Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17
1.1 Понятие врачебной ошибки 17
1.2 Классификация врачебных ошибок в медицинской практике 28
1.3 Медико-правовые аспекты проблемы 31
1.4 Особенности медицинской документации 43
1.5 Диагноз и диагностические ошибки 44
1.6 Профессиональные ошибки в неврологии 49
1.7 Современное состояние проблемы неврологического лечения
геморрагических инсультов 51
ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 90
2.1 Материалы исследования 90
2.1.1 Медицинская документация 91
2.1.2 Социологическое исследование мнения врачей-неврологов 94
2.1.3 Социологическое исследование мнения пациентов 97
2.2. Методы исследования 99
2.2.1 Методы социологического исследования 99
2.2.2 Статистические методы исследования 105
2.2.3 Методы обследования больных в неврологической клинике 106
ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 116
3.3.1 Результаты анализа медицинских карт неврологических больных 119
3.3.2 Общие ошибки ведения больных 148
ГЛАВА 4.
МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ГРАМОТНОСТЬ ВРАЧА-НЕВРОЛОГА И ПАЦИЕНТА 163
4.1 Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-неврологов 163
4.2 Результаты социологического исследования правовой грамотности врачей-неврологов 168
4.3 Результаты социологического исследования правовой грамотности пациентов, обращающихся за неврологической помощью 174
ГЛАВА 5.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 182
ВЫВОДЫ 203
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 204
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 206
ПРИЛОЖЕНИЯ 224
- Понятие врачебной ошибки
- Медицинская документация
- Результаты анализа медицинских карт неврологических больных
Введение к работе
Актуальность работы. По материалам Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) частота инсульта в течение года колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Имеется прямая корреляция между заболеваемостью инсультом и возрастом пациентов. Наиболее высока заболеваемость инсультом в возрасте от 60 до 75 лет. Так, в возрасте 50-59 лет заболеваемость инсультом составляет 7,4 на 1000 населения, а в возрасте 70-75 лет - 20 на 1000 населения.
Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12 % от общей, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. В 52% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе.
Так, в Соединенных Штатах Америки (США) ежегодно регистрируется около 420 000 случаев мозгового инсульта, летальность составляет около 41%, инвалидизации - 52%, и только 7% больных возвращаются к прежнему "до инсультному" уровню жизни и трудовой деятельности. Материальные затраты на лечение и социальную поддержку этих больных составляют в США более 500 миллионов долларов в год.
Процент заболеваемости в нашей стране точно неизвестен, из-за отсутствия общегосударственного регистра инсульта, но меньше данных ВОЗ он быть никак не может. В Российской Федерации (РФ) в течение последнего десятилетия отмечается прогрессирующий рост заболеваемости инсультом и инвалидизации больных в результате уже перенесенного инсульта, даже, несмотря на снижение общей численности населения.
Так, в Москве, количество острых нарушений мозгового кровообращения различной степени тяжести составляет от 100 до 120 случаев в сутки.
Несложные статистические вычисления позволяют установить, что количество пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в одной Москве за год составляет от 36 до 44 тысяч, причем большая часть пациентов остается инвалидами или умирает. При этом в Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов в год. Также следует отметить, что даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.
Таким образом, Россия занимает второе место среди развитых стран по смертности от инсультов. Впереди - только Болгария. В России более 20% смертей происходит в результате этого заболевания. Из 100 тысяч человек 390 перенесли инсульт.
Второй важный актуальный аспект проблемы - это геморрагические инсульты. Они составляют 18-39% среди прочих видов инсультов. После консервативного лечения внутримозгового кровоизлияния умирают около 85% больных, после оперативного - от 28 до 90%.
Геморрагический инсульт занимает первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. В России проживают более одного миллиона человек с его последствиями. После геморрагического инсульта к нормальной жизни возвращаются не более 20% больных, остальные остаются инвалидами. Одна треть перенесших инсульт -люди трудоспособного возраста.
И еще одним серьезным фактором необходимости изучения этой проблемы является возраст пациентов, перенесших инсульт. В классической неврологии всегда считали, что инсульт— это заболевание лиц пожилого возраста, которое почти не встречается у молодых. Данные последних лет опровергают это утверждение. Инсульт сильно помолодел — так, на 100 000 жителей в возрасте 20-30
лет приходится 10,2 случая этого заболевания, в возрасте 30-40 лет — 39, а в 40-50 лет— 108,8 инсультов.
Наряду с этим обнаруживается большое количество врачебных ошибок в процессе диагностики и лечения этого грозного заболевания, при отсутствии их достоверной статистики.
По данным JAMA, ежегодно в мире умирает около 180 тыс. человек от неправильных врачебных манипуляций (Аргументы и Факты «Здоровье», 1999, №7). В последние годы в нашей стране отмечается резкий рост числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, вследствие оказания некачественной медицинской помощи (Гедыгушев И.А. с соавт., 2000; ЕрофеевС.В.,2000; Петрова Н.Г.,2000; Томилин В.В. с соавт.,2001).
Как отмечает СВ. Ерофеев (2000) актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.
Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (СМИ) и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. с соавт., 2004).
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что как на федеральном уровне, так и в субъектах РФ отсутствуют данные о распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, отсутствует медико-правовая грамотность, как врачей, так и остального населения на фоне роста гражданских и
судебных исков по врачебным делам; отсутствует анализ гражданско-правовой ответственности за профессиональные нарушения, не разработана концептуальная модель и технологии оказания правовой помощи как системы предупреждения нарушений в медицинской практике.
Не разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи на всех этапах с целью предупреждения риска ненадлежащего оказания медицинской помощи и повышения уровня правовой защищенности.
В настоящее время одним из актуальных вопросов судебно-медицинской практики является изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников. Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Подобные работы могут способствовать улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению.
Накопленный материал судебно-медицинских экспертиз врачебных ошибок показывает, что при оказании медицинской помощи встречаются недостатки как организационные (несвоевременное оказание медицинской помощи), так и узко медицинские (ошибки в диагностике, лечении), зависящие от различных причин, в том числе от объективной трудности диагностики.
Изучение этих недостатков, позволит установить их причины и определить пути к их устранению.
С другой стороны, несмотря на рост числа работ, посвященных проблеме судебной ответственности врачей, до сих пор нет единого подхода, общепринятых принципов оценки врачебных действий.
Это подтверждается неоднозначностью суждений экспертных комиссий по однотипным врачебным ошибкам.
Указанные обстоятельства побудили посвятить эту работу вопросу врачебных ошибок.
Задачей являлся анализ тех неправильных врачебных действий, которые представляют наибольшую трудность для их экспертной оценки.
Для исследования мы избрали ошибки, встречающиеся при лечении геморрагических инсультов, как наиболее грозную патологию, с высоким процентом летальности. Материалом исследования служили карты стационарного больного. При ознакомлении с материалом оказалось, что подавляющее большинство врачебных ошибок связано с отсутствием диагностики травматических повреждений головного мозга под маской геморрагического инсульта. Учитывая высокий процент летальности от данной патологии, ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами, данные случаи мы и подвергли дальнейшему изучению.
При этом одной из причин высокого числа летальных исходов является ошибочная или поздняя диагностика угрожающих жизни состояний.
Таким образом, нами анализировались карты стационарных больных, лечившихся с диагнозом: геморрагический инсульт, а в результате, направленные на судебно-медицинское вскрытие, с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ).
Наша работа является попыткой осветить в этой частной области, с одной стороны, причины и характер врачебных ошибок, а с другой стороны, вопросы экспертной оценки ошибок врачей в неврологической практике и уточнить общие принципы экспертной оценки врачебных действий.
Цель исследования: повышение качества
специализированной медицинской помощи при закрытых черепно-мозговых травмах, протекающих под маской геморрагического инсульта, на основании изучения причин лечебно-диагностических ошибок по материалам архивных историй болезни и протоколам судебно-медицинского вскрытия.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации
для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок в
практике неврологии.
Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении геморрагических инсультов и выявить основные причины их возникновения.
На основании изученных причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений при лечении геморрагических инсультов, разработать рекомендации по улучшению качества оказания неврологической помощи.
Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-невролога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.
5. Изучить качество оформления медицинской документации
(медицинская карта больного) в неврологической клинике и на
основе полученных данных сформулировать рекомендации по
правильному ее заполнению.
Все вышеизложенное, а также постоянный рост числа жалоб и исков к качеству оказания медицинских услуг, определяет актуальность данной работы, и обосновывает ее основные цели и задачи: повышение правовой грамотности врачей и пациентов, дальнейшая разработка
методов выявления дефектов ведения первичной медицинской документации, их классификация, а также юридическое обоснование понятий надлежащего и ненадлежащего ведения этой документации, анализ дефектов оказания медицинской помощи и их правовая оценка.
Разработка перечисленных вопросов в конечном итоге, направлена на улучшение качества медицинской помощи, снижение осложнений и летальных исходов, возникающих в процессе ее оказания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Анализ ошибок диагностики и лечения в неврологической клинике показал, что основной причиной неверной диагностики является отсутствие выполнения необходимого диагностического минимума (88% историй болезни). Об этом свидетельствуют изученные медицинские карты неврологических больных, заключения судебно-медицинских вскрытий.
Наиболее частыми ошибками и осложнениями при лечении неврологических больных являются отсутствие своевременного проведения компьютерной томографии (КТ) головного мозга - 83%, ошибочная трактовка результатов КТ головного мозга - 12%, отсутствие верного заключения врачей-рентгенологов - 100%, невыполнение люмбальной пункции (ЛП), при отсутствии противопоказаний - 67%, неверная оценка анализа ликвора 24%, ошибочное заключение консультантов-нейрохирургов - 31%, неполный неврологический статус, затрудняющий диагностику и динамическое наблюдение - 100%, неаккуратность ведения медицинской документации как факт отсутствия преемственности передачи информации — 67%, отсутствие анамнеза - 31%, игнорирование описания следов травматических повреждений на коже в 62%.
Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей —
неврологов, о необходимости повышения этих знаний путем организации специальных занятий во время обучения в высшем учебном заведении (ВУЗЕ), интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.
С целью снижения количества конфликтов между пациентами и неврологами необходимо улучшить оформление медицинской документации, подробно информировать пациентов о возможных неблагоприятных исходах и побочных явлениях.
При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо участие специалиста невролога, прошедшего специализацию по судебной медицине.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ причин отсутствия качественной диагностики при оказании помощи в неврологической клинике, на примере судебно-медицинских вскрытий. Выявлены основные ошибки отсутствия своевременной и ранней диагностики травматических повреждений головного мозга. Уточнены общие дефекты при ведении, как больного, так и первичной медицинской документации. Разработаны диагностические принципы для повышения качества диагностики при лечении геморрагических инсультов и травматических повреждений головного мозга. Изучена медико-правовая грамотность врачей-неврологов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-неврологов, с целью снижения количества конфликтных ситуаций.
Практическая значимость работы
На основании изучения заключений судебно-медицинских вскрытий больных, направленных на аутопсию с клиническим диагнозом: геморрагический инсульт, проанализированы и систематизированы основные причины возникновения ошибок и дефектов диагностики и лечения данной патологии. Выявлены наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи среди врачей различных специальностей при оказании медицинской помощи этой категории больных. Проведенные исследования позволили разработать адекватные и простые для применения в практической неврологии диагностические алгоритмы по ведению больных в тяжелом состоянии, с нарушениями сознания. Обоснована потребность в специализированной помощи и определено ее значение на догоспитальном этапе при ведении больных с геморрагическими инсультами и черепно-мозговыми травмами.
Оценена медико-правовая грамотность врачей-неврологов и ее роль в возникновении ошибок и дефектов. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (медицинских карт больного), анализа ошибок и дефектов диагностики и лечения неврологических больных, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей-неврологов для разработки комплекса мер их правовой «культуры».
На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение возникновения профессиональных ошибок и возникновения конфликтов между врачами-неврологами и пациентами в неврологической клинике.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии и судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического университета.
Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней с/ф МГМСУ.
Личное участие автора Работа выполнена на базе кафедры нервных болезней и городской клинической больницы № 50. Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, журналов учета исследований и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, провел социологическое исследование. Принимал активное участие в лечении и обследовании больных. Сформулировал алгоритм и рекомендации по повышению качества оказания медицинской неврологической помощи.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры неврологии с/ф Московского Государственного Медико-стоматологического университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 научных статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 233 страницах компьютерного
текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с
изложением результатов собственного исследования, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной
литературы и приложения. Работа содержит 25 таблиц, 19 рисунков, и 2
приложения. Библиографический указатель включает 208
литературных источников (149 - отечественных и 59 иностранных).
Понятие врачебной ошибки
Ошибка — неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность (Толковый словарь русского языка под ред. Д.Н. Ушакова).
Н.И. Пирогов (1810-1881 гг.) - основоположник отечественной деонтологии, утверждал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839г. он сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией.
Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников (Ю.Г. Бойко, Н.Ф. Силяева, 1994).
Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И. В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как "ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков".
Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.)? обусловленные добросовестным заблуждением врача.
В медицинской литературе можно встретить несколько десятков близких по сути определений, понятий и признаков врачебных, медицинских ошибок и ятрогений [Давыдовский И.В., 1941; Вермель И.Г., 1988; Сергеев Ю.Д., 1988; Малеина М.Н., 1995; Новоселов В.П., 1998; Балло A.M., 2001; Акопов В.И., 2002; Леонтьев О.В., 2002 и др.].
В настоящее время трактовка врачебной ошибки все еще не имеет устоявшегося определения, что связано в первую очередь с различным толкованием термина среди врачей и юристов. Существующие определения медицинской ошибки порой не учитывают ее юридической составляющей [Марковий И.В., 1928; Давыдовский И.В., 1928; Гусев А.Д., 1935; Малеина И.В., 1996; Шкаровский В.Н., 1998; Яровинский М.Я., 2000; и др.].
Медицинская документация
Документация - главный источник при оценке качества медицинской помощи, в частности, неврологической.
В последнее время все большее количество конфликтов между пациентом и лечебным учреждением рассматривается не только различными ведомственными комиссиями, но и судебными инстанциями, причем многие из них завершаются признанием вины медицинских работников и удовлетворением материальных исков. В этих случаях адекватная оценка правильности оказания неврологической помощи имеет важное значение, поскольку юридические последствия могут наступить лишь в тех случаях, когда будут выявлены существенные недостатки выполненной услуги. Решение этого вопроса основывается на изучении в первую очередь первичной медицинской документации, в которой должны быть отражены все действия врача, осуществляющего диагностические и лечебные мероприятия. Поэтому приведенные в ней данные, полнота записей неврологического статуса и осмотра, правильность описания патологического процесса, формулировка диагноза заболевания с использованием общепринятых медицинских терминов и понятий, классификации нозологии болезней, в значительной степени влияют на оценку профессиональной деятельности и мастерства врача, которая в суде представлена выводами судебно-медицинской экспертизы (Е.С. Тучик с соавт., 2000).
Врачебная документация обеспечивает необходимое позиционирование каждого лечебного случая в системе оказания медицинской помощи.
Основой врачебной документации является тщательно заполненная история болезни с соответствующими приложениями (медицинская карта стационарного больного — форма № ООЗу) Пробелы в документации трактуются; как правило, не в пользу врача и клиники, а в ряде стран Западной Европы рассматриваются как ошибки и отклонения от стандартов обязательной документации. Для наших судов такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов (В.Н. Копейкин, М.З. Миргаизов, А.Ю. Малый, 2002).
Результаты анализа медицинских карт неврологических больных
Не обосновываются применяемые методы лечения в 100% медицинских историй. В 21% случаев врач приемного отделения выполнил свои обязанности не в полном объеме: отсутствовали консультация невролога в 5%, рентген черепа не выполнен в 10% случаях, несмотря на наличие травматических повреждений на коже, не возникло настороженности в отношении возможной черепно-мозговой травмы. 5% больных оставлены в приемном отделении до приезда консультантов-нейрохирургов. В 7% медицинских карт плохо описан неврологический статус, описание многих сфер пропущено, несмотря на наличие шаблона с графами для осмотра.
Таким образом, два из вышеперечисленных нарушений являются комбинированными и включают в себя два вида дефектов оказания медицинской помощи. 36% больных плохо осмотрены врачами-неврологами в приемном отделении. Неполное, малоинформативное описание следов повреждения на теле. Многие графы в листках осмотра не заполнены, либо заполнены не аккуратно, и (или) не полно (практически полностью не заполнен соматический, статус). Отсутствуют рекомендации о дальнейшей лечебной тактике. Не указывается время осмотра неврологом в отделении. В документах отсутствует логическая последовательность при описании систем в неврологическом статусе. Не указывается важная симптоматика, которая, учитывая имеющиеся на вскрытии повреждения, могла иметь место при данной патологии. Вызывает настороженность запись невролога: «мышечная сила достаточная». Достаточная для чего?
Привлекла наше внимание и запись невролога: «перелом височной и теменной костей справа. Ушиб головного мозга. ТИА в бассейне левой средней мозговой артерии». Отсутствует правильная формулировка диагноза. Кроме того, подозревая ушиб головного мозга, врач назначает антиагреганты.
Хочется привести еще один показательный пример формулировки неврологического статуса. В неврологическом статусе: не указана степень комы, не отмечено наличие или отсутствие фотореакций, корнеальных рефлексов. Запись у больного в коме — парезов нет, без какого-либо описания признаков движений в конечностях. «Брюшные рефлексы норма. Глоточные рефлексы норма. Язык во рту. Мышечная сила (у больного в коме), D=S. Расстройств чувствительности нет. В позе Ромберга не стоит».
В одном из анализируемых случаев, при наличии, обнаруженных на вскрытии повреждений головного мозга сомнительно отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Одинаковые зрачки, отсутствие менингеального синдрома описанные в записи невролога, вызывают сомнение. Больная находилась в спутанном состоянии сознания, а не в глубокой коме (по описанию невролога), соответственно, должна была быть, какая-либо очаговая симптоматика, при наличии огромной эпидуральной гематомы и субарахноидального кровоизлияния.
