Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Кишечные анастомозы, современное состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о процессах регенерации одноименных слоев кишечной стенки в ране соустья 13
1.2. Факторы, неблагоприятно влияющие на регенерацию одноименных слоев кишечной стенки в ране анастомоза
1.2.1. Шовные материалы 19
1.2.2. Виды кишечных швов 23
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 3
2.1. Общая характеристика групп лабораторных животных 33
2.2. Методы гистологической и гистохимической обработки материала 36
2.3. Методы статистической обработки материала 39
ГЛАВА 3. Хирургические технологии формирования кишечной раны прецизионными однорядными швами в кишечных анастомозах различной конструкции , 40
3.1. Кишечная рана и анастомоз: определение понятий 40
3.2. Хирургическая технология формирования ран одноименных концевых кишечных анастомозов узловым серозно-мышечно подслизистым швом с широким сопоставлением подслизистой
основы 3.3. Хирургическая технология формирования раны конце-бокового тонко-толстокишечного анастомоза узловым серозно-мышечно-подслизистым швом с широким сопоставлением подслизистой основы 53
ГЛАВА 4. Морфологическая характеристика процессов регенерации одноименных слоев кишечной стенки в ранах соустий различных конструкций (результаты собственных исследований) 65
4.1. Морфологическая реакция тканей в области кишечных швов на шелк, синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся шовные материалы в ранах анастомозов 65
4.2. Морфологическая характеристика процессов регенерации одноименных слоев тонкокишечных ран, сформированных однорядными прецизионными швами, в соустьях концевой конструкции 71
4.3. Морфологическая характеристика процессов регенерации одноименных слоев толстокишечных ран, сформированных однорядными прецизионными швами, в соустьях "концевой конструкции 92
4.4. Морфологические особенности процессов регенерации в кишечных ранах анастомозов концевой конструкции, сформированных двухрядным швом Пирогова-Ламбера 107
4.5 Морфологическая характеристика процессов регенерации одноименных слоев тонко-толстокишечных ран, сформированных однорядными прецизионными швами, в соустьях конце-боковой конструкции 114
ГЛАВА 5. Общая характеристика процессов регенерации ран кишечных анастомозов в зависимости от их конструкции и типа используемого шва (обсуждение результатов) 124
Выводы 137
Список литературы 139-170
- Современные представления о процессах регенерации одноименных слоев кишечной стенки в ране соустья
- Факторы, неблагоприятно влияющие на регенерацию одноименных слоев кишечной стенки в ране анастомоза
- Кишечная рана и анастомоз: определение понятий
- Морфологическая реакция тканей в области кишечных швов на шелк, синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся шовные материалы в ранах анастомозов
Введение к работе
Актуальность исследования. Операции на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) были и остаются наиболее распространенными в общей хирургии, а восстановление непрерывности кишечной полости после удаления патологического очага является ответственным этапом хирургического вмешательства. Несмотря на появление новых шовных материалов (ШМ) и сшивающих технологий несостоятельность швов кишечных ран анастомозов остается серьезной хирургической проблемой [G.Hubens et al., 1992; Y.Cui, G.D.Urschel, 2000; В.И.Миронов, А.А.Костаношвили, 2000; С.В.Мысливцев и соавт., 2000; И.А.Тихонов, Д.В.Басуров, 2002; В.М.Мельник, А.И.Пойда, 2003; А.И.Кечеруков и соавт., 2003; М.Д.Ханевич и соавт., 2003; В.Е.Милюков, М.Р.Сапин, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.И.Егоров и соавт., 2004; Н.В.Ивлиев, 2005; В.А.Горский и соавт., 2006], особенно для нижних отделов кишечника [A.M.Akyol et al., 1992; М.Т.Алиякларов и соавт., 1996, В.А.Савина, 2002]. Наибольшая частота несостоятельности швов кишечных ран анастомозов выявляется у экстренных больных и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [О.В.Гончаренко, 1997; R.Golub et al., 1997; S.I.Brundage, 1999; А.А.Миронов, Э.И.Романов, 2000; Б.М.Белик, 2000; К.И.Макаров и соавт., 2000; А.П.Власов и соавт., 2000; E.A.Velde et al., 2002; S.W.Behrman, A.W.Kirkpatrik et al., 2003; В.В.Плотников и соавт., 2007], в особенности, когда кишечные соустья формируются двух- и многорядными швами [В.И.Егоров 2004], а в качестве ШМ используются нити природного происхождения [Я.Д.Витебский, 1988; И.В.Слепцов, Р.А.Черников 2000]. При этом уровень летальности из-за несостоятельности кишечных швов составляет наибольший процент в структуре послеоперационных осложнений [S.Kyzer, R.H.Gordon, 1995; E. Rulier et al., 1998; J. Pickleman et al., 1999; В.И. Егоров, 2004].
Ряд авторов [И.Д.Кирпатовский, 1964; В.С.Триандофилов, 1986; В.С.Помелов и соавт., 1990; А.А.Кирпичев, Б.Я.Каушанский, 1994; Р.А.Галкин и соавт., 1997; А.А.Иванов и соавт., 1997; Р.Ф.Габдрахманов и соавт., 1997; В.И.Оноприев и соавт., 2000, 2001; С.Г.Павленко и соавт., 2000; В.А.Горский и соавт., 2005] считают, что улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения гастроэнтерологических больных может быть достигнуто путем совершенствования качества технологии формирования ран анастомозов и улучшения качества сопоставления одноименных слоев кишечной стенки за счет использования микрохирургической техники. Однако в доступной отечественной и зарубежной научной литературе этим вопросам уделено мало внимания. Недостаточно работ, посвященных морфологическому исследованию процессов заживления одноименных слоев кишечной стенки в ране соустья в эксперименте и клинике.
Вместе с тем, очевидно, что без изучения морфологических изменений в сшиваемых одноименных слоях стенки кишечника, без познания структурных основ и особенностей протекания регенераторного процесса специфических рабочих клеточных структур в одноименных слоях кишечной стенки наши знания о морфологических источниках успехов и неудач при формировании ран анастомозов различных конструкций будут неполными. Таким образом, данные о проблеме регенерации одноименных слоев в кишечных ранах соустий, накопленные предыдущими исследователями, позволили обозначить цель дальнейшей работы в данном направлении.
Цель исследования — определить хирургическую технологию формирования кишечных ран анастомозов концевой и конце-боковой конструкций, создающую наиболее выгодные условия для неосложненной регенерации тканей в области соустья.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) разработать способы формирования кишечных ран концевых тонкокишечных, толстокишечных и конце-боковых тонко- толстокишечных анастомозов, гарантированно позволяющие качественно адаптировать одноименные слои кишечной стенки;
2) изучить тканевую реакцию в ранах анастомозов адаптированных нитями шелка, нейлона, полипропилена, полидиоксанона, полисорба, и выявить среди этих шовных материалов наименее травматичные и реактогенные;
3) изучить регенерацию одноименных слоев кишечной стенки в ранах разработанных концевых тонко- и толстокишечных анастомозов, сформированных по типу конец в конец прецизионным однорядным узловым швом (ОУШ) с расширенным сопоставлением подслизистой основы, прецизионным швом Н.И. Пирогова, однорядным непрерывным швом (ОНШ) по F. Harder и Ch. Kull и двухрядным швом (ДШ) Пирогова-Ламбера;
4) изучить регенерацию одноименных слоев кишечной стенки в ранах разработанных тонко-толстокишечных анастомозов конце-боковой конструкции, сформированных по типу конец в бок прецизионным ОУШ с расширенным сопоставлением подслизистой основы, прецизионным швом Пирогова, ОНШ по F. Harder и Ch. Kull;
5) выявить особенности репарации слоев кишечной стенки в ранах сформированных анастомозов в зависимости от вида используемого кишечного шва.
Новизна результатов исследования
Разработанные нами оригинальные кишечные анастомозы впервые стали объектом углубленного морфологического исследования с применением традиционных и новых, более информативных методов гистологического и гистохимического анализа материала.
Впервые показано, что объем развивающейся грануляционной, а затем и рубцовой ткани достоверно меньше в предложенных нами соустьях, сформированных прецизионным ОУШ с расширенным сопоставлением подслизистой основы, в отличие от соустий, сформированных прецизионным швом Пирогова, ОНШ по F. Harder и Ch. Kull и ДТП Пирогова-Ламбера.
Впервые получены данные о характере морфологических изменений в идеально сопоставленных одноименных слоях кишечной стенки, заключающихся в сочетании альтеративных и атрофических процессов, возникающих в связи с ишемией, вызванной сдавливающим действием лигатур.
Впервые морфологически охарактеризовано нарушение крово- и лимфообращения, а также состояние узлов интрамуральных нервных сплетений в зоне анастомоза, являющиеся морфологическим эквивалентом расстройств сосудистой и нервной трофики регенерирующих тканей анастомоза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Идеальное сопоставление одноименных слоев с помощью прецизионного серозно-мышечно-подслизистого шва в ране анастомозируемых концов кишок происходит через минимальное развитие и созревание грануляционной ткани в результате организации локального травматического некроза концов сшитых кишок.
2. Эпителизация дефекта слизистой оболочки происходит путем наползания пролиферирующих резервных клеток эпителия на поверхность грануляционной ткани, заполнившей дефект между концами кишок.
3. К рубцующейся грануляционной ткани на уровне мышечного слоя добавляется заместительный фиброз вследствии атрофии, развивающийся в результате гипоксии гладкомышечной ткани из-за сдавления лигатурами кровеносных капилляров, идущих параллельно ходу пучков гладкомышечных волокон.
4. Ширина полосы сформированной рубцовой ткани однорядных прецизионных соустий на уровне мышечного слоя к 45 послеоперационным суткам не превышает 2 мм, на уровне подслизистого слоя рубец может достигать минимальных размеров и впоследствии трансформироваться в рыхлую неоформленную соединительную ткань.
5. Предложенный способ восстановления непрерывности кишки выгодно отличается от известных способов тем, что на этапе формирования соустья позволяет осуществлять адекватный визуальный контроль за сохранностью сосудистой сети подслизистой основы и гарантированно обеспечивает точное сопоставление одноименных слоев кишечной стенки, что способствует ранней эпителизации и срастанию соустья посредством узкого линейного рубца, на фоне минимальных проявлений расстройств кровообращения.
Теоретическая значимость исследования. Установлены особенности морфологических реакций при разных видах кишечных швов и выявлено более благоприятное течение регенераторных процессов анастомозах, сформированных однорядным швом с расширенным сопоставлением подслизистой основы.
Полученные факты углубляют представления о морфогенезе срастания слоев кишечной стенки в области соустья, что может служить основой для дальнейших исследований, направленных на совершенствование технологии формирования кишечных ран анастомозов различных конструкций.
Практическая значимость исследования. Предложены оригинальные и эффективные способы формирования кишечных анастомозов: «Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки» (получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007116760/14(018216) от 03.05.2007), а также «Способ формирования илеотрансверзоанастомоза» (патент Российской Федерации на изобретение, регистрационный № 2272585), позволившие добиться лучших результатов в сравнении с традиционными способами, в результате чего в первом случае удалось максимально восстановить анатомическую целостность кишечной трубки, предупредить развитие анастомозита и несостоятельности кишечных швов, а во втором, помимо этого, исключить рефлюкс кишечного содержимого из толстой кишки в тонкую и предупредить развитие деформирующих рубцовых изменений.
Сведения о практическом использовании результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ФГУ «РЦФХГ Росздрава» г. Краснодара. Результы исследования опубликованы в 15 печатных работах (см. приложение 1.). Получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ формирования илеотрансверзоанастомоза», регистрационный № 2272585. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки» по заявке № 2007116760/14(018216) от 03.05.2007 (см. приложение 1.). Результаты работы доложены на:
1. 19 Всероссийской научной конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения», г. Сочи, 2004 г.,
2. 15 Всемирном конгрессе международной ассоциации хирургов гастроэнтерологов и онкологов, Прага, 2005 г.,
3. IV научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа, 2006 г.,
4. V научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа, 2007 г.,
5. VI научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа, 2008 г.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям: доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву, доктору медицинских наук профессору Леониду Александровичу Фаустову и кандидату медицинских наук Ивану Борисовичу Уварову за предоставленную тему исследования и создание условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллег из РЦФХГ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Современные представления о процессах регенерации одноименных слоев кишечной стенки в ране соустья
Известно, что заживление ран ЖКТ происходит в основном так же, как и ран других мягких тканей [G.N.Ballantine, 1983; R.Houdart et al., 1983; G.N.Ballantine, 1984; R.Hesp et al., 1985; В.Л.Белянин, 1998; L.Torkvist et al., 2001]. Хотя механизмы заживления ран ЖКТ имеет свои особенности [H.Graffuer, 1984; В.Л.Белянин, 1998; T.Hendriks etal., 1998].
Современный взгляд на кинетику воспалительно-репаративной реакции достаточно полно представлен В. В. Серовым (1989). Автор указывает на неразрывное единство воспалительного и собственно репаративного компонента в целостной реакции. Воспаление и регенерация разделены лишь условно, все фазы процесса по времени накладываются друг на друга: пролиферация фибробластов начинается уже в первые сутки после повреждения, а экссудация и инфильтрация, постепенно уменьшаясь, остаются практически до окончания заживления. Условно также разделение регенерации и фиброза, особенно при неполной регенерации. В пространстве (в разных участках ткани и слоях раны) процессы экссудации, пролиферации и фиброза идут с разной скоростью, поэтому они могут протекать одновременно. При этом все компоненты взаимозависимы — пролонгация или хронизация воспаления тормозит регенерацию, несостоятельность регенерации или фиброза пролонгирует воспаление или придает ему хроническое течение. Воспаление, регенерация и фиброз находятся, по мнению авторов, в реципрокных отношениях [В.В.Серов, М.А.Пальцев 1989].
Отек зоны кишечной раны в первые сутки, возникающий в ответ на повреждение, приводит к увеличению массы тканей, образующих рану соустья, на 10 - 15% [S.T.Chan et al., 1983; R.A.Kozol et al., 1988]. Из-за отека в тканях снижается эффективное содержание кислорода, что нарушает капиллярно-тканевой обмен и способствует дезорганизации соединительнотканного матрикса. В этих областях прогрессирует тканевая деструкция. Волокна набухают, теряют исходную ориентацию, конфигурацию и структуру. Тонкие волокна фрагментируются. Эндотелиальные клетки набухают, деформируются, часть из них отделяется от базальной мембраны, что ведет к усилению сосудистой проницаемости и нарастанию их гидратации [В.И.Егоров и соавт., 2004]. Некроз краев раны также связан с непосредственной их травматизацией [Н.В.Давыдовский, 1969].
Описанные изменения все же носят локальный характер. Они преобладают в местах проведения лигатур и по линии контакта соединенных тканей. В межстежковых пространствах и зонах, удаленных от линии контакта, проходимость сосудов сохраняется [А.А.Бабанин, 1974;
О.А.Комарова, В.С.Волкоедов, 1984; R.Houdart et al., 1985], что объясняется функционированием внутриорганных артериоло-венулярных шунтов [U.Haglund, 1973; А.А.Бабанин, 1974; B.G.Miller et al., 1982; В.В.Куприянов, 1984; P.I.Allen et al., 1987; А.И.Горбашко и соавт., 1989; М.З.Сигал, М.Р.Рамазанов, 1991; Р.П.Самусев, 1995].
Вокруг погибших тканей развивается демаркационное воспаление с выраженным экссудативным компонентом и образованием густых полиморфноклеточных инфильтратов [М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; В.И.Егоров и соавт., 2004].
В отличие от травматического отека экссудативная воспалительная реакция возникает на фоне гиперемии. В ходе воспаления происходит гнойное расплавление и рассасывание некротического детрита, или погибшие ткани секвестрируются благодаря фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов. Таким образом, поле воспаления освобождается от субстрата нагноения, что способствует развертыванию регенераторного процесса [И.В.Давыдовский, 1969].
В зависимости от тяжести повреждения, объема альтеративно измененных тканей возможно два типа заживления раны кишечника: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Эти две разновидности репаративной регенерации рядом исследователей обстоятельно описаны, применительно к ранам кожи. Показано, что первичное натяжение характеризуется срастанием краев путем соединительнотканной организации содержимого раневого канала. Пролиферируют фибробласты, идет новообразование капилляров и их встречный рост от одного края раны к другому. К 10 - 15 дню юная грануляционная ткань созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком [А.И.Струков, В.В.Серов, 1993].
Факторы, неблагоприятно влияющие на регенерацию одноименных слоев кишечной стенки в ране анастомоза
Одним из первых исследователей важность выбора ШМ продемонстрировал И.Д.Кирпатовский (1964) в своих работах по изучению миграции лигатур в просвет ЖКТ. Показано, что от качества, химического состава, структуры ШМ зависит реакция тканей на его имплантацию, а нередко и итог операции [В.Н.Егиев, 1998].
Основными требованиями, которым должен соответствовать ШМ, по мнению целого ряда авторов [И.Д.Кирпатовский, 1964; П.Симич, 1979; А.А.Шалимов и соавт., 1981; В.К.Калнберз и соавт., 1988; К.В.Пучков и соавт., 1994; D.Ratner et al., 1994; В.М.Буянов и соавт., 1993; В.Н.Егиев, 1998; А.Ф.Черноусов и соавт., 1999; И.В.Слепцов, Р.А.Черников, 2000; Г.М.Семенов и соавт., 2002;], являются: биосовместимость, атравматичность, удобные манипуляционные свойства, прочность нити в узле, универсальность применения, отсутствие капиллярных и фитильных свойств, детерминированная биодеградация (для рассасывающихся ШМ).
Современные технологии изготовления синтетических ШМ позволили достичь соблюдения большинства из указанных требований. Однако не все ШМ обладают всей их совокупностью. Кроме того, В.К.Гостищев и соавт. (1986) выявили, что независимо от вида и характера ШМ всегда имеет место асептическая воспалительная реакция (ВР) тканей на его присутствие. Любая нить является инородным телом и препятствует заживлению раны [G.N.Ballantine, 1983; J.L.McCue, R.K.Philips, 1993; A.D.Scott, R.K.Philips, 1993]. Особенно это касается традиционных нитей (шелк, капрон, кетгут), которые чрезмерно травмируют окружающие ткани, вызывают выраженную ВР, обладают сенсибилизирующими свойствами, высокой фитильностью, имеют непрогнозируемые сроки потери прочности [А.А.Шалимов и соавт., 1981; В.Г.Липован и соавт., 1981; Г.И.Воробьев и соавт., 1987; А.И.Кечеруков и соавт., 2003]. Нецелесообразность их применения отмечали и другие авторы [А.А.Запорожец, 1967; И.Г.Закашанский, 1979; Я.Д.Витебский, 1980; В.К.Калнберз и соавт., 1988; В.Н.Егиев, 1998; И.В.Слепцов, Р.А.Черников, 2000; Г.М.Семенов и соавт., 2002].
Насколько важны атравматические свойства нити, можно понять по данным В.В.Юрлова и соавт., которые, снизили частоту развития несостоятельности толстокишечных анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность - с 26% до 3% отказавшись от крученого капрона в пользу монофиламентного ШМ [В.Н.Егиев, 1998].
Среди абсорбирующих нитей еще до недавнего времени считались лучшими Dexon, Vicryl. Их рекомендовали к использованию во многих областях хирургии. Сейчас отношение к ним более сдержанное [В.Н.Егиев 1998; Т.В.Семенова и соавт., 2006]. Однако некоторые авторы [Б.М.Даценко и соавт., 1995; С.Д. Шеянов, 1996; А.Ф.Черноусов и соавт., 1999] по-прежнему дают им высокую оценку.
По мнению В.М.Буянова и соавт. (1999), в колоректальной хирургии предпочтительнее использовать полидиоксанон (PDS), который в первый месяц теряет лишь 30—50% своей прочности, а полностью рассасывается в течение 6—9 мес. Этот ШМ материал по сравнению с комплексными нитями более эластичен. Модифицированная нить PDS-II отличается от своего предшественника еще более совершенными манипуляционными качествами, благодаря чему получила широкое признание среди абдоминальных хирургов [S.A.Metz et al., 1990; V.Mickley et al., 1991; S.Chittmittrapap et al., 1993; R.P.Brown et al., 1993; А.И.Наумов и соавт., 1997; K.K.Outlaw et al., 1998; В.М.Буянов и соавт., 1999; Т.В.Семенова и соавт., 2006]. К недостаткам этих нитей, как, впрочем, и всех мононитей, можно отнести большую потерю прочности нити в узле [В.М.Буянов и соавт., 1993] и, как следствие, необходимость применения узла сложной конфигурации [В.Н.Егиев, 1998].
Большие перспективы в области клинической и экспериментальной хирургии имеют абсорбирующие комплексные и мононити нового поколения (Polysorb, Biosin, Maxon, Monocryl).
Мононить Biosyn (гликолид (60%), диоксанон (14%) и триметилен карбоната (26%))) в 5 раз прочнее, чем Vicryl и в 2 раза легче проходит через ткань, срок ее биодеградации 90 - ПО сут. [В.М.Буянов и соавт., 1999].
Комбинированная нить полисорб на основе полигликолевой кислоты с полимерным покрытием сочетает в себе свойства мононити при прохождении через ткань, прочность плетеной нити и великолепные манипуляционные свойства [E.S.Debus et al., 1997; Н.И.Коротков и соавт., 2002; Г.М.Семенов и соавт., 2002].
Кишечная рана и анастомоз: определение понятий
Кишечная рана или рана анастомоза — это структура, возникающая в результате соединения швами тканей двух анастомозируемых отделов пищеварительной трубки.
Анастомоз - более широкое понятие, это соединение полостей органов ЖКТ, либо одноименных, либо различных и по структуре и по функции. Структура анастомоза может быть простой (например, конец в конец), либо сложной, включающей ряд структурных компонентов, обладающих определенной функциональной активностью (искусственный связочный аппарат, мышечные жомы, клапанные механизмы). Формирование простого и сложного анастомозов детально описано в главах 3.1.2. и 3.1.3. Из этого следует, что кишечная рана, или, точнее, рана анастомоза - является одним из обязательных структурных компонентов любого анастомоза, в связи с чем от способа формирования этой раны зависит исход воспалительно-регенераторных процессов и, в конечном итоге, и структурная состоятельность и функциональная активность анастомоза.
При соединении одноименных отделов ЖКТ (тонкой и толстой кишок) основной задачей является обеспечение неосложненной регенерации слоев кишечной стенки. Оптимальный шов должен гарантировать анастомоз от несостоятельности, развития осложнений воспалительного характера (анастомозитов), а в более отдаленном периоде - от развития избыточных рубцовых изменений и сужения просвета кишки. В этой связи нами проведено экспериментальное исследование, целью которого стало обоснование оптимальной техники формирования анастомозов при восстановлении непрерывности одноименных отделов кишки, обеспечивающей максимально благоприятное течение репаративных процессов в ране анастомоза.
На способ получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 2007116760/14(018216) от 03.05.2007 г. «Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки».
Тонкая кишка пересекалась строго на середине расстояния между двумя смежными прямыми артериями. Как известно, внутристеночная сеть сосудов в этой области имеет преимущественный ход параллельный продольной оси кишки.
При пересечении кишки наружный и внутренний ее футляры расходились в стороны приблизительно в равной степени, что в известной мере открывало слизисто-подслизистый футляр.
Оптимальная линия пересечения кишки не должна быть строго перпендикулярной продольной оси кишки, предпочтителен косой срез кишки с большим захватом противобрыжеечной стенки. Это обусловлено особенностями внутристеночного хода сосудов (рис. 3.1).
Формирование концевого анастомоза начинали с брыжеечной стенки. Первые три шва брыжеечных краев формируемого соустья имеют первостепенную важность. Наибольшую проблему составляет наложение шва на pars nuda, т.е. на участок кишечной стенки, располагающийся между листками брюшины брыжейки. Ширина этого участка колеблется для тощей кишки от 0,2 до 0,5 см. Треугольное пространство между серозными листками брыжейки заполнено жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы кишки. Первый шов соустья (рис. 3.3, 10) накладывали на pars nuda под строгим визуальным контролем сохранности прямых сосудов, между делением этих сосудов на переднюю и заднюю ветви, при этом в шов захватывали участок клетчатки брыжейки. В Далее при помощи углового шва и временных фиксирующих лигатур (рис. 3.4, 4, 5) создавали геометрию раневой апертуры анастомоза в виде равнобедренного треугольника с углом вершины не менее 90 градусов, роль катетов которого выполняли мобилизованные края кишки, а основанием (гипотенузой) выступила воображаемая линия, соединяющая противобрыжеечные края дистальной и проксимальной культей кишки. Данный технический прием оправдан следующими причинами: угол 90 и более градусов позволял проводить иглу в тканях одной культи кишки без риска случайного захвата другой культи; равные катеты раневой апертуры значительно снижали риск гофрирования анастомоза; максимальное расправление тканей в каждом межшовном промежутке служило профилактикой развития стеноза соустья; манипулируя швами-держалками (натягивали перед прошиванием, выявляя сосудистую архитектуру подслизистой основы и погружая слизистую в просвет; сближали во время затягивания нити, уменьшая натяжение в тканях) оптимизировали процесс наложения анастомоза.
При формировании раны концевого анастомоза вкол иглы производили со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,5 см от края серозно-мышечного футляра. Иглу проводили через мышечный слой, через всю толщу подслизистой основы и выкалывали на крае последней, не захватывая собственно слизистую оболочку. Иглу и нить проводили строго параллельно продольной оси кишки и, соответственно, параллельно ходу сосудов подслизистого слоя. На втором анастомозируемом участке кишки ход иглы повторяли в обратном порядке с выколом ее на серозной оболочке в 0,5 см от края наружного футляра (рис. 3.5). Проведение иглы в тканях производили под контролем трехкратного оптического увеличения.
Морфологическая реакция тканей в области кишечных швов на шелк, синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся шовные материалы в ранах анастомозов
При формировании кишечной раны анастомозов используются различные ШМ. Само их применение вне зависимости от их химических свойств ведет вначале к механическому повреждению тканей, в связи, с чем освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие возникновение банальной ВР. В морфологической характеристике этой реакции важное место отводится экссудативному компоненту и нахождению в очаге воспаления многочисленных макрофагов с их преимущественной локализацией вокруг ШМ, который является инородным телом.
Эта неспецифическая ВР наблюдается в течение первых 3-5 суток. Затем экссудативные явления, характеризующие остроту воспаления, постепенно стихают, уступая место развертывающимся репаративным процессам. И тогда наиболее выраженным компонентом воспаления становится пролиферация, приводящая к формированию так называемой «гранулемы инородных тел». Последующее фиброзное превращение таких гранулем ведет к инкапсуляции ШМ.
Морфологические особенности регенераторной и ВР на отдельные виды ТТТМ начинают проявляться не ранее 7 суток. Это обстоятельство мы учли в нашем исследовании при выборе соответствующего начального срока наблюдения. Дальнейшая динамика на присутствие исследуемых ШМ прослежена на 13 и 20 сутки после операции.
Кишечные анастомозы формировали только ОНШ, при котором количество ШМ, оставляемого в брюшной полости, было меньше по сравнению с узловым швом. Тем самым снижался риск развития распространенных воспалительных изменений брюшины.
Для всех анастомозов сформированных шелком к зоне соустья был припаян большой сальник или петли тонкой кишки во все сроки наблюдения. Гистологически на 7 сутки сохраняющуюся остроту ВР характеризовал ярко выраженный экссудативный компонент. Отмечался отек собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя, распространявшийся за пределы тканей вокруг имплантированной шелковой нити.
В составе воспалительного экссудата присутствовали гематогенные и гистиогенные клеточные элементы, в том числе и многочисленные макрофаги. Латеральнее линии шва отмечалась очаговая деэпителизация кишечных ворсинок, что вело к образованию острых эрозий с субэпителиальной клеточной инфильтрацией гистиолимфоцитарными элементами, нейтрофилами, плазматическими клетками и единичными эозинофилами.
Спустя 13 суток после операции на фоне пролонгированной экссудативной реакции вокруг шелковой нити шло формирование гранулемы инородных тел с многочисленными недифференцированными соединительнотканными клетками, макрофагами, гигантскими многоядерными клетками, новообразованными капиллярами, а также молодыми фибробластами и тонкими коллагеновыми волокнами (рис. 4.1.1).
Рядом с шелковой нитью располагались макрофаги, а также гигантские многоядерные клетки, которые внедрялись между волокнами шелковой лигатуры и непосредственно контактировали с ними (рис. 4.1.2). Одновременно вокруг шелкового материала наблюдалось формирование соединительнотканной капсулы (рис. 4.1.3).
Через 20 суток явления экссудации купировались. Часть волокон шелковой нити подверглась деградации (рис. 4.1.4). На их месте обнаруживались пустоты, окруженные гиалинизированными тонкими перегородками. В таких гранулемах сохранялась гигантоклеточная реакция, а вокруг них формировалась грубоволокнистая соединительная капсула.
ВР тканей кишки вокруг нитей в анастомозах, сформированных с помощью нитей из полидиоксанона и полисорба спустя 7 суток после операции характеризовалась слабо выраженым экссудативным компонентом. Макрофагальная и гигантоклеточная реакция носила непостоянный характер. Вокруг нитей выявлялась узкая полоска, занятая недифференцированными соединительнотканными клетками, среди которых располагались молодые фибробласты и тонкие коллагеновые волокна.
На 13 сутки регенераторный процесс характеризовался формирующейся капсулой из бессосудистой созревающей и зрелой волокнистой соединительной ткани, а спустя 20 суток капсула была представлена концентрически идущими коллагеновыми волокнами, располагающимися в основном веществе соединительной ткани с небольшим содержанием фиброцитов (рис. 4.1.5).
![Ультрамикроскопическое исследование посттравматической регенерации периферического нерва в условиях пластики аллотрансплантатом в эксперименте [Электронный ресурс]](/i/i/4255/186414.png "Ультрамикроскопическое исследование посттравматической регенерации периферического нерва в условиях пластики аллотрансплантатом в эксперименте [Электронный ресурс] Ибрагимов Шамиль Искандерович")
