Введение к работе
Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием эндоскопии и эндоскопической хирургии, в том числе чреспапиллярных эндоскопических вмешательств (ЧПЭВ), выполняемых при патологии выводных протоков печени и поджелудочной железы (Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. и соавт., 2005; Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Агафонов И.В. и соавт., 2006; Колесников Л.Л., 2008; Baron T.N., Harewood О.С. ct. al., 2004).
В силу своих преимуществ ЧПЭВ стали альтернативой традиционным «открытым» хирургическим способам лечения патологии органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны (Брискин Б.С., Эктов П.В., Титова Г.П. и соавт., 2003; Оноприев А.В., Габриэль С.А., Тхамадонова Л.Ф. и соавт., 2005; Ревякин В.И., Прокушев B.C., Магомедов М.С. и соавт., 2006; Coppola R., Riccioni М.Е. et. al., 2001). Преимущества ЧПЭВ заключаются в их малой травматичное без ущерба для радикальности, косметическом эффекте, возможности выполнения у соматически тяжелых и пожилых пациентов, снижении сроков пребывания в стационаре, нетрудоспособности и реабилитации, т.е. в экономических преимуществах (Мамакеев М.М. и соавт., 2004; Балалыкин В.Д. и соавт., 2006; Larkin С.J., Huibregtse К. et. al., 2001), поэтому научно-практический интерес представляет выяснение причин трудностей, неудач, осложнений и ошибок, возникающих в ходе ЧПЭВ (Амеличкин Н.А., Гвоздик В.В., Муцуров Х.С. и соавт., 2006; Сусло А.П., Широченко Н.Д. и соавт., 2006; Юрченко В.В., 2006; Bhasin D.K., Malhi N.S. et al., 2001).
Между тем, этот вопрос освещен в литературе недостаточно: описаны лишь отдельные случаи некоторых негативных последствий. Сведения о них не систематизировались, имеются значительные расхождения данных о частоте их встречаемости, не рассматривались возможные меры коррекции и профилактики с учетом типов телосложения пациентов, индивидуально-типологических особенностей формы живота, вариантной анатомии выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Отмеченные пробелы не позволили до сих пор разработать алгоритм индивидуализированного выбора техники и тактики ЧПЭВ. Решение данной проблемы важно для дальнейшего развития эндоскопического направления в хирургии.
Цель исследования
Улучшить результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом индивидуализации их техники и тактики, на основании вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей форм живота и двенадцатиперстной кишки у больных различного типа телосложения.
Задачи исследовании
Определить типы телосложения больных, индивидуально-типологические особенности форм живота и двенадцатиперстной кишки, анатомические варианты впадения выводных протоков печени и поджелудочной железы и частоту их встречаемости.
Выявить индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени и поджелудочной железы, влияющие на результаты ЧПЭВ у больных различного телосложения и различными формами живота.
Спланировать проведение ЧПЭВ с учетом прогностически значимых вариантов индивидуальной изменчивости морфологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.
4. Разработать практические рекомендации по профилактике неудовлетворительных результатов ЧПЭВ с учетом вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей форм живота у больных различного типа телосложения.
Научная новизна
Систематизированы и дополнены данные о причинах возникновения неудовлетворительных результатов эндоскопических операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
Выявленные индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют имеющиеся в литературе разрозненные сведения по этому вопросу, знание которых крайне необходимо в интра- и послеоперационном периодах для профилактики неудовлетворительных результатов, в основе которых могут лежать трудности, неудачи, осложнения и ошибки оперативно-технического характера.
Разработан алгоритм индивидуально-типологического подхода к выполнению ЧПЭВ.
Практическая значимость работы
Полученные данные об индивидуально-типологической изменчивости выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют новыми сведениями медицинскую антропологию.
Сведения о вариабельности строения выводных протоков печени и поджелудочной железы используются в учебном процессе кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии.
Результаты исследования используются в практической работе эндоскопических и хирургических отделений городских клинических больниц №2, №6.
Применение в клинической практике индивидуализированного алгоритма выбора тактики и техники ЧПЭВ позволяет создать наиболее оптимальные условия для выполнения оперативных приемов, сократить сроки лечения в 1,5 раза, уменьшить частоту возникновения неудовлетворительных результатов на 48,1% и снизить летальность до 0,8%.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургического отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. В.Н. Кошелева» (Саратов). Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии им. СР. Миротворцева и кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: содержательно-технологические и нормативно-правовые аспекты» (Заречный, 2005); III Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); совместном заседании кафедры факультетской хирургии и онкологии им. СР. Миротворцева, кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии ле-
чебного факультета им. Г.Н. Захаровой, кафедры анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (Саратов, 2008). Основные положения, выносимые на защиту
Неудовлетворительные результаты ЧПЭВ детерминированы индивидуально-типологическими особенностями пациентов и вариантами индивидуальной изменчивости морфологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.
Прогнозирование неудовлетворительных результатов, основанное на комплексной клинической оценке данных предоперационного обследования и анализе индивидуальных анатомических особенностей выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с учетом типа телосложения пациентов, позволяет составить алгоритм пред-, интра- и послеоперационной тактики и техники ЧПЭВ.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 38 работ, из них 6 - в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения - «Алгоритм действий при выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2747 от 12.02.08 г.), «Классификация негативных последствий чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2748 от 12.02.08 г.), «Метод органопротекции паренхимы поджелудочной железы при выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2749 от 12.02.08 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 26 рисунками; приведены выписки из 20 историй болезней. Список литературы представлен 223 источниками, среди которых 152 отечественных и 71 -зарубежных.
