Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема достижения наивысших результатов в хирургии стриктур уретры занимает одно из важных мест в современной научной урологии. На нынешнем этапе известно множество способов и авторских методик оперативного лечения этой патологии (Русаков В.И. 1981; Красулин В.В. 1999; Коган М.И. 2001; Callo F.J., Rolania 2003).
Среди них получили наибольшее распространение внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры (Русаков В.И. 1987; Красулин В.В. 1989; КамаловАА, Мартов А. Г. 1997; Серебренников СМ. 2000; Коган М.И. 2001; Buczynski A.Z., Pupno W. 1986; Andersen J. 1987, Barbagli, Perovich S. 2003).
Внутренняя оптическая уретротомия (рассечение холодным ножом под контролем эндоскопа Рубцовых тканей в зоне стриктуры) имеет как положительные, так и отрицательные стороны. К первым относятся высокая точность и быстрота операции, короткий койко-день, относительная дешевизна. Отрицательной стороной является то, что рассечение ведется в зоне рубца, отсутствует сопоставление ткани. Это приводит к формированию плотного рубца в зоне рассечения (Красулин В.В. 1986, КамаловАА., Мартов А. Г. 1997, Djulepa J., Potempa J. 1983). Однако, несмотря на кажущуюся результативность оптической уретротомии, имеется достаточно большой процент неудовлетворительных результатов. Так, поданным С. Chiari, PJ. Funke, St. Fluchter, К. Planz (1978), E. Matouschek (1978), J. Djulepa (1983), Gallo Rolania F.J. (2000), Barbagli G.J. (2003) часто га рецидивов находится в интервале от 38 - 47% до 57,1%.
Резекционная методика подразумевает под собой радикальное иссечение рубцовой ткани и анастомозирование здоровых концов уретры.
Однако даже в руках опытных хирургов рецидивирование стриктур уретры остаётся достаточно высоким и достигает 50% (Трапезникова М.Ф. 1997; Красулин В.В. 2000; Русаков В.И. 2001; Olianas А. 1998; Barbagli G. J. 2003; Perovich S. 2003). Объяснением этого может служить в известной мере травматичность операции, невозможность полного иссечения рубцов в анатомически малодоступной зоне, неадекватная визуализация операционного поля./^Зодщ^ЩДЙЯДДЯ^етичность
формируемого анастомоза с возможным развитием мочевой инфильтрации, наличие инфекции нижних мочевых путей, использование малоинертных шовных материалов. Каждая из перечисленных причин имеет свою значимость, их нельзя недооценивать.
На сегодняшний день проводится много исследований по изысканию возможностей снижения роли отрицательных факторов для исходов стриктур уретры. Так, в настоящее время проводится научные исследования, из которых следует, что каждая шовная нить, являясь источником физического и химического раздражения, вызывает вокруг себя хронический воспалительный процесс, что приводит к глубоким изменениям в зоне анастомоза уретры и может явиться причиной развития осложнений и рецидива стриктуры (Oberbeck D. 1998, Strater J. 1997, Vasile E. 1999).
Вместе с тем, работ по всестороннему изучению морфологии, в т.ч. ультраструктуры регенерации анастомоза уретры при использовании различных шовных материалов крайне мало. Совсем нет работ, направленных на изучение регенерации анастомоза уретры при использовании танталовых нитей, хотя успешный опыт использования этого материала в медицине имеется (Богомолова О.Р. 1956, Савченко Е.Д. 1961). Тантал остается резистентным к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает активной тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и использовать в качестве шовного материала.
По нашему представлению, современные взгляды на осложнения хирургического лечения стриктур уретры нуждаются в более детальном исследовании. В частности, необходимо изучение влияния шовного материала на формирование анастомоза уретры и оценки тканевой реакции с целью прогноза результата лечения. Учитывая это, нами была инициирована работа, посвященная изучению динамики регенераторных процессов, происходящих в зоне уретрального анастомоза под влиянием различных шовных материалов.
Цель и задачи исследования:
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения осложнённых стриктур уретры путем применения шовного материала, способного MHqH»«an|>HHWb« воспалительную реакцию тканей по линии
5 анастомоза. В соответствии с целью исследования сформулированы следующие задачи:
J. Изучить морфологические особенности и ультраструктуру ткани уретры кроликов в зоне анастомоза на этапах заживления раны (экспериментальная часть).
-
Исследовать факторы апоптоза и пролиферации клеток в регенерирующей уретре при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).
-
Определить особенности регенерации тканей уретры в зоне анастомоза при использовании монолитного капрона и танталовой нити (экспериментальная часть).
-
Изучить непосредственные результаты оперативного лечения (метод резекции) осложнённых стриктур уретры при использовании монолитного капрона и танталовой нити (клинический материал).
-
Исследовать отдалённые результаты оперативного лечения больных с осложнёнными стриктурами уретры, оперированных с применением танталовой нити.
Научная новизна работы.
Впервые осуществлён комплексный морфологический анализ динамики регенерации уретры в эксперименте при её резекции и сшивании танталовыми нитями.
Впервые изучение особенностей ультраструктуры различных клеточных и неклеточных компонентов регенерирующей уретральной стенки выявило усиление апоптоза отдельных клеток покровного эпителия и эндотелия капилляров, более выраженного при использовании монолитного капрона.
Впервые показано, что применение танталовых нитей для анастомоза уретры при её резекции сопровождается более выраженными пролиферативными процессами в сравнении с монолитным капроном.
Впервые доказано, что применение танталовых нитей обеспечивает очевидное преобладание и полноценную реализацию для фактора VEGF и TNF-a, вместе с тем отмечена активация каспазы-8, про-
апоптотического фактора, инициирующего усиленный апоптоз в серии с монолитным капроном.
Практическая значимость работы.
Впервые комплексные морфологические исследования показали, что применение танталовых нитей способствует более полноценному процессу регенерации, снижает степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждено как на тканевом, так и на субклеточном уровне.
Разработано и внедрено в работу клиники устройство для иссечения Рубцовых тканей в простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 14347).
Разработано устройство для механического танталового шва уретры (Свидетельство на полезную модель РФ № 15075).
Инертный шовный материал из тантала обеспечивает минимальную воспалительную реакцию тканей уретры по линии анастомоза при её резекции, обеспечивая хорошее заживление уретры. Тем самым доказана целесообразность внедрения танталовых нитей в пластическую хирургию уретры.
Положения, выносимые на защиту.
Процесс регенерации тканей в зоне раны уретры напрямую связан с активностью про- и антиапоптотических факторов, провоспали-тельных и проангиогенных эффектов.
Применение танталовых нитей способствует полноценному процессу регенерации, минимизирует степень и обширность воспалительной реакции, и, следовательно, тормозит процесс рубцевания, что подтверждается на тканевом, субклеточном и молекулярном уровнях.
Разработанная техника соединения резецированных концов уретры обеспечивает точный и надёжный концевой анастомоз уретры. Танталовый анастомоз уретры предпочтительнее стандартных шовных материалов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведённых исследований и разработанная методика соединения концов резецированной уретры с помощью танталового шва внедрены в практическую деятельность урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета.
Связь с планом научных исследований
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовскогогосударственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней».
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены на:
-
Юбилейной научной конференции, посвященной 70-ти летию проф. Б. А. Саакова. Ростов-на-Дону, 1999.
-
Конференции урологов Северного Кавказа. Элиста. 2000.
-
Научной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных урогенитальными заболеваниями и сексуальными расстройствами». Кисловодск. 2000.
-
X Российском съезде урологов. Москва. 2002.
-
Научно-практической конференции Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 85-летию член-корр. РАМН, профессора П.П. Коваленко» Ротов-на-Дону. 2004.
Публикации.
По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них: в зарубежной печати - 1, в центральной - 6, в местной - 6. Получено два свидетельства на полезную модель: 1. Свидетельство РФ № \АЪА1 от 15.02.2000 на «Устройство для иссечения рубцов задней уретры». 2. Свидетельство РФ № 15075 от 10.05.2000 на «Устройство для соединения резецированных концов уретры».
Опубликована монография «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Соавторы В.В. Красулин, СМ. Серебренников, Жульнев А.П. //-192 с. Ростов-на-Дону, 2000 г.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 91 рисунком, 7 графиками и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 190 источников, из них 88 иностранных.
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")
