Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. История метода пункционной лазерной дискэктомии 9
1.2. Физические и традиционные методы реабилитации больных с болевыми синдромами поясничного остеохондроза 19
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Результаты собственных исследований 34
3.1. Анализ клинико-вертеброневрологического статуса больных поясничным остеохондрозом до проведения ПЛД 34
3.2. Анализ клинико-вертеброневрологического статуса больных поясничным остеохондрозом после ПЛД 43
3.3. Комплексная программа лечения и реабилитации больных, перенесших ПЛД 52
3.4. Клиническая эффективность ПЛД
3.4.1. Клиническая эффективность ПЛД у больных, не прошедших реабилитационную терапию 65
3.4.2. Клиническая эффективность ПЛД у больных, прошедших реабилитационную терапию 73
Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы
- Физические и традиционные методы реабилитации больных с болевыми синдромами поясничного остеохондроза
- Анализ клинико-вертеброневрологического статуса больных поясничным остеохондрозом после ПЛД
- Клиническая эффективность ПЛД
- Клиническая эффективность ПЛД у больных, прошедших реабилитационную терапию
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на успехи вертеброневрологии послед-шх лет, разработка лечебной тактики при дегенеративно-дистрофических по-їажениях межпозвонкового диска, остается актуальной проблемой (Новиков О.А., 2001; Verardi G., 1990; Guimera J. et al., 1996).
Лечение больных поясничным остеохондрозом в большинстве случаев проводится консервативно (Попелянский Я.Ю., 1994; Иваничев Г.А., 2000). однако нередко возникает необходимость в хирургических вмешательствах, метода которых постоянно совершенствуются (Turgut М., 2000). Одним из современных методов лечения дискорадикулярных конфликтов является пункцион-їая лазерная дискзктомия - ПЛД (Asher W.P., 1975; Yonesava Т., 1990). С помощью лазерного излучения происходит «выпаривание» пульпозного ядра с охранением его фиброзного кольца, в результате чего значительно снижается шутридисковое давление и происходит сжатие внешних участков диска вместе ; выпавшей грыжей (Танасейчук А.Ф., 1998; Ramires Zen T.F., 1998).
Однако до настояшего времени продолжаются дискуссии по вопросу по-<азаний и противопоказаний к манипуляции (Honi М. et al., 2001). В ряде слу-мев ставится под сомнение целесообразность терапии, вследствие того, что эазные авторы сообщают о разных результатах излечения - от 30% до 100% ;SiebertW., 1999).
Не изучена зависимость лечебного эффекта пункционной лазерной дис-сэктомии от особенностей клинических синдромов дискогенной этиологии и іатологии позвоночпо-двигательного сепуіснта, выявляемой на КТ-ясследовании (Boult М. et al., 2000). Недостаточно изучены отдаленные результаты после пункционной лазерной дискэктомии, т.к. имеющиеся работы анали-5ируют, в основном, эффективность хирургических вмешательств (Хабиров Ф.А. с соавт., 2000; Gerber В.Е., 1988; Choy D.S., 2001).
Наблюдения за больными, перенесшими пункционную лазерную дискэк томию, недостаточны, чтобы сделать вывод о способах лечения в период послі проведенной манипуляции и реабилитации на раннем и отдаленном этапах, т.к многие авторы считают, что после дискэктомии у больных возникают новы* проблемы, связанные с изменениями функций позвоночного столба и начи нающихся процессов регенерации (Herter Т., Konig HJ., 1992).
В настоящее время недостаточно разработаны доступные и эффективны! системы комплексной реабилитации больных, перенесших пункционную ла зерную дискэктомию. Существующие системы разработаны, в основном, длз больных поясничным остеохондрозом в период ремиссии (Нугайбеков А.Г. 1999; Галиуллин Н.И., 2001).
Кроме того, помимо локальной патологии диска в настоящее время, у людей возникают, по определению Ю.М. Левина (1998), расстройства эндоэко-логии. Поэтому актуальным представляется необходимость уменьшения фармакологической нагрузки на организм в процессе лечения и реабилитации после пункционной лазерной дискэктомии и поиск средств природного происхождения, восстанавливающих эндоэкологию (Цанцариди И.Н., 1999).
Цель работы
Оценить клиническую эффективность пункционной лазерной дискэктомии у больных корешковыми синдромами поясничного остеохондроза и изучить влияние системы лечебных, реабилитационных мероприятий на течение заболевания на послеоперационном этапе.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Определить эффективность пункционной лазерной дискэктомии в зависимости от вертеброневрологического статуса больных и морфологических структур позвоночно-двигательного сегмента, визаулизируемых на КТ.
-
На основе полученных данных определить неврологические показа-
ния и противопоказания к пункционной лазерной дискэктомии.
-
Разработать комплексную программу лечения и реабилитации больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.
-
Провести оценку влияния комплексной программы лечения и реабилитации на клиническое течение заболевания у больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.
Научная новизна
Впервые проведена оценка клинической эффективности ШІД при диско-генных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника в динамике от 1 до 3 лет.
Определены неврологические показания и противопоказания к ПЛД при дискогенных корешковых синдромах.
Обоснованы методы активной, немедикаментозной реабилитации больных, перенесших ПЛД и оценена их клинико-экономическая результативность.
Практическая значимость работы
Разработанные показания и противопоказания позволяют врачам неврологам обоснованно давать рекомендации больным поясничным остеохондрозом к проведению ПЛД.
ПЛД, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных с дискогенными корешковыми синдромами поясничного остеохондроза.
Комплексная программа реабилитации положительно влияет на течение остеохондроза у больных, перенесших ПЛД.
Разработаны рекомендации по применению нового отечественного анал-гетика «Анилокаина», мази «Аникол» для лечения больных, перенесших ПЛД.
Положения, выносимые на защиту
1. Пункционная лазерная дискэктомия, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенной компрессией корешков.
-
Больные, перенесшие пункционную лазерную дискэктомию, нуждакг. ся в комплексной системе реабилитации в неврологическом отделении и дале в условиях поликлиники не менее 1 года.
-
Комплексная система реабилитации больных, перенесших пункциоя ную лазерную дискэктомию, оказывает положительное влияние на течение пс ясничного остеохондроза у больных, перенесших ПЛД и рекомендуется дл внедрения в практику.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на конференцш молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань. 2000), на научно-практической конференции, посвященной 99-летию городскоі больницы №1 г. Тольятти (Тольятти-Казань-Самара., 2001), совместном заседа нии кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии і мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии (Ка зань., 2001).
Публикации
По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в tow числе 2 методические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской больницы №1 г. Тольятти, в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
Физические и традиционные методы реабилитации больных с болевыми синдромами поясничного остеохондроза
В большинстве случаев лечение проводится консервативно, однако при компрессии корешка оперативное вмешательство может стать необходимым (Шульман Х.М., 1974; Казьмин А.И. с соавт., 1986; Истрепов А.К. с соавт., 1995; TurgutM., 2000).
Накопленный опыт наблюдения за больными, оперированными по поводу грыжи диска свидетельствует как о положительных, так и отрицательных результатах (Dangaria Т., 1988; Choy D.S., 1998; Kramer J., Ludwig J., 1999). Широко применявшиеся в 30-40 годах прошлого столетия декомпрессионные и стабилизирующие ортопедические операции из-за своей травматичности, трудоемкости и неудовлетворительных результатов нуждались в совершенствовании (Осна А.И., 1965; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984).
В те годы для уменьшения вредных последствий открытых операций в Ленинградском научно-практическом противоболевом центре был разработан пункционный способ лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза, заключавшийся в формировании сквозного канала в межпозвонковом диске для миграции пульпозного ядра в сторону от спинного мозга и его образований.
Непосредственно после операции в 65-79% случаев было получено улучшение. Тем не менее, у 64% больных из всего числа оперированных, через 25-40 суток после операции болевой синдром возобновился, биомеханика поясничного отдела позвоночника ухудшилась. Авторы связывают это с развитием аутоиммунных и асептических процессов в диске и окружающих тканях в ответ на поступающие в них массы пульпозного ядра дегенерированного диска (Со-ваков А.Н. с соавт., 1986).
Позднее, в 2001 г. в ортопедической клинике Гамбурга, основываясь на различии в консистенции пульпозного ядра и фиброзного кольца, разработан метод выборочного удаления ядра в закрытом позвоночном диске струей воды. При начальном давлении воды 50 бар, внутридисковое давление, измеренное in vitro после высасывания ядра, оставалось 1 бар. Наблюдение за 21 пациентами в течение 5,8 месяцев показало , что улучшение сохраняется в 71% (Honi М. et al., 2001).
Из этого опыта следует вывод о необходимости разработки таких вмешательств на диске, чтобы в окружающие ткани не попадали разрушенные фрагменты. Одновременно многие авторы указывают, что эффективность лечения зависит от стадии дегенеративного процесса, наличия рубцово-воспалительных процессов в окружающих тканях и строгого выполнения лечебной физкультуры, как важнейшего фактора профилактики нарушений биомеханики позвоночника (Goldenberg D.L. 1995; Gillette Н.Е., 1966).
Ф.А. Хабиров с соавт. (2000) изучил катамнез 108 больных после лами-нэктомии. После операции 70,4 % больных избавились от мучивших их болей и вернулись к труду. При консервативной терапии подобный результат был получен в 57,6 %.
Отсутствие положительного эффекта у 29,6 % больных авторы объясняют наличием протрузии сразу нескольких смежных дисков. Так, при протрузии 2 и более дисков положительный результат был получен у 40 % больных. Установлено также, что чем моложе возраст больных и чем менее длительность болезни, тем больше положительных результатов.
Многие авторы обращают внимание на то, что после операции возможны повторные выпадения диска или образование грыжи другого уровня, а у части больных остеохондроз развивается быстрее, чем до операции (Osman S.G., Маг-solais Е.В., 1994; Guigui P. et al., 2000). В подтверждение этого тезиса Т. Yau-suma et al. (1992) в опытах с липофусцином установили, что оперированные диски стареют быстрее.
Следует отметить так же, что возраст больных, оперированных по поводу грыжи диска становится все более моложе (Gevargez A. et al., 2000). У мужчин операции, чаще всего проводятся уже в сорокалетнем возрасте, а у женщин еще раньше (Casper G.D. et al., 1995). Нередки случаи операций в подростковом возрасте (Stula D., Merlo А., 1991).
Некоторые авторы, чтобы избежать осложнений, рекомендуют оперировать больных в возрасте 35 лет и с монорадикулярными синдромами, т.к. в старшем возрасте и при полирадикулярных синдромах наступает лишь временный успех (Благодатский М.Д., 1997).
Исследователи постоянно обращают внимание на то, что даже при исчезновении болей после операции иммунноаллергическая перестройка продолжается, сохраняются патологические изменения во многих функционально-биологических системах организма. У больных наблюдается истощаемость корковых процессов, спастические реакции в сосудах нижних конечностей, увеличение содержания глобулинов, меди, ДФА, концентрации ацетилхолина, активности ацетилхолинэстеразы, аминофераз в сыворотке крови (Дривотинов Б.В., Ходосовская В.М., 1981).
Анализ литературы приводит к утверждению, что с удалением грыжи диска лечение остеохондроза нельзя считать завершенным, т.к. рецидивы болей наступают в 5-20 % случаев (Истрепов А.К., 1998). Полученные данные говорят о необходимости: а) совершенствовать методы операции; б) взвешенно решать вопросы о показаниях к операции; в) изыскивать новые методы консервативной терапии; г) разрабатывать лечебнопрофилактические мероприятия по реабилита ции в послеоперационном периоде.
Анализ клинико-вертеброневрологического статуса больных поясничным остеохондрозом после ПЛД
В таблице показано, что подъем тяжести, как фактор, провоцирующий обострение чаще всего встречался у больных 3 группы наблюдения (53,9 %) и реже у пациентов 1 группы (21,3 %). В то же время психические факторы, провоцирующие обострение, значительно чаще отмечали больные 1 группы (20,2%) и реже больные 3 группы (4,1 %). Подъемы тяжести, неловкие движения имели большее значение, чем психические факторы, в провоцировании обострения у больных 2 группы (39 % и 8,7 % соответственно).
Наблюдение за больными показывает, что пациенты 1 группы, имеющие большую продолжительность заболевания и большую выраженность клинической патологии, из-за постоянных болей ограничивают свою физическую активность и надежнее контролируют свои движения при подъеме тяжести. В то же время эти больные находятся в состоянии тревожного ожидания вероятного обострения, из-за чего у них появляется мнительность, что в сочетании с постоянно существующими болями и ограничениями физических возможностей провоцируют невротическую депрессию. Роль подъема тяжести и психических факторов в провоцировании обострения (в %) демонстрируется на графике 2.
График иллюстрирует преобладающее значение физических факторов в провоцировании обострения у наблюдавшихся нами больных во второй, третьей и четвертой (контрольной) группах. Больные 3 группы отличаются стремлением вылечиться посредством увеличения физических нагрузок и, вследствие недостатка опыта контроля за движением, переоценки своих возможностей, провоцируют обострение. Больные 2 группы занимают промежуточное положение. У них еще нет опыта контроля своих движений, но уже нарастает тревожность, переходящая в депрессию.
В контрольной, 4 группе, из изученных нами факторов, провоцирующих обострение, на первое место выходят чрезмерные физические нагрузки (28,1 %) и неловкие движения (31,9 %). В то же время и психические факторы занимают достаточно большое место (18,4 %).
Из 198 больных при КТ-обследовании грыжа диска Lni - Liv выявлена у 32 пациентов (16 %), диска Liv - Lv у 128 (65 %) и диска у Lv - Si у 38 (19 %) больных. Заднебоковое направление выпячивания диска выявлено у 86 (43,4 %) больных, парамедианное у 91 (45,9 %), срединное у 18 (9 %) и фораменальное 3 (1,5 %) пациентов.
Больные с грыжами диска на двух и более уровнях из наших исследований были исключены.
При КТ исследовании мы различали грыжу диска 6 мм и менее, грыжу 6 - 10 мм, грыжу более 10 мм и наличие сочетанных деформаций. Распределение больных по группам, в зависимости от размеров грыжи диска и наличия деформации позвоночного канала представлено в таблице 5.
Примечание: в строку «Сочетанные деформации» включены больные у которых на КТ грыжи диска были в сочетании с деформациями дурального мешка, увеличением желтой связки, сужением позвоночного канала.
В таблице показано, что во всех группах большинство больных составили пациенты с грыжей диска до 6 мм (120 (60,6 %) человек), которым проведена ПЛД и 18 в контрольной группе). Больных с грыжей диска 6 - 10 мм было 39 человек в 1 группе, 10 во 2-й, 1 в 3-й (всего 50 (25,3 %) больных). И 9 пациентов в 4-й, контрольной группе. С грыжей более 10 мм было только 2 в 1 группе, 1 во 2-й и 1 больной в контрольной группе (всего 3 (1,5 %) человека).
Обращает внимание, что во всех группах было равное количество больных с сочетанными патологическими изменениями ПДС (25 (12,6 %) пациентов), способными вызывать дискорадикулярный конфликт (деформации дурального мешка, утолщение желтых связок, деформации суставных отростков).
В качестве иллюстрации приводим наиболее типичную выписку из исто рии болезни № 266. 2000 г. 6-го К-ва 49 лет (1 группа наблюдения). Больной страдает, периодически обостряющимися болями в пояснице в течение 24 лет. В последние 5-6 лет боли стали иррадиировать в левую ягодицу, бедро и голень. Боли усиливаются при кашле, чихании. Из-за болей нарушен сон, аппе тит. Последнее обострение возникло после подъема тяжести и продолжалось 4,5 месяца до проведения ПЛД (2 месяца больной лечился амбулаторно и 2,5 стационарно без эффекта). Боли в покое, интенсивные, схваткообразные, лока лизующиеся в глубине левого бе ; олени, усиливающиеся при малейшем движении. В статусе: гипалгезия по чорешку, выпадение ахиллова рефлекса, гипергидроз левой стопы. При дии резкая болезненность грушевидной, средней ягодичной и камбаловидной мышц слева. Сглажен поясничный лордоз, гомолатеральный сколиоз 2 степени, определяется сокращение паравертеб-ральных мышц, квадратной мышцы поясницы, снижение силы задней группы мышц бедра, камбаловидной мышцы, имеется напряжение подвздошно-поясничной связки. Сгибание всего поясничного отдела позвоночника невозможно из-за резкого усиления болей. Рисунок 1. Парамедианная грыжа слева 6-го К На КТ диагностируется парамедианная грыжа диска Lv - Si, (рисунок 1). 3 группу составили больные с выраженными болями в поясничной области без признаков компрессии корешков. При КТ-исследовании установлено, что это были пациенты преимущественно с грыжей диска до 6 мм (31 из 39 больных) и только у 1 больного грыжа превышала 6 мм. Пролабирование диска не вызывало сдавления корешков, резервное пространство позвоночного канала уменьшалось менее чем на 30%.
Выписка из ист. б-ни № 483 б- ой 3-вой, 39 лет от 1999 г. является наиболее типичным примером 3 группы пациентов. В этой группе не было больных с симптомами компрессии корешков, а грыжи диска, в большинстве случаев, не превышали 6 мм.
Считает себя больной в течение 6 лет. Начало заболевания связывает с неловким движением при подъеме тяжести. Течение заболевания с ремиссиями и обострениями. Последнее обострение связано с нервнопсихическим стрессом и продолжалось 2,9 месяца до проведения ПЛД.
Боли в покое, постоянные, интенсивные, в области поясницы, больше справа, временами усиливающиеся, за пределы поясницы не распространяются. Расстройств чувствительности и рефлексов на ногах не выявлено.
Выраженный вертебральный синдром в виде сглаженности поясничного лордоза, наличия кифосколиоза нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Наклоны туловища вперед, из положения стоя, возможны лишь за счет движения в тазобедренных суставах на 15-20, дальнейшее движение вызывает резкую боль в пояснице, больше справа. Привычные, автоматизированные движения (например поворот туловища), выполняемые без контроля сознания, вызывают усиление болей.
Клиническая эффективность ПЛД
Каждый больной приходит к заболеванию своим особым путем, поэтому наряду с общими принципами терапии необходима индивидуализация лечения, определение целесообразности назначения тех или иных средств (Гусев Е.И., 2000).
В виду сложности и разнообразия патологических проявлений у больных, перенесших ПЛД, врач не должен ограничивать себя выбором какой либо одной определенной схемы, а руководствоваться основными принципами комплексной программы реабилитации.
Мы считаем, что реабилитационная терапия и профилактика больных, перенесших ПЛД, должна удовлетворять следующим требованиям: устранять боль; ликвидировать болезненные мышечные уплотнения; уменьшать гипертонус мышц; повышать подвижность суставов, эластичность связок и растяжимость мышц; улучшать микроциркуляцию; оказывать нормализующее влияние на психовегетативную систему; устранять или сводить к минимуму сопутствующую патологию; предотвращать возможности прогрессирования процесса и новых осложнений.
Поставленные задачи предопределяют: комплексность терапии; воздействие на разные, но взаимосвязанные и взаимозависимые звенья патогенеза; последовательность и преемственность лечебных мероприятий; продолжительность и повторяемость; безопасность и эффективность, индивидуальный подход к больному.
Комплексная, индивидуализированная программа реабилитации больных, перенесших ПЛД, включала следующие методы терапии. а)корпоральная и аурикулярная акупуктура
Корпоральная и аурикулярная акупуктура проводилась через день (№ 6-12), по общепринятой методике, после клинической, акупунктурной и электро-акупунктурной диагностики (Иваничев Г.А., 1999; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994). В лечении руководствовались принципами трехуровневого подбора точек с воздействием на пары чудесных меридианов (Табеева Д.М., 1980; Та-беева Д.М., 1980). Выбор точек воздействия зависел от ведущего алгического синдрома и наличия сопутствующих заболеваний.
Наряду с корпоральными, использовались и аурикулярные точки с введением серебряных кнопок (микроигл) с продолжительностью воздействия до 5-7 суток. Одновременно кнопки вводили в 3-7 точек. У всех больных на стороне боли использовался стандартный набор точек: AT 55 слева, AT 34 справа, AT 38, AT 40, AT 46-50, AT 51, AT 52, AT 53, AT 54, AT 57. Иглорефлексотерапия больных с поясничным остеохондрозом, перенесших ПЛД, проводилась в сочетании с диетой, очистительными клизмами, эн-теросорбентами, апитерапией и психотерапией.
Диетотерапия назначалась индивидуально, в зависимости от состояния внутренних органов.
С целью адаптации организма к ограничению диеты и беспроблемного перехода на обычное питание использовалась иглорефлексотерапия с воздейст-вим на меридианы желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, толстого кишечника Во время всего курса лечения больные принимали минеральную столовую воду «Родник» с малым содержанием солей и достаточным содержанием микроэлементов. б)психотерапия Психотерапия используется как фактор, укрепляющий мотивацию больного, а также как методика, позволяющая сохранять душевное равновесие. Мы использовали: - аутотренинг; метод нейролингвистического программирования, преимущественно якорные техники и работу с субмодальностями (Гриндер Д., Бендлер Р., 1995). музыкотерапия ( самостоятельно и для усиления эффекта релаксации). в)ап итера пия
Перед началом апитерапии больному проводится биопроба - пчелоужа-ление на кожу в поясничной области с экспозицией 10 сек. Наблюдение за больным продолжается в течение не менее 2 часов. Оценивается самочувствие, состояние кожи на всем теле. В точке ужаления определяется наличие покраснения, размеры, форма..
На следующий день после биопробы проводятся анализы мочи и крови. На третий день, после первого пчелоужаления, производится вторая биопроба - на кожу поясничной области присаживается одна пчела с экспозицией 1 минуту. На следующий и на третий дни после второй биопробы вновь проводятся анализы мочи и крови. У 130, леченных нами больных, в дни проведения биопробы, гиперемия в точке ужаления не превышала 2-3 см. В анализах крови и мочи этой группы больных, после проведения биопробы, изменений, в сравнении с исходными данными, не было. Субъективное состояние также оставалось хорошим.
По результатам биопробы, изучения анкеты, противопоказания к апитерапии, у этой группы больных установлено не было.
У 68 больных биопроба расценена как положительная - гиперемия с неровными краями, отеком, распространяющимся за пределы точки ужаления на 4 ± 0,4 см, сопровождалась зудом и сохранялась более 3-4 суток. 45 больных предъявили жалобы на головные боли, общую слабость, нарушение сна.
В крови определялось снижение содержания лейкоцитов на 40 ± 9 %, повышение эозинофилов до 14 ± 3 от исходного уровня. В моче появлялись следы белка, сахара, эритроциты.
По результатам анализов мочи, крови и характера изменений в точке ужаления этим 68 больным апитерапия (пчелоужаление) не проводилась.
Больным разъясняли, что во время курса апитерапии важно, чтобы они имели возможность достаточно отдыхать и хорошо питаться. Больному указывали, что он сам несет ответственность за нарушение правил апитерапии и сокрытие конфиденциальной информации о своем здоровье. Во время апитерапии мы запрещали употреблять спиртные напитки, включая пиво, принимать димедрол, супрастин, хлористый кальций, новокаин. Если больному трудно выполнить указанные условия - он обязательно сообщал об этом лечащему врачу, чтобы своевременно внести коррективы в процесс апитерапии.
Клиническая эффективность ПЛД у больных, прошедших реабилитационную терапию
Одним из показателей качества, предлагаемой системы, служит соотношение амбулаторного (стационар-замещающего) и стационарного этапа реабилитации. Наша программа спланирована так, что постепенно доля амбулаторного лечения возрастает и, по нашим наблюдениям, к третьему году после ПЛД становится основной, не утрачивая, а напротив наращивая качество реабилитации. Это тем более важно, что известно - чем выше качество лечения больного, тем меньше экономические затраты (Мухаметзянов И.Ш., 1996).
Данная программа реабилитации, кроме применения ее в стационарных и амбулаторных условиях, пригодна и для центров реабилитации, профилакториев и специализированных санаториев.
Проведенный анализ эффективности, разработанной нами комплексной программы реабилитации больных, перенесших ПЛД, позволяет нам рекомендовать программу к широкому применению в качестве стационар-замещающеи технологии. больным по результатам биопробы применение апитерапии (одного из основных составляющих программы реабилитации) было противопоказано, поэтому для лечения болей, сохраняющихся после проведения ПЛД, для 38 больных использовался новый аналгетик «Анилокаин» в виде блокад, в том числе и эпидуральных, у 30 больных (контрольная группа) боли купировались инъекциями новокаина.
Анилокаин (2-броманилид-З-диэтиламинопропановой кислоты гидрохлорид) был предоставлен нам разработчиками препарата для клинических испытаний при лечении больных, перенесших ПЛД. Препарат применялся нами на основании соответствующих документов: «Приказ МЗ РФ № 292 от 03.10.97г», «Регистрационное удостоверение № 97/292/5», «Инструкция по применению анилокаина от 11.09.97 г».
Мазь «Аникол» нами впервые применена при физиотерапии болевых синдромов у больных, перенесших ПЛД, в виде фонофореза. При сочетанном (внутримышечном и местном) применении «Анилокаи 95 на» и мази «Аникол» у 32 пациентов боли уменьшились уже на 2-3 день, одновременно увеличилась амплитуда движений в позвоночнике, снизился дефанс мышц, сгладились кифосколиотические деформации позвоночника. Боли, при применении новокаина, у 19 больных, перенесших ПЛД, уменьшились на 5 - 6 день, у 11 человек только на 7-8 день.
У 6 больных клинического эффекта от применения Анилокаина не отмечено. Это были больные, перенесшие ПЛД без улучшения (4 больных с грыжей диска 8 мм в сочетании с гипертрофией желтой связки до 4 -5 мм, 1 с грыжей диска 8 мм, суживающей позвоночный канал более 30 % и 1 больной с грыжей диска более 10 мм).
С целью выявления возможных осложнений, всем больным, леченным анилокаином, регулярно проводились анализы мочи, крови, УЗИ почек, печени, желчного пузыря, 21 больному была сделана ФГДС.
Ни в одном случае, включая и 6 больных, леченных без результата, отрицательных или побочных эффектов от применения препаратов отмечено не было. Наши наблюдения за больными, леченными анилокаином, позволяют сделать следующие выводы: Анилокаин малотоксичен и обладает выраженным общим и местным аналгезирующим эффектом; Сочетанное применение препарата внутримышечно, при проведении эпи-дуральных блокад и в виде местноанестезирующих мазей усиливает его аналге-зирующий и противовоспалительный эффекты. Мазевая форма препарата «Аникол» позволяет применять его в физиотерапевтической практике в виде фонофореза.
Подводя итоги, опираясь на собственный опыт реабилитации больных, перенесших ПЛД, а также на опыт, накопленный другими исследователями, мы оцениваем метод чрезкожной пункционной лазерной дискэктомии как эффективный, занимающий промежуточное место между консервативной терапией и открытым вмешательством при грыжах диска до 6 мм сопровождающимся болевым синдромом, не купирующимся в течение 2 и более месяцев.
Важное условие успеха ПЛД заключается в необходимости учитывать не только размеры грыжи диска (в наших наблюдениях это не более 6 мм), но, что особенно важно, степень сужения позвоночного канала, выпавшей грыжей диска (в наших наблюдениях не более 30 %).
Высокий процент успеха (до 86,9 % из всех, наблюдавшихся нами больных, а при грыже диска до 6 мм и сужении позвоночного канала менее, чем на треть до 99,2 %) при малом количестве осложнений позволяет рекомендовать метод для дальнейшего распространения.
Вероятность возобновления болей в отдаленном периоде после ПЛД обязывает проводить реабилитационную терапию, по разработанной нами программе, в течение года после проведения манипуляции.
Программа реабилитации составлена как система, в которой каждое звено, будучи самостоятельным, одновременно является взаимозависимым и, в результате взаимосодействия, дополняет все остальные. В итоге наблюдается потенцирование эффекта.
Следует обратить внимание на 4 (контрольную) группу. Это больные, отказавшиеся от предложенной пункционной лазерной дискэктомии и проходившие курс реабилитационной терапии, по разработанной нами программе. В этой группе за 3 года наблюдения из 37 больных у 20 был получен хороший эффект, у 10 состояние не изменилось, а у 7 пациентов наступило ухудшение. Из 20 больных с улучшением у 18 грыжа диска была не более 6 мм, а сужение позвоночного канала не более 30 % и это были люди моложе 55 лет.
