Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетические механизмы формирования, диагностика и лечение вегетативных пароксизмов при НПНМК
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Клинико-неврологический анализ НПНМК при наличии и при отсутствии в клинической картине панических атак 49
ГЛАВА 4. Клинико-нейрофизиологический анализ НПНМК при наличии и при отсутствии в клинической картине панических атак
а) Анализ характеристик вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с НПНМК при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов 61
б) Клинико-нейрофизиологические сопоставления особенности изменений КСВП и характеристик ЭЭГ у пациентов с НПНМК 65
Заключение 83
Выводы и предложения 96
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Анализ характеристик вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с НПНМК при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов
- Клинико-нейрофизиологические сопоставления особенности изменений КСВП и характеристик ЭЭГ у пациентов с НПНМК
Материалы и методы исследования
Значительная распространенность и тяжесть последствий цереброваскулярных заболеваний определяют их большое социально экономическое значение [74, 85, 158, 162]. Клинико-эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о существенной распространенности начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Обращает на себя внимание тот факт, что в подавляющем большинстве патология встречается у потенциально самой трудоспособной части населения. Многие исследователи указывают, что группой высокого риска по церебральному инсульту являются лица с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения с наличием в клинической картине заболевания вегетативных пароксизмов. Включение этого контингента в группу высокого риска основано на наблюдениях, накопленных в последние годы, характеризующих природу этих патологических изменений. Показано, что у большей части этих пациентов имеются очаговые неврологические симптомы, атеросклеротические изменения сосудов сетчатки, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, повышение атерогенного индекса Климова и др. [3, 11, 45, 78,101].
Для данной категории пациентов характерно наличие определенных психопатологических симптомов: нарушение памяти, снижение внимания, эмоциональная неустойчивость, нарушение коммуникативных способностей. При инструментальных исследованиях нередко выявляются окклюзирующие поражения магистральных артерий, асимметрия кровотока по церебральным артериям, а при радионуклидных исследованиях выявляется гипоперфузия в артериальной системе мозга в 48-74% случаях; нередко наблюдаются нарушения гемодинамики в сосудах головного мозга: изменение циркуляторного сопротивления, гомеостатического диапазона цереброваскулярной реактивности и линейной скорости кровотока, что является основой для неврологической симптоматики [76, 90, 92,132,134].
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, таким образом, не являются функциональными, а имеют выраженные морфофизиологические основы с преимущественным поражением гемодинамики церебральных сосудов и неврологическими симптомами. Больные с этой формой цереброваскулярной патологии нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении профилактических мероприятий. Проведение же лечебно-профилактических мероприятий на данном этапе является наиболее эффективным [3, 33, 41,89,151].
К числу наиболее типичных проявлений синдрома вегетососудистой дистонии (ВСД) у лиц молодого возраста с НГШМК относятся различные вегетативные пароксизмальные состояния, в том числе и панические атаки [19-29,167,182,190]. Термин «паническая атака» получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации Американской ассоциации психиатров. Членами этой Ассоциации в 1980 г. было предложено новое руководство для диагностики психических заболеваний - DSM-ПІ—R, которое основывалось на конкретных, главным образом феноменологических критериях. В последней версии этого руководства (DSMV) диагностические критерии для ПА следующие:
Анализ характеристик вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с НПНМК при наличии или отсутствии в клинической картине вегетативных пароксизмов
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА РФ, в лечебных учреждениях ФМБА (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ ВЛ), и на базе лаборатории клинической нейрофизиологии Института неврологии РАМН.
Проведенное клинико-неврологическое обследование предусматривало сбор и уточнение жалоб у пациентов, изучения анамнеза, исследования неврологического статуса и оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы
Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с анализом параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Данные показатели регистрировались в состоянии покоя (исходный вегетативный тонус). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым; «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим.
Вопросник и схема разработаны в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова. Объективизация состояния функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции осуществлялась с применением метода КСВП и компьютерной ЭЭГ.
Для оценки вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) регистрировалась КГР в ответ на стимуляцию импульсным током на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма «Нейрософт», Россия). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации регистрации КСВП определялся субъективный и объективный пороги, для дальнейшего исследования использовали силу двойного и тройного порогового тока для вызова вегетативного потенциала.
Регистрация КГР в ответ на импульсный стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони и референта на фаланге безымянного пальца, суперпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответов.
Наряду со стандартными показателями, нами использовались ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить особенности регулирования ВНС (Рис. 2): время восстановления исходного состояния или время регулирования (Г), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (Атау), соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и некоторые другие (Гнездицкий В.В. с соавт, 2004).
Обозначения: КСВП- кожно-сіімпатический вызванный потенциал, ЛП — латентный период, Aj — амплитуда первой фазы ответа, Аг — амплитуда второй фазы ответа, Атах - максимальная амплитуда ответа, Si—длительность первой фазы, S2a — длительность восходящей части второй фазы, Бгь — длительность нисходящей части второй фазы, Т— время ответа или время возвращения в исходное состояние.
Некоторые параметры КСВП, их физиологическая и клиническая интерпретации, использованные в данной работе, приведены в таблице 3.
Таблица 3. Некоторые показатели КСВП и их интерпретация (сучетом анализа, ранее проведенного Гнездицким В.В. и соавт.,2004). Показатель Наименование показателя Физиологическая интерпретация Клиническая интерпретация Фон(в баллах) Фоновая активность Фоновая активность КГР (спонтанная) Тонус ВНС,псохоэмоциональноенапряжение 1р (мА) Порог реакция Начало срабатывания ЮТ Величина срабатывания в центральном звене вне ЛП (сек.) Латентный период Латентность, задержка ответа Скорость проведения по судомоторным волокнам Аі (мВ) Амплитуда 1 компонента ответа Амплитуда I волны (позитивной) Тонуспарасимпатическойсистемы А2 (мВ) Амплитуда 2 компонента ответа Амплитуда II волны (негативной) Тонус симпатической системы Т(сек) Длительность, время ответа Время возвращенияв исходноесостояние, времярегулирования. Качестворегулирования, участиецентрального звена AmaxfaB) Максимальнаяамплитуда ответа отпика до пика. Отклонение отравновесногосостояния. Интенсивность вегетативной реакции А-/А+ Соотношениеамплитуд (илиплощадей)отрицательных иположительныхкомпонент ответа. Соотношениесимп/парасим.системы Преобладание тонуса в вегетативной регуляции.
Непосредственно после регистрации КСВП проводилась регистрация компьютерной ЭЭГ в стандартных условиях — фоновой и при функциональных пробах: открывании и закрывании глаз, фотостимуляции в разных диапазонах частот (тета — 6 гц, альфа — 10 гц, бетаї — 16 гц и бета2 — 20-24 гц) и 3-х минутной гипервентиляции.
Запись ЭЭГ проводилась на 20 канальном цифровом электроэнцефалографе нейрокартографе (фирма «МБН», Россия). Электроды располагались по «международной» схеме «10-20», использовались референциальные (монополярные с ипсилатеральными ушными электродами и вертексное отведение) и биполярные отведения. Полоса записываемых частот составляла от 0,5 до 30 гц. ЭЭГ. Участие центрального звена оценивалась по корреляции ряда параметров ЭЭГ с показателями КСВП и их изменений.
Визуальный анализ ЭЭГ включал общую оценку активности и определение межполушарной асимметрии, наличие патологической медленной или пароксизмальной активности, наличие очаговых и
Клинико-нейрофизиологические сопоставления особенности изменений КСВП и характеристик ЭЭГ у пациентов с НПНМК
Аутогенная тренировка для пациентов с вегетативными пароксизмами может рассматриваться как одна из необходимых и эффективных форм лечебной физкультуры, использующей специальные дыхательные физические упражнения для регуляции мышечного тонуса; который, являясь отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и снижение уровня возбуждения ЦНС.
Среди методов, которые можно использовать в схеме комплексной терапии целесообразно применение различных схем рефлексотерапевтического воздействия. Их высокая терапевтическая эффективность и практическое отсутствие побочных эффектов позволили нам широко рекомендовать включение этих методов в комплексную схему лечения пациентов с вегетативными пароксизмами при НПНМК.
Механизмы лечебного действия рефлексотерапии при НПНМК многообразны и могут быть направлен проведения, как бы блокируя проведения болевых ноцицептивных сигналов на уровне «входа» в спинной мозг или тригеминальную систему. Кроме того, поступающие от акупунктурных точек сигналы стимулируют выброс в организме различных классов эндогенных полипептидов, в том числе и опиатной природы. Эти опиаты-анкефалины и эндофрины, накапливаясь и выделяясь в спинномозговую жидкость и кровь, обеспечивают не только чисто анальгезирующее воздействие, оказывая болеутоляющий эффект, но и обладают вегето-стабилизирующими и седативными свойствами, действуя, таким образом, на свою патогенетическую цепочку у пациентов с вегетативными на различные звенья патогенеза этого заболевания в связи с чем, этот метод может находить большее применение. Возможно, что импульс от акупунктурной точки при раздражении иглой идет по толстым миелинизированным волокнам с более высокой скоростью проведения, как бы блокируя проведения болевых ноцицептивных сигналов на уровне «входа» в спинной мозг или тригеминальную систему. Кроме того, поступающие от акупунктурных точек сигналы стимулируют выброс в организме различных классов эндогенных полипептидов, в том числе и опиатной природы. Эти опиаты-анкефалины и эндофрины, накапливаясь и выделяясь в спинномозговую жидкость и кровь, обеспечивают не только чисто анальгезирующее воздействие, оказывая болеутоляющий эффект, но и обладают вегето-стабилизирующими и седативными свойствами, действуя, таким образом, на свою патогенетическую цепочку у пациентов с вегетативными пароксизмами при НМНМК.
Из методов рефлексотерапии нами применялась классическая акупунктура и пролонгированное воздействие на акупунктурные точки с помощью микроигл. Применялось введение игл в симметричные точки лица II вариантом тормозного метода с оставлением игл о т 10-15 до 20-25 мин. (Е7, GI19, E6,E5,VB 14), отдаленные точки (TR 5, GI4, GI11,F3,VD 41), включая точки, расположенные в шейно-воротниковой области (V10, VB12, IG17,GI17,GI18,E9,E10, VB21, V20, VG 14, VC13) .
При постановке в точки ушной раковины (№№ 100, 96, 95, 87, 55, 34, 84, 29, 13, 11, 8, 7, 4, 3, 2) использовалось микроиглы. Число процедур в среднем составляло 10 - 15 на курс через день. Схематическое изображение наиболее часто используемых акупунктурных точек представлено на рисунке Наиболее часто применяемые корпоральные и аурикулярные акупунктуриые точки у пациентов с вегетативными пароксизмами при НПНМК. Обязательной составляющей комплексных лечебных программ для пациентов с вегетативными пароксизмами при НПНМК являлась специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии. Методические подходы к проведению курса лечебной физкультуры. Лечебная физкультура (ЛФК) - метод комплексной функциональной терапии, использующий физические упражнения как средство сохранения организма в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов. ЛФК является методом естественно-биологического содержания, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма — движения. Супщость метода ЛФК состоит в том, что он биологичен и адекватен для больного человека. Его характерной особенностью является применение физических упражнений, т.е. создание условий для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. Функция движения, стимулируя активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности.
Характерной особенностью ЛФК является не только восстановление пораженной системы, но и оздоровление всего организма, что имеет значимо для построения реабилитационного процесса.
Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК, как метода медицинской реабилитации следующие: а целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности; а дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности; а адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию кардио-респираторной и локомоторной систем, и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения тренирующего эффекта; а своевременность применения методик ЛФК; а последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного; а функционально-направленная комбинированность применения различных средств ЛФК в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента; а комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами: медикаментозной терапией, физиобальнео - и иглорефлексотералией, психотерапией и др.). Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными, как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
