Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин (обзор литературы) 11
1.1. Боль и факторы, ее модифицирующие 11
1.2. Синдром хронической тазовой боли — определение, классификация, особенности патогенеза 15
1.3. Хронический простатит — эпидемиология, классификация 20
1.4. Теории этиопатогенеза невоспалительного СХТБ 22
1.5. Клинические проявления невоспалительного СХТБ 26
1.6. Диагностика невоспалительного СХТБ 27
1.7. Современные подходы к лечению невоспалителъного СХТБ 29
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 31
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Методы урологического обследования 32
2.3.2. Методы оценки состояния нервной системы 33
2.2.3. Методы психологического обследования 36
2.2.4. Рентгенологические и инструментальные методы исследования 38
2.2.5. Методы оценки эффективности проводимого лечения 42
2.2.6. Методы статистического анализа полученных данных 42
ГЛАВА 3. Результаты исследования на основе клинического анализа и диагностических критериев невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин до лечения 44
3.1. Состояние урогенитальной системы 44
3.2. Состояние нервной системы 47
3.3. Состояние психоэмоциональной сферы 57
3.4. Данные инструментальных методов обследования 59
ГЛАВА 4. Методы лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Анализ эффективности проведенного лечения. 63
4.1. Методы лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли 63
4.1.1.' Мануальная терапия 65
4.1.2. Физические упражнения 67
4.1.3. Гомеосиниатрия 68
4.1.4. Медикаментозная терапия 70
4.2.Анализ эффективности проведенного лечения 71
4.2.1. Данные урологического обследования 72
4.2.2. Состояние нервной системы 74
4.2.3. Состояние психоэмоциональной сферы 79
4.2.4. Данные инструментальных методов обследования 82
4.2.5. Клинический пример 83
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 89
ВЫВОДЫ 102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104
- Боль и факторы, ее модифицирующие
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Состояние урогенитальной системы
Введение к работе
Для возникновения хронических болей в области таза имеется немалое количество возможных причин. При анализе научной литературы, посвященной данной проблематике, складывается впечатление, что количество причин хронической тазовой боли сопоставимо с возможными причинами головных болей.
Под синдромом тазовой боли понимается наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии [99, 148].
В урологической практике синдром хронической тазовой (СХТБ) боли у мужчин ассоциирован с хроническим абактериальным простатитом, составляющим около 90% всех хронических простатитов [138], и являющимся самым частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет [4]. В 20-30% случаев не выявляется признаков воспаления и констатируется невоспалительный простатит, т. е. невоспалительный СХТБ.
Этиология и патофизиология невоспалительного СХТБ остаются загадкой, «терапевтической головоломкой» [163]. Имеющиеся множественные гипотезы не имеют очевидной доказательной базы [99].
Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса и процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо-гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии
минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания интрапростатического протокового рефлюкса, обструкции нижних мочевых путей, застойных явлений в области малого таза и на значимую роль рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности [76, 98, 163]. Также, немаловажную роль могут играть психосоматические факторы. Отмечено, что СХТБ чаще возникает у людей определенного характерологического типа из-за «личностных нарушений и эмоционального стресса» и отличается высокой резистентностью к терапии [4, 26, 42, 126].
Распространенность невоспалителыюго СХТБ, отсутствие достаточных знаний о его причинных факторах, социальную и экономическую значимость заболевания, отсутствие исследований неврологической составляющей СХТБ, который считается полностью неизлечимым заболеванием - все это свидетельствует об актуальности данной темы.
Таким образом, изучение патогенеза невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются также актуальным, что создает предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения нев оспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей.
Задачи исследования
Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы на разных уровнях и урогенитальной сферы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Оценить патобиомеханические нарушения таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Исследовать психофизиологические показатели у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу восстановительного лечения и оценить эффективность лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования
На основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и психологического тестирования впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений невоспалителыюго синдрома хронической тазовой боли у мужчин, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы на разных уровнях и причины психоэмоциональных нарушений.
Впервые дано описание и отражены патобиомеханические механизмы нарушений связочно-суставного аппарата таза, присутствующие в патогенезе невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
Для лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, на основании выявленных механизмов ее формирования, впервые применена комплексная программа восстановительного лечения, позволяющая воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Показано, что применение разработанной комплексной программы восстановительного лечения на базе выделенных патогенетических механизмов приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психоэмоциональных расстройств.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
8 Практическая значимость
Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и лечению пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую быстрое купирование болевого синдрома.
Внесенные дополнения в клинико-функциональные методы обследования позволяют выявить патофункциональные нарушения при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли с последующей их коррекцией.
Предложенный алгоритм диагностики психологических расстройств при невоспалителыюм синдроме хронической тазовой боли позволяет провести их адекватную коррекцию с помощью психофармакотерапии.
Разработанная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, позволяет удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется специфическими особенностями клинических проявлений поражения нервной системы.
Пациентам с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли присущи особенности личностной и эмоциональной сфер, а также, явления вегетативной дисфункции, выявляемые психологическими и нейрофизиологическими методами исследования.
Патогенетически обоснованная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой
9 боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, достоверно позволяет достичь максимального терапевтического эффекта и способствует купированию болевого синдрома и повышению эффективности лечения пациентов.
Внедрение в практику Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М Сеченова и в клиническую практику работы неврологического кабинета отделения восстановительного лечения и урологического кабинета поликлиники №124 г. Москвы.
Личный вклад автора
Автором лично проведено неврологическое, нейроортопедическое и психологическое обследование 72 пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Предложена и проведена методика комплексного восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Процедуры мануальной терапии, лечебной гимнастики, гомеосиниатрии выполнялись автором самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр «Нервных болезней» и «Урологии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», протокол №24 от 6 июня 2007 года; на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), 2-й научно-
10 практической конференции Федерального Медико-биологического Агентства (Москва, 2006), 7-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем» (Москва, 2006).
Боль и факторы, ее модифицирующие
Боль является в клинической медицине самым частым и разнообразным по характеру проявлений и причинам, его вызвавшим феноменом [3]. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное сенсорное или эмоциональное состояние, обусловленное существующими или возможными повреждающими воздействиями на ткани [3, 13]. Острая боль, как новая сенсорная реакция, сопровождающаяся эмоциональными, моторными, вегетативными и др. факторами, является сигналом о нарушении целостности скелетных мышц при их включении в рефлекторный патологический процесс. Длительность подобной боли определяется периодом восстановления биомеханики и, соответственно, нормальной функции мышц [102].
Как важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги, боль, становясь хронической, теряет свое физиологическое значение и становится патологической [154], делает людей нетрудоспособными, снижает активность, вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций.
В настоящее время, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, все болевые синдромы на основании этиопатогенеза делятся на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные. Ноцицептивная боль появляется при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Невропатические боли могут быть двух типов: дизестезические и трункальные, к которым можно отнести мышечную боль. Они развиваются вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной системы.
Психогенные боли появляются при отсутствии органического поражения, объясняющего выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения [3, 34].
Хронической болью, согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), считается болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления [109]. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической считается её продолжительность более 3 месяцев [132]. Хроническая боль, независимо от этиологии, в настоящее время рассматривается не только как синдром, но и как отдельная нозологическая единица [28]. В основе ее лежат патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической или центральной нервной систем [15], приводящие к физическому и психическому истощению, а также социальной дезадаптации пациента [74]. Подобная боль является источником ирритативных мышечно-тонических вследствие развития стойких очагов гиперактивности в задних корешках и рогах спинного мозга — основных генераторов хронической боли [58].
Механизмы формирования хронической боли можно представить следующим образом. Хроническая боль развивается вследствие повреждения или воспаления ткани или нервного волокна. При постоянном раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) снижается порог их чувствительности, и подпороговые (неболевые) стимулы начинают вызывать болевые ощущения [34, 154]. Многие исследователи придерживаются рефлекторной теории возникновения миотонических синдромов, то есть с учетом очага патологической ирритации, ведущей к повышению мышечного тонуса [70]. При раздражении рецепторов болевая импульсация поступает в нейроны задних рогов спинного мозга.
Общая характеристика обследованных пациентов
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 72 мужчин с ранее выставленным диагнозом невоспалительный синдром хронической тазовой боли. Критерием отбора являлось отсутствие у пациентов в анамнезе:
острой и хронической воспалительной урологической патологии;
патологии прямой кишки, в том числе геморроя;
новообразований в малом тазу;
хронических болевых синдромов другой локализации;
травм копчика;
патологии тазобедренных суставов;
ортопедической патологии;
длительных (свыше 5 лет) занятий спортом;
психической патологии.
Обследование проводилось в урологическом отделении Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава, в поликлинике 124 г. Москвы, медицинском центре «Помоги себе сам».
Возраст обследованных был в пределах от 22 до 46 лет. Среднегрупповой показатель возраста составил 35,1±4,4 года. При распределении больных по возрасту было выявлено преобладание пациентов в возрасте 30-40 лет - 52 чел. (70,8%), в возрасте моложе 30 лет было 11 пациентов (15,3%), старше 40 лет - 9 пациентов (13,9%).
Группу контроля составили 26 мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (среднегрупповой показатель возраста - 35,7±3,3 лет) с отсутствием на момент обследования или в анамнезе жалоб, характерных для синдрома хронической тазовой боли. Контрольная группа была взята для сравнения результатов исследований.
При подборе обеих групп обязательным условием было наличие постоянной половой партнерши.
Распределение обследованных пациентов и лиц контрольной групп по возрасту представлено в таблице 4.
Для изучения характера и степени выраженности патофункциональных нарушений было проведено комплексное клиническое обследование. 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Методы урологического обследования. Урологическое обследование включало:
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы, позволяющее выявить размеры железы, ее форму, состояние границ, характер консистенции, подвижность слизистой оболочки над железой, состояние срединной бороздки, степень болезненности;
Трансректалъное ультразвуковое исследование предстательной железы -ТРУЗИ (ультразвуковой аппарат «ALOKA-FLEXUS 1100»), Япония. Датчиком для ТРУЗИ определяли объем предстательной железы в см3, четкость контуров железы, однородность структуры;
Лабораторная диагностика, включающая: общий анализ мочи, мазок из уретры, микроскопия секрета предстательной железы, посев секрета простаты, обследование больного на заболевания, передающиеся половым путем.
Дизурические расстройства, оцениваемые в баллах с помощью Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы - International Prostate Symptom Score (IPSS) [37, 84], широко используемой при разных заболеваниях, сопровождающихся дисфункцией нижних мочевых путей [43]. Оценка 0-7 баллов соответствует легкой симптоматике, 8-19 баллов - умеренной, 20-35 баллов — тяжелой симптоматике.
Сексуальные расстройства - оценивались по International Index of Erective Function (IIEF) - Международному индексу эректилыюй функции (МИЭФ). Опросник, широко используемый в настоящее время для оценки сексуальных расстройств, состоит из 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- и 6-балльной шкале. При сумме баллов от 1 до 10 диагностируется тяжелая эректильная дисфункция, при 11-16 баллов — средней тяжести, при 17-30 - легкая [147].
Состояние урогенитальной системы
Рентгенологическое обследование показало наличие у 58 пациентов (80,1%) признаков поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического характера.
Для уточнения степени постуральной устойчивости, нарушений двигательного стереотипа и опороспособности нижних конечностей, развивающихся вследствие хронического болевого синдрома в области таза, 46 пациентам (63,9%) было проведено стабилометрическое исследование. Стабилометрия проводилась по стандартной методике европейского варианта основной стойки на стабилометрическом комплексе со стационарной четырехдатчиковой платформой (НМФ «МБН», Россия). Информативным критерием оценки двигательного стереотипа в нашей работе явилось определение колебаний общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях и площади стабилограммы.В результате математического анализа полученных данных, у обследованных (76,1%) отмечено увеличение площади стабилограммы по сравнению со среднестатистическими данными, полученными при обследовании лиц контрольной группы (395,62±163,28 мм и 182,2±42,2 мм соответственно, t=3,35, р 0,01), что свидетельствовало об имеющихся нарушениях в кинетической цепи позвоночник - нижние конечности у пациентов с СХТБ (таблица 17, рисунок 12).
Исследование порога болевой чувствительности выявило, что суммарные средние показатели в нейтральных и актуальных зонах (113,6±12,32 и 97,6±9,74 соответственно) у обследованных пациентов были достоверно ниже среднего показателя в контрольной группе (167,5±17,5 — нейтральные зоны; t=2,9, р 0,05, таблица 18), что подтверждало наличие при невоспалительном СХТБ снижения активности антиноцицептивной системы и сенсорной дисфункции. Порог болевой чувствительности достоверно и обратно коррелировал со степенью выраженности реактивной и личностной тревожности и депрессивных расстройств (rs=-0,43, -0,45 и -0,32 соответственно; ps 0,005, таблица 19).
