Введение к работе
Актуальность темы исследования. За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии рака пищевода (РП). Впервые разработан стандартный объем оперативного пособия, включающий резекцию грудного отдела пищевода, двухзональную лимфодиссекцию и одноэтапную эзофаго-гастропластику (Давыдов М.И. с соавт., 1999; Мирошников Б.И. с соавт., 1999; Роман Л.Д., 2002; Collard J.-M. et al, 2001; Lerat Т. et al, 1994). В ряде ведущих клиник удалось добиться снижения послеоперационной летальности до 3-5% (Мирошников Б.И. и Лебединский К.М., 2002; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Ellis F. Н. et al, 1997; King R.M. et al, 1987; Orringer M. et al, 1999; Visbal A.L. et al, 2001 и др.). Значительно улучшились и отдаленные результаты лечения: пятилетняя выживаемость оперированных, по некоторым данным, достигает 35-45% (Стилиди И.С., 2002;AndoN. etal, 2000; Collard J.-M. etal, 2001; Ide H. et al., 1994). Все вышеизложенное послужило основанием для расширения показаний к хирургическому лечению рака пищевода, в том числе и в его паллиативном варианте.
Преимущество паллиативной резекции пищевода (ПРП) над другими, менее
агрессивными пособиями, предполагающими частичное или полное оставле
ние первичного опухолевого очага (гастростомия, пищеводное шунтирование,
эндоскопические паллиативные процедуры), представляется несомненным.
Резекция пищевода позволяет радикально устранять дисфагию, негативно
влияющую на качество, а зачастую и продолжительность жизни абсолютного
большинства пациентов; предупреждает или замедляет развитие таких ослож
нений, как пищеводные свищи, кровотечение, аспирационная пневмония (Bel-
sey R., 1980; DeMeester Т., 1997). Кроме того, удаление первичной опухоли, по
мнению ряда авторов, открывает возможности для проведения комбинирован
ного или комплексного лечения (Стилиди И.С, 2002; Трофименко Ю.Г., 1996;
Baulieux J. et al, 1985). Однако, отношение к запрограммированным паллиа
тивным резекциям пищевода в широкой клинической практике остается сдер-
F F PUC НАЦИОНАЛЬНАЯ
жанным ввиду нерешенности многих принципиальных вопросов, требующих своего изучения.
Целью исследования являлась комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода при раке. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
1. Разработать методику мобилизации пищевода при выходе опухоли за пре
делы его стенки (Т4).
Определить место комбинированных операций при распространенном раке пищевода.
Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода среди больных, перенесших паллиативную и радикальную резекцию пищевода.
Оценить выживаемость больных как в общей группе оперированных, так и при различных вариантах сочетания критериев паллиативности.
Изучить частоту развития возвратной опухолевой дисфагии (как важного фактора качества жизни) после паллиативной резекции пищевода.
Научная новизна исследования. Предложены оригинальные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими его клетчаткой и лимфоузлами. Изучены течение послеоперационного периода, структура осложнений и летальность после паллиативной резекции пищевода в сравнении с группой больных, оперированных радикально. Впервые проведено исследование качества жизни больных путем учета частоты и длительности возвратной опухолевой дисфагии. Изучена эффективность резекционных вмешательств в аспекте профилактики фистул пищевода с дыхательными путями и аортой. Получены данные о выживаемости в различные сроки после операции, представлена ее зависимость от различных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса. На основании большого числа клинических наблюдений дана комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода в сочетании с расширенной двухзональной лимфодиссекцией и одноэтапной эзофагопластикой.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило
установить, что течение послеоперационного периода у больных, перенесших паллиативные и радикальные резекции пищевода, не имеет существенных различий. Летальность и продолжительность пребывания в стационаре после паллиативных операций не превышают таковых после радикальных. Показано, что паллиативная резекция пищевода стойко ликвидирует дисфагию, предупреждает развитие тяжелых осложнений рака пищевода и создает условия для проведения дополнительного противоопухолевого лечения. Данное вмешательство обеспечивает в значительном числе наблюдений достижение годичной выживаемости, а в некоторых случаях - и трехлетней. Обосновано выполнение комбинированных резекций пищевода. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Производство паллиативных резекций пищевода, в том числе и в комбинированном варианте, является целесообразным.
Течение послеоперационного периода, частота и структура его осложнений при паллиативной резекции пищевода не отличаются от таковых при радикальных операциях,
Данное хирургическое пособие в подавляющем большинстве случаев обеспечивает адекватное пероральное питание, стойко избавляя больных от дисфагии.
Резекционное вмешательство - высокоэффективный метод профилактики свищей пищевода (трансплантата) с дыхательными путями и аортой.
Паллиативная резекция < пищевода в значительном числе наблюдений обеспечивает достижение годичной выживаемости, а в отдельных случаях - и трехлетней.
Личный вклад автора в получение результатов. Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирал архивный материал (истории болезни оперированных пациентов, протоколы патологоанатомического исследования умерших и др.). Собственные
наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических методов исследования; непосредственном участии в операциях, до- и послеоперационном ведении больных. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов, перенесших паллиативную резекцию пищевода. Им же выполнялись анализ и статистическая обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 24 декабря 1999 г.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мари-инской больницы (Санкт-Петербург, 21 апреля 2003 г.), 422-м заседании Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (26 октября 2000 г.), на заседаниях Хирургического общества Н.И. Пирогова №№ 2165 (22 марта 2000 г.), 2211 (9 октября 2002 г.), 2218 (22 января 2003 г.) в виде 2 докладов и 1 демонстрации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Практическое внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка. Последний включает 148 работ, из которых 49 принадлежат отечественным, 99 - иностранным авторам. Диссертация изложена на
