Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики и оперативного лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин (обзор литературы) 10
1.1. Этиология, патогенез и диагностика протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин 10
1.2. Тактика хирургического лечения больных с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры 15
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2. Методики обследования больных 35
2.2.1. Неинвазивные методики диагностики 36
2.2.2. Инвазивные методики диагностики . 38
2.3. Виды уретропластик, применяемые при лечении больных с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры 47
2.4. Пластический материал, используемый при реконструкции мочеиспускательного канала 58
2.5. Морфологические методы исследования 58
2.6. Методы статистической обработки материалов исследования 59
ГЛАВА 3. Морфологические паттерны, приводящие к прогрессии "стриктурной болезни" у мужчин 61
3.1 Необходимость проведения морфологического исследования парауретральных тканей и стенки уретры 61
3.2. Морфология стенки уретры и парауретральных тканей при протяженных, субтотальных и многофокусных стриктурах уретры у мужчин .. 62
3.3. Резюме 72
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение протяженных и субтотальных стриктур уретры 74
4.1. Клиническая характеристика больных с протяженными и субтотальными стриктурами уретры 74
4.2. Одноэтапное хирургическое лечение пациентов с протяженными и субтотальными стриктурами уретры 77
4.3 Многоэтапное хирургическое лечение больных с протяженными и субтотальными стриктурами уретры 87
4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с протяженными и субтотальными стриктурами уретры 99
4.5 Резюме 102
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение многофокусных стриктур уретры 103
5.1. Клиническая характеристика больных с многофокусными стриктурами уретры 103
5.2. Одноэтапное хирургическое лечение пациентов с многофокусными стриктурами уретры 105
5.3. Многоэтапное хирургическое лечение больных с многофокусными стриктурами уретры 113
5.4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с многофокусными стриктурами уретры 120
5.5. Резюме 122
Заключение 124
Выводы.. 133
Практические рекомендации 134
Библиографический указатель литературы
- Тактика хирургического лечения больных с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры
- Инвазивные методики диагностики
- Морфология стенки уретры и парауретральных тканей при протяженных, субтотальных и многофокусных стриктурах уретры у мужчин
- Одноэтапное хирургическое лечение пациентов с протяженными и субтотальными стриктурами уретры
Тактика хирургического лечения больных с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры
Несмотря на совершенствование и внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную хирургию, лечение протяженных стриктур уретры остается одной из наиболее сложных проблем, являясь предметом продолжающихся дискуссий и исследований [9; 19; 27; 33; 42; 176].
Протяженные, субтотальные и многофокусные стриктуры уретры у мужчин, являются одними из наиболее сложных в плане хирургического лечения поражениями мочеиспускательного канала [89]. При данной патологии у пациентов имеется нарушение либо невозможность самостоятельного мочеиспускания, что крайне негативно влияет на их социальную адаптацию в обществе [62; 112; 188] и делает актуальной поиск опртимальной тактики лечения этих больных.
Основной целью оперативного лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур является восстановление проходимости уретры. Современная хирургия стриктурной болезни у мужчин представлена как одномоментными [56; 72; 75; 82; 191], так и многоэтапными методиками восстановления проходимости уретры [31; 43; 87; 98; 122; 153; 171].
В настоящее время не существует единого подхода к лечению многофокусных и субтотальных стриктур уретры у мужчин, но многие исследователи солидарны во мнении, что единственным радикальным методом лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин является открытая хирургия [37; 38; 12; 13; 82; 89; 121; 175; 191; 202]. В случае протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур, когда требуется удаление большого (или нескольких) сегмента мочеиспускательного канала, патогенетически обоснованным считается иссечение сужения уретры в пределах здоровых тканей и замещение дефекта уретры пластическим материалом. [23; 24; 97; 157]. Больным с протяженными, многофокусными и субтотальными стриктурами уретры, которые всегда вызывают тяжелые проблемы с актом мочеиспускания или задержку мочи, камни в мочевом пузыре, длительно текущие инфекции мочевых путей, увеличение количества остаточной мочи, практически всегда рекомендуется радикальная хирургия. Существуют различные методы хирургического лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры [52; 82; 88; 118; 152; 154; 201; 209]. В зависимости от причины возникновения и других медицинских и социальных аспектов в каждом индивидуальном случае рекомендуется соответствующий метод оперативного лечения [108; 106; 116; 117; 149].
Два основных принципа в хирургии стриктур уретры сформировались еще в середине 20 – го века: это выполнение анастомотической пластики при коротких стриктурах и заместительной пластики при протяженных стриктурах. Протяженность рубцовых изменений как самого мочеиспускательного канала, так и окружающей ткани спонгиозного тела, лимитирует использование анастомотической пластики уретры и диктует необходимость использования аугментационной пластики [9; 46: 47].
Пластические хирурги, выполняющие уретропластику, имеют в своем арсенале разнообразные методики операций, которые могут быть использованы в зависимости от таких факторов, как этиология, локализация и длина стриктуры, но нет единого мнения о премуществе какой - либо техники [4; 37; 41; 55; 79; 86; 103; 131; 138; 144; 150; 162; 173; 189].
Есть авторы, которые придают важное значение менее инвазивным методикам, таким как дилатация уретры, стентирование и уретротомия [58; 59; 68; 69; 126; 203; 208], хотя известно, что для лечения обширных дефектов уретры они не подходят, так как, в итоге приводят к утяжелению болезни и рецидиву СУ. Поэтому большая часть хирургов отдает предпочтение анастомотической и заместительной уретропластике с использованием различных пластических материалов, таких как кожный лоскут, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря, слизистая ротовой полости и др. [31; 69; 82; 87; 92; 93; 103; 139; 167; 184; 192; 200]. В двух больших исследованиях сообщается об успехе анастомотической пластики бульбозной уретры [87; 178]. Такая техника может быть использована при протяженности стриктуры до 5 см, или в зависимости от локальных условий, как один из этапов лечения многофокусных стриктур уретры [158].
Одним из основных вариантов лечения многофокусных и субтотальных стриктур уретры у мужчин является использование заместительной лоскутной уретропластики, что позволяет решить проблему коррекции протяженных стриктур, но в то же время, метод имеет ряд существенных недостатков: эпителий лоскута, находясь в контакте с мочой, претерпевает значительные структурные и функциональные изменения. Гиперкератоз и гистиоцитарная инфильтрация ткани лоскута приводят к сужению просвета неоуретры и формированию вторичного очага спонгиофиброза в зоне анастомозов. Кроме того, использование лоскутов, имеющих волосяные фолликулы, сопровождается ростом волос и развитием камнеобразования в просвете сформированного мочеиспускательного канала.
Восстановительная хирургия при протяженных, субтотальных и многофокусных СУ может быть как одномоментной [38; 57; 156; 183], так носить многоэтапный характер. Такие операции как марсупиализация уретры и уретроперинеостомия, используются как в качестве первого этапа лечения, у больных с протяженными, многофокусными и субтотальными стриктурами уретры, так и при паллиативной хирургии для избавления пациентов от надлобкового дренажа [34; 88].
Двумя возможными вариантами одноэтапной операции являются увеличивающая анастомотическая методика, при которой стриктуру иссекают, а покровную полоску нативной уретры увеличивают лоскутом или с помощью аугментационной техники, которая включает в себя увеличение трансплантатом. Увеличивающая уретропластика требуется в том случае, если стриктура протяженная или если она затрагивает пенильный отдел уретры. Для этой цели не следует более широко мобилизовать бульбозный отдел уретры дистально до пеноскротального угла из-за риска искривления полового члена. [15; 47; 132; 197].
Второй вариант включает в себя формирование циркулярного лоскута – замещение кожной трубкой. Последний вариант связан с более высокой частотой неудач и поэтому в настоящее время не рекомендуется [119]. Двухэтапная методика включает в себя иссечение стриктуры и реконструкцию покровной полоски, которая обеспечивает приживление до второго этапа – тубуляризации.
Инвазивные методики диагностики
При данном исследовании пациент укладывается на кушетке на спину. В наружное отверстие уретры вводится уретральный катетер Фолея № 14 Сh (возможно раздуть баллончик катетера до 2-3 мл – для предупреждения выпадения кончика катетера из уретры при отсутствии сужения наружного отверстия и дистального отдела уретры). В катетер вводят дегазированную жидкость в количестве 10-25 мл. При введении эхоконтрастного вещества в уретру производится полипозиционное сканирование уретры, полового члена и промежности в сагиттальных и поперечных проекциях. Высокочастотным линейным датчиком одновременно с наполнением жидкостью уретры визуализируется неизмененная часть уретры, которая отслеживается вплоть до измененных ее отделов (рис. 2.3).
При наполнении уретры, данная методика позволяет оценить внутренний просвет измененной части уретры (или отсутствие внутреннего просвета в случае ее облитерации), определить поступление вводимой жидкости в проксимальное сужение, проследить протяженность сужения, диаметр неизмененной и минимальный диаметр измененной уретры, оценить выраженность фиброзных изменений и протяженность их в окружающих тканях (рис. 2.4). УЗИ мочеиспускательного канала при протяженной стриктуре уретры. Во время выполнения исследования оценивается ангиоархитектоника периуретральных тканей с помощью допплеровского картирования (рис. 2.5).
УЗ допплеровское картирование уретры. Проводится оценка ангиоархитектоники периуретральных тканей. 2. Рентгенологические методы диагностики. Являются в настоящее время “золотым стандартом” в диагностике стриктур и облитераций мочеиспускательного канала. Основными их преимуществами являются простота исполнения, высокая информативность, получение информации о близлежащих анатомических структурах. Исследование позволяет определить локализацию, диаметр и протяженность сужения (-й) и их число.
К главным недостаткам рентгеновской уретроцистографии относятся: статичный и проекционный характер изображений получаемых при их проведении, лучевая нагрузка на больного, ограниченные возможности в диагностике местных осложнений и характера изменений в периуретральных тканях. Исследование выполняется с контрастным веществом.
Ретроградная уретроцистография в «3/4».
Возможности данного метода в диагностике задней уретры ограничены из -за сопротивления ретроградному току контрастного вещества со стороны поперечнополосатого сфинктера, в связи с чем о состоянии задней уретры можно судить по косвенным признакам (деформация просвета, «симптом фонтанчика»).
При наличии облитерации уретры, данное исследование дает информацию только о проходимости и просвете уретры дистальнее уровня ее обструкции. Ретроградная уретроцистография проводится путем введения стерильного контрастного вещества в уретру при помощи шприца с наконечником. Исследование выполняется больному в положении лежа на спине при максимально ротированной кнаружи правой нижней конечности в тазобедренном суставе и полностью согнутой в коленном суставе. Коленный сустав укладывается на небольшой по размеру валик. Половой член отводится вправо и немного вытягивается таким образом, чтобы он располагался параллельно правому бедру. В таком положении в уретру вводится контрастное вещество в 20 30% концентрации по отношению к физиологическому раствору. Объем вводимого контрастного вещества определяется степенью обструкции, и он может колебаться от 3,0 мл до 50,0 мл. Рентгеновский снимок производят в момент введения контрастного вещества при следующих режимах рентгенологического аппарата: мощность от 75 до 90 кВт, сила тока 40 мА, экспозиция 0.6-1,0 сек. Варианты ретроградной уретроцистографии представлены на рис. 2.6, 2.7.
Восходящая уретрограмма при многофокусной поствоспалительной стриктуре уретры. 2.2 Микционная цистоуретрография. Выполнение исследования возможно только при сохраненной проходимости мочеиспускательного канала до уровня стриктуры, то есть при отсутствии полной обструкции пузырно-уретрального сегмента.
Исследование позволяет оценить проходимость мочеиспускательного канала, проксимальный участок уретры до ее обструкции, функциональную способность шейки мочевого пузыря, наличие пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Рентгенологический снимок выполняется непосредственно в момент микции больного (рис. 2.8).
Встречная (комбинированная, тотальная) уретроцистография.
Метод является наиболее инрфомативным у больных со сложными стриктурами и облитерациями. Представляет собой сочетание микционной и ретроградной методик, выполняемых одновременно.
Так как многие пациенты с надлобковым дренажем не в состоянии осуществить попытку самостоятельной микции при одновременном ретрогадном введении контрастного вещества, для диагностики проходимости задней уретры и протяженностиоблитерации у них под обезболиванием, с особой осторожностью используют комбинированную методику ретрогадной уретрографии с предварительным введением катетера или бужа в заднюю уретру через надлобковый свищ.
Фистулография. Возможности рентгенологического исследования в диагностике местных осложнений стриктуры (свищ, ложный ход, парауретральный абсцесс) ограничены, методом диагностики является фистулография. Выполняется достаточно редко. При необходимости ее выполнения - рентгеновский снимок производится в момент введения контрастного вещества в свищевой ход в том же положении больного, как при выполнении уретроцистографии.
Является наиболее новым методом обследования больных со стриктурами уретры. МРТ выполняли на аппарате Signa HDxt («General Electric Healthcare», Милуоки, США) с индукцией постоянного магнитного поля 1,5 Тл и градиентной системой 64 мТл/м/0,5 мс. Использовали имеющуюся в комплекте прибора фазочувствительную сложную синхронизирующуюся 8-канальную приемную катушку. Выполняли стандартные spin-echo (SE) импульсные последовательности (ИП) в трех ортогональных проекциях, а также специально адаптированную для поставленной цели ИП – динамическую 3D- МР- уретрографию.
Для заполнения стерильным 0,9 % физиологическим раствором (40 – 60 мл) мочеиспускательного канала (МК) и поддержания минимального давления в нем (скорость введения 0,1 – 0,3 мл/с) применили автоматический инжектор «Optistar Elite» («Mallincrodt Inc», Огайо, США), соединенный через магистраль с коннектором урологического катетера Фолея размера 16 Fr/Ch («Цзянсу СУЮН Медикал Матириалс Ко., Лтд», Китай), который, в свою очередь, фиксировали в ладьевидной ямке полового члена (ПЧ).
Морфология стенки уретры и парауретральных тканей при протяженных, субтотальных и многофокусных стриктурах уретры у мужчин
Данная техника уретропластики протяженных стриктур уретры на уровне пенильного и бульбозного отдела в настоящее время очень распространена и широко используется в реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала у мужчин. Она была предложена хирургом Asopa в 2001 году [84]. Трансплантат помещается на площадку и фиксируется к подлежащим тканям узловыми швами по всей поверхности (рис. 2.26). Рис. 2.26. Трансплантат помещен на межкавернозную площадку и фиксирован к подлежащим тканям узловыми швами по всей поверхности.
Окончатедьный вид уретры после уретропластики с использованием слизистой нижней губы (по Asopa) представлен на рисунке 2.27.
Рис. 2.27. Окончательный вид неоуретры после ушивания участков уретры, рассеченных по вентральной поверхности между собой (по Asopa). Метод пластики буккальной слизистой по Asopa подходит для уретропластики как в бульбозном, так и в пенильном отделе уретры.
Марсупиализация уретры (по Йогансену) - (используется как первый этап уретропластики у больных с протяженными и субтотальными СУ).
Данная техника на первом этапе лечения предполагает продольное рассечение уретры на всю длину стриктуры и сшивание ее краев с краями кожи. На втором этапе лечения производится один из видов заместительной уретропластики. Далее представлена схема этой операции.
Уретроперинеостомия. Является паллиативным методом лечения, когда по медицинским или социальным противопоказаниям провести восстановление уретры не представляется возможным, а также как начальный этап программы радикального лечения. При этой операции после выделения уретры выполняется уретротомия до здоровых тканей уретры, края которой затем сшиваются с кожей промежности, где формируется уретростома. 2.4. Пластический материал, используемый при реконструкции мочеиспускательного канала.
Согласно современной доктрине реконструктивно – восстановительной хирургии мечеиспускательного канала у мужчин пластические ткани и трансплантаты, используемые для этих целей должны отвечать следующим требованиям [144]: - легкость взятия материала; - достаточное его количество; - близость нахождения лоскута к операционному полю; - удобство работы с трансплантатом или тканевым лоскутом; - хорошее приживление трансплантата; - устойчивость пластической ткани к инфекции; - устойчивость пластической ткани к агрессивной среде, которой является моча; - минимальный донорский ущерб и отсутствие косметических деформаций, особенно это относится к лицу.
В нашей клинике при проведении уретропластики в основном используются кожные лоскуты полового члена, кожные лоскуты мошонки, лоскуты из влагалищной оболочки яичка и изолированные трансплантаты слизистой оболочки ротовой полости.
Морфологические методы исследования
Исходя из цели, дать клиническую оценку основных факторов, приводящих к возникновению и послеоперационному рецидиву многофокусных, протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин, была поставлена задача оценить морфологию кожи, парауретральных тканей и ткани уретры, которые используются в процессе операции. Для гистологического исследования вырезали кусочки ткани кожи, фасции полового члена и рубцово изменённые ткани вокруг уретры. Материалом для морфологического исследования послужили препараты кожи полового члена (3 пациента) и промежности (9 пациентов), парауретральные ткани мошонки и промежности (9 пациентов) и парауретральная ткань полового члена с фасцией (3 пациента), хирургические края уретры после ее резекции: проксимальный (7 пациентов) и дистальный (5 пациентов) табл. 2.14. Материал забирали у пациентов, как ранее оперированных, так и не оперированных.
Для обработки данных использовались статистические методы: получение средних значений и средне - квадратичных ошибок, t – критерий Стъюдента, а также непараметрические критерии статистики: критерий Х2 (для сравнения малых выборок), а также критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера. Также использовали общепринятые уровни значимости: p 0,05; p 0,01 и p 0,001. Процедуру статистической обработки полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 и электронных таблиц Excel 2003.
Для изучения связи изучаемых признаков в зависимости от их природы использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона (r) а также непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена (r) с общепризнанной оценкой силы связи: r 0,25 слабая корреляция, 0,25 r 0,75, умеренная корреляция r 0,75 сильная корреляция. Для оценки генерального параметра необходимо три величины - средний выборочный показатель (М), критерий надежности (t) и показатель точности (m), которые определяли следующим образом. Критерий надежности (t) определяли при планировании исследования, исходя из представлений о большей или меньшей ответственности возможных результатов работы. Критерий надежности - это показатель вероятности безошибочных прогнозов.
Практика биологических работ выработала три основных порога вероятности безошибочных прогнозов: при обычной ответственности р1=0,95 (р 0,05), при повышенной ответственности р2=0,99 (р 0,01), и при высокой ответственности р3=0,999 (р 0,001).
Критерий надежности (t) связан с этими тремя порогами вероятности безошибочных прогнозов (р) при достаточно больших выборках.
Для выборок любого объема значение t определяли по таблице критериев Стъюдента, в которых критерии надежности приводятся для любого объема выборок в зависимости от числа степеней свободы данного показателя, для каждого из трех порогов вероятности безошибочных прогнозов. Показатель точности, или репрезентативности t, выборочного показателя определяли на основе выборочных данных по формулам математической статистики.
Исследованием морфологических характеристик тканей уретры начиная с 60 - 80 х годов 20 века занимались многие ученые, такие как W. Wirtenberger (2001), Y. Osman (2006), E. A. Da Silva (2008), изучившие и выявившие системные морфологические изменения в губчатом теле уретры, сопровождающие стриктуру и приводящие к её образованию. Возникновение этих патологических процессов связывали с длительностью воспалительного процесса, проявлениями мочевой инфильтрации на уровне слизистой оболочки и подслизистого слоя уретры, патогенной флоры в моче больного и другими факторами. Тем не менее, до сих пор не всегда ясны причины, лежащие в основе возникновения рецидива заболевания.
Известно и общепризнано, что при реконструкции мочеиспускательного канала необходимо полное удаление рубцовоизмененных участков уретры и спонгиозного тела, что является определяющим в успехе хирургии уретры. Тем не менее, до настоящего времени границы уретральной резекции или уретротомии в ходе операции основываются только на визуальной оценке хирургом.
Одноэтапное хирургическое лечение пациентов с протяженными и субтотальными стриктурами уретры
Взятие тканей для исследования производили во время открытых операций при осуществлении хирургического доступа. Кожу брали из макроскопически неизмененного края операционной раны в зоне промежности или полового члена. Для морфологического исследования забирали парауретральные ткани мошонки, промежности и полового члена, прилежащие к спонгиозному телу уретры (в зависимости от хирургического доступа). Взятие тканей уретры проводили на всю ее толщу либо при проведении уретротомии из краев макроскопически неизмененой уретры, либо после резекции части уретры в пределах здоровых тканей. Клинический материал представлен в табл. 3.1. Таблица 3.1
В коже - признаки очагового паракератоза и дискератоза, большое количество эпителиальных клеток с перинуклеарной вакуолизацией по типу «койлоцитов». Умеренный фиброз дермы. Единичные мелкие периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое дермы. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 100. В эпидермисе в 6 наблюдениях имели место признаки очагового паракератоза и дискератоза. У 5 пациентов отмечали признаки слабой степени выраженности воспаления. Воспаление носило смешанный экссудативно продуктивный характер. Воспалительный инфильтрат состоял из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. У одного пациента, перенесшего три внутренние оптические уретротомии, в коже наблюдали выраженные воспалительные изменения, сочетающиеся с развитием грубоволокнистой рубцовой ткани (рис. 3.2). Рис. 3.2. В коже - выраженные воспалительные изменения в дерме (обильный полиморфноклеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток). Развитие фиброзной (грубоволокнистой) соединительной ткани. Сосочковый слой дермы сглажен. В эпидермисе признаки акантоза, реактивной атипии и дисплазии эпителия слабой степени. Проникновение лейкоцитов в эпидермис с лизисом отдельных клеток. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 200.
Данные изменения сочетались с явлениями акантоза и реактивной атипии, а местами - дисплазии эпителия слабой степени.
Только у 3 пациентов патологических изменений в коже не было выявлено. Сравнительный анализ изменений в коже у пациентов моложе и старше 45 лет показал более выраженный характер фиброза дермы и большую частоту воспалительных изменений у пациентов в старшей возрастной группе.
В тканях фасции полового члена и парауретральной ткани промежности отмечали признаки разной степени выраженности фиброза с формированием грубоволокнистой соединительной ткани (рис. 3.3), а также признаки облитерирующей васкулопатии с фиброзом и фиброэластозом интимы.
Выраженный фиброз и утолщение фасции полового члена. В спонгиозном теле уретры – хроническое слабо выраженное воспаление, умеренный перисинусоидальный фиброз с очаговой редукцией синусов. Окр. гематоксилином – эозином. Ув. х 100. В одном из наблюдений в стенке артерии выявлена фиброзная бляшка, значительно суживающая просвет (рис. 3.4). фиброзная бляшка
Изменение сосудов в зоне фасции полового члена. В артерии мышечного типа отмечается выраженный фиброэластоз интимы с формированием фиброзной бляшки и резким сужением просвета. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.х 100. Признаки слабо выраженного воспаления в фасции обнаружены только в 3 наблюдениях из 12 случаев. У одного пациента в рубцовой ткани в зоне фасции полового члена имелся экссудативно-продуктивный васкулит, сочетающийся с флебитом спонгиозного тела. Сравнительный анализ изменений в парауретральных тканях у пациентов до и после 45 лет показал более выраженный характер фиброза и рубцевания в старшей возрастной группе. В тканях из зон хирургических краев резекции уретры у 4 пациентов выявлены признаки слабо выраженного хронического воспаления. В двух наблюдениях воспаление носило умеренно выраженный характер.
Воспалительный инфильтрат преимущественно состоял из лимфоцитов и макрофагов, располагаясь периваскулярно. В 3 других наблюдениях воспаление носило резко выраженный характер и сочеталось с альтеративно - экссудативным васкулитом с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами стенок мелких артерий, венул с лизисом мышечной оболочки (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Рубцовые ткани в зоне края уретры. Выраженный альтеративно-экссудативный васкулит. Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами стенок мелких артерий, венул с лизисом мышечной оболочки. В окружающих тканях умеренный фиброз. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 200. Помимо воспалительных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки уретры и в спонгиозном теле определяли фиброз разной степени выраженности: от умеренного, преимущественно периваскулярного и перисинусоидального (рис. 3.6), до выраженного с замещением тканей грубоволокнистым соединительнотканным рубцом (рис. 3.7 и 3.8).
Хроническое слабо выраженное воспаление в интерстиции спонгиозного тела с умеренным периваскулярным, перисинусоидальным фиброзом. Преимущественно периваскулярное расположение воспалительного инфильтрата. Окр. гематоксилином-эозином. Ув. х 200. Рис. 3.7. Развитие в губчатом теле грубо волокнистой соединительной ткани, редукция венозных синусов. Фокусы неаонгиогенеза в рубцовой ткани. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.х100.
