Содержание к диссертации
Введение
I Глава. Обзор литературы 8
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности синдрома периферической вегетативной недостаточности на фоне дорсопатий 8
1.2. Нозологическая оценка, этиология, патогенез синдрома периферической вегетативной недостаточности. 11
1.3. Принципы терапии синдрома периферической вегетативной недостаточности 18
1.4. Принципы немедикаментозной терапии в лечении синдрома периферической
вегетативной недостаточности. . 29
II Глава. Контингент обследованных лиц. Методы исследования. 35
2.1. Контингент обследованных лиц 35
2.2. Дополнительные методы исследования 42
2.2.1. Методы объективизации аллодинии 42
2.2.2. Исследование уровней аллодинии порогов (электроалгометрия)..... 44
2.2.3. Методы оценки состояния вегетативной нервной системы 45
2.2.4. Методы исследований нейропсихологического статуса 48
2.3. Комплексная терапия при коррекции синдрома периферической вегетативной
недостаточности 50
2.3.1. Методика транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур
мозга 50
2.4. Комплексные лечебно - оздоровительные программы. 54
2.5. Обработка экспериментальных данных 57
III Глава 58
3.1. Клинические и дополнительные исследования симптоматологии и синдромологии синдрома периферической вегетативной недостаточности 58
3.1.1. Клинические особенности синдрома периферической вегетативной недостаточности 58
3.2. Клинические особенности психо-вегетативных нарушений в структуре синдрома
периферической вегетативной недостаточности 68
IV Глава 78
4.1. Результаты исследования по данным нейропсихологического тестирования 78
АЛЛ. Нвйропсихологические нарушения при синдроме периферической вегетативной недостаточности. 78
4.2. Объективизация синдрома периферической вегетативной недостаточности по данным кожной температуры. 84
4.2.1. Злекітюпунктометрическое исследование 84
4.2.2. Пороги болевой чувствительности 86
V Глава 89
5.1. Лечение больных с синдромом периферической вегетативной недостаточности.. 89
5.1.1. Результаты лечения больных группы (А) 90
5.1.2. Результаты лечения больных группы (Б) 95
Заключение .,. 100
Литература 143
- Клинико-эпидемиологические особенности синдрома периферической вегетативной недостаточности на фоне дорсопатий
- Контингент обследованных лиц
- Клинические и дополнительные исследования симптоматологии и синдромологии синдрома периферической вегетативной недостаточности
Введение к работе
Актуальность. Эпидемиологические исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что от 45 до 89% взрослого населения на протяжении жизни имели хотя бы один эпизод сочетания болей с нейровегетативными проявлениями в виде онемения, жжения, чувства ползания мурашек в области верхних и нижних конечностей [12,80]. Наибольшая частота данных проявлений приходится на возраст от 30 до 60 лет. Процесс, как правило, связан с определённой нозологической формой - дорсопатией на шейном уровне, обусловленный остеохондрозом позвоночника. Вегетативные проявления свидетельствуют о заинтересованности сегментарных вегетативных образований [74,75,76].
Временной аспект проявлений боли с явлениям аллодении включает в себя: транзиторную фазу - сочетание, когда боль и аллодения, преимущественно в дистал ьных отделах конечностей, исчезают раньше, чем завершается патологический процесс, вызвавший данные симптомы, что в большинстве случаев не требует активного медицинского вмешательства. Острую фазу — когда эти два фактора совпадают. Хроническую фазу, при которой боль и аллодиния продолжаются после периода патологических изменений. Именно хронической фазе сочетания боли и аллодении в литературе уделяется меньше внимание [33,43].
Острая фаза той или иной интенсивности отмечается у 80% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические или репидивируюшие боли в костях рук, шейном отделе позвоночника в сочетании с явлениями аллодинии, длительностью 2-3- дня и более. С точки зрения клинического интереса решение проблемы именно острой фазы включает в себя два аспекта: определение источника боли и пути её устранения. Большинство составляющих позвоночного столба человека содержит нервные окончания и может быть источником боли в шейном отделе позвоночника, с иррадиацией в верхние конечности. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах фасеточных суставов, задней продольной желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняет иные функции, становясь ноцицепторами при изменении порога чувствительности и интенсивной стимуляции. Процесс в данном случае начинается с межпозвонкового диска, затем вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния [91,150].
Хроническая фаза характеризуется продолжительными, мучительными болями в дистальных отделах конечностей с явлениями выраженной аллодинии, без объективных признаков обострения или на фоне незначительных клинических симптомов дорсопатии.
Таким образом, хронические неорганические генерализованные болевые синдромы, сопровождающиеся вегетативными нарушениями, являются одними из наименее изученных феноменов. Проблема формирования, диагностики и лечения которых остаётся крайне сложной и противоричивой задачей. Разработка критериев данной патологии, эффективных способов лечения является актуальным вопросом в неврологической практике, требующим дальнейшего подробного изучения.
Всё вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.
Цель исследования:
Обосновать новые диагностические и лечебные подходы к проблеме синдрома периферической вегетативной недостаточности. Задачи исследования:
1. Разработать диагностические и лечебные критерии для скрининг -обследований при синдроме периферической недостаточности.
2. Определить особенности клиники и течения синдрома периферической недостаточности.
3. Изучить возможности функциональных проб при диагностике синдрома периферической недостаточности.
4. Уточнить нейропсихологические особенности психовегетативного синдрома при генерализованной форме неорганической боли.
5. Разработать лечебно-оздоровительные комплексные программы при синдроме периферической вегетативной недостаточности.
Научная новизна.
Впервые комплексно изучены клиншсо-функциональные особенности течения синдрома периферической недостаточности с углублённым изучением нейропсихологических критериев.
Обоснован комплексный лечебный подход при болевом пароксизме с использованием транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга.
Представлен и разработан алгоритм обследования при синдроме периферической недостаточности в практике врача - невролога.
Практическая значимость
- заключается в комплексной оценки степени риска развития синдрома периферической вегетативной недостаточности в практике врача -невролога;
- применение методов адекватной коррекции синдрома периферической вегетативной недостаточности на фоне дорсопатии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Основные положения, выносимые на защиту:
I. Степень выраженности клинических симптомов при патологии периферических отделов вегетативной дисфункции зависит не только от субъективных проявлений заболевания, но и включает в себя определение психопатологических синдромов дезадаптации.
2. Функциональные методы диагностики исследования вегетативной нервной системы и неиропсихологические исследования позволяют уточнить некоторые механизмы формирования патологии периферических отделов вегетативной нервной системы, что позволяет разработать адекватную терапию выявленных нарушений.
3. Транскраниальная электростимуляции эндорфинных структур мозга является общедоступной и наиболее информативной методикой при коррекции синдрома периферической вегетативной недостаточности.
4. При построении профилактических и лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения ведущего клинического симптомокомплекса, темпа прогрессирования заболевания, синдромно-патологической характеристики нейропсихологических нарушений.
Клинико-эпидемиологические особенности синдрома периферической вегетативной недостаточности на фоне дорсопатий
Дорсопатии (Д)„ связанные с остеохондрозом шейного отдела позвоночника занимают ведущее место в практической медицине по распространенности, причиняемым страданиям, утрате трудоспособности. По данным литературы, в США ущерб составляет 60 миллиардов долларов ежегодно [161]. Экономические потери столь значительны, что дают основания считать Д одной из самых превалирующих и дорогих проблем национального здоровья [148]. Сочетание Д с вегетативным симптомокомплексом (синдром периферической вегетативной недостаточности - СПВН), где ведущим и определяющим является хроническая боль, и вегетативные нарушения следует рассматривать не только как показатель патологии, а скорее, как самостоятельную проблему первостепенной важности [156,158].
Наряду с соматически обусловленным СПВН на фоне дорсопатий, значительную группу составляют больные, страдаюпще патологией, когда вегетативные нарушения не обусловлены морфологическим повреждением определенных систем или органов, которые можно определить, как неорганические, психогенные [27,30,35] или психологически обусловленные [43]. Так, статистические данные показывают, что психогенный СПВН встречается чаще, чем все другие формы поражения вегетативной нервной системы вместе взятые [65,66,71].
Общая распространенность СПВН на фоне дорсопатии шейного отдела позвоночника составляет от 4-8% среди всего населения до 50-70% в отдельных группах [6,96,101,111]. Около 60-70% больных с СПВН составляют лица в возрасте 34-54 лет [119,125].
Эпидемиологическое обследование жителей Москвы в возрасте от 33 до 60 лет показало, что СПВН различного генеза встречается у 27% населения этой возрастной группы [127,128]. Следует подчеркнуть, что у 35% пациентов, страдающих СПВН, связанный с психогенными нарушениями, снижается способность к профессиональной деятельности, а для 20% больных проблемой является даже выполнение домашних обязанностей [154,156]. Широко представлен СПВН, связанный с распространением неорганической боли в сочетании с вегетативными нарушениями в области передней грудной стенки. Так, от 2 до 5% всего населения страдают психогенными кардиалгиями [4,24,38,50]. Неорганический характер хронических болей в сочетании с СПВН определяется у 40% больных с абдоминалгиями [54,71].
Широкая распространенность, причиняемые страдания и экономические потери стали причиной изучения и появления в последние годы ряда работ, посвященных изучению клинико-патофизиологических особенностей и проблеме лечения СПВН. Одним из наименее изученных и сложных для оценки вариантов СПВН являются сочетание генерализованных болевых синдромов [89,90,100], при которых выявляется "диффузная боль в левой или правой половине тела; выше или ниже талии; аксиальная боль [102,111,120], побледнение или покраснение дистальных и проксимальных отделов конечностей, неприятные ощущения в виде аллодснии.
В МКБ-10 СПВН отнесен к рубрике G.90.0. Вероятно, во всем многообразии его форм психогенный или неорганический генез занимает значительное место. Истинная распространенность данного страдания неизвестна, так как недостаточно разработаны критерии диагностики и мало изучен клинический полиморфизм. Данный факт подчеркивается многообразием терминов, используемых для оценки распространенных симптомов СПВН: эритромелелгия, ангиотрофоневроз, вегетативно-сосудистые нарушения, миалгия, вегетомиозит, миофасцит, фиброзит, миофибриллоз, миофасниальные боли, мышечные боли, нейроостеофиброз, психогенная боль в мягких тканях, алгопатия, соматоформное болевое расстройство, психоревматическая боль, псевдокорешковая боль. Всего употребляется свыше 20 терминов [127,145,148].
Контингент обследованных лиц
Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологаческие исследования 125 пациентов по формализованным историям болезни с синдромом периферической вегетативной недостаточности (критерием отбора являлось хроническое течение процесса более 3 месяцев) на фоне длительно текущего остеохондроза позвоночника при дорсопатии, преимущественно шейной локализации. С целью объективизации СПВН был разработан специальный «паспорт здоровья», включающий в себя подробные жалобы больного, их нарастание, выраженность и периодичность; анамнез заболевания с учетом последовательности и динамики развития всех симптомов; анамнез жизни, время наступления болезни, ее длительность, дебют.
Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной группы СПВН. Исследования проводились на базе кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации «Медбиоэкстрем». Динамика заболевания была прослежена на протяжении 2 лет.
К СПВН мы относили тех больных, у которых имелись стойкие проявления хронической вегетативной недостаточности, включающие различные по тяжести и характеру вегетативные неврологические симптомы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки. Преимущество составляли больные, у которых СПВН развивалась на фоне дорсопатии с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Критерии отбора в основную группу были - генерализованный характер боли: «болит всё», боли в левой или в правой половине тела, преимущественно шейной локализации, диффузные боли выше или ниже шейного отдела позвоночника, а также боли, захватывающие различные зоны одновременно, которые условно были названы «разбросанными».
Больные направлялись в стационар или на консультацию с диагнозом «распространённый остеохондроз позвоночника с выраженным болевым синдромом» (100 % пациентов). При этом в направительных диагнозах у 65,6 % больных отмечалось наличие нарушений в эмоциональной сфере (невроз, астенический, астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический синдромы), не подтверждённое данными психологического исследования.
Пациенты, страдающие клинически очерченными корешковыми или рефлекторными синдромами, имеющие функциональное блокирование на фоне выраженных рентгенологических проявлений остеохондроза позвоночника, в исследуемый контингент не включались.
Таким образом, основную группу составили пациенты, страдающие распространёнными болями невертеброгенного характера (по классификации Т.Г.Вознесенской, 1999 г.). Данный принцип был основным в отборе больных.
Продолжительность СПВН составляла более 3 месяцев. Этот срок х)ответствует требованиям, предъявляемым Международной ассоциацией по изучению боли, к постановке диагноза «хроническая боль, сопровождающаяся вегетативными нарушениями».
При проведении клинического, лабораторного, рентгенологического исследования были исключены органические неврологические и соматические заболевания, которые могли быть непосредственной причиной генерализованных аллодиний. Исключались также психические заболевания.
Все больные с СПВН в ходе настоящего исследования осматривались психиатром, причём большинство - впервые. При этом в 5 случаях были диагностированы психические заболевания. У 3 больных - эндогенная депрессия, у 2 - психоз\пшзофрения. Эти пациенты исключены из исследования. У остальных больных диагностировались нарушения невротического уровня.
Клинические и дополнительные исследования симптоматологии и синдромологии синдрома периферической вегетативной недостаточности
Нами подробно изучена симптоматика 125 больных с СПВН на фоне дорсопатий, обусловленных шейным остеохондрозом позвоночника без корешковых проявлений.
Уровень АД у обследуемых больных находился в пределах 110-120 и 70-80 мм рт.ст. Пациенты с артериальной гипертензией не входили в изучаемую группу.
При оценке пространственных параметров и интенсивности вегетативных проявлений (рис.1), сопровождающихся аллодинией учитывались следующие факторы: при хроническом течении заболевания вегетативные проявления на различных этапах процесса занимали зоны, не совпадающие с классической локализацией спинно-мозгового корешка; значительную лабильность ощущений больных, их подверженность суточным и сезонным колебаниям. Стабильные суточные колебания распространённости и интенсивности генерализованных вегетативных нарушений имели место у 11 (8,8%) пациентов. У 43 (34,4%) больных отмечались сезонные колебания площади и/или интенсивности ШІЯОДИНИИ, достигая максимальных значений в осенний (22 человека), весенний (17 человек), зимний (4 человека) сезоны. В летний период изменений не зарегистрировано. Как правило, суточные и сезонные колебания распространённости и интенсивности аллодинии совпадали с изменениями настроения больных.
Учитывая изложенное, больным предлагалось оценить преимущественную локализацию и интенсивность вегетативных расстройств в течение месяца. При наличии суточных колебаний для оценки вегетативных расстройств за основу бралась максимальная распространённость и интенсивность аллодинии.
По локализации выделяли болевые гемисиндромы (боль захватывает половину тела), пансиндромы (боль захватывает всё тело), диффузные боли выше талии. Боли могли быть двусторонними и односторонними. В последнем случае учитывалась латерализация (левосторонние, правосторонние). При измерении площадь боли составила, в среднем, 8348 см2. Выделяли боли с акцентом на позвоночник, мышечную систему и диффузные боли. У 27 (21,6%) пациентов боли не захватывали полностью анатомические области, а носили фрагментарный характер. Для их обозначения использовался термин "разбросанные" боли. Однако их суммарная площадь имела значительное количественное выражение и была сопоставимой с ранее описанными вариантами течения. При измерении она составляла от 650 до 12859 см2 (в среднем - 6745 см2). В качестве иллюстрации изложенного материала приводим рис Л, на котором представлена локализация "разбросанных" болей у пациентки В.И.,35. Такое «мозаичное» чередование в различных сочетаниях в течение суток с разнообразным варьированием интенсивности обращало на себя внимание как вероятный критерий принадлежности к вегеталгиям.
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
