Введение к работе
Актуальность темы.
Инсульт вследствие высокой распространенности и инвалидизации представляет одну из важнейших медико-социальных проблем (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009). По данным отечественных регистров ежегодно в России мозговой инсульт развивается у 350-400 тыс. человек, половина из которых умирает (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Федин А.И., Воробьев П.А. и соавт., 2005 г.), а среди больных, перенесших ОНМК, лишь 20% возвращаются к труду (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., Гераскина Л.А. и соавт., 2000 г.). Стремление остановить рост инвалидизации населения вследствие инсульта вызывает в медицине и обществе в целом огромное внимание к реабилитации этих больных (Кадыков А.С, Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008).
В последние годы, благодаря современным методам лечения, включая длительную искусственную вентиляцию легких, больные с инсультом различного характера и локализации все чаще переживают острейший период заболевания, и его наиболее серьезные неврологические осложнения - отек мозга, острую обструктивную гидроцефалию, прорыв крови в желудочковую систему, которые уже не всегда определяют тяжесть состояния больных и летальный исход. Во многом прогноз для больного начинает зависеть и от присоединяющейся экстрацеребральной патологии. Утрата мозгом своих регуляторных влияний на висцеральную сферу является одной из ведущих причин развития экстрацеребральной патологии с последующим формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Установлено, что одной из основных форм экстрацеребральной патологии, которая влияет на динамику СПОН, течение и исходы тяжелого инсульта является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), занимающая ведущие позиции среди экстрацеребральных причин смерти у больных с тяжелым инсультом и развивающаяся практически у каждого второго из них (Пирадов М.А., Гулевская Т.С, Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В. и соавт., 2006).
Причиной развития ТЭЛА являются «эмболоопасные тромбозы», большая часть которых - это асимптомные тромбозы системы нижней полой вены, диагностируемые только при проведении динамического ультразвукового исследования вен нижних конечностей. К настоящему моменту, установлено, что у больных с инсультом ведущую роль в развитии венозного тромбоза играют гиперкоагуляция и замедление венозного кровотока. Можно предполагать, что
одновременное проведение своевременной медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и максимально возможная ранняя локомоторная реабилитация больных приведут к снижению частоты возникновения ВТЭО у лиц с инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и изменят структуру летальных исходов в этой наиболее тяжелой группе пациентов.
Существующие рекомендации по ведению больных с ОНМК советуют «начинать реабилитацию так рано, как это только возможно» (J. Bernhardt, 2008). Однако до настоящего времени нет общепринятой точки зрения о времени начала и интенсивности проведения реабилитационных мероприятий для больных с тяжелым инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В большинстве случаев реабилитация у этой категории пациентов откладывается на поздние сроки заболевания из-за устоявшихся взглядов на реабилитационные мероприятия, как на средство восстановления "стабильного больного", не имеющего нарушения витальных функций, тем самым, обрекая эту группу больных на увеличение сроков восстановления неврологического дефицита, длительную обездвиженность и развитие соматических осложнений, в том числе венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Работы, изучающие влияние ранней реабилитации на неврологический статус больных с инсультом в условиях отделений интенсивной терапии и/или реанимации единичны и выполнены в основном в последние годы (Ни M.H.et al. 2010, Olkowski B.F et al. 2013), равно как и исследования, отражающие аспекты воздействия ранней реабилитации на висцеральную патологию (Домашенко М.А., Черникова Л.А., 2010, Сидякина И.В., 2013). Исследований специально посвященных изолированному влиянию роботизированного комплекса «MOTOmed letto 2» как на двигательный дефицит, так и на висцеральную патологию, в том числе венозные тромбоэмболические осложнения, у тяжелых и крайне больных в острейшей фазе инсульта в доступной нам медицинской литературе не было найдено. Указанные обстоятельства определили целесообразность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние ранней роботизированной реабилитации реанимационных больных в остром периоде инсульта на восстановление нарушенных неврологических функций и экстрацеребральную патологию, формирующую синдром полиорганной недостаточности, включая венозные тромбоэмболические осложнения.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ неврологического статуса в течение острого периода инсульта у пациентов с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.
-
Определить частоту возникновения тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с ОНМК различного характера и локализации с и без проводимой роботизированной терапии.
-
Оценить влияние роботизированной механотерапии на динамику тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с инсультом, находящихся в ОРИТ.
-
Определить вклад роботизированной механотерапии в комплексную профилактику ТЭЛА.
-
Провести оценку и сравнительный анализ частоты, степени и сроков развития синдрома полиорганной недостаточности в остром периоде ОНМК у пациентов, с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.
-
Оценить безопасность и частоту возможных осложнений при использовании MOTOmed letto 2 у пациентов с инсультом различного характера, локализации и тяжести, находящихся в ОРИТ.
Научная новизна.
Исследовано влияние ранней реабилитации с использованием тренажера MOTOmed letto 2 у пациентов в остром периоде ОНМК различного характера и локализации, находящихся в условиях ОРИТ, включая больных, требующих ИВЛ и с измененным уровнем бодрствования (кома, сопор), на динамику восстановления нарушенных неврологических функций и профилактику экстрацеребральной патологии, включая венозные тромбоэмболические осложнения. Определены условия начала проведения роботизированной механотерапии у больных в острейший период
инсульта; оценка безопасности и изучение возможных осложнений при ее использовании, а также определение ее вклада в комплексную профилактику ТЭЛА. Изучены сроки развития, частота и тяжесть СИОН и его компонентов у больных в остром периоде ОНМК при проведении роботизированной механотерапии.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней роботизированной реабилитации с применением тренажера MOTOmed letto 2 у больных с инсультом различного характера и локализации, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе на ИВ Л. Этот метод безопасен и выполним в условиях ОРИТ, а также способствует более быстрой реканализации венозных тромбозов ног, снижению частоты развития ТЭЛА и острой патологии органов дыхания, тем самым уменьшая частоту развития тяжелого синдрома полиорганной недостаточности. Разработаны и внедрены протоколы занятий роботизированной механотерапией у больных с тяжелым инсультом в условиях ОРИТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлена тенденция к уменьшению степени неврологического дефицита у тяжелых больных в остром периоде инсульта при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера MOTOmed letto 2 в пассивном режиме до часа в сутки, однако достоверного восстановления утраченных неврологических функций не обнаружено.
-
Венозные тромбоэмболические осложнения развиваются у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта и у всех больных с инсультом субтенториальной локализации, как при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера MOTOmed letto2 в указанном режиме, так и при ее отсутствии. Однако, проведение роботизированной механотерапии способствует более быстрой реканализации тромбозов, уменьшая частоту ТЭЛА в 3 раза.
-
Синдром полиорганной недостаточности развивается у 60% больных в среднем на 4 сутки ОНМК. Проведение ранней реабилитации с применением роботизированной механотерапии не влияет на частоту и сроки развития синдрома, но способствует более легкому его течению.
4. Проведение ранней роботизированной механотерапии до часа в сутки у
больных с инсультом различного характера, локализации и тяжести,
находящихся в ОРИТ, в том числе на ИВ Л, выполнимо и безопасно. Протокол диссертационного исследования «Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №7/11 от 11.05.2011.
Апробация работы.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1,2,3,4,5,6 неврологических и научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории ультразвуковой диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории патологической анатомии, лаборатории гемореологии и нейроиммунологии ФГБУ «НЦН» РАМН 27 июня 2013 года.
Материалы работы доложены на российских и зарубежных конгрессах (II Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2011 год; «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва, 2012 год; XIII Всероссийский съезд федерации анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 2012 год; конференция молодых ученых ФГБУ «НЦН» РАМН, Москва 2013 год; XII Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013 год; 22 European stroke conference, London, 2013 год).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент на изобретение «Способ ранней реабилитации в остром периоде инсульта в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии».
Личный вклад автора. Автором лично выполнены оценка неврологического статуса, оценка тяжести общего состояния пациентов по соответствующим шкалам в условиях нейрореанимационного отделения, подбор терапии, оценка состояния системы нижней полой вены с помощью ультразвукового сканирования, проспективное наблюдение. Автор успешно освоила и участвовала в осуществлении
роботизированной механотерапии с применением прикроватного тренажера, выполнила последующую статистическую и аналитическую обработку, обобщила полученные результаты, сформулировала выводы и практические рекомендации, подготовила публикации.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 31 таблицу. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. В основу работы положен анализ лечения и реабилитации 66 больных с инсультом, которые находились в отделении реанимации и интенсивной ФГБУ «НЦН» РАМН с 2009 по 2013 годы. Все проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом.
