Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Свободное окисление и антиоксидантная защита при ишемическом поражении мозга 9
1.2. Артериальная гипертензия как основной фактор риска возникновения церебральной ишемии 24
1.3. Теоретические предпосылки восстановления нарушенных функций 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика материала 34
2.2. Методы оценки когнитивных функций 38
2.3. Методы оценки психоэмоционального статуса и качества жизни 38
2.4. Программа долечивания больных с острым мозговым инсультом ишемического типа на санаторном этапе 40
2.5. Методы исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 47
2.6. Метод дуплексного (триплексного) сканирования брахиоцефальных артерий 49
2.7. Статистические методы исследования 50
ГЛАВА 3. ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ НА ЭТАПАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
3.1. Динамика неврологических расстройств 51
3.2. Данные психометрического исследования у больных ишемическим инсультом .63
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И АНТИОКСИДАНТНОИ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
4.1. Оценка состояния мозгового кровотока у больных с артериальной гипертензией 65
4.2. Состояние антиоксидантной системы у больных с артериальной гипертензией 72
ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В ДИНАМИКЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 76
ГЛАВА 6. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
6.1. Предикторы восстановления функций у больных с инсультом 90
6.2. Оценка уровня реактивной и личностной тревожности у больных с ИИ 93
6.3. Оценка уровня эмоционально-волевых расстройств у больных ишемическим инсультом 94
6.4. Оценка уровня качества жизни на санаторном этапе у больных с ишемическим инсультом 99
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 104
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 116
- Свободное окисление и антиоксидантная защита при ишемическом поражении мозга
- Общая характеристика материала
- Динамика неврологических расстройств
Введение к работе
,
Актуальность темы. К реальностям XXI века следует отнести такое явление, как нарастание смертности от цереброваскулярных заболеваний. В Российской Федерации настоящее время ежегодно регистрируется более 450 000 случаев инсульта, при этом отмечается рост заболеваемости с Запада на Восток. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составляет 2,5, в Западной Сибири - 2,6, в восточной Сибири — 3,2, а на Дальнем Востоке 4,3 на 10 000 населения (Гусев Е.И., 2001; Carmel R, 2001). Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации. Насчитывается более 1 млн. человек, перенесших мозговой инсульт, среди которых более 800 000 пациентов инвалидизированы, что составляет 3,2 на 10 000 населения, и только 20% пациентов возвращаются к прежней работе (Гусев Е.И., 2004).
В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ ишемического инсульта. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободноради-кальный, кальциевый механизм нейронального повреждения, нарушения генетических механизмов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Yamamoto Н., Bogousslavsky J., 1998). Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа патогенеза ишемического инсульта. В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса, сдвиг соотношения между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности (возбудительной, раздражительной токсичности). Последняя, в свою очередь, обусловливает активацию перекисного окисления липидов, а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах— процессы, ведущие к гибели клеток мозга (Зазуля Ю.А., 2000).
Регресс различных проявлений неврологического дефицита и психических нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений. К таковым относятся локализация и объем патологического очага, длительность формирования деструктивных процессов, пластичность нервной системы.
Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются фоновым, сформированным до инсульта, состоянием. В этом свете особое значение имеет факт распространенности артериальной гипертензии как основного фактора риска развития ишемии мозга. Факторы, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышением артериального давления.
Актуальность оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением мозгового кровообращения при артериальной гипертензии определяется необходимостью адекватной медикаментозной коррекции уже развившихся церебральных гемодинамических расстройств с соответствующими клиническими эквивалентами, предотвращением их прогрессирования с усугублением имеющейся и появлением новой неврологической симптоматики, а также профилактикой возникновения повторных сосудистых событий (Шахнович В.А., 2002; Лелюк В.Г. с соавт., 2001, 2004).
Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге, необходима и оправдана ранняя реабилитация больных с острым ишемическим инсультом (Белова А.Н., 2003; Кадыков А.С., 2003), при которой развитие восстановительных процессов в мозге опосредуется активацией саногенетических механизмов. Одним из подходов такой активации может являться включение в комплексную реабилитационную программу больных санаторно-курортных методов терапии, которые до настоящего времени недостаточно изучены. Комплексные реабилитационные программы должны базироваться на нейропатофизиологических представлениях о течении восстановительных процессов в мозге, в связи с чем возникла необходимость оценки влияния состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты на восстановительный процесс у больных с ишемическим инсультом.
Цель исследования: Изучение состояния клинико-функционального статуса, реакций перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для оценки эффективности комплексного лечения больных с ишемическим инсультом..
Задачи:
1. Оценить в динамике этапного лечения, включая острый и ранний восстановительный периоды, клинико-неврологические показатели у больных с ишемическим инсультом в условиях специализированных отделений
2. Проанализировать состояние про- и антиоксидантного статуса при проведении комплексной лечебной программы с включением низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения больным с ишемическим инсультом
3. Определить особенности гемодинамики по данным ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи и головы у больных ишемическим инсультом на этапах восстановительной терапии
4. Оценить состояние психоэмоциональных нарушений и профиль качества жизни у больных ишемическим инсультом в системе реабилитационных программ
Научная новизна
В результате изучения особенностей течения мозгового инсульта ишемического типа с применением диагностического алгоритма, включающего комплексную клинико-неврологическую оценку, оценку влияния артериальной гипертензии на формирование ишемии мозга по данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головы, исследование параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты, исследование психоэмоционального статуса и качества жизни впервые:
показана взаимосвязь развития острой фокальной ишемии при артериальной гипертензии с типами ремоделирования брахиоцефальных артерий и изменениями реактивности церебральных сосудов;
- доказано, что у больных в динамике программ восстановительной терапии с включением стационарного и санаторного этапов наиболее существенно снижался дисбаланс в системе про- и антиоксидантов
- установлен психокорригирующий эффект восстановительной терапии на этапе санаторного лечения с достоверным снижением уровня реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии;
- доказано, что использование программы восстановительной терапии с включением санаторно-курортного этапа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, стабилизируя эмоциональную сферу у больных;
- в рамках системного подхода показано преимущество применения программ восстановительной терапии с включением санаторного этапа лечения больных ишемическим инсультом. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемы патогенетические механизмы.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о восстановительном лечении больных с острым мозговым инсультом. Научно обосновано преимущество санаторного этапа лечения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Полученные материалы расширят имеющиеся знания о значении локализации очага инфаркта в прогнозировании течения острой церебральной ишемии.
Результаты работы позволят разработать модели системной реабилитации данной категории больных, а также позволят внести свой вклад в профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения.
Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии, использоваться в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, а также для создания методических рекомендаций для врачей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка состояния мозгового кровообращения методами ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертензией позволяет выявить группу повышенного риска развития нарушений церебральной гемодинамики.
2. Санаторный этап реабилитации способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта ишемического типа.
3. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного уровня (психосоматического, клеточно-метаболического) способствует ранняя реабилитация на стационарном и санаторном этапах.
Свободное окисление и антиоксидантная защита при ишемическом поражении мозга
Очевидна особая значимость проблемы ишемии головного мозга, возникающей вследствие снижения мозгового кровотока и ограничения поступления в нервную ткань кислорода и глюкозы с развитием в итоге циркуляторной гипоксии. Снижение перфузии ткани мозга сопровождается уменьшенной доставкой кислорода из кровеносного русла к клеткам, где он участвует в реакциях аэробного образования энергии, так как является субстратом терминального фермента митохондральной дыхательной цепи — цитохромоксидазы. Развивающееся вслед за этим гипоксическое состояние представляет собой сложный фазный процесс, в основе которого лежат последовательные изменения свойств митохондрального ферментного комплекса (Лукьянова Л.Д., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Таким образом, церебральная ишемия является процессом, составляющим смысл метаболического этапа патогенеза ишемического инсульта. Последствия острой фокальной церебральной ишемии, степень ее повреждающего действия определяются, прежде всего, тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. При снижении уровня кровотока до 70-80% (55-50 мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин) имеет место первый критический уровень, сопровождающийся реакцией в виде торможения белкового синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50% от нормальной величины (до 35 мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин.) — второй критический уровень — сопровождается активацией анаэробного гликолиза с последующим развитием цитотоксического отека. Третий критический уровень предполагает снижение мозгового кровотока до 20 мл/100 г в 1 мин и приводит к дисфункции каналов активного ионного транспорта, дестабилизации клеточных мембран. Вслед за этим (при кровотоке 10-15 мл/100 г в 1 мин) наступает деполяризация мембран, которая считается главным критерием необратимого повреждения клеток (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М.). Если ишемия носит кратковременный характер или компенсаторно включается плотная коллатеральная сеть, то мозговой кровоток полностью или частично возвращается в ишемизированный участок (Tomita М., 1988, 1993, 1996), однако, возвращение мозгового кровотока позже, чем через 2 мин, на фоне уже запущенных ишемических процессов, не означает его нормализации. Развиваются поэтапные нарушения перфузии мозга — постишемическая гиперемия сменяется постишемической гипопер фузией (Скворцова В.И., 1993; Гусев Е.И. с соавт., 2001). Феномен «невосстановленного кровотока» (no-reflow) особенно выражен при длительно существующей ишемии, которой способствует стойкая артериальная гипертензия.
Таким образом, исследования последних двух десятилетий открыли новый этап в понимании процессов повреждения ткани мозга на фоне острой церебральной ишемии, определили основные механизмы трансформации обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в стойкий очаговый морфологический дефект. Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются фоновым, сформированным до инсульта, состоянием метаболизма мозга, а также статусом и реактивностью единой нейроиммуноэндокринной системы человека. Следует помнить, что одновременно существуют неоднородного характера ишемические повреждения мозга (как острые, так и хронические). Острота сосудистого процесса — понятие условное, так как в любом случае происходит инволюция ткани мозга, реализующаяся через процесс энцефаломаляции.
Общая характеристика материала
В основу работы положен анализ клинических наблюдений 123 больных в острой стадии и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, среди которых было 65 (52,8%) женщины и 58 (47,2%) мужчин. Средний возраст обследуемых составил 57,3±1,8 лет.
Все больные обследованы лично в условиях неврологического отделения Городской клинической больницы №1 и неврологического отделения санатория «Жемчужина» за период 2004-2006 гг.
Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму. Критериями включения являлись пациенты с острым ишемическим инсультом молодого (до 45 лет), среднего (45-59 лет) и пожилого (60-69 лет) возраста, верифицированным методом компьютерной томографии, которые в раннем восстановительном периоде (через 3-4 недели от момента развития сосудистого события) были переведены на долечивание в неврологическое отделение санатория «Жемчужина». Более старшие возрастные группы в обследование не включались, поскольку преформированные методы лечения больным старше 70 лет противопоказаны.
Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов. Для оценки неврологических расстройств использовалась шкала степени тяжести инсульта Американского Института неврологических расстройств и инсульта, включающая 14 градаций в соответствии с основными функциональными системами ЦНС, которые в свою очередь разделены на 3-4 ступени (от 0 до 3) и отражают глубину повреждения каждой из градаций.
Для оценки степени инвалидизации к данной категории больных была применена шкала инвалидизации Рэнкина, включающая в себя пять степеней тяжести - от минимальных неврологических проявлений (I степень) до выраженных признаков инвалидизации (V степень).
Для оценки повседневной активности больного в раннем восстановительном периоде использовался индекс Бартела, который основан на оценке 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемое больным - от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Если выполнение больным какой-либо из этих функций ниже приводимого в таблице уровня, то выполнение этой функции оценивается в 0 баллов; максимальное число баллов составляет 100 и не может даваться в том случае, если для выполнения оцениваемой функции больной нуждается в минимальной посторонней помощи или наблюдении.
Достоверных отличий по возрасту и тяжести состояния среди мужчин и женщин внутри группы выявлено не было.
Для полноты исследования и понимания основных патогенетических механизмов возникновения мозгового сосудистого события ишемического типа учитывались основные факторы риска возникновения ишемического инсульта. Среди основных факторов риска для обеспечения однородности группы принималась во внимание только артериальная гипертензия и сочетание артериальной гипертензии с атеросклерозом, поскольку эти факторы риска патогенетически связаны между собой.
Динамика неврологических расстройств
Восстановительный период характеризуется регрессом общемозговых расстройств, снижением симптомов очагового поражения ЦНС, стабилизацией центральной и церебральной гемодинамики, компенсацией психовегетативных и когнитивных нарушений. В этот период функциональное восстановление в ЦНС происходит не только за счет сохраняющегося потенциала активации морфологически не пострадавших нейронов, расположенных перифокально к зоне ишемии, но и за счет включения структур мозга, расположено дистантно по отношению к ним. Эти нейропластические процессы в ЦНС имеют различную скорость и степень выраженности. Именно восстановительные нейрометаболические, нейромедиаторные и нейрофизиологические процессы в перифокальной зоне и многочисленных зонах диашиза и определяют регресс общемозговых и очаговых симптомов поражения ЦНС, клиническую эффективность и основные результаты реабилитации. Как в остром, так и в раннем восстановительном периодах существуют объективные предпосылки ятрогенного усиления нейропластических процессов, направленных на восстановление нарушенных функций ЦНС. Уже в ранние сроки острого периода инсульта в программу лечения включаются такие реабилитационные методы как кинезотерапия, массаж, лечебная физкультура, проводимая по специальным методикам, занятия с логопедом-афазиологом и психотерапевтом, однако, ключевым моментом является медикаментозное лечение. В нейрореабилитационном отделении санатория при использовании факторов климатотерапии сохраняется преемственность медикаментозного лечения, однако, на первое место выдвигается применение немедикаментозных методов восстановительного лечения, включа преформированные факторы. В качестве немедикаментозных методов лечения использовалась программа, изложенная во 2 главе.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
