Введение к работе
Актуальность исследования.
Нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне широко распространены и составляют до 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения (Н.В. Верещагин J 980). В работах последних лет (В.В. Шестаков, 1995; Т.Н. Гордеева, 1998; С.А. Асратян, 1999; Е.В. Жирнова, 2000) отмечается, что первые признаки недостаточности мозгового кровообращения появляются у больных со снижением кровотока в вертебрально-базилярной системе, а при более выраженных проявлениях наблюдается дальнейшая депрессия кровотока не только в ВББ, но и в каротидных бассейнах. Раннему формированию нарушений гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне способствует большая уязвимость ВВС по сравнению с каротидной системой в силу ее анатомо-физиологических особенностей, а также широкая распространенность шейного остеохондроза и аномалий развития сосудов ВБС (Т.Н. Гордеева, 1998). В связи с этим, является целесообразным направить усилия на выявление ранних стадий цереброваскулярных заболеваний, путем своевременного выявления начальных признаков расстройств церебральной гемодинамики (Е.И. Гусев, 1992). В последние десятилетия, благодаря сопоставлению клинических проявлений с данными ультразвуковых и нейровизуализационных методик, достигнуты существенные успехи в области изучения патофизиологии цереброваскулярных заболеваний (Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, АЛ\ Власенко, 1993; Б.В. Гайдар, И.П. Дуданов, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, 1994; А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 1996; Ч.П. Ворлоу с соавт., 1998). Однако, действующая классификация цереброваскулярных заболеваний основана исключительно на клинических критериях. Это приводит к тому, что сходные диагнозы устанавливаются пациентам с морфологически и патогенетически гетерогенными сосудистыми поражениями, которые имеют неоднозначный прогноз и требуют различной тактики лечения {А.Н. Богданов, Д.В. Бажухин, 2000). Прежде всего, это относится к вертеброгенному синдрому позвоночной артерии и синдрому вертебрально-базилярной недостаточности. Ориентирование на отдельные субъективные симптомы зачастую обусловливает гипердиагностику вертебрально-базилярной недостаточности. Вместе с тем, появление очаговых симптомов недостаточности кровообращения в ВБС, вначале обычно преходящих, а затем стойких, у больных с вертеброгенной компрессией позвоночной артерии свидетельствует о присоединении сопутствующей органической церебральной сосудистой патологии (атеросклероз, артериальная гипертензия) и реальной угрозе развития ишемического инсульта (Н.В. Верещагин с соавт., 1980). В связи с этим, становится очевидной проблема своевременной объективной диагностики недостаточности кровообращения в ВББ. Однако, до сих пор в некоторых работах (Трошин О.В., 1995; Ермолаева А.И., 1998; Полушкина Е.А., 2000; Жулев Н.М., 2001; Ситель А.Б., 2003 и др.) не достаточно четко разграничены вертеброгенный синдром позвоночной артерии и вертебрально-базилярная недостаточность. Несмотря на несомненные успехи в изучении клинической картины и некоторых аспектов патогенеза этих патологических состояний, вопрос дифференциальной диагностики поражений артерий ВБС различного генеза на основе доступного неинвазивного, высокоинформативного допплерографического исследования ранее не освещался.
Цель исследования. Выявление и обоснование дифференциально-диагностических критериев вертебрально-базилярной недостаточности и синдрома позвоночной артерии на основе комплексного клинико-неврологического и допплерографического исследования церебрального кровотока и вазомоторной реактивности.
Задачи исследования 1. Изучение и сравнение клинических и допгшерографических особенностей у больных с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне различного генеза.
2. Сравнение этиопатогеиетических факторов, лежащих в основе синдрома позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточности, у обследованных больных.
3. Определение корреляционных взаимоотношений параметров церебральной гемодинамики с выраженностью клинических симптомов у больньос с синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностью.
4. Разработка критериев дифференциальной диагностики синдрома вертебрально-базилярной недостаточности в сравнении с синдромом позвоночной артерии на основе выявленных клинических и допплерографических особенностей.
Научная новизна исследования. Впервые у больных с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне проведено комплексное допплерографическое исследование кровотока и цереброваскулярной реактивности с использованием функциональных нагрузочных проб химической и физической природы как в средних мозговых, так и в базилярной артериях, в результате чего выявлены особенности гемодинамики в зависимости от уровня и характера поражения артерий вертебрально-базилярной системы.
Впервые дана сравнительная оценка и установлены отличия клинических и допплерографических характеристик, свойственные синдрому позвоночной артерии и синдрому вертебрально-базилярной недостаточности.
Впервые у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и синдромом позвоночной артерии проведен сравнительный корреляционный анализ взаимосвязей основных клинических симптомов с допплерографическими показателями, в результате чего установлено, что у больных с синдромом позвоночной артерии изменения допплерографических параметров в основном коррелируют с субъективными проявлениями, а у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью - с объективными симптомами поражения ствола, мозжечка и затылочных долей мозга.
Практическая значимость исследования. Впервые определены четкие критерии диагностики синдрома вертебрально-базилярной недостаточности и синдрома позвоночной артерии на основе количественной оценки выраженности симптомов поражения вертебрально-базилярного бассейна по шкале Hoffenberth (1990) и характерных допплерографических паттернов.
Разработан алгоритм допплерографической диагностики поражений позвоночных артерий, позволяющий объективно определять наличие и уровень органического поражения артерий ВБС, степень компенсации дефицита кровотока, что служит рациональному выбору медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) Разграничение нарушений гемодинамики при синдроме позвоночной артерии и синдроме вертебрально-базилярной недостаточности основывается на одномоментном исследовании допплерографических показателей кровотока и цереброваскулярной реактивности как в каротидных, так и в вертебрально-базилярном бассейнах. Для выявления скрытых нарушений гемодинамики в ВББ наиболее информативным является анализ кровотока в базилярной и позвоночных артериях (V3) при выполнении позиционных проб с поворотами головы.
2) Изменения кровотока и цереброваскулярной реактивности, выявляемые при допплерографическом исследовании у больных с синдромом позвоночной артерии, ограничиваются позвоночной и базилярной артериями и не являются гемодинамически значимыми. Тогда как у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, характерно сочетанное поражение артерий вертебрально-базилярной системы с другими брахиоцефальными и церебральными артериями, сопровождающееся снижением кровоточа и вазодилятаторных резервов в базилярной артерии.
3) При изолированном поражении позвоночной артерии симптомов ишемии в вертебрально-базилярном бассейне не возникает, вследствие адекватной компенсации кровотока по второй позвоночной артерии и/или по виллизиеву кругу из каротидной системы.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2001-2003 гг.), областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2001). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии №5 кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии. Публикация и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в трудах и сборниках научных конференций, а также информационно-методические материалы для врачей Кировской области «Алгоритм догтплерографической диагностики поражений позвоночных артерий» (Киров, 2004) и «Дифференциально-диагностические критерии нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне» (Киров, 2004). Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов и интернов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, в лекциях по неврологии врачам ФУ В и внедрены в практической деятельности неврологического и нейрофизиологического отделения КОКБ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах; содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы, включающий 322 источников, из которых 217 отечественных и 105 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами (8 таблиц в приложении) и 12 рисунками.