Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность проблемы поясничного остеохондроза 11
1.2 Современные подходы к организации и лечению больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза 15
1.2.1 Медикаментозное лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза 16
1.2.2 Паравертебральные блокады и хирургические методы лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза 19
1.2.3 Новые методы лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза 21
1.3 Внутрикостные блокады - новый метод лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза 22
1.4 Оценка эффективности медицинского вмешательства 24
1.5 Клинико-экономический анализ 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 32
2.2 Методы исследования 34
2.2.1 Клиническое обследование пациентов 34
2.2.2 Исследование болевого синдрома 34
2.2.3 Психологические методы исследования 35
2.2.4 Исследование качества жизни 35
2.2.5 Анализ медицинской документации 37
2.3 Характеристика методов лечения 37
2.4 Методы клинико-экономического анализа 40
2.5 Статистическая обработка 45
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 46
3.1 Характеристика пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза 46
3.2 Характеристика болевого синдрома по данным опросников 48
3.3 Сравнительная эффективность применения внутрикостных, паравертебральных блокад и стандартной терапии 50
3.4 Сравнительная оценка реактивной и личностной тревожности 57
3.5 Отдаленные результаты лечения пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза 58
3.6 Качество жизни больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза 60
3.6.1 Исследование качества жизни по опроснику SF-36. Сравнительная характеристика с группой популяционного контроля 60
3.6.2 Сравнительная динамика показателей качества жизни через 6 и 12 мес. наблюдения 63
3.6.3 Общая характеристика показателей опросника Освестри 68
3.6.4 Сравнительная характеристика методов лечения по опроснику Освестри 70
ГЛАВА 4. Клинико-экономический анализ различных схем терапии 78
4.1 Анализ затрат 78
4.2 Анализ «влияния на бюджет» 88
4.3 Анализ «затраты-эффективность» 91
4.4 Анализ «затраты-полезность» 9
4.5 Клинические примеры 99
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список использованных источников 116
Приложение 135
- Медикаментозное лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза
- Психологические методы исследования
- Сравнительная эффективность применения внутрикостных, паравертебральных блокад и стандартной терапии
- Анализ «затраты-эффективность»
Введение к работе
Актуальность исследования
Боль в спине остается одной из основных причин обращения взрослого населения за медицинской помощью, приводя к длительной утрате трудоспособности. Частота сильных болей в поясничном отделе позвоночника приводящих к нарушению повседневной активности и вынуждающих людей обращаться за медицинской помощью, достигает 80% во всем мире (Алексеев В.В., 2011, Камчатнов П.Р., 2011). По материалам World Spine Day 2012 около 50% трудоспособного населения испытывают симптомы поясничной боли или боли в шее как минимум один раз в год. Поясничная боль находится на втором месте по частоте обращения к врачу поликлиники после респираторных заболеваний (Яхно Н.Н., 2008). Основная заболеваемость приходится на экономически активное население, что определяет высокие затраты (Попелянский Я.Ю., 2005). Так в США, общие затраты (Crow W.T., Willis D.R., 2009) составляют более 100 млрд. долларов в год, что говорит о данной патологии как одной из дорогостоящих. Показатели распространенности вертеброневрологической патологии имеют тенденцию к росту (Воробьева О.В., 2011). В связи с этим в 2010 году после предварительных итогов Декады посвященной костно-суставным болезням (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010) было принято решение о продлении декады до 2020г. ().
К сожалению, на данный момент не существует общепринятого мнения о механизме патогенеза заболевания и способах его лечения. Наличие множества методов терапии требует выбора наиболее эффективного и рационального лечения, дифференцированного подхода к выбору правильной тактики (Котельников Г.П., 2006, Епифанов В.А., 2008).
Постоянный рост расходов на медицинскую помощь при ограниченных возможностях финансирования определяет необходимость рационализации применения медицинских ресурсов.
Решение данной проблемы на современном этапе заключается в использовании методологии клинико-экономического анализа, получившей в России наиболее широкое распространение только в последнее десятилетие (Белоусов Ю.Б., Воробьев П.А., Куликов А.Ю., Хабриев Р.У., Ягудина Р.И.).
Внутрикостные блокады (ВКБ) при нейроортопедических заболеваниях применяются более 50 лет, и за это время показали высокие результаты лечения, подтвержденные объективными параклиническими тестами. Данный метод оказывает патогенетическое воздействие на причину заболевания, однако, существует недостаточная информированность врачей и пациентов о
высоко эффективной технологии лечения поясничного остеохондроза – ВКБ. Применение ВКБ у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (НППО), позволило бы существенно повысить клинико-экономический эффект лечения данного контингента больных.
Таким образом, высокая социальная значимость поясничного остеохондроза, значительные прямые и непрямые затраты определяют необходимость проведения клинико-экономического исследования. В России отсутствуют полноценные клинико-экономические исследования посвященные проблеме поясничного остеохондроза, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность внутрикостных блокад и стандартных методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с применением клинико-экономического анализа.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности
внутрикостных блокад и стандартных методов лечения (стандартная терапия и
паравертебральные блокады) у пациентов с неврологическими проявлениями
поясничного остеохондроза;
-
Провести изучение отдаленных результатов применения внутрикостных блокад и стандартных методов лечения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза;
-
Изучить изменение качества жизни измеряемого в QALY у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза при лечении внутрикостными блокадами и стандартными методами лечения;
-
Провести сравнительный клинико-экономический анализ с расчетом прямых и непрямых затрат на лечение с применением внутрикостных блокад и стандартных методов в терапии неврологических проявлений поясничного остеохондроза;
-
Провести клинико-экономический анализ с использованием методов анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» и выявить предпочтительную схему лечения пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН при поддержке гранта РФФИ №12-06-00146-а, тема №031703-2-693.
Научная новизна
1. Впервые в клинической практике проведена комплексная, сравнительная
оценка эффективности применения ВКБ и стандартных методов терапии
НППО.
2. Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ
применения ВКБ у пациентов с НППО.
3. Впервые в России у больных с НППО проанализированы прямые и
непрямые затраты.
4. Впервые проведено клинико-экономическое исследование схем терапии
НППО с помощью методов анализа «затраты-эффективность», анализа
«затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных
возможностей» для определения наиболее рационального метода лечения с
точки зрения клинико-экономического анализа.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования показали, что в реальной клинической практике у пациентов с НППО использование стандартных методов лечения не приводит к стойкой ремиссии заболевания.
Исследование качества жизни (КЖ), катамнеза заболевания, изучение характера болевого синдрома позволит врачу вносить коррективы в схемы лечения пациентов.
Сравнительное клиническое и клинико-экономическое исследование различных схем терапии у пациентов с НППО позволило выявить наиболее эффективный и безопасный метод лечения – ВКБ. Показано, что из сравниваемых методов лечения НППО, методика ВКБ показавшая наибольшую терапевтическую эффективность является доминантным методом лечения с позиции клинико-экономического анализа, что позволяет рекомендовать ее к более широкому применению в клинической практике. Внедрение ВКБ в клиническую практику позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам с НППО, при одновременном снижении затрат.
Основные положения, выносимые на защиту
-
ВКБ эффективны и безопасны у пациентов с НППО.
-
ВКБ обладают лучшим терапевтическим эффектом в период обострения, сохраняющимся на протяжении до 12 месяцев наблюдения, что позволяет считать ВКБ патогенетическим методом лечения НППО.
3. Исследование КЖ у больных с НППО выявило, что в наибольшей
степени страдают ролевое физическое и эмоциональное функционирование,
отмечается высокая интенсивность боли и ограничение физической активности.
4. Проанализирована стоимость годового курса каждого метода лечения.
Наименьшими затратами в течение одного года наблюдения обладают ВКБ в
комплексном лечении НППО.
5. Анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» выявили
доминантный метод лечения НППО – ВКБ. При этом ВКБ демонстрируют
лучшую терапевтическую эффективность и обладают более низким значением
коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
6. Анализ «влияния на бюджет» выявил экономию средств при переходе к
методу ВКБ, а анализ упущенных возможностей определил дополнительное
количество больных, которых возможно пролечить на сэкономленные средства
в рамках фиксированного бюджета.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в практической деятельности ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ».
Апробация диссертации
Состоялась 08 мая в 2013 году на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН и врачей ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ».
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на X
всероссийском съезде неврологов 17-21 июня 2012 г. в Нижнем Новгороде, на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 70-летию профессора А. А. Чумакова «Актуальные вопросы
медицинской науки» 18-20 апреля 2012 г. в Ярославле, на Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием, посвященной
1000-летию г. Ярославля «Актуальные вопросы медицинской науки» 21-24
апреля 2010 г. в Ярославле, на VI конгрессе с международным участием
«Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской
Федерации», 28-29 февраля 2012 г. в Краснодаре, на Межрегиональной научной
конференции "100 лет Саратовской неврологии: достижения и перспективы" 21
- 22 сентября 2012 г. в Саратове, на III ежегодной научно-практической
конференции с международным участием «Инновационные медицинские
технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» 15
ноября 2012 г. в Москве, на IV международной научной конференции
Science4health 2012 18-21 апреля 2012 г., в Москве, на 15 Европейском
Конгрессе ISPOR, 3-7 ноября 2012 г. (Berlin, 2012), на VII Конгрессе с
международным участием «Развитие фармакоэкономики и
фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» 4-5 марта 2013 г., в Москве, на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно было проведено клиническое, алгологическое обследования пациентов, анализ КЖ с помощью опросников. Автор осуществлял курирование пациентов, сбор и анализ клинической информации, проведение паравертебральных блокад и совместно с сотрудниками кафедры внутрикостных блокад. Самостоятельно собраны данные катамнеза и анализ КЖ при поступлении в стационар и через 12 месяцев. Также проведен клинико-экономический анализ и статистическая обработка полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,
содержит 37 таблиц и 16 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов, результатов собственных
исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя и приложения. Список использованных источников содержит 194 работы, из них 122 отечественных и 72 зарубежных авторов.
Медикаментозное лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза
Обзор ресурсов Медлайна и Кокрана показал, что эффективной частью медикаментозной терапии составляют НПВП, миорелаксанты и анальгетики [50, 64, 135, 136, 164]. По уровням доказательности анальгетики и НПВП относятся к классу А - доказательства убедительны, миорелаксанты и ингибиторы ЦОГ-2 к классу В - относительная убедительность доказательств [48, 102, 103].
Эффективность НПВП была подтверждена в более 50 проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях [5, 4, 19, 20, 30, 36, 37]. Из НПВП применяются ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (пироксикам) применяли Насонов (2006), Ш.Ф. Эдрес (2007). Значительный обезболивающий эффект при применении ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикама и нимесулида отмечал Д.С. Касаткин (2008), А.Е. Каратеев (2003) успешно применял ацеклофенак [39]. Эффективность применения мовалиса [2, 3], нурофена [1], целебрекса [94] так же подтверждена клиническими исследованиями. В настоящее время существуют классификации НПВП по химической структуре, по избирательности в отношении различных форм циклооксигеназы и по уровню анальгетической активности и продолжительности действия наиболее оправданная в реальной практике. Все НПВС делятся на 4 группы (Wall P., Melzack R. 1999): «1) препараты с коротким периодом полувыведения и слабым обезболивающим эффектом; 2) с коротким периодом полувыведения и сильным обезболивающим эффектом; 3) со средним периодом полувыведения и умеренным обезболивающим эффектом; 4) с длительным периодом полувыведения и сильным обезболивающим эффектом» [64,191]. Препараты первой группы (ибупрофен и салицилаты) применяются для купирования слабых, спорадических болевых синдромов. Диклофенак и кетопрофен относятся к препаратам второй группы и обладают более сильным обезболивающим эффектом [10, 23, 24, 64, 106, 108, 188]. К лекарственным средствам (ЛС) третьей группы относится напроксен. ЛС четвертой группы («оксикамы» и «коксибы») оказывают максимальный эффект при острых болевых синдромах, а так же отличаются очень низкой гастротоксичностью.
При остром болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника наиболее целесообразно назначение препаратов с сильным обезболивающим эффектом и коротким периодом полувыведения, но при этом увеличивается стоимость терапии [19, 20, 99, 100, 101].
Проблема выбора НПВС в России связана с большим числом зарегистрированных торговых наименований - более 210, что так же повышает стоимость терапии. По данным Управления по контролю за лекарственными препаратами США (FDA – Food and Drug Administration, 2005), ежегодно НПВП индуцированная гастропатия приводит к 100-200 тыс. госпитализациям и 10-20 тыс. смертельных исходов. Так же НПВП отрицательно воздействуют и на сердечно-сосудистую систему (ухудшение течения ИБС, прогрессирование сердечной недостаточности) [77]. У 18% пациентов принимающих НПВП возникают фотодерматиты [179]. В 10% случаев наблюдается реакция со стороны ЦНС – головокружение, обмороки, головная боль [71].
При сохраняющемся болевом синдроме назначаются анальгетики [107, 106], трамадол [174] и наркотические анальгетики [131, 178].
В работе С.К.Зырянова, О.Н. Нельга, Ю.Б. Белоусова (2007) на 455 пациентах была показана достоверно большая эффективность комбинированного препарата Залдиар (парацетамол/трамадол) при сравнении с основными НПВС (дексалгин, мовалис, кеторол, нурофен и целебрекс). При мышечно-тоническом синдроме [136], показано назначение миорелаксантов. Их применение позволяет разорвать порочный круг «боль мышечный спазм - боль», уменьшить дозировку НПВП и сократить сроки временной нетрудоспособности [29]. Из миорелаксантов применяют мидокалм [12, 11, 60], сирдалуд [9, 100], баклофен [83]. Ряд авторов комбинируют НПВП с миорелаксантами (Баклосан, Мидокалм) [37, 36]. Мидокалм показал эффективность на 4 сутки назначения, отмечалось повышение болевого порога и достоверное уменьшение сроков временной нетрудоспособности [27, 84]. С 2004 года Мидокалм (Толперизон) включен в Европейское руководство лечения боли в нижней части спины [96]. Помимо НПВП, миорелаксантов, анальгетиков в терапии НППО применяются обезболивающие коктейли или мильгамма [5, 4, 40, 170, 183]. Мильгамма содержит витамины группы В и лидокаин. По данным П.Р. Камчатнова (2008) витамины группы В «обеспечивают анельгезирующий эффект, улучшают регенерацию периферических нервов и восстановление миелиновой оболочки» [187]. Однако мильгамма чаще применяется для лечения диабетической дистальной сенсорной полинейропатии и невралгий, а данных по применению мильгаммы при НППО недостаточно [52, 187].
В.Н. Шток (2009) отмечает, что витамины группы В оказывают только общеукрепляющее действие. Имеются сообщения об эффективности габапентина при компрессионной радикулопатии [136]. Наряду с болевым синдромом у пациентов с НППО часто возникают депрессивные расстройства [126, 144]. Депрессивные нарушения снижают КЖ больных и удлиняют временную нетрудоспособность [192]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) не оказывают влияния на снижение болевого синдрома, и не входят в международные рекомендации по лечению дорсопатий [143]. Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин) имеют убедительные доказательства эффективности при НППО [158]. Так же убедительные доказательства эффективности получены при использовании физиотерапевтических методов лечения [180]. При НППО из всех физиотерапевтических процедур рекомендуется электролечение, чрескожная лазеротерапия, чрескожная нейроэлектростимуляция, лечебная грязь, минеральные ванны [13, 31, 32]. В реабилитации пациентов с поясничными дорсопатиями больше внимания уделяется «школе спины»: вырабатывают правильный двигательный стереотип, т.е. движения и позы с наименьшей нагрузкой на позвоночник [13, 31, 32].
Таким образом, в терапии острых и хронических болей пояснично-крестцовой локализации должен применяться комплексный подход, а так же необходимым является устранение болевой ноцицепции в месте ее возникновения.
Психологические методы исследования
Количественная оценка боли проводилась с помощью комбинированной ВАШ. Шкала разделена на 10 делений (при этом 0 соответствовало отсутствию боли, а цифра 10 - непереносимой боли) (Приложение 6). Оценка болевого синдрома по ВАШ проводилась до лечения, после лечения. Качественная оценка боли проводилась с помощью Русифицированного
Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО). РМБО содержит 78
словосочетаний, объединенных в 3 класса и 20 подклассов по смысловому значению. Сенсорный класс включает 1 - 14 подклассы, аффективный класс - 15 -19 подклассы и эвальютивный класс - 20 подкласс. Пациент отмечал словосочетания характеризующие его болевые ощущения. Рассчитывались основные показатели: ранговый индекс боли (РИБ) - сумма порядковых номеров словосочетаний и число выбранных дескрипторов (ЧВД) боли. ЧВД и РИБ сенсорного класса характеризовали периферический компонент боли, а ЧВД и РИБ аффективного класса - психо-эмоциональный компонент боли [103] (Приложение 6).
На схеме тела с целью оценки площади боли, пациенты заштриховывали область локализации и распространения болевых ощущений (Приложение 6). Расчет проводился с использованием правила девяток: нижняя конечность 18%, промежность 1 %, передняя и задняя поверхность туловища по 18% [62].
Для оценки реактивной и личностной тревожности использовался опросник Спилбергера (приложение 5) [41].
КЖ больных с НППО оценивали по русской версии неспецифического опросника SF-36. [102, 103, 175]. Опросник адаптирован и валидизирован Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИКЖ) [54, 55]. Русскоязычная версия опросника приводится в приложении 3. Опросник заполнялся пациентом самостоятельно или с помощью исследователя, а так же при анкетировании по телефону. Тридцать шесть вопросов объединены в восемь шкал (таблица 2). Результаты представлены по шкалам в баллах от 0 до 100. Более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Анализ КЖ проводился по следующим шкалам опросника SF-36:
- Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, позволяет оценить физическую активность: самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, поднимание тяжелых предметов;
- Role-Physical (RP) - ролевое физическое функционирование, оценивает влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности;
- Bodily Pain (BP) - боль, отображает интенсивность боли;
- General Health (GH) - общее состояние здоровья, оценивает субъективное восприятие настоящего здоровья;
- Vitality (VT) - жизнеспособность, ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости;
- Social Functioning (SF) - социальное функционирование. Полноценное общение с друзьями, родственниками;
- Role-Emotional (RE) - ролевое эмоциональное функционирование;
- Mental Health (МН) - психическое здоровье (склонность к тревоге) [175].
Оценка проводилась по всем 8 шкалам опросника SF-36 с расчетом суммарных индексов физического (PCS) и психического компонентов здоровья (MCS) до лечения, через 6 месяцев и через 1 год. Расчет показателей опросника проводился в соответствии с инструкцией [184]. Для сравнения использовались популяционные показатели КЖ 2114 здоровых жителей Санкт-Петербурга [54].
Для получения более глубокого представления о качестве жизни больных с НППО в нашем исследовании был использован Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (Oswestry low back pain disability questionnaire) [102, 103, 146]. Десять разделов опросника описывают нарушения в различных сферах жизнедеятельности больного: интенсивность болевого синдрома, самообслуживание, возможность поднимания предметов, ходьба, возможность сидеть, возможность стоять, сон, сексуальная жизнь, общественная жизнь, поездки (приложение 4). Расчет баллов проводился по каждому из вопросов (от 0 до 5 баллов, чем выше балл, тем ниже КЖ). Далее баллы по всем вопросам складывались и делились на максимально возможную сумму баллов (50), итоговый показатель выражался в процентах.
Для сбора информации из историй болезни, была разработана «Карта для клинико-экономического анализа истории болезни» (приложение 2). В карту пациента вносились данные из историй болезни: характеристика больных (пол, возраст, диагноз); длительность госпитализации; медицинские услуги, оказанные пациентам во время госпитализации (название, кратность применения); данные обо всех ЛС (название, дозировка, способ и кратность введения). Все показатели использовались в дальнейшем для расчета затрат.
Диагностика и лечение пациентов проводилось в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы № 686 от 30 декабря 1998 г., приложение 1), с дополнениями согласно приказу от 02.09.2011 N 806 "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 N 686" включающими консультацию нейрохирургом. Пациентам 1 группы проводились ВКБ (описаны ниже), в комплексном лечении включающем: инфузии пентоксифиллина 100мг внутривенно капельно на 200мл изотонического раствора хлорида натрия (на курс 10 инфузий), инъекции витамина В12 по 500мкг/сут внутримышечно (на курс 10 инъекций). Курс занятий лечебной физкультурой состоял из 10 сеансов. Массаж классический включал курс из 10 процедур. Пациентам 2 группы проводились ПВБ в комплексном лечении согласно Московским городским стандартам. Пациенты 3 группы получали только стандартную терапию (СТ) согласно Московским городским стандартам. Методика выполнени я паравертебральных блокад ПВБ проводили в процедурном кабинете. Курс составлял 4-6 блокад в зависимости от степени выраженности болевого синдрома. Методика проведения ПВБ: после обработки кожных покровов выполнялась внутрикожная анестезия на расстоянии 3 см от остистого отростка позвонка. Далее иглу проводили перпендикулярно до упора в поперечный отросток, затем подтягивали обратно на 0,5 см и вводили раствор анестетика. Техника блокады позволяет подвести анестетик к спинномозговым нервам, мышцам (межостистым и поперечно остистым). Состав медикаментозной блокады: 4,0 мл 2% лидокаина + 1,0 мл (2,0 -4,0 мг) дексаметазона + 4,0 мл воды для инъекций. Методика выполнения и состав внутрикостных блокад
Сравнительная эффективность применения внутрикостных, паравертебральных блокад и стандартной терапии
Пациентам основной группы всего было выполнено 670 ВКБ. Локализация и количество проведенных блокад приведено в таблице 9. Наибольшее количество блокад было проведено в подвздошную ость и остистые отростки позвонков, а наименьшее – в большой вертел бедренной кости, головку малоберцовой кости и латеральную лодыжку (рис. 4). ВКБ наиболее часто применялись в область задней верхней ости подвздошной кости, как в наиболее доступное костное образование с большой сегментарной иннервацией. Согласно данным таблицы 10 в 1 группе пациентов получавших в комплексном лечении ВКБ, мужчин было 49, женщин - 85, во 2 группе больных с НППО, получавших в комплексном лечении ПВБ соотношение мужчин/женщин составляло соответственно 17 и 24, в 3 группе СТ количество мужчин составило 22, женщин 18. Средний возраст пациентов 1 группы составлял 57,0±13,4 лет, 2 группы – 51,3±12,9 лет и 3 группы 54,8±11,7 лет. Длительность заболевания в 1 группе - 10,4±6,0 лет, во 2 группе - 10,4±3,7 лет, в 3 группе 10,0±3,6 лет. Количество обострений в год у пациентов 1 группы составляло 2,7±0,1 раз, пациентов 2 группы - 2,6±0,2 раз, пациентов 3 группы 2,7±0,1 раз. Длительность последнего обострения в 1 группе составляла 43,8±1,5 дней, во 2 группе – 41,4±2,1 дней, в 3 группе 41,3±2,2 дней.
Таким образом, пациенты изучаемых групп по возрастно-половым характеристикам и анамнезу заболевания не различались. Сравнительная динамика характеристик болевого синдрома по данным комбинированных опросников: ВАШ, РМБО и схемы тела до и после лечения в исследуемых группах представлена в таблице 11.
Интенсивность боли по ВАШ до лечения (таблица 11) в изучаемых группах достоверно не различалась и составляла 6,9±0,1 балла (1 группа, ВКБ), 7,0±0,2 баллов (2 группа, ПВБ), 7,1±0,1 баллов (3 группа, СТ) (p 0,05). После комплексного применения ВКБ интенсивность боли составляла 2,4±0,1 балла по ВАШ, и была достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы - 4,1±0,1 балла и 3 группы 4,6± 0,2 (p 0,05). РИБ до лечения существенно не различались и составили в 1 группе 24,9±0,9, во 2 группе 27,2±1,7, и 3 группе 26,9±1,2. После лечения отмечалось уменьшение РИБ более выраженное у пациентов 1 группы до 7,4±0,7, во 2 группе - 12,7±1,3, в 3 группе 16,4±0,9 (р 0,05).
ЧВД до лечения в 1 группе составляло 10,6±0,4, во 2 и 3 группах 12,0±0,7, и 11,7±0,5 соответственно (р 0,05). После лечения наибольшая динамика ЧВД отмечалась у пациентов 1 группы 4,8±0,3, менее выраженные изменения отмечены во 2 группе (7,6±0,6 слов дескрипторов) и в 3 группе 9,1±0,4 слов дескрипторов (р 0,05).
ЧВД сенсорного класса до лечения составляло в 1 группе 6,8±0,3, во 2 группе 7,9±0,5, в 3 группе 7,8±0,4 (р 0,05). После лечения данный показатель составил в группе ВКБ 2,8±0,2 словосочетаний, в группе ПВБ 4,6±0,4 словосочетаний и в группе стандартной терапии 5,6±0,3 словосочетаний (р 0,05).
РИБ сенсорного класса при поступлении в группе ВКБ составил 15,6±0,8, в группе ПВБ - 17,6±1,4, и в группе стандартной терапии 17,2±1,1 (р 0,05). После лечения наибольшая динамика отмечена в 1 группе 4,8±0,5, во 2 и 3 группах отмечался менее выраженный эффект - 7,3±0,9, и 9,6±0,7 соответственно (р 0,05).
ЧВД аффективного класса при поступлении составляло 2,8±0,1 словосочетаний в 1 группе, 3,0±0,2 словосочетаний во 2 группе, и 2,9±0,2 словосочетаний в 3 группе (р 0,05). ЧВД аффективного класса после лечения составляло в 1 группе 1,2±0,09, во 2 группе - 2,0±0,2, в 3 группе 2,5±0,1 словосочетаний (р 0,05).
РИБ аффективного класса до лечения в группе ВКБ составлял 6,6±0,3, в группе ПВБ - 6,7±0,5, и в группе СТ 6,6±0,4 (р 0,05). После лечения показатель уменьшился в 1 группе до 1,6±0,2, во 2 группе - 3,7±0,4, в 3 группе 4,7±0,3 (р 0,05).
РИБ эвальютивного класса до лечения в группе ВКБ составлял 2,8±0,1, во 2 группе - 3,0±0,1, в 3 группе 3,1±0,06 (р 0,05). После лечения ВКБ РИБ эвальютивного класса составлял 1,1±0,06, во 2 группе - 1,8±0,1, в 3 группе 2,1±0,08 (р 0,05). Площадь локализации боли до лечения равнялась 7,1±0,3% в 1 группе, 7,2±0,5% во 2 группе и 7,0±0,5% в 3 группе (p 0,05). После лечения отмечалось уменьшение среднего значения площади локализации боли в 1 группе до 1,3± 0,1%, во 2 группе до 2,6±0,3% и в 3 группе до 3,0±0,3% (p 0,05).
Таким образом, у пациентов исследуемых групп по данным ВАШ и РМБО анкет при поступлении отмечался выраженный болевой синдром. Высокие значения ЧВД и РИБ сенсорного класса указывали на наличие периферического компонента болевого синдрома. Значения ЧВД и РИБ аффективного классов указывают на формирование психо-эмоционального компонента боли.
У пациентов исследуемых групп при выписке из стационара по данным комбинированной ВАШ и РМБО было отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и площади локализации боли. Достоверно более выраженный регресс количественных и качественных характеристик боли отмечался в 1 группе пациентов после комплексного применения ВКБ, по сравнению со 2 и 3 группой, а наименьший эффект отмечался в 3 группе, что видно из рисунка 5.
Анализ «затраты-эффективность»
Заключительным этапом клинико-экономического анализа являлся поиск наиболее экономически эффективных схем лечения НППО. Эффективность лечебных мероприятий характеризуется степенью регресса болевого синдрома и клинических симптомов, отражая ближайшие результаты лечения. При выборе наиболее эффективной схемы лечения более весомыми становятся отдаленные результаты лечения – ремиссия заболевания, число рецидивов, наблюдение за изменением КЖ в течение длительного периода времени (1 год).
Современные клинико-экономические методы позволяют объединить в одной формуле клиническую эффективность и расходы направленные на достижение результатов, и в результате выбрать наиболее экономически эффективный способ лечения. Клинико-экономический анализ проводился методами «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», формулы расчетов описаны в главе 2.
Следующим этапом исследования было проведение анализа «затраты -эффективность». В соответствии с методикой приведенной в главе 2 были рассчитаны коэффициенты «затраты-эффективность» для исследуемых групп пациентов. Показатель «затраты-эффективность» рассчитывался на основе данных катамнестического наблюдения в течение 12 месяцев. В качестве критерия эффективности терапии использовалась длительность ремиссии. Расчеты проводились как с позиции системы здравоохранения, так и с позиции общества (таблица 28 и 29).
Анализ «затраты-эффективность» исследуемых групп показал, что комплексное применение ВКБ обладает наименьшим соотношением показателя «затраты-эффективность» (2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с позиции общества), и является доминантным методом лечения НППО по отношению к ПВБ и СТ (рис. 14).
Расчет коэффициента «затраты-полезность» выполнялся отдельно для каждой группы по формуле (4) приведенной в главе 2. Анализ п олезности
В качестве критерия полезности использовались сохраненные годы качественной жизни QALY, расчет которых производился на основании данных опросника Освестри.
В 1 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри до проведения терапии составил 28,51±4,2 балов, и через 12 месяцев 10,8±2,1 баллов. Во 2 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри до проведения терапии составил 28,32±3,6 балов, и через 12 месяцев 18,3±4,7 баллов. В 3 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри до проведения терапии составил 28,7±4,3 балов, и через 12 месяцев 21,8±3,4 баллов.
В соответствии с формулами (2) и (3) был рассчитан утилитарный показатель качества жизни QoL до лечения и через 12 месяцев и QALY c расчетным периодом 1 год. QALY был математически преобразован в значения в диапазоне от 0 (полное здоровье), до 1 (выраженное нарушение жизнедеятельности) (Таблица 30).
До лечения суммарные индексы состояния здоровья и индексы QoL в обеих группах не отличались. После курса лечения в исследуемых группах отмечалось улучшение суммарных индексов состояния здоровья и QoL, достоверно более выраженное в первой группе (p 0,05). Большее значение приращения QALY при расчете на 1 год после лечения у пациентов первой группы 0,354 в сравнении с пациентами 2 группы 0,200 и 3 группы 0,138 указывает на большую эффективность лечения пациентов первой группы, получавших ВКБ.
Результаты анализа «затраты - полезность»
При анализе «затраты-полезность» расчет проводился отдельно для каждой группы пациентов на основании опросника Освестри и методики анализа «затраты-полезность», описанной в главе 2. Расчеты коэффициентов «затраты-полезность» (CUR) за один год проводились в соответствии с формулой (8). Полученные результаты приведены в таблицах 31 и 32.
Результат анализа «затраты-полезность» с позиции системы здравоохранения показал, что для достижения 1 QALY при комплексном применении ВКБ, требуется затратить 51 833,9 руб./QALY, при сравнении со 2 группой 118 151,5 руб./QALY и 3 группой 177 397,8 руб./QALY. С позиции общества CUR для 1 группы составил 151 216,9 руб./QALY, для 2 группы 456 142,5 руб./QALY и для 3 группы 749 831,9 руб./QALY (рис. 16).
Следовательно, ВКБ - доминантный метод лечения по сравнению с медикаментозной терапией и ПВБ. Мод елирова ни е
В рамках описываемого клинико-экономического исследования было проведено моделирование с временным горизонтом 5 лет, при этом считали, что число пролеченных больных в стационаре равнялось 300 человек, и доля пациентов получающих ВКБ увеличивалась на 6% в год (что соответствовало усредненным данным по больнице за предыдущие года). Коэффициент дисконтирования принимался равным 3%. В качестве метода клинико-экономического анализа был выбран метод анализа «влияния на бюджет». В модели учитывали прямые затраты.
В результате анализа «влияния на бюджет» построенного на клинико-экономической модели, было установлено, что при пятилетнем временном горизонте при условии ежегодного увеличения числа проводимых ВКБ, комплексное применение ВКБ приведет к росту экономии денежных средств (до 766 125 руб. к 2017г.). При этом сэкономленные средства позволят пролечить дополнительное число больных (до 50 человек в 2017г.) (таблица 33).
В месте с тем, важно подчеркнуть, что результаты моделирования должны рассматриваться как потенциально возможные из за введенных допущений. Оптимальным с нашей точки зрения можно считать соотношение СТ и проводимых блокад 1:1. Ана ли з чувствитель ности
Является обязательным при проведении клинико-экономического анализа с целью оценки стабильности полученных в ходе исследования выводов [114, 119]. Было проведено 3 анализа чувствительности для оценки результатов каждого метода клинико-экономического анализа: анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет». На первом этапе были определены факторы, которые в наибольшей степени могли повлиять на результаты исследования. К данным факторам были отнесены: стоимость ВКБ, стоимость ЛС, приращение параметра QALY при лечении более эффективным методом (ВКБ). Факторы анализа чувствительности изменялись в диапазоне ±30% (таблица 34).
![Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206503.png "Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна")
![Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4354/179270.png "Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бирюков Александр Николаевич")
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")