Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвы двенадца-'иперстной кишки имеет богатую историю. В начале нынешнего века і практику вошла операция гастроэнтеростомия, которая применяюсь довольно продолжительно, пока не выяснилось, что она дает совсем не такие хорошие результаты, как казалось долгое время. іа смену ем пришла резекция желудка, которая благодаря надежному ізбавлению от язвы, полностью вытеснила гастроэнтеростомию. Одна-:о уже в первые годы применения резекции желудка было отмечено, [то у многих больных после операции появляется ряд серьезных функциональных и органических расстройств. Предупреждение этих >асстройств связывалось вначале с улучшением техники оперативных імешательств. Понадобились длительные исследования, чтобы выяс-іить многообразие причин пострезекционного синдрома и установить, [то большинство негативных последствий резекции желудка связаны іепосредственно с удалением большей части органа (Шалимов А.А., іаенко В.Тч, 1972; Панцырев itf.M., 1973; Труве Р.А., 1980; Камар-іинЛ.Н., Петров В.Ю., 1985).
Таким образом, для объективной оценки результатов как гаст-юэнтеростомии, так и резекции желудка, понадобились многолетние іаблюдения за больными, перенесшими данные вмешательства.
В последние десятилетия при хирургическом лечении язвы две-іадцатиперстной кишки широкое распространение получила ваготомия. (тдаленные последствия этого вмешательства изучены еще недоста-'очно и без строгого соблюдения сроков, прошедших после операции. [од общим название "ваготомия" в литературе анализируются различаю варианты ее, что также вносит путаницу в общую оценку опера-іии.
- с -В первые годы применения ваготомии выполнялось, как правило, пересечение стволов блуждающих нервов ССВ) в сочетании с др( нирующими желудок операциями (ДЖО). В последующем были разработаны селективная, а затем и селективная проксмальная ваготомия (СПВ). Причем, СПВ выполнялась как с дренирующими желудок операциями, так и без таковых (Кузин М.И. с соавт., 19ь2; Ситен-ко В.М., Курыгин А.А., 1975; Нечай А.И. с соавт., 1964; Панцы-рев D.M. с соавт., 1975; Горбашко А.И., 1992).
В последние годы появились сообщения о применении стволовой ваготомии безразрушения привратника, немало сторонников комбинированной ваготомии (Волков А.Н., Соколов С.С, Г986; Махов Г.А. с соавт., 1986; Помелов B.C. с соавт., 1988; Онопри-ЄВ В.Н., 1990; Dunn D.C. et al., 1931; Pringle R. et al; 1983; Kai A.A. et al., 1986).
Данные литературы о результатах ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки весьма противоречивы. Например, частота рецидива язвы, по сведениям разных авторов, колеблется от 2-4% (Си-буль У.Ф.,с соавт., 1983; ИоЪЪз I.I. et al., 1973; Irving А., 1981) . до 20-30% (Трофимов В.М. с соавт., 1990; Wilsell к., 1979; Amdrup е., 1981 ). Столь же противоречивые результаты приводятся и в отношении различных постваготомических расстройств (Бер-дов Б.А., 1971; Дуденко Г.И.,с соавт., 1984; Лыткин М.И. с соавт. 1988; Christiansen Let al. , 1981; Коо I. et al. , 1933 ).
При анализе результатов ваготомии во многих работах не разделяются больные, которым это вмешательство выполнялось с дренирующими желудок операциями и без таковых. Вместе с тем, имеются данные о роли сохранения привратника в снижении частоты постваготомических расстройств.
В настоящее время нет достаточно полной оценки различных вариантов ваготомии в отдаленные сроки наблюдения и не выработано определенных рекомендаций по дифференцированному применению различных оперативных вмешательств при язве двенадцатиперстной кишки, недостаточно обоснованы сроки диспансерного наблюдения. Различные мнения существуют и в подходах к лечению рецидивных язв после ваготомии СНазаревский Н.Г., Сидоренко В.Д., І9В2; Вахидов В.А. с соавт., I9d5; Захарова Г.Н. с соавт., 1965; badsen P., Kronborg О., I960; Lunde 0. et al., 1983).
Таким образом, изучение отдаленных последствий различных видов ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки, сравнение результатов разных оперативных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения является актуальным.
Цель работы. Дать клиническую оценку ваготомии как методу лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании многолетнего применения этой операции с позиций 10-летних её результатов, а такие определить возможные пути уменьшения частоты рецидива язвы и других расстройств после ваготомии.
Задачи исследования:
изучить причины рецидива язвы после различных видов ваготомии;
изучить клиническое течение рецидивных язв после ваготомии и определить показания к повторным оперативным вмешательствам при таких язвах;
исследовать условия возникновения различных поствагото-мических расстройств, частоту их появления в разные сроки наблюдения после операции;
определить пути снижения частоты постваготомических расстройств и улучшения функциональных результатов ваготомии;
,-4-
исследовать морфологическое состояние слизистой оболочш-желудка после разных видов ваготомии;
изучить взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки желудка с наличием рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок;
дать сравнительную клиническую оценку различным видам ваготомии, выявить роль как самой ваготомии, так и выключения функции привратника в генезе постваготомических расстройств;
усовершенствовать методику ваготомии с целью улучшения функциональных результатов операции и уменьшения частоты рецидива язвы;
уточнить показания к разным видам ваготомии у больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. Дана комплексная сравнительная оценка результатов различных видов ваготомии на основании десятилетних наблюдений за больными при строгом соблюдении принципа оценки данных через десять лет после операции у каждого больного.
Показано, что результаты ваготомии во многом зависят от до-операционного уровня кислой желудочной секреции, а также от тех показаний, по которым было предпринято оперативное вмешательство. Операции при осложнениях язвенной болезни дают значительно лучшие результаты, чем вмешательства у больных, оперированных по поводу длительного безуспешного консервативного лечения.
Выявлена неодинаковая прогностическая значимость в отношении рецидива язвы различных методов исследования кислой желудочной секреции при разных видах ваготомии. При стволовой ваготомии частота рецидива язвы коррелирует с уровнем ночной желудочной секреции, а при селективной проксимальной ваготомии лучшим прогностическим критерием служит показатель МАО теста Кея.
Установлено, что результаты стволовой ваготомии существенно зависят от возраста больных на момент вмешательства: у больных старше 50 лет рецидивы язв встречаются очень редко.
Выявлено, что в отдаленные сроки после ваготомии частота выраженных -функциональных расстройств невелика. Средняя степень тяжести этих расстройств через 10 лет после ваготомии отмечается / 5,3% больных, тяжелых расстройств не было.
Установлено, что результаты ваготомии зависят не только от степени денервации желудка, но и от наличия или отсутствия дренирующих желудок операций, т.е. от сохранения функции привратника. Результаты стволовой и селективной проксимельной ваготомии г дренирующими желудок операциями практически идентичны. При СПВ 5ез дренирующих желудок операций наблюдается небольшое число функциональных расстройств, но в отличие от ваготомии с ДЖО отметается более высокая частота рецидива язвы.
При морфологическом изучении дуоденальных язв выявлены изменения, способствующие снижению резистентности слизистой оболочки и обоснована целесообразность иссечения язвенного субстрата при выполнении ваготомии.
Впервые показана в эксперименте фазность изменения функции привратника после пилородилятации (с резким угнетением сократительной активности в ранние сроки и последующим восстановлением до исходного уровня), и доказана возможность выполнения стволовой ваготомии без дренирующих желудок операций с использованием лишь пилородилятации.
Показано, что основной причиной возникновения демпинг-синдрома после ваготомии является выключение (функции привратника и ускорение начальной фазы опорожнения желудка. Выявлена зависимость частоты возникновения демпинг-синдрома от ширины соустья
- б -
между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Установлено, что почти 40 рецидивных язв после ваготомии надежно излечиваются консервативными методами. Сформулированы показания к оперативному лечению рецидивных язв после ваготомии
Научно-практическая ценность работы. Изучение отдаленных результатов различных видов ваготомии позволило выработать рекомендации по дифференцированному выбору оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной кишки, уточнить показания к выполнению органосохраняющих и резекционных вмешательств. Так, определен уровень кислой желудочной секреции для различных видов ваготомии, при превышении которого выполнение органосохраняющих вмешательств сопровождается высоким риском развития рецидива язвы. Даны рекомендации по выбору вида ваготомии у различных категорий больных: селективную проксимальную ваготомию целесообразно производить при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин и лиц молодого возраста, а стволовая ваготомия особенно показана больным старше 50 лет.
Установлена зависимость частоты возникновения различных расстройств после ваготомии от сохранения функции привратника и ширины соустья, формируемого при выполнении дренирующей желудок операции. Рекомендовано при выполнении ваготомии с дренирующими желудок операциями формировать соустье не шире 2-2,5 см, так как при дальнейшем его увеличении резко возрастает частота демпинг-синдрома.
В работе показано, что значительная часть рецидивных язв после ваготомии надежно излечивается консервативными средствами. Определены показания к хирургическому лечению рецидивных язв после ваготомии.
Обоснована целесообразность иссечения язвенного субстрата
при выполнении ваготомии с сохранением естественного пассажа по двенадцатиперстной кишке, а также дополнения ваготомии без ДЕО пилородилятацией для профилактики расстройств эвакуации из желудка в послеоперационном периоде и уменьшения риска рецидива
язвы.
Даны обоснованные рекомендации по срокам диспансерного наблюдения после ваготомии на основании динамики появления рецидивных язв и различных функциональных расстройств в послеоперационном периоде.
Результаты данного исследования широко используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры абдоминальной хирургии Во енно-медицине кой академии имени СМ.Кирова.
Основанные на материалах исследования практические рекомендации используются в ряде лечебных учреждений г.Санкт-Петербурга (МСЧ № 7 производственного объединения^ "Кировский завод",
ОВГ имени З.П.Соловьева, МСЧ № 122, областная клиническая больница).
Основные положения, выносимые на защиту: - ваготомия как метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к стойкому выздоровлению у подавляющего большинства больных и через десять лет после ваготомии 1Ь,1% больных избавляются от язвы с хорошими функциональными результатами;
рецидивы язв после ваготомии могут появляться в различные сроки наблюдения, но большинство их выявляется в первые пять лет. Именно в эти сроки необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за больными;
частота рецидива язв после ваготомии зависит от многих факторов: дооперационного уровня желудочной секреции и протео-
- a -литической активности, возраста, пола больных, наличия или отсутствия осложнений язвенной болезни, что нужно учитывать при определении показаний к тому или иному виду ваготомии;
- результаты стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями в отдаленные сроки наблюдения по многим параметрам идентичны результатам селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями.
Апробация работы и публикации. Результаты исследований
и основные положения работы доложены и обсуждены на ХУ съезде
хирургов УССР (Симферополь, I9d4); П Всесоюзной научной конфе
ренции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки"
(Курган, 198ь); научно-практической конференции Главного воєн
ного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (Москва, 19d9)
Всесоюзной научной конференции "Реактивность и регенерация тк;
ней" (Ленинград, 1990); ХУ Всесоюзной конференции "Физиология
пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990); ІУ Всесоюзном
съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990); на научной конфер«
ции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной
150-летию кафедры госпитальной терапии ВМедА (Ленинград, 19901
Всесоюзной конференции "Хроническое воспаление и заболевания
органов пищеварения" (Харьков, 1991); на научной конференции
"Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург,
1993).
По теме диссертации опубликовано 2d научных работ, имеете
' положительное решение на изобретение. Диссертация выполнена на кафедре абдоминальной хирургии ВМедА имени С.М.Кирова по пл ну научно-исследовательских работ академии в соответствии с проблемами общегосударственного значения в области хирургической гастроэнтерологии (номера государственной регистрации
- 9 -Oi.90.0 04I3I2; 01.90.0 041311; 01.67.0 078997).
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, общего заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.
Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 104 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 230 работ на русском языке и 206 на иностранном.
