Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте при атеросклерозе аорты и подвздошных артерий 14
Глава 2. Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения 39
2.1. Общая характеристика клинических данных 39
2.2. Методы исследования 5 1
2.2.1. Общие клинические методы исследования 51
2.2.2. Специальные методы исследования 52
2.2.3. Оценка и анализ полученных результатов 55
2.2.4. Статистическая обработка материала 63
Глава 3. Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте 65
3.1. Причины, клиника и диагностика поздних сосудистых осложнений 65
3.2. Повторные реконструктивные операции на аортобедрен-ном сегменте 78
3.2.1. Показания к повторным реконструктивным операциям 78
3.2.2. Характер повторных реконструктивных операций при тромбозе и стенозе анастомозов АББЭ 80
3.2.3. Хирургическое лечение ЛАА и инфицированных АББЭ 88
3.3. Анализ ближайших послеоперационных осложнений и госпитальной летальности после повторных реконструктивных операций на аортобедрешгом сегменте 100
3.4. Отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте 107
3.4.1. Критерии оценки отдаленных результатов 107
3.4.2. Анализ факторов, влияющих на выживаемость больных, проходимость АББЭ и сохранение конечностей 108
3.5. Отдаленные результаты повторных реконструктивно-восстановительных операций по поводу ложной аневризмы анастомозов АББЭ 151
Глава 4. Качество жизни больных с окклюзией аортобедренного сегмента 155
4.1. Качество жизни пациентов до повторной реконструктивной операции на аортобедренном сегменте 155
4.2. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте 158
Заключение 175
Выводы 188
Практические рекомендации 190
Список литературы 192
Приложения:
- Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте при атеросклерозе аорты и подвздошных артерий
- Общая характеристика клинических данных
- Причины, клиника и диагностика поздних сосудистых осложнений
- Качество жизни пациентов до повторной реконструктивной операции на аортобедренном сегменте
Введение к работе
Актуальность темы
Атеросклероз аорты и подвздошных артерий одно різ наиболее распространенных заболеваний, во многом определяющее медико-социальный и жизненный прогноз больных [57, 114, 21 1, 261, 271]. Согласно статистике, данная патология выявляется примерно у 5% населения старше 50 лет, что для Российской Федерации составляет около 2 млн. пациентов [22]. Реконструктивная хирургия терминального отдела аорты и подвздошных артерий при данной патологии в ряде случаев является единственной возможностью сохранить конечность и избежать тяжелой инвалидности [17, 36, 37]. Операции у данного контингента больных составляют 12-14% всех артериальных реконструкций. В структуре реконструктивных операций на аортобедренном сегменте (АБС) удельный вес аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) (АББШ(П)) составляет 35,2-61,4% [14, 57, 65, 87, 114, 123, 139, 151, 261, 277]. При этом 12—16% больным до АББШ(П) уже выполнялись различные оперативные вмешательства по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [60, 132, 256].
Удельный вес повторных реконструктивно-восстановительиых операций (ПРВО) после первичного АББШ(П) остается достаточно высоким, что обусловлено развитием сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (тромбоз аортобедренньтх бифуркационных эксплантатов (АББЭ), гемодинамически значимый стеноз анастомозов, ложная аневризма анастомозов (ЛАА), инфицирование эксплантатов) и прогрессированием атеросклеротического процесса в периферическом русле [18, 132, 267], что приводит к рецидиву ишемии или ставит под угрозу жизнеспособность конечности. В 1999 г. ПРВО составили 13,4%, а в 2003 г. -11,5% всех операций у больных с окклюзией аортоподвздошного сегмента (АПС) [22]. По данным других авторов [116, 123, 288], от 25,1 до 35,2% больных в течение 10 лет нуждаются в повторных реконструктивных операциях на АБС.
Таким образом, на современном этапе развития сосудистой хирургии большое медико-социальное значение приобретает детальное изучение причин осложнений (сосудистых и системных), ближайших и отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС. Только так можно дать четкую критическую оценку повторным реконструктивным операциям, сравнить их эффективность в зависимости от характера сосудистого осложнения, протяженности окклюзионно-стенотического поражения, возраста больных, факторов риска и сопутствующей патологии. Это позволит обосновать пути снижения летальности и сосудистых осложнений, разработать и уточнить технические и тактические особенности повторных реконструктивных операций на АБС. Приводимые по этому вопросу данные литературы неоднозначны [5, 17, 123, 226].
До последнего времени при оценке отдаленных результатов сосудистых реконструкций учитывали такие клинические показатели, как выживаемость, проходимость артерий и сосудистых протезов, сохранение конечностей [114, 260]. Анализ клинических показателей является приблизительным способом оценки результатов сосудистой реконструкции [19, 117], так как субъективная оценка пациентом своего самочувствия не всегда совпадает с объективными клиническими показателями. Поэтому в настоящее время актуальным становится пересмотр оценки результатов сосудистых реконструкций, в т. ч. при окклюзии аорты и подвздошных артерий.
Важным показателем является качество жизни (КЖ) пациента. С одной стороны, это важная оценка течения основного заболевания, с другой — источник дополнительной информации для хирурга об эффективности применяемых методов, а также возможность для более широкого осмысления непосредственных и отдаленных результатов медицинской помощи пациентам [25, 133].
Оценка эффективности повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П) при атеросклеротической окклюзии аорты и подвздошных артерий применительно к цели и задачам нашего исследования представляла собой многофакторный анализ, включавший несколько этапов, различных по значению, сложности и доверительности. Первый этап - изучение причин поздних сосудистых осложнений после первичного АББШ(П). Второй этап -оценка специфическими объективными методами ближайших и отдаленных результатов ПРВО на АБС. Третий этап — влияние отдаленных результатов ПРВО па КЖ больных в реальном масштабе времени (собственно оценка КЖ). Четвертый этап - прогнозирование результатов ПРВО на АБС в группах больных, отобранных по тем или иным критериям.
Цель работы: улучшение результатов повторных реконструктивных операций на АБС.
Задачи исследования:
Изучить причины повторных реконструктивных операций на АБС.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.
Определить влияние различных факторов риска на отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.
Оценить качество жизни больных до и после повторных реконструктивных операций на АБС.
Научная новизна
1. Проведен сравнительный многофакторный клинико- функциональный анализ отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П).
2. Изучена выживаемость больных и проходимость АББЭ в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, факторов риска, характера консервативной терапии.
Проведены оценка и сравнительный анализ КЖ больных в отдаленном периоде в зависимости от результатов повторных реконструктивных операций на АБС и наличия факторов риска.
Произведено интегрирование «технических», статистических показателей оперативного лечения и оценки пациентом собственного КЖ, что позволяет с определенной степенью вероятности прогнозировать результаты повторных реконструктивных операций на АБС и дает возможность улучшить их.
Практическая значимость
Разработаны клинические критерии группы риска после повторных реконструктивных операций на АБС. Так, выживаемость больных достоверно снижают: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет (СД), отсутствие регулярной комплексной терапии.
Основными причинами позднего тромбоза и стеноза анастомозов АББЭ являются прогрессирование атеросклероза, технические ошибки, отсутствие преемственности, регулярности и адекватности комплексной терапии.
У больных с сочетанными аортобедренными окклюзиями и гемодинамически значимым стенозом сонных артерий первым этапом необходимо выполнять коррекцию кровотока в каротидном бассейне.
Артериальная гипертензия (АГ) является отягчающим фактором развития ложной аневризмы анастомозов АББЭ.
Отказ от курения позволяет достоверно улучшить проходимость АББЭ и бедренно-подколенных трансплантатов, уменьшить частоту ампутации нижних конечностей за счет снижения риска прогрессирования атеросклероза в подколенно-берцовом сегменте.
При выполнении повторной реконструкции АБС у больных с окклюзией БПС требуется адекватная реконструкция глубокой артерии бедра (ГАБ). Одновременная реконструкция АБС и БПС в преобладающем большинстве случаев нецелесообразна.
Для достижения лучших отдаленных результатов предлагается производить ПРВО у больных с гемодинамически значимым стенозом анастомозов АББЭ до развития тромботических осложнений.
Повысить эффективность ПРВО операций по поводу ЛАА и инфицирования АББЭ можно только за счет раннего их выполнения, до возникновения аррозивного кровотечения и тромбоза (после предоперационной подготовки).
Уточнена тактика лечения больных с тромбозом АББЭ, которым целесообразно выполнять тромбэктомию (ТЭ) с реконструкцией дистального анастомоза.
Реализация результатов исследования
Результаты исследований используются в работе отделения сосудистой хирургии 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, в работе отделения сосудистой хирургии 32-го ЦВМКГ и в процессе обучения слушателей ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наиболее частым и опасным поздним сосудистым осложнением после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) является тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата, основными причинами развития которого служат продолжающееся прогрессирование атеросклеротического процесса в зоне анастомозов и дистальном артериальном русле, хирургические ошибки.
Факторами, снижающими выживаемость больных после повторной реконструктивной операции аортобедренного сегмента, являются: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет, отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.
Факторами, снижающими первичную проходимость аортобедренного бифуркационного эксплантата и повышающими риск ампутации нижних конечностей, являются: возраст до 50 лет, сахарный диабет, табакокурение, дислипидемия, сочетанное поражение аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов, отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.
Повторная реконструктивная операция на аортобедренном сегменте после адекватной пластики глубокой артерии бедра является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и в большинстве случаев достаточно эффективна в отдаленном периоде.
У больных со стенозом и ложной аневризмой анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата повторные реконструктивно-восстановительные операции следует выполнять до развития тромботических осложнений, что позволит улучшить отдаленные результаты.
Качество жизни больных в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте напрямую зависит от результатов лечения и наличия факторов, которые влияют на качество жизни (возраст, сопутствующая патология, степень ишемии, регулярность и адекватность комплексной терапии).
Апробация диссертации
Материалы исследований доложены на научно-методическом совете 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского и кафедральном совете военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из
288 источников (171 отечественных и 117 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 50 рисунками и 64 таблицами.
Выражаю сердечную благодарность и глубокую признательность за оказанную помощь и поддержку в работе над диссертацией моим научным руководителям — лауреату Государственной премии доктору медицинских наук, профессору Кохану Е.П., доктору медицинских наук Лобут О.В., а также сотрудникам 9-го отделения (начальник отделения — кандидат медицинских наук Рзянин А.В.), 27-го отделения (начальники отделения — доктор медицинских наук, профессор Батрашов В.А., доктор медицинских наук, профессор Пинчук О.В.) и ангиографического отделения (начальник отделения — доктор медицинских наук Иванов В.А.) 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского, сотрудникам отделения сосудистой хирургии 32-го ЦВМКГ (начальник отделения — доктор медицинских наук Малахов Ю.С.).
Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте при атеросклерозе аорты и подвздошных артерий
Атеросклероз терминального отдела аорты и подвздошных артерий является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Первое описание этого заболевания относится к XIX в., когда в 1814 г. Craham привел наблюдение окклюзии бифуркации аорты. Первое подробное описание клинической картины представлено в 1923 г. R. Leriche, который детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста и назвал это заболевание aortitis terminalis. Им было выделено 5 клинических признаков: диффузная мышечная атрофия нижних конечностей, выраженная утомляемость ног, нестабильная и неполная эрекция, отсутствие трофических расстройств, бледность голеней и стоп, не исчезающая даже в вертикальном положении больного. В 1943 г. по предложению Morel симптомокомплекс, описанный R. Leriche, стали называть его именем [114].
Большое медико-социальное значение данной проблемы обусловлено тем, что это тяжелое заболевание поражает в основном лиц среднего и пожилого возраста в период их трудоспособности, приводя к глубокой инвалидности, а нередко и к смерти [57, 114, 116, 211, 261, 271]. Согласно статистике, данная патология выявляется примерно у 5% населения старше 50 лет, что для Российской Федерации составляет около 2 млн. пациентов [22]. Реконструктивная хирургия терминального отдела аорты и подвздошных артерий при данной патологии в ряде случаев является единственной возможностью сохранить конечности и избежать тяжелой инвалидности [17, 36, 37]. С того времени, как в 1950 г. Qudot была выполнена первая операция на брюшной аорте, а также после появления в 1952 г. синтетических сосудистых протезов АББШ(П) стало одной из наиболее распространенных реконструктивных операций в сосудистой хирургии. В настоящее время АББШ(П) составляет 12-14%) всех артериальных реконструкций. В структуре реконструктивных операций на АБС удельный вес АББШ(П) достигает 35,2-61,4% [14, 56, 65, 87, 114, 123, 151, 167, 277, 288]. Причем 12-16%) больным до АББШ(П) уже были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу ХИНК [60, 124, 158,256].
Удельный вес повторных реконструктивно-восстановительных операций (ПРВО) после первичного АББШ(П) остается достаточно высоким, что обусловлено развитием сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (тромбоз АББЭ, гемодинамически значимый стеноз анастомозов, ЛАА, инфицирование АББЭ) и прогрессированием атеросклеротического процесса в периферическом русле [18, 126, 257]. Количество ПРВО в 1999 г. составило 13,4%, а в 2003 г. - 11,5% всех операций у больных с атеросклеротической окклюзией АБС [22]. По данным других авторов [105, 107, 114, 288], 25,1-35,2%) больных в течение 10 лет нуждаются в повторной реконструкции АБС.
На современном этапе развития сосудистой хирургии большое медико-социальное значение приобретает детальное изучение причин осложнений (сосудистых и системных), ближайших и отдаленных результатов ПРВО на АБС. Только при таком подходе можно дать четкую критическую оценку ПРВО, сравнить их эффективность в зависимости от характера сосудистого осложнения, протяженности окклюзионио-стенотического поражения, возраста больных, факторов риска и сопутствующей патологии. Данные литературы по этому вопросу неоднозначны, поэтому необходимо дальнейшее изучение проблемы [5, 17, 114, 216].
Частота сосудистых осложнений в отдаленном периоде после реконструкции АБС составляет 15-59,6%) [65, 140, 141, 161]. Значительная часть осложнений после АББШ(П) приходится на тромбоз АББЭ, который составляет, по данным разных авторов [60, 65, 105, 116, 146, 169, 170, 214, 228, 241], 11,6-65,5% всех поздних сосудистых осложнений (в течение 10 лет наблюдения).
Большинство авторов выделяют 3 основные причины развития тромбоза АББЭ: прогрессирование атеросклеротического процесса, изменения самого протеза и ошибки как технического, так и тактического характера [4, 49, 63, 103, 114].
Наиболее частой причиной тромботических осложнений является прогрессирование атеросклероза, чаще в бедренно-подколенно-берцовом сегменте (55-63%), препятствующее оттоку крови; реже - в брюшной аорте выше проксимального анастомоза (4,2-6,7%), что ведет к снижению объемного кровотока по аорте и АББЭ [56, 114, 213]. Появление и дальнейшее прогрессирование периферического атеросклероза, развитие осложнений традиционно связывают с так называемыми факторами риска заболеваний системы кровообращения, связанными с атеросклерозом. К классическим факторам риска прогрессирования атеросклероза относятся: дислипидемия (ДЛП), АГ, СД, табакокурение [32, 41, 178, 179, 185, 193, 204, 214].
Важным прогностическим неизменяемым фактором риска, влияющим на отдаленную проходимость АББЭ, является возраст оперированных. Частота облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (ОАНК) зависит от возраста и пола. Так, до 65 лет ОАНК в 3 раза чаще развивается у мужчин; среди женщин такое же количество заболевших встречается после 75-летнего возраста. При анализе первичной проходимости АББЭ у больных различных возрастных групп с атеросклеротическими поражениями установлено, что она значительно ниже у пациентов, оперированных в возрасте до 50 лет [37, 108, 120, 214]. По данным А.Е. Зотикова [60], у больных, оперированных в возрасте до 45 лет, 5-летняя первичная проходимость составляет 45%, а у оперированных в возрасте после 45 и 60 лет и старше — соответственно 73 и 69%. По данным R. Valentine и соавт. [279], 3-летняя кумулятивная проходимость достигает 65%, при этом 23% пациентов теряют конечности, а тромботические осложнения возникают у 51% больных. Таким образом, молодой возраст является фактором риска быстрого прогрессирования атеросклероза.
Отдаленная проходимость АББЭ у мужчин и женщин, по мнению ряда исследователей [41, 60, 120], статистически не различается.
ДЛП является общепризнанным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза и наблюдается у 37% больных после сосудистой реконструкции [53, 80, 111, 120, 135, 23 1, 258, 272, 274, 275].
Распространенность и прогрессирование атеросклеротических окклюзионно-стенотических поражений возрастают примерно в 5 раз у больных СД, что отражается на отдаленных результатах реконструктивной операции [30, 52, 69, 72, 199, 231]. Нарушения липидного обмена при ОАНК на фоне СД в исходном состоянии более выражены, чем у больных без сопутствующего СД. Нарушения углеводного и липидного обмена при СД сопровождаются значительной протяженностью атеросклеротических изменений артерий нижних конечностей с преимущественной локализацией в дистальном сосудистом русле [14, 30, 226, 282]. Смешанный характер ДЛП у больных СД позволяет объяснить быстрое прогрессирование атеросклероза с поражением артерий сердца и головного мозга, а также неудовлетворительные результаты лечения ОАНК у этой категории больных [60, 104, 114].
Важным фактором риска в развитии тромботических осложнений после реконструктивной операции у больных ОАНК является нарушение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза [14, 82, 104]. Немаловажна следующая закономерность: чем больше нарушен липидный и углеводный обмен, тем более выражены активация свертывания крови и потребление естественных антикоагулянтов еще до оперативного лечения [14, 67].
Общая характеристика клинических данных
Анализ причин и результатов повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П) проведен у 84 больных с атеросклеротической окклюзией аорты и подвздошных артерий, находившихся на лечении в отделениях хирургии сосудов 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, 32-го ЦВМКГ в период с января 1987 по декабрь 2008 г. Из 84 больных 18 (21,4%) были прооперированы до первичного АББШ(П); им выполнено 33 оперативных вмешательства по поводу атеросклеротического окклюзионно-стенотического процесса в различных артериальных бассейнах (табл. 1). Два и более оперативных вмешательства перенесли 9 больных (табл. 2). Из 18 пациентов 10 (55,6%) были прооперированы в других клиниках Российской Федерации. Следует заметить, что на момент выполнения АББШ(П) тромбоз одностороннего АБШ развился у 2 больных, ПБШ - у 2, БПШ-уЗ. Показанием к оперативному лечению - первичному АББШ(П) являлась ХИНК ІІБ-IV степени по классификации А.В. Покровского - Р. Фонтена (1979). У 40 (47,6%) пациентов имелась ПБ, у 36 (42,9%) - III и у 8 (9,5%) -IV степень ХИНК. Для компенсации ХИНК при окклюзии аорты и подвздошных артерий выполнены различные реконструктивные оперативные вмешательства (табл. 3). При выполнении первичного АББШ(П) у 46 (54,8%) больных доступом к инфраренальному отделу брюшной аорты и подвздошным артериям была срединная лапаротомия, у 38 (45,2%) — левосторонний доступ по Робу. Аортобедренное бифуркационное шунтирование было выполнено 68(80,1%), аортобедренное бифуркационное протезирование (АББП) - 16 (19,9%) пациентам. АББШ было произведено с выполнением проксимального анастомоза «конец в бок» выше отхождения нижней брыжеечной артерии (НБА) в 58 (85,3%) случаях, ниже отхождения НБА - в 13 (14,7%). Показанием к выполнению резекции аорты с протезированием являлись полная окклюзия инфраренального отдела брюшной аорты у 14 (16,7%o) пациентов и престенотическая малая аневризма брюшной аорты у 1 (1,2%) больного. Дистальный анастомоз АББЭ «конец в бок» с правыми ОБА был выполнен у 69 (82,1%) больных и ГАБ - у 8 (9,5% ); с левыми ОБА - у 71 (84,5%), ГАБ - у 6 (7,1%). У 3 (3,6%) пациентов дистальные анастомозы АББЭ были наложены с наружными подвздошными артериями (НПА), у 1 - с общими подвздошными артериями (ОПА), у 1-е ПБА, у 1 - с глубокобедренно-подколенным эксплошунтом. Дистальные анастомозы АББЭ «конец в конец» с ОБА выполнены у 3 (3,6%) пациентов. До формирования дистальных анастомозов ЭЭ из ОБА произведена у 18 (21,4%) пациентов, из ГАБ - у 21 (25%). Причем двусторонняя ЭЭ из ОБА и ГАБ произведена соответственно у 10 (55,6%) и 5 (23,8%) больных. Пластика ГАБ выполнена у 37 (44%) пациентов, в т. ч. расширенная - у 19 (51,4%). Двусторонняя пластика ГБА выполнена у 22 (59,5%) больных. Аутовенозная боковая пластика ГАБ произведена 9 (24,3%), аутоартериальнаяиз ПБА- 16 (43,2%), аллопластика— 12 (32,5%) пациентам. Одномоментная реконструкция БПС осуществлена 16 (19%) больным, БГШІ эксплантатом выполнено 5 пациентам, причем 2 из них - двустороннее, БПШ аутовеной выполнено 7 больным, 3 из них - двустороннее. Аутовенозное бедренно-бедренное шунтирование (ББП1) in situ произведено 3 больным. Протезирование ПБА аутовеной выполнено 1 пациенту. До первичного АББШ(П) поясничная симпатэктомия (ПСЭ) выполнена 10 (12%) пациентам, причем 3 из них — этапная двусторонняя. Во время выполнения АББШ(П) поясничная симпатэктомия произведена у 46 (54,8%) пациентов, причем у 19 (41,3%) из них - одномоментная двусторонняя. Фасциотомия на голени выполнена 6 пациентам с КИНК, у 1 из них - с обеих сторон. При первичном АББШ(П) у 46 (54,7%) больных использовался АББЭ из фторлонлавсана (НПО «Север»), у 38 (45,3%) — АББЭ из ПТФЭ фирмы «Гортекс» или «Экофлоп». У большинства больных после первичного АББШ(П) имелись тяжелая сопутствующая патология и сочетанный характер поражения магистральных артерий. Так, 58 (69%) пациентов страдали ИБС, из них 16 (19%) перенесли ИМ (дважды - 4 пациента, трижды - 2). У 74 (88,1%) больных имелась окклюзия одного или обоих БПС, у 25 (29,8%) - поражение БЦА. Страдали АГ 20 (23,8%) больных; большинство из них относились к старшей возрастной группе. Сочетание окклюзионно-стенотичсских поражений нескольких артериальных бассейнов отмечены у 64 (76,2%) пациентов. Достоверно чаще отмечены такие сопутствующие заболевания, как ИБС
Причины, клиника и диагностика поздних сосудистых осложнений
К поздним сосудистым осложнениям мы относили осложнения, непосредственно связанные с ранее выполненным АББШ(П): тромбоз АББЭ, стеноз анастомозов АББЭ, ЛАА, нагноение АББЭ. Наиболее частым поздним сосудистым осложнением был тромбоз АББЭ, проявляющийся клинической картиной ишемии конечности. Так, в отдаленном периоде после АББШ(ГТ) тромбоз АББЭ имел место у 51 (60,7%) из 84 больных, из них у 38 (74,5%) - односторонний. Мы не выявили статистически значимой разницы в частоте тромбоза слева и справа (соответственно 17 и 21 наблюдение). В первые 2 года после АББШ(П) возникло 23 случая тромбоза АББЭ у 21 (41,2%) больного, в сроки от 2 до 6 лет - 26 случаев у 20 (39,2% ) пациентов, в сроки более 6 лет - 11 случаев у 10 (19,6%) больных (рис. 2). В генезе тромбоза АББЭ, по нашим данным, первостепенную роль играли 2 фактора: хирургические ошибки и прогрессирование атеросклеротического процесса. Хирургические причины тромбоза АББЭ, будь то ошибки технического или тактического порядка, как правило, проявлялись раньше, обычно в первые 2 года после АББШ(П); они составили 31,7% от всех случаев тромбоза АББЭ, установленных нами во время повторной реконструктивной операции. Ретроспективный анализ позволил установить, что у 15 (71,4%) больных из 21, у которых тромбоз АББЭ развился в течение 2 лет после АББШ(П), были выявлены хирургические причины его возникновения. Так, у 6 больных имелся низко сформированный проксимальный анастомоз на уровне бифуркации аорты, т.е. в самой неблагоприятной в отношении интенсивности поражения и прогрессирования заболевания зоне. У 4 пациентов не была произведена коррекция гемодинамически значимого стеноза ГАБ. У 2 больных выявлен избыток бранши АББЭ с перекрутом по оси (табл. 19). У 2 пациентов были превышены показания к выполнению АББШ(П): в одном случае дистальный анастомоз был выполнен с огибающей артерией в связи с окклюзией ПБА и ГАБ, в другом - у больного с окклюзией ГГБА имелось тотальное поражение ГАБ. У 2 больных были допущены технические погрешности: сужение дистального анастомоза - в одном случае и выполнение закрытой ЭЭ из ПБА - в другом наблюдении. Вторая наиболее частая причина развития тромбоза АББЭ связана с прогрессированием атеросклеротического процесса, составившая 25 (41,7%) случаев всех тромбозов АББЭ. Следует отметить, что в 9 (36%) из 25 случаев имел место тромбоз 12 БПШ, выполненных во время АББШ(П), что и привело к тромбозу АББЭ. В первые 2 года после АББШ(П) тромбоз БПШ развился у 2 больных, в сроки от 2 до 6 лет — у 4, свыше 6 лет — у 3. Развитие и прогрессирование стеноза дистальных анастомозов являлось причиной тромбоза АББЭ в 6 (24%) случаях из 25. У 19 (37,3%) больных отмечено несколько причин тромбоза АББЭ. Анализируя частоту обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в качестве одной из причин тромботических осложнений, мы под термином «стеноз анастомоза» подразумевали не НИГ, а сформировавшийся стеноз, идентифицируемый с помощью ангиографического исследования или цветного дуплексного сканирования (ЦДС). При повторных госпитализациях из 84 больных с помощью ангиографии (74 пациента) и ЦДС (81 пациент) стеноз дистальных анастомозов АББЭ выявлен у 37 (44%), из них у 8 -двусторонний. Стеноз от 30 до 60%о был в 25 (55,6%) анастомозах, от 60 до 80% - в 17 (37,8%) и больше 80% - в 3 (6,7%). Сроки обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в 8 случаях были до 1 года, в 7 - от 1 до 3 лет, в 14 — от 3 до 5 лет, в4 — от 5 до 7, в7-от7до9ив5 — свыше 9 лет. В 6 доказанных случаях прогрессирование стеноза дистальных анастомозов АББЭ привело к тромбозу. В 5 из них имелся стеноз анастомозов 60% с развитием тромбоза в первые 6 лет наблюдения, в 1 - 60% с развитием тромбоза АББЭ через 7 лет. У 4 (80%о) из 5 больных с гемодинамически значимым стенозом дистальных анастомозов, которым не проводилось оперативное лечение по разным причинам, в течение года с момента выявления стеноза развился тромбоз АББЭ. Стеноз проксимального анастомоза выявлен нами во время повторной реконструктивной операции у 8 (9,5%) больных, из них у 6 стеноз был 60% и у 2 — 80%. Все случаи стеноза проксимального анастомоза возникали при его выполнении на уровне бифуркации аорты и привели к тромбозу основной бранній в 2 случаях, в 6 - к тромбозу обеих браншей АББЭ. В 3 наблюдениях тотальный тромбоз АББЭ развился на фоне гемодинамически значимого стеноза аорты выше проксимального анастомоза вследствие прогрессирования заболевания. По нашему мнению, истинная частота возникновения тромбоза АББЭ при стенозе анастомозов выше. Согласно данным нашего исследования, наиболее часто тромбоз АББЭ в сроки до 2 лет после АББШ(П) был обусловлен хирургическими причинами, в сроки более 2 лет - прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне анастомозов АББЭ и периферическом артериальном русле. Из 49 пациентов 1-й группы у 3 (6,1%) наблюдалась ПБ степень ХИНК, у 27 (55,1%) - III степень, у 11 (22,4%) - IV степень, а у 8 (16,3%) -ОИНК (табл. 20, рис. 3). Среди больных с тромбозом АББЭ в 30 (61,2%) случаях клинические проявления ишемии были более выражены, чем до АББШ(П). Оперативное вмешательство в срочном порядке было выполнено 8 пациентам, госпитализированным с ОИНК.
Качество жизни пациентов до повторной реконструктивной операции на аортобедренном сегменте
К поздним сосудистым осложнениям мы относили осложнения, непосредственно связанные с ранее выполненным АББШ(П): тромбоз АББЭ, стеноз анастомозов АББЭ, ЛАА, нагноение АББЭ. Наиболее частым поздним сосудистым осложнением был тромбоз АББЭ, проявляющийся клинической картиной ишемии конечности. Так, в отдаленном периоде после АББШ(ГТ) тромбоз АББЭ имел место у 51 (60,7%) из 84 больных, из них у 38 (74,5%) - односторонний. Мы не выявили статистически значимой разницы в частоте тромбоза слева и справа (соответственно 17 и 21 наблюдение). В первые 2 года после АББШ(П) возникло 23 случая тромбоза АББЭ у 21 (41,2%) больного, в сроки от 2 до 6 лет - 26 случаев у 20 (39,2% ) пациентов, в сроки более 6 лет - 11 случаев у 10 (19,6%) больных (рис. 2). В генезе тромбоза АББЭ, по нашим данным, первостепенную роль играли 2 фактора: хирургические ошибки и прогрессирование атеросклеротического процесса. Хирургические причины тромбоза АББЭ, будь то ошибки технического или тактического порядка, как правило, проявлялись раньше, обычно в первые 2 года после АББШ(П); они составили 31,7% от всех случаев тромбоза АББЭ, установленных нами во время повторной реконструктивной операции. Ретроспективный анализ позволил установить, что у 15 (71,4%) больных из 21, у которых тромбоз АББЭ развился в течение 2 лет после АББШ(П), были выявлены хирургические причины его возникновения. Так, у 6 больных имелся низко сформированный проксимальный анастомоз на уровне бифуркации аорты, т.е. в самой неблагоприятной в отношении интенсивности поражения и прогрессирования заболевания зоне. У 4 пациентов не была произведена коррекция гемодинамически значимого стеноза ГАБ. У 2 больных выявлен избыток бранши АББЭ с перекрутом по оси (табл. 19). У 2 пациентов были превышены показания к выполнению АББШ(П): в одном случае дистальный анастомоз был выполнен с огибающей артерией в связи с окклюзией ПБА и ГАБ, в другом - у больного с окклюзией ГГБА имелось тотальное поражение ГАБ. У 2 больных были допущены технические погрешности: сужение дистального анастомоза - в одном случае и выполнение закрытой ЭЭ из ПБА - в другом наблюдении. Вторая наиболее частая причина развития тромбоза АББЭ связана с прогрессированием атеросклеротического процесса, составившая 25 (41,7%) случаев всех тромбозов АББЭ. Следует отметить, что в 9 (36%) из 25 случаев имел место тромбоз 12 БПШ, выполненных во время АББШ(П), что и привело к тромбозу АББЭ. В первые 2 года после АББШ(П) тромбоз БПШ развился у 2 больных, в сроки от 2 до 6 лет — у 4, свыше 6 лет — у 3. Развитие и прогрессирование стеноза дистальных анастомозов являлось причиной тромбоза АББЭ в 6 (24%) случаях из 25. У 19 (37,3%) больных отмечено несколько причин тромбоза АББЭ. Анализируя частоту обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в качестве одной из причин тромботических осложнений, мы под термином «стеноз анастомоза» подразумевали не НИГ, а сформировавшийся стеноз, идентифицируемый с помощью ангиографического исследования или цветного дуплексного сканирования (ЦДС). При повторных госпитализациях из 84 больных с помощью ангиографии (74 пациента) и ЦДС (81 пациент) стеноз дистальных анастомозов АББЭ выявлен у 37 (44%), из них у 8 -двусторонний. Стеноз от 30 до 60%о был в 25 (55,6%) анастомозах, от 60 до 80% - в 17 (37,8%) и больше 80% - в 3 (6,7%). Сроки обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в 8 случаях были до 1 года, в 7 - от 1 до 3 лет, в 14 — от 3 до 5 лет, в4 — от 5 до 7, в7-от7до9ив5 — свыше 9 лет. В 6 доказанных случаях прогрессирование стеноза дистальных анастомозов АББЭ привело к тромбозу. В 5 из них имелся стеноз анастомозов 60% с развитием тромбоза в первые 6 лет наблюдения, в 1 - 60% с развитием тромбоза АББЭ через 7 лет. У 4 (80%о) из 5 больных с гемодинамически значимым стенозом дистальных анастомозов, которым не проводилось оперативное лечение по разным причинам, в течение года с момента выявления стеноза развился тромбоз АББЭ. Стеноз проксимального анастомоза выявлен нами во время повторной реконструктивной операции у 8 (9,5%) больных, из них у 6 стеноз был 60% и у 2 — 80%. Все случаи стеноза проксимального анастомоза возникали при его выполнении на уровне бифуркации аорты и привели к тромбозу основной бранній в 2 случаях, в 6 - к тромбозу обеих браншей АББЭ. В 3 наблюдениях тотальный тромбоз АББЭ развился на фоне гемодинамически значимого стеноза аорты выше проксимального анастомоза вследствие прогрессирования заболевания. По нашему мнению, истинная частота возникновения тромбоза АББЭ при стенозе анастомозов выше. Согласно данным нашего исследования, наиболее часто тромбоз АББЭ в сроки до 2 лет после АББШ(П) был обусловлен хирургическими причинами, в сроки более 2 лет - прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне анастомозов АББЭ и периферическом артериальном русле. Из 49 пациентов 1-й группы у 3 (6,1%) наблюдалась ПБ степень ХИНК, у 27 (55,1%) - III степень, у 11 (22,4%) - IV степень, а у 8 (16,3%) -ОИНК (табл. 20, рис. 3). Среди больных с тромбозом АББЭ в 30 (61,2%) случаях клинические проявления ишемии были более выражены, чем до АББШ(П). Оперативное вмешательство в срочном порядке было выполнено 8 пациентам, госпитализированным с ОИНК.
