Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. 12-36
1.1 Статистические данные о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, образующихся на фоне цирроза печени и портальной гипертензии 12
1.2 Этиология и патогенез гастродуоденальных язв возникших вследствие цирроза печени и портальной гипертензии 16
1.3 Патоморфологические изменения органов бассейна воротной вены при портальной гипертензии 20
1.4 Современные взгляды на тактику и лечение гепатогенных гастродуоденальных язв .24
1.5 Влияние ваготомии на портальное давление и органное кровообращение желудка 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37-48
ГЛАВА III. Оценка динамики давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексии 49-67
ГЛАВА IV. Оценка реогастрографических показателей после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией .68-84
ГЛАВА V. Сравнительная оценка морфологических изменений зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза после стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмеистера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией 85-106
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 107-112
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113-114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115-142
- Статистические данные о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, образующихся на фоне цирроза печени и портальной гипертензии
- Материал и методы исследования
- Оценка динамики давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексии
- Оценка реогастрографических показателей после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией
- Сравнительная оценка морфологических изменений зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза после стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмеистера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией
Введение к работе
Актуальность проблемы. При циррозе печени и портальной
гипертензии частота язвообразования и эрозивных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки варьирует от 3,3 % до 53,3 % (Пелих СТ., Леонтьев А.Ф., 1995; Катаев С.С., Широкова Е.Н., 1996; Шавров А.А, 1998, 1999; Giacobbe A et. al, 1990; CalvetX. et. al, 1998; Vergara M. et. al, 2002). Лечение этих язв является весьма актуальной задачей современной медицины. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, осложняются кровотечением, что составляет 1,8 - 6 % ко всем язвенным гастродуоденальным кровотечениям. У 13,8 % больных с циррозом печени причиной кровотечения является хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (Гринберг АА и соавт., 1996; Береснев С А, 1991; Ханевич М.Д., Кошевой АЛ, 2000, 2001; Fassio Е. et. al, 1992; Spinzi G. et. al. 2001; G.Toda, Torii A. 2002).
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет хронический гепатит С на 60 % увеличит число больных циррозом печени. Кроме того, во всем мире распространенность заболевания циррозом печени алкогольного генеза достаточно высока и продолжает увеличиваться (Кислый Н.Д., 1999; Лобзин Ю.В., 1999; Серов В.В., Воинова Л.В., 2000; Лопаткина Т.Н. и соавт., 2002; Хазанов А.И., 2002; Ovcarov V.K. et al, 2002).
Совместно с ростом осложнении вирусных гепатитов (хрони-зация процесса, развитие цирроза печени и портальной гипертензии) увеличится число больных с развитием «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Уже в ближайшем будущем более остро встанут вопросы о наиболее приемлемых способах консервативного и хирургического лечения гастродуоденальных язв у лиц с циррозом печени и портальной гипертензией. Послеоперационная летальность пациентов с кровотечением из этих язв достигает 66 % (J.P. Zarski et. al, 1998; F.J. Branicki et. al, 1990; A. Depolo etal, 2001).
В отношении выбора оперативного вмешательства при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки единого мнения нет. Современные методы операций имеют как свои достоинства, так и недостатки (Петров В.П., 1998, 2004; Вальтер В.Г., 2000; Кутуков В.Е., 2000, 2003).
Способы оперативного лечения гастродуоденальных язв, возникших на фоне портальной гипертензии так же разноречивы, и не все имеют научное обоснование.
Цель исследования: экспериментально обосновать наиболее оптимальные методы хирургического лечения гастродуоденальных язв,
I 'ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I ВИЫИОТеКА
I STSfasA
возникших на фоне портальной гипертензии. Задачи исследования:
Изучить в эксперименте зависимость органного кровотока желудка от вида ваготомий, выполненных при портальной гипертензии.
Исследовать желудочный кровоток при резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
Определить давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомий в условиях портальной гипертензии.
Изучить давление и скорость кровотока в воротной вене при портальной гипертензии после резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
5. Установить патоморфологические изменения процессов ре
генерации зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза в
условиях портальной гипертензии.
Исследовать развитие сосудистых анастомозов между венами большого сальника и почки после резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
6. Определить оптимальный Способ хирургического лечения га-
стродуоденальных язв, возникших на фоне портальной гипер
тензии.
Научная новизна. Впервые в эксперименте выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
Впервые представлены научно-обоснованные рекомендации выполнения селективной проксимальной ваготомий с пилоропласти-кой по Гейнеке-Микуличу и резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией в условиях портальной гипертензии.
Впервые, в условиях смоделированной портальной гипертензии, изучены давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой, селективной проксимальной ваготомий и резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Впервые в эксперименте изучен органный кровоток желудка
на фоне портальной гипертензии после стволовой, селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Впервые на экспериментальных животных исследована зависимость степени морфологических изменений в зоне пилоропластики, гастроэнтероанастомоза и оменторенопексии от давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка на фоне портальной гипертензии с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Положения, выносимые на зашиту Изменение величины давления и скорости кровотока в воротной вене при портальной гипертензии и наличии гепатогенных язв зависит от вида выполненной операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу оказывает неблагоприятный эффект, вызывая подъем портального давления и кратковременное увеличение скорости кровотока в воротной вене. Результаты реовазографии желудка подтверждают нарастающие гемодинамические нарушения в стенке желудка в виде усиления венозного застоя и полнокровия. Морфологические исследования показали, что формирование пилоропластического рубца происходит с выраженными альтеративными изменениями.
Селективная проксимальная ваготомия с пилороплатикой по Гейнеке-Микуличу и резекция* 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией, напротив, приводят к снижению портального давления, небольшому замедлению скорости кровотока. Все это приводит к уменьшению и ликвидации одного из основных факторов образования «гепатогенных» язв - портальной гипертензии, при этом создаются условия для улучшения процессов регенерации пилоропластической раны или гастроэнтероанастомоза. Данные реовазогастрографии подтверждают улучшение кровообращения в стенке желудка после выполнения этих операций в виде снижения застоя и переполнения в венозном русле.
Практическая значимость исследования. Результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, показали, что среди оперативных вмешательств на желудке при портальной гипертензии предпочтение следует отдавать селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией. Полученные данные могут быть полезными при выборе оперативного лечения пациентов с «гепатогенными» язвами. Селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка с сохранением же-
лудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией позволят уменьшить степень портальной гипертензии и ее осложнений, улучшить микроциркуляцию органов брюшной полости бассейна воротной вены, снизить летальность.
Внедрение в практику. Материалы исследования используются в учебном процессе для студентов III-VI курсов, интернов и клинических ординаторов АГМА в разделе гастроэнтерология, хирургия.
Способ резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии может быть предложен для применения в хирургической практике.
Апробация материалов диссертации. В материалах 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (октябрь 2002); в материалах Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, академика АМАН и ДАН, профессора Магомедова А.З. «Неотложная хирургия», (Махачкала, май 2003); на научно-практической конференции «Астраханская область в XXI веке: взгляд молодого поколения» (июнь 2003); на научно-практической хирургической конференции МУЗ ГКБ №3 им. СМ. Кирова (сентябрь 2003); в материалах III Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, октябрь 2003 г.); в материалах II съезда анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, октябрь 2003 г.); на научно-практической конференции посвященной 85-летию АГМА «Клинические вопросы современной медицины» (ноябрь 2003); на 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург (ноябрь 2003); на заседании Астраханского областного научно-практического общества хирургов (январь 2004); на межкафедральной конференции хирургических кафедр Астраханской государственной медицинской академии (февраль 2004).
Статистические данные о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, образующихся на фоне цирроза печени и портальной гипертензии
Впервые термин «гепатогенная язва» - язва желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшая у больных на фоне хронических диффузных заболеваний печени, портальной гипертензии, после многочисленных клинических наблюдений и данных патоло-гоанатомических вскрытий употребил Jahn D. (1946).
По данным разных исследователей, частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях печени составляет от 3,3 до 53,3 % [32, 36, 37, 40, 43, 45, 46, 53, 57, 58, 78, 122, 126, 132, 140, 141, 146, 159, 166, 174, 184, 185, 201].
В исследованиях, проведенных B.C. Дашковской и Г.В. Во-ронкиным (1975), из 92-х больных циррозом печени в 5,4 % случаев рентгенологически и гастроскопически при жизни был установлен диагноз поражения желудочно-кишечного тракта. У 2,17 % больных наблюдались эрозии желудка, у 3,3 % - язвы двенадцатиперстной кишки. На аутопсийном материале у больных, погибших от цирроза печени и портальной гипертензии, были обнаружены сравнительно частые (31,6 %) изменения в желудочно-кишечном тракте в виде эрозий, острых, подострых, хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота язвенных поражений при циррозе печени составила 14,1 %.
У пациентов с варикозно-расширенными венами пищевода О.П. Бурдюкова (1995) в 23 % наблюдала эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденит был выявлен в 100 % случаев. Множественные язвы и эрозии на слизистой оболочке нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка были обнаружены у двух трупов больных, погибших от кровотечения из вен пищевода (Д.М. Гроздов, М.Д. Пациора (1962)) .
Гастро-дуоденальные изъязвления наблюдались при хронических заболеваниях печени, в частности при циррозе печени в 11-13 % случаев [53, 141, 146, 185].
Р.А. Высоцкая и соавторы (1991), Л.И. Воеводина (1996) при хронических заболеваниях печени также наблюдали эрозивные поражения в гастродуоденальной области, эзофагиты, гастриты, гастродуодениты.
По данным В.Ф. Саенко, С.А. Шалимова (1980) среди оперированных больных с портальной гипертензией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены в 8 %. У 84 % больных при выполнении гастродуоденскопии выявлены признаки хронического гастрита и гастродуоденита.
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленных задач было выполнено 90 операций- на 45 беспородных собаках. Животные были массой от 10 до 16 кг, в возрасте от 3#5 до 6-й лет. Все они перед операцией в течение 10-ти дней наблюдались в режиме карантина. За сутки до операции животным переставали давать пищу.
Опыты проведены в виде трех серий экспериментов в операционной вивария кафедры общей хирургии АГМА (табл. 1).
Каждой серии экспериментов предшествовало создание модели портальной гипертензии путем механического сужения воротной вены на 1/2 ее диаметра толстой капроновой лигатурой (рис. 1) . Перед операцией натощак исследовалась кислотность желудочного сока. В желудок вводился зонд, шприцем Жане производилась эвакуация исследуемого материала. Во избежание прокусывания зонда во время манипуляции в ротовую полость вставлялась каппа с отверстием для проведения зонда, которое фиксировалось вокруг челюстей (удостоверение на рационализаторское предложение № 1245). С помощью индикаторных лакмусовых бумажек («Lachema») проводилось измерение. Показатели рН в среднем составляли 2,1 (рис. 7).
Для общего обезболивания был использован раствор тиопен-тала натрия, вводимый внутриплеврально, из расчета 20 мг/кг массы животного. Собака укладывалась на операционном столе на спину, фиксировалось за вытянутые конечности. В желудок вводился зонд. После бритья передней брюшной стенки и обработки операционного поля антисептическим раствором выполнялась верхнесрединная лапаротомия. В рану выводилась петля тонкой кишки вместе с брыжейкой. Производилась пункция и катетеризация вены брыжейки полихлорвиниловым подключичным катетером, который проводился в просвет воротной вены. К катетеру подключался аппарат Вальдмана, измерялось венозное давление. Оно колебалось во всех случаях (3 серии опытов) от 50 до 95 мм вод ст, в среднем составляло 75,22 ± 1,74, Д± 3,7 (р 0,95) мм вод ст, что соответствует литературным данным [13, 102, 115].
После этого выполнялось измерение скорости кровотока в v. portae при помощи расходомера крови (флуометр) РКЭ-2-2. Участок воротной вены на протяжении 1 см помещался в электромагнитное поле датчика РКЭ-с7. Количество протекаемой крови определялось при помощи интегратора как произведение числа оборотов большой стрелки индикатора в минуту на коэффициент «И» (8.0) и на данные показателя чувствительности.
Оценка динамики давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексии
В первой серии опытов на 15-ти беспородных собаках в возрасте от 3-х до б-ти лет заключалась в предварительном искусственном создании модели портальной гипертензии, с последующим выполнением основной операции - стволовой поддиафраг-мальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Сроки наблюдения за животными составили от 3-х до 180-ти суток.
Портальное давление до сужения воротной вены составляло в среднем 74,0±2,81 Д±5,98 мм вод ст, а через 10 минут после сужения равнялось 256,0±б,65 Д±19,2 мм вод ст (достоверно повышалось в среднем в 3,45 раза или на 186,016,42 ). Скорость кровотока в воротной вене составляла 1071,06±29,27 Д±62,34 мл/мин, а через 10 минут после сужения равнялась 640,33±21,18 Д±45,11 мл/мин (уменьшалась в 1,67 раза или на 430,73 ± 19,28 мл/мин.
Основная операция выполнялась на 10-е сутки после создания модели портальной гипертензии и некоторой стабилизации состояния животных. В 13-ти случаях органы желудочно-кишечного тракта были отечные, гиперемированы, с синюшным оттенком, в 2-х случаях имелась умеренная гиперемия внутренних органов (давление в воротной вене было выше исходного менее чем в два раза). Вены брыжейки тонкого и толстого кишечника, желудка расширены (рис. 8, 9, 12).
Во время выполнения пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, в 3 случаях были обнаружены язвы слизистой желудка (в 2-х случаях по две язвы и в 1-м случае - одна) диа Заживление послеоперационных ран в 4-х случаях протекало вторичным натяжением, у двух животных через рану в течение первых 6-7-ми суток просачивалась асцитическая жидкость. Портальное давление составляло 148,33±5,44 Д+11,58 мм вод ст, а скорость кровотока в воротной вене - 749,86±27,56 Л±58,70 мл/мин.
Через 10 минут после выполнения стволовой ваготомии давление в системе воротной вены в 13-ти случаях повысилось в среднем выше исходного на 18 + 3,45 мм вод ст и составляло в среднем 166,33±5,61 Д+11,94 (в 2-х случаях оставалось неизменным) . Скорость кровотока увеличивалась в среднем на 45,74+3,53 мл/мин во всех случаях и составляло в среднем 795,6±28,49 Д±60,68 . Разница средних статистически значима.
Оценка реогастрографических показателей после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией
В первой серии опытов до создания модели портальной ги-пертензии реограммы снятые с области тела желудка представляли собой обычную кривую артериального давления с чередованием правильных, регулярных высоких амплитуд с наличием дополнительных волн на катакроте.
Показатель анакроты (а) - время подъема систолической волны составлял 0,10710,002 , катакрота - продолжительность спуска систолической волны (Р) - 0,18310,013, а/3 показатель сосудистого тонуса 0,63410,051, время появления венозной волны на реографической кривой (Q-y) 0,28210,014, отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической (As/Ad) 1,53810,321, систолический реографический индекс (Is) 2,05810,099, диастолический реографический индекс (Id) 1,44610,068, амплитудно-частотный показатель систолический 7,55810,335 и диастолический 5,00710,306 (АЧПс и АЧПд), показатель С - время, в течение которого отмечается наибольшее кровенаполнение органа 0,30810,121. Спустя 10 минут после сужения воротной вены, наряду с другими измерениями, вновь регистрировали реогастрограммы: анакрота (а) - составляла 0,10710,005, продолжительность спуска систолической волны (0) - 0,17610,016, ос/р показатель сосудистого тонуса 0,6210,066, время Q-y - 0,27910,016, отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической (As/Ad) 1,24410,034 , систолический реографический индекс (Is) 2,22 10,081 , диастолический реографический индекс (Id) 1,81310,070 , амплитудноча-стотный показатель систолический 7,14411,654 и диастолический 5,8110,322 (АЧПс и АЧПд), С - время, в течение которого отмечается наибольшее кровенаполнение органа 0,20810,016. Через 10 суток непосредственно перед стволовой ваготоми-ей, реовазограмма принимала необычные патологические формы в виде удлинения катакротической части с дополнительными волнами, увеличение амплитуды диастолической волны. Подъем рео-грамм был крутой, иногда с уступами и зазубринами. Вершина реограмм была плоской или куполообразной.
В среднем, происходило уменьшение показателя As/Ad на 0,16, увеличение на 0,39 диастолического амплитудно-частотного показателя, указывающие на наличие и некоторое прогрессирование застоя венозной крови в сосудистом русле желудка. Сосудистый тонус снижался на 0,248.
После стволовой ваготомии почти в 2 раза увеличивалось время максимального кровенаполнения органа С. В 1,7 раза укорачивалось время появления венозной волны Q-y, время подъема систолической волны а удлинялось в 2,6 раза. Также в 1,5 раза увеличивалась продолжительность спуска систолической волны р. В 1,7 раза увеличивался сосудистый тонус а/. Показатель As /Ad слегка увеличивался, диастолический реографический индекс Id повышался в 1,37 раза. Амплитудно-частотный показатель систолический уменьшался на 1,8, диастолический амплитудно-частотный показатель возрастал в среднем на 0,54 (рис. 27, 28, табл. 2).
Сравнительная оценка морфологических изменений зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза после стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмеистера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией
Всех животных по окончании сроков наблюдения выводили из серии эксперимента путем введения высоких доз раствора тио-пентала натрия. После стволовой ваготомии во всех случаях были хорошо развиты желудочно-пищеводные венозные анастомозы -подслизистые и субсерозные. В 2-х случаях в сроки 7 и 21 сутки на аутопсии были обнаружены язвы пилорического отдела желудка (возникшие до стволовой ваготомии). На 7 и 21 сутки язвы были прежних размеров (рис. 40).
В опытах со сроками наблюдения 45, 60, 180 суток язвы при выведении из опытов не обнаруживались, в связи с длительным сроком и компенсацией кровообращения, а именно - снижением портального давления. Пилородуоденальный отдел был проходим во всех случаях. Наличие язв мы объясняем сохраняющимися микроциркуляторными нарушениями в стенке желудка. До 90 суток сохранялись изменения внутренних органов с тенденцией к уменьшению отека, гиперемии. Однако до 21 суток существенной динамики не определяется. С 30 по 90 сутки заметна положительная динамика - уменьшается отечность и гиперемия желудка, петель тонкого и толстого кишечника.
Селезенка уменьшается в размерах, печень так же несколько уменьшена. На 90-120-180 сутки изменений внутренних органов не отмечено. Это объясняется колебаниями венозного давления, то есть имеется связь между уровнем давления в системе воротной вены и морфологическими изменениями органов брюшной полости.
Двое животных умерло на 4-е и на 22-е сутки после выполнения основной операции от декомпенсации печеночного кровотока.
В первые 3, 7 суток при вскрытии брюшной полости отмечалась отечность желудка и петель тонкого кишечника, расширенные субсерозные гастроэзофагеальные вены, инъекция сосудов. Серозные оболочки в зоне пилоропластики хорошо контактируют между собой, отмечается гиперемия и выраженная отечность по линии пилоропластики. При рассечении желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается отечность и гиперемия с синюшным оттенком слизистой этих органов. Валикообразное возвышение по линии пилоропластики также отечное, гиперемировано, утолщено, на ощупь плотное, с эрозированными неровными краями.
Причина описанных изменений видится в том, что стволовая ваготомия, выполненная на фоне портальной гипертензии приводит к еще большему повышению портального давления, а, следовательно, к усугублению расстройств микроциркуляции и трофики.
Микроскопически в зоне пилоропластики на 3 сутки регистрируются значительные изменения во всех оболочках: отек, гиперемия, кровоизлияния (рис. 41) , очаговая лейкоцитарная инфильтрация. Имеются участки некроза слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Вокруг шовного материала очаги воспаления .
