и трудно преодолимой инвалидизации. В связи с этим усилия многих специалистов в области медицины направлены на решение двух основных проблем, связанных с инсультом - 1) разработка действенных методов профилактики инсульта; 2) разработка методов комплексной восстановительной терапии двигательных, речевых, психологических, социальных нарушений, возникающих у больных, перенесших инсульт.
Методы профилактики инсульта, в частности первичной профилактики, сводятся по существу к возможно максимальному снижению патогенных влияний факторов риска инсульта, и по большому счету эта проблема должна решаться не столько специалистами - неврологами, сколько врачами тех специальностей, в компетенции которых находятся патологические состояния - предикторы инсульта, например, артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, атеросклероз, гиперлипидемии и т.д. Второе же направление — реабилитационное оказалось в наибольшем своем объеме в компетенции неврологических клиник и специалистов, занимающихся клинической неврологией. Это связано с тем, что больной с уже состоявшимся инсультом попадает в первую очередь в руки невролога, и именно неврологу приходится решать вопросы восстановительного лечения.
Методов и предложенных схем реабилитации больных, перенесших инсульт, достаточно много, разработано множество оценочных шкал, с помощью которых возможно количественное и качественное определение многочисленных составляющих так называемого неврологического дефекта, или дефицита, возникшего у больного в результате перенесенного инсульта. Но мнения большинства специалистов в области нейрореабилитологии сходятся в том, что максимально возможное восстановление нарушенных функций возможно в ранние сроки после перенесенного инсульта, и сам процесс реабилитации должен, поэтому, начинаться уже в остром и даже острейшем периоде инсульта [14,38,39,44,45,60,64,66,73,74,81,98,190]. Подобная постановка вопроса, будучи абсолютно верной, породила другую проблему - определенную отрешенность клинической неврологии от проведения активных реабилитационных мероприятий больным, перенесшим инсульт 1- 2 и более лет тому назад, но не получившим полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в остром и так называемом восстановительном периоде инсульта. Существующее положение дел привело к тому, что нередко эти больные оказываются «за бортом» наиболее активных реабилитационных мероприятий в силу якобы бесперспективности последних, проводимых в отдаленные от инсульта сроки.
Настоящим исследованием мы попытались в ином, в определенной степени новом ключе представить возможности отсроченной реабилитации больных, перенесших инсульт. Клинической моделью был выбран ишемиче-ский инсульт, как наиболее часто встречающийся. Клинической базой исследований являлась ГКБ №40 г. Екатеринбурга, где уже в течение ряда лет успешно проводится реабилитация больных, перенесших ишемические инсульты несколько лет тому назад, но имеющих побудительные моменты для активного восстановления нарушенных функций. Цель исследования сформулирована как определение возможностей и прогностических критериев использования программы реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт в каротидных бассейнах в сроки 2 года и более до начала проведения активных мероприятий восстановительной терапии. Задачи исследования предполагали сравнительный анализ результативности реабилитационных мероприятий в зависимости от сроков, прошедших с момента перенесенного инсульта, от выраженности двигательного, речевого, психологического, социального дефекта, от возраста больных, от степени участия родственников больного в осуществлении программы реабилитации. Отдельными задачами были обозначены выработка прогностических критериев проведения активных реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемический инсульт в сроки 2-х и более лет тому назад, выработка рекомендаций по отбору больных для восстановительного лечения и возможное выявление роли сосудистого фактора в результативности реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.
В исследование в качестве клинического материала были включены две группы больных - основная и сравнения. Пациенты основной группы перенесли ишемический инсульт в каротидном бассейне за 2 года и более от начала проводимых нами активных реабилитационных мероприятий; пациенты группы сравнения начали столь же активную реабилитацию в остром и подостром периодах аналогичного ишемического инсульта, в течение первого полугодия. Обе группы наблюдений были полностью сопоставимы по основным клиническим и демографическим параметрам.
В обоих случаях использовалась многоступенчатая программа реабилитации, включавшая не менее 4-х ступеней, но при работе с основной группой наблюдений - определенным образом адаптированная именно по отношению к пациентам, в течение длительного времени не получавшим адекватного восстановительного лечения. Приоритетными методами исследования явились различного рода шкалы, классически используемые при проведения качественного и количественного анализа различных составляющих неврологического, психологического, социального дефектов, имеющих место у постинсультных больных. В силу необходимости суммарной оценки результативности реабилитационных мероприятий была разработана собственная шкала, включавшая 5 пунктов, обозначаемых пятью же оценочными баллами: 4 балла - очень хорошие результаты реабилитации; возвращение к прежнему уровню - до инсульта; 3 балла - хорошие результаты; улучшение состояние в виде повышения статуса до 2-х пунктов по любой из использованных классических шкал или улучшение состояния на 1 пункт по нескольким шкалам; 2 балла - удовлетворительные результаты; улучшение показателей на 1 пункт по одной шкале; 1 балл - незначительная динамика или практически без динамики; 0 баллов - ухудшение или смерть.
Для облегчения оценки эффективности всего комплекса реабилитационных мероприятий мы попытались также применить сводный коэффициент дефекта, который отражал бы суммарное изменение состояния больного как в результате заболевания, так и в результате проводимых мер реабилитации, лечения. При вычислении коэффициента дефекта учитывались и суммировались по балльной системе нарушения силы, моторики, психики, речи, жизне-деятеблыюсти, социальной адаптации. Общая сумма баллов, в зависимости от общей, суммарной выраженности дефекта распределялась в диапазоне от 4 до 31. Сам суммарный дефект оценивался по трем основным позициям — выраженный (от 4 до 12 баллов), умеренно выраженный (от 13 до 20 баллов), легкий (от 21 до 31 балла).
Для решения задач исследования мозгового кровотока пациентов в отдаленном периоде ишемического инсульта, в том числе в динамике по отношению к проводимой реабилитационной программе, использовался метод транскраниальной ультразвуковой доплеросонографии (ТК УЗДГ). Исследовались основные стандартные параметры: средняя линейная скорость кров-тотока (JlCKm), величина пульсационного индекса (ПИ), коэффициента овершута (КО), индекса цереброваскулярной реактивности (ИЦВР).
В исследовании использовались также иные инструментальные методы неврологической клиники, в частности электроэнцефалография (ЭЭГ) и ней-ровизуализационная аппаратура - компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ). Отчетливой динамики показателей как ЭЭГ, так КТ и МРТ у наблюдавшихся нами пациентов в процессе проведения им реабилитационных мероприятий не произошло, в силу чего основное внимание было предпочтительно сосредоточено на методе ТК УЗДГ, что соответствовало задачам научной работы в целом.
