Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение стриктур и облитераций уретры у мужчин продолжает оставаться сложной и до конца ещё не решенной проблемой современной урологии (Русаков В.И., 1959, 1962, 1991; Камалов А.А. и соавт., 1997; Красулин В.В. и соавт., 2000; Коган М.И., 2006). Данное обстоятельство обусловлено неудовлетворительными результатами лечения пациентов при выполнении им первичных операций на уретре, большим количеством рецидивов и осложнений, что резко снижает качество жизни больных, приводя их к инвалидизация, и имеет социально-экономическое значение.
На сегодняшний день из многочисленных способов хирургического лечения стриктур уретры наиболее часто применяются внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) и резекция уретры с концевым анастомозом, при протяженных стриктурах выполняют заместительную уретропластику.
Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий поставили рассечение рубцов под контролем зрения в разряд наиболее предпочтительных способов лечения стриктур уретры во всём мире (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Мартов А.Г. и соавт., 2004; Nielsen K.K., Nordling J., 1990; Korhonen P. et al, 1990; Chiou R.K., Grune M., Rosinsky D. еt al., 1995).
Огромный список приверженцев ВОУ, убедительно доказывает, что подобная операция является операцией выбора при стриктурах уретры и лечение каждого больного должно начинаться с оптической уретротомии. ВОУ в настоящее время проста, доступна, технически легко выполнима. Однако данную операцию вряд ли можно считать патогенетически обоснованной. Уретротомия - паллиативная операция (Лопаткин Н.А., 1998). Любая рана, нанесенная и не зашитая, заживает вторичным натяжением с формированием рубца, а следовательно, рецидив стриктуры неизбежен (Русаков В.И., 1962, 1991; Красулин В.В. и соавт., 2000; Серебренников С.М. и соавт., 2000; Asklin B., Peterson S., 1983; Bhendari M., Palaniswamy R., 1984). Не удивительно поэтому, что сторонники ВОУ считают обязательным длительное, а порой пожизненное бужирование, допуская при этом возможность многократных повторных уретротомий (Русаков В.И., 1991; Sertcelik N. еt al., 2000). По данным большинства авторов, рецидив стриктуры при ВОУ колеблется от 30,8 до 58,2% (Мартов А.Г. и соавт., 2000, 2004; Камалов А.А. и соавт., 1998; Саидов И.Р., 2000; Базаев В.В., 1992; Boccon – Gibod L., Fboulker P., 1974; Jakse E., Jarolim L., Petrik R., 1981; Esch W., Latal D., 1983). А.В. Гринёв и В.Я.Симонов (1987) отмечают рецидивы стриктуры при внутренней оптической уретротомии у 20 - 80% больных, a T.I. Greenwell и соавторы (2003) констатируют рецидивы у 33,4 - 100% больных. Вряд ли такие результаты ВОУ могут считаться эффективными.
Этап развития урологии изначально связанный с избыточным увлечением современной эндоскопической техникой завершился, данные методики являются инструментом паллиативного лечения. В то время как открытая хирургия, направленная на реконструкцию мочеиспускательного канала остается первой линией в лечении стриктур и облитераций, даже в тех случаях, когда малоинвазивная хирургия оказалась неэффективной.
Резекция уретры с концевым анастомозом, впервые предложенная русским хирургом Э.Э. Клином ещё в 1860 году, постепенно развиваясь и совершенствуясь, стала широко применяться при стриктурах и облитерациях практически любой локализации.
Именно резекция уретры с анастомозом «конец в конец», избавляющая больного от заболевания, в настоящее время признана операцией выбора подавляющим большинством урологов. Она широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами (Красулин В.В. и соавт., 1990, 2000, 2001; Лоран О.Б. и соавт., 1991; Муравьев В.Б., 1991; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1991; Santucci R.A., Mario L.A., McAninch J.W., 2002).
Однако и резекция уретры не всегда обеспечивает выздоровление больного (Русаков В.И., 1962, 1987, 1991). Эта операция технически трудна, особенно при стриктурах задней уретры (Николаев В.В., Степанов Э.А., 1998; Лебедев С.А., 1995), имеет спектр осложнений и рецидивов в 3 - 47% случаев (Ткачук В.Н., Комяков Б.К., 1990; Кудрявцев Л.А., 1993; Takeuchi T., Ishihara S., Nagatani Y. et al., 1991).
Подобная ситуация требует научного объяснения, поскольку авторы, отмечающие технические трудности резекции, не указывают на то, чем они обусловлены, как предвидеть и максимально минимизировать вероятность развития осложнений и неудач.
В последнее время отчетливо прослеживается тенденция к жесткому регламентированию размеров резецируемых участков уретры и всё большему использованию различных пластических материалов для закрытия даже малых дефектов уретры (Щеплев П.А., 2005; Andrich D.E., Mundy A.R., 2001). Однако требуются уточнения, какие по протяженности стриктуры можно резецировать, и в каких отделах уретры можно выполнить резекцию.
Не определена эффективность резекции уретры с концевым анастомозов при рецидивных стриктурах уретры и факторы, влияющие на результаты лечения. Нет единогласия и в способах сшивания резецированных концов уретры, не определена роль катетера в заживлении раны уретры, не решены вопросы длительности пребывания катетера в уретре. Отчетливо прослеживается необходимость усовершенствования предоперационной подготовки больных, ведения послеоперационного периода, особенно у больных с осложненными стриктурами уретры. Не решены вопросы рациональной стимуляции защитных сил организма перед операцией, целенаправленной антибактериальной терапии. Исходя из сказанного, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения осложненных стриктур уретры у мужчин.
Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:
-
В эксперименте на животных определить оптимальные сроки катетеризации уретры при её резекции.
-
Усовершенствовать технику выполнения уретро-уретроанастомоза.
-
Сравнить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер осложнений после резекции уретры с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами.
-
Исследовать эффективность резекции с концевым анастомозом у больных с первичными и осложненными стриктурами уретры.
Научная новизна исследования.
1. Впервые в эксперименте определены оптимальные сроки катетеризации уретры при её резекции.
2. Доказана эффективность резекции уретры с концевым анастомозом у больных с осложненными стриктурами уретры.
Практическая значимость результатов исследования.
-
Проведенные исследования выявили выраженную бактериальную обсемененность мочи, что диктует необходимость целенаправленной антибактериальной терапии, как в предоперационном периоде, так и после операции с целью предупреждения инфекционных осложнений.
-
Обосновано положение о том, что коррекция основных принципов хирургического лечения стриктур уретры и чёткое их соблюдение, позволяет уменьшить частоту осложнений при хирургическом лечении осложненных стриктур.
-
Предложен простой и легко выполнимый, новый способ хирургического лечения стриктур уретры.
-
Оптимизация сроков катетеризации уретры при её резекции позволяют минимизировать отрицательное влияние катетера на пролиферативные процессы по линии анастомоза.
-
Усовершенствованный способ соединения концов уретры позволяет использовать резекцию уретры при осложненных стриктурах и облитерациях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Резекция уретры с концевым анастомозом является операцией выбора при хирургическом лечении стриктур и облитераций бульбозного, перепончатого и простатического отделов уретры.
-
Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при первичных стриктурах и облитерациях восстанавливает нормальное мочеиспускание во всех случаях.
-
Резекция уретры с уретро-уретроанастомозом при осложненных стриктурах уретры может быть выполнена при протяженности поражения до 4-5,5 см с восстановлением нормального мочеиспускания в 98,7% случаев.
-
Основными факторами, определяющими результаты лечения рецидивирующих стриктур уретры, являются: протяженность и локализация стриктуры, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.
-
Усовершенствованный нами способ соединения резецированных концов уретры технически прост, доступен и повышает эффективность лечения стриктур и облитераций уретры.
Связь с планом научных исследований.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» в рамках темы: «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» согласно комплексно-целевой программе «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2007 07830).
Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета Росздрава» протокол от 09.03.2006г.
Степень личного вклада в результаты исследования.
