Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Обструктивные уропатии, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании урологических заболеваний у детей (Паникратов К.Д, 1979, Дементьева Т.Г., Кривенко Е.И., Сарапулова Т.А., Грязнов В.Н. 1998).
К этой группе заболеваний относятся, в том числе пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также различные формы обструкции пузырно-мочеточникового соустья. Исследования по изучению этих заболеваний многочисленны, что лишний раз доказывает их большую значимость (В.Н. Державин, И.В. Казанская и Е.Л. Вишневский, 1984; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1990; А.Ю. Павлов, 1997; М.Д. Джавад-Заде, 3-Я. Гусейнов, 1999; И.Н. Москалев, 2001; Н.В. Поляков 2003; З.Р. Сабирзянова, 2004; С.А. Маслов 2007; S.A. Koff, 1984; V. Vidaletal, 1988; J. Dvoracek, 1993; S. Perovic, 1994; Vereecken, W. Proesmans, 1995; T.P. De-Jong, 1997; H.M. Chung, 1998; Gimpel С et al, 2010; Ghanmi S et al., 2011).
С внедрением уродинамических методов исследования в клиническую практику, установлена высокая частота нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (до 75%) среди больных с нарушением уродинамики верхних мочевых путей, что свидетельствует о наличии между ними определенной причинно-следственной связи. Эти данные привели к значительному изменению лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мегауретере с внедрением малоинвазивных эндоскопических методов лечения, а также консервативного восстановления уродинамики.
Тем не менее, проблема выбора реконструктивно-пластических операций при пороках развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей остается актуальной, так как они операции остаются ведущим видом лечения данных аномалий.
Для хирургической коррекции применяются интравезикальные (по Cohen, по Gil-Vernet), трансвезикальные (по Politano-Leadbetter), экстравезикальные
(no Lich-Gregoir, без широкого вскрытия мочевого пузыря) уретеропистоанастомозы (Cohen S.J., 1975;Gil-Vernet J.M., 1984; Павлов А.Ю., Поляков Н.В., 2003).
Особенно актуальной и сложной является проблема оперативного лечения пациентов с поражением пузырно-мочеточникового сегмента в сочетании с функциональными нарушениями мочевого пузыря, ввиду заведомо высокого риска развития осложнений и рецидива заболевания (Марков Н.В., 1992; Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. 1998; Tamminen-MobiusTetall, 1992;Sillen U., 2008; Sjostrom Setall 2009; SillenU.et al 2010).
Хотя течение послеоперационного периода и эффективность оперативного лечения зависят не только от метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера, имеется немного работ по изучению функционального состояния мочевого пузыря у пациентов, оперированных на пузырно-мочеточниковом сегменте. Недостаточно изучена взаимосвязь анатомо-функционального состояния мочевого пузыря после операций на пузырно-мочеточниковом сегменте и метода оперативного лечения.
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента путем изучения влияния реконструктивно-пластических операций на анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и разработки дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от степени нарушения функции детрузора.
Задачи.
1. Изучить анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря у пациентов с заболеваниями пузырно-мочеточникового сегмента после реконструктивно-пластических операций.
Провести анализ основных изменений функционального состояния мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте.
Определить морф функциональные параметры, характеризирующие тяжесть уродинамических нарушений мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций.
Разработать алгоритм профилактики функциональных нарушений мочевого пузыря после реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте.
Научная новизна.
Установлено, что существуют разные варианты морфофункциональных изменений слизистой, сопровождающие функциональные изменения детрузора мочевого пузыря при пороках развития пузырно-мочеточникового соустья. Доказано, что выраженные морфофункциональные изменения с очаговой плоскоклеточной метаплазией, избыточным содержанием лимфоидной ткани, эктазией лимфатических и кровеносных сосудов сопровождаются уродинамическими изменениями, характерными для гиперактивного мочевого пузыря и не только приводят к неудовлетворительным результатам восстановления анатомо-функционального состояния уретеровезикального соустья, но и усугубляют нарушения уродинамики нижних мочевых путей при инвазивных интравезикальных оперативных вмешательствах.
Установлена возможность эффективного восстановления уродинамики верхних мочевых путей у детей с выраженными проявлениями гиперактивного мочевого пузыря применением малоинвазивной технологии - наложением экстравезикальногоуретероцистоанастомоза.
Гиперактивные формы расстройства функции мочевого пузыря, клинически характеризующиеся поллакиуриеи, эпизодами императивного недержания мочи, энурезом, снижением функциональной емкости мочевого пузыря до 70%,
адаптационной способности детрузора, внутрипузырной гипертензией, незаторможенными сокращениями детрузора, при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря демонстрировали следующие изменения: очаговая или плоскоклеточная метаплазия (что соответствовало белесоватым наложениям на слизистой при цистоскопии), избыточное содержание лимфоидной ткани, лимфангиоэктазия (что соответствовало при цистоскопии буллезным изменениям слизистой оболочки мочевого пузыря), гемангиоэктазия (что соответствовало очаговой или диффузной гиперемии слизистой при цистоскопии).
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм до и послеоперационного ведения больных с
оценкой состояния мочевого пузыря позволяет осуществить
дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с
пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента (обструктивными
уропатиями). Оценка анатомо-функционального состояния мочевого пузыря на
дооперационном этапе позволяет выделить группу пациентов, у которых,
любые (экстра- и интравезикальные) методики реконструктивно-пластических
операций на пузырно-мочеточниковом сегменте высокоэффективны,
сопряжены с наименьшим количеством осложнений, не требуют
дополнительной дооперационной подготовки и специального
послеоперационного ведения. Диагностика выраженных форм нарушения
функции мочевого пузыря на дооперационном этапе позволяет установить
показания к предоперационной подготовке - проведению
детрузоростабилизирующей терапии, а также к выполнению малотравматичного оперативного вмешательства - экстравезикального уретеропистоанастомоза (ЭВУЦА), что значительно улучшает результаты лечения, снижает частоту и выраженность осложнений реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте, предотвращает
развитие морфофункциональных, инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевых путей и сокращает сроки реабилитации больных .
Положения, выносимые на защиту.
Реконструктивно-пластические операции на пузырно-мочеточниковом сегменте приводят к изменениям анатомо-функционального состояния мочевого пузыря лишь у части больных. В частности, у пациентов с исходно сохранной функцией нижних мочевых путей не следует ожидать уродинамических изменений, влияющих на исход лечения.
У пациентов с уродинамическими нарушениями умеренной степени, морфологически характеризующимися преходящим избыточным содержанием лимфоидной ткани, лимфангиоэктазией, гемангиоэктазией, травматичные внутрипузырные операции приводят к усугублению существующих нарушений, приводящих к возникновению рефлюкса de-novo или рецидиву заболевания у трети больных. Минимальнотравматичные операции способствуют полноценному восстановлению анатомо-функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента и уродинамики верхних мочевых путей на фоне незначительного воздействия на уродинамику мочевого пузыря.
У пациентов с выраженными дисфункциями нижних мочевых путей без предварительной детрузоростабилизирующей терапии следует ожидать усугубления уродинамических расстройств после оперативного лечения, что определяет высокий риск неэффективности оперативного лечения и послеоперационных осложнений.
У пациентов с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента необходимо оценивать уродинамику нижних мочевых для выбора оптимального метода реконструктивно-пластической операции.
Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития
России
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России, № государственной регистрации 01.200.200270.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения
детской урологии-андрологии Федерального государственного бюджетного
учреждения «Научно-исследовательский институт урологии»
Минздравсоцразвития России; детского уроандрологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России; отделения уроандрологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница».
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Втором Съезде детских урологов-андрологов в Москве, февраль 2011г.; на Пленуме правления Российского общества урологов в Кисловодске, сентябрь 2011г.; на совместной научно-практической конференции, заседании объединенного координационного Совета Федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России и Городского бюджетного учреждения здравоохранения Городской клинической урологической больницы № 47 департамента здравоохранения г. Москвы 10 января 2012 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения
диссертационной работы, из них 3 в рецензируемых научных изданиях, включенных ВАК в список, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации.
