Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы, прогресс и проблемы восстановительной хирургии пищевода (обзор литературы) 17
1.1. Роль и место эзофагопластики в лечении и реабилитации больных с различными заболеваниями пищевода 17
1.2. Технические аспекты, преимущества и недостатки пластики пищевода желудком 22
1.3. Некоторые особенности пластики пищевода толстой кишкой 30
1.4. История, современное состояние и проблемы тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки 35
1.5. Сравнительная оценка различных способов формирования и размещения искусственного пищевода 41
1.6. Проблемы реваскуляризации трансплантатов из различных отделов желудочно-кишечного тракта при пластике пищевода 45
1.6.1. Реваскуляризация аутотрансплантатов из желудка и из толстой кишки 46
1.6.2. Реваскуляризация тонкокишечных аутотрансплататов 48
1.7. Другие способы формирования искусственного пищевода 55
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 59
2.1. Методика топографо-анатомического исследования особенностей строения сосудистого русла тонкой кишки 59
2.2. Методика построения компьютерной модели сосудистого русла тощей кишки 62
2.3. Методика экспериментальной оценки кровоснабжения трансплантата из тонкой кишки в опытах на животных 65
2.4. Материалы и методы клинического раздела исследования 67
2.4.1. Сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп исследования 68
2.4.2. Общая характеристика методов пластики пищевода тонкой кишкой у пациентов контрольной и основной групп
3 2.4.3. Методы оценки результатов эзофагоеюнопластики 79
2.5. Методы статистической обработки и анализа результатов,
полученных в ходе исследования 80
ГЛАВА 3. Особенности и варианты анатомического строения сосудистого русла тощей кишки 81
3.1. Артерии и вены проксимальной сосудистой зоны тощей кишки 84
3.1.1. Взаиморасположение артерий и вен в брыжейке тощей кишки 84
3.1.2. Варианты анатомического строения кишечных артерий и вен 87
3.1.3. Морфометрическая характеристика артерий и вен проксимальной сосудистой зоны 95
3.2. Особенности строения и расположения артерий и вен дистальной сосудистой зоны 103
3.2.1. Анатомические особенности строения артериальных и венозных ветвей, образующих краевые сосуды тонкокишечного трансплантата 105
3.2.2. Сосудистые аркады второго порядка 125
3.2.3. Прямые сосуды тощей кишки 129
3.2.4. Морфометрическая характеристика брыжейки тонкокишечного трансплантата 131
ГЛАВА 4. Топографо - анатомические предпосылки к хирургической реваскуляризации и реконструкции тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода 136
4.1. Факторы риска развития ишемии тонкокишечного трансплантата, обусловленные особенностями анатомического строения сосудистого русла тонкой кишки 136
4.2. Анатомические особенности трансплантата из тонкой кишки, оказывающие негативное влияние на его качества и функцию 142
4.3. Анатомические факторы, определяющие условия для хирургической реконструкции тонкокишечного трансплантата и питающих его сосудов 145
ГЛАВА 5. Оценка эффективности кровоснабжения тонкокишечного трансплантата в эксперименте 162
5.1. Оценка состояния кровоснабжения моделируемого тонкокишечного трансплантата при выключении различного количества питающих его сосудов 163
5.2. Кровоснабжение реконструируемого трансплантата при его реваскуляризации за счет подключения собственных сосудов 169
5.3. Оценка кровоснабжения реконструируемого трансплантата при использовании для его реваскуляризации внутренней грудной артерии 173
ГЛАВА 6. Технические аспекты пластики пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки 178
6.1. Первичная пластика пищевода реваскуляризированным перемещенным тонкокишечным трансплантатом 179
6.1.1. Технические варианты реваскуляризации перемещенного тонкокишечного трансплантата при его реконструкции 187
6.2. Повторная пластика пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки 193
6.2.1. Реконструкция и реваскуляризация «старого» тонкокишечного трансплантата 194
6.2.2. Повторная эзофагопластика реваскуляризированным свободным тонкокишечным трансплантатом 194
6.3. Внутренняя грудная артерия как источник реваскуляризации реконструируемого трансплантата из тонкой кишки 202
6.3.1. Гемодинамическая характеристика внутренней грудной артерии при различных способах ее выделения и обработки 202
6.3.2. Морфологическое строение внутренней грудной артерии у больных, подвергнутых лучевой терапии по поводу рака пищевода 208
6.4. Особенности технического обеспечения и выполнения сосудистого этапа операции 212
6.5. Методика создания лимфовенозных соустий в брыжейке реконструируемого трансплантата CLASS ГЛАВА 7. Ближайшие и отдаленные результаты пластики пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом 228 CLASS
7.1. Анализ ближайших результатов операций и их осложнений в раннем послеоперационном периоде 229
7.1.1. Течение неосложненного раннего послеоперационного периода 229
7.1.2. Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде
2 7.2. Результаты эзофагоеюнопластики реваскуляризированным трансплантатом в отдаленные сроки наблюдения 247
7.3. Итоговая оценка результатов пластики пищевода тонкой кишкой с реконструкцией и реваскуляризацией трансплантата 252
ГЛАВА 8. Сравнительная оценка эффективности эзофагопластики реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки 259
8.1. Результаты пластики пищевода тонкой кишкой у больных контрольной группы 259
8.1.1. Виды и частота осложнений традиционной пластики пищевода тонкой-кишкой в раннем послеоперационном периоде 261
8.1.2. Виды и частота осложнений традиционной эзофагоеюнопластики в отдаленные сроки после операции 264
8.2. Сравнительный анализ результатов пластики пищевода тонкой кишкой у больных основной и контрольной групп 267
8.3. Обоснование показаний к реваскуляризации и реконструкции тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода 275
Заключение 278
Выводы 290
Практические рекомендации 293
Список использованной литературы
- История, современное состояние и проблемы тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки
- Методика экспериментальной оценки кровоснабжения трансплантата из тонкой кишки в опытах на животных
- Морфометрическая характеристика артерий и вен проксимальной сосудистой зоны
- Анатомические особенности трансплантата из тонкой кишки, оказывающие негативное влияние на его качества и функцию
Введение к работе
-3-
Актуальность темы исследования
Восстановление пищевода после его резекции или экстирпации по поводу рака или рубцовой стриктуры остается сложной и до конца не разрешенной задачей. Отечественная наука внесла значительный вклад в эту проблему и имеет целый ряд оригинальных и важных достижений. Работы выдающихся хирургов: П.А.Герцена, А.Г.Савиных, С.С.Юдина, А.А.Русанова, П.И.Андросова, В.И.Ка-занского, Б.В.Петровского, В.И.Филина, М.И.Давыдова, А.Ф.Черноусова, А.И.Пирогова, А.С.Мамонтова, В.И.Столярова, Б.И.Мирошникова и многих других исследователей позволили расширить показания к операциям и значительно повысить эффективность эзофагопластики при хирургическом лечении больных по поводу рака и других заболеваний пищевода.
В настоящее время большинство хирургов стремится к выполнению одномоментных операций с формированием искусственного пищевода из желудка одновременно с удалением пораженного органа. Такая тактика позволяет существенно сократить продолжительность хирургического этапа лечения и ускоряет медико-социальную реабилитацию подобных больных [Давыдов М.И. и со-авт., 1992; Мамонтов А.С. и соавт., 1995; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Черноусое А.Ф. и соавт., 1998, 2000; Симонов Н.Н. и соавт., 1999; Мирошников Б.И. и соавт., 2001, 2002; Samuel М. et зі, 2001; Helardot P., 2003, и др.]. Однако подобные одномоментные операции остаются высокотравматичными, и у тяжелых, ослабленных и истощенных больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем сопровождаются послеоперационной летальностью до 10%. В связи с этим часть пациентов, у которых риск одномоментной операции слишком велик, продолжает подвергаться отсроченной реконструкции пищевода, при которой эзофагопластика осуществляется отдельным хирургическим этапом [Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Столяров В.И., Щукин В.В., 1996; Stein H.L., 2001]. В этих случаях встает вопрос о выборе пластического материала для создания искусственного пищевода, при котором использование тонкой кишки имеет ряд преимуществ.
К основным достоинствам тонкокишечной эзофагопластики относятся: относительно малая травматичность операции, близость диаметров пищевода и тонкой кишки, низкий септический эффект микрофлоры тонкой кишки, хорошие функциональные качества трансплантата благодаря сохранению его перистальтической активности, возможность повторной реконструкции после неудавшейся или незавершенной эзофагоеюнопластики [Юдин С.С., 1954; Русанов А.А., 1974; Масюкова Е.М., Тун В.Г., 1985; Астрожников Ю.В.и соавт., 1986; Белоусов Е.В. и соавт., 1991; Столяров В.И. и соавт., 1996; Хитреев В.Е., 2003; Higashino М. et al.,1991, Hirabayashi S. et al., 1993; Stein H.L., 2001; Stier A. et al., 2003, и др.].
В то же время традиционная пластика пищевода тонкой кишкой имеет ряд недостатков, обусловленных анатомическими факторами. Сегментарное строение сосудистого русла тонкой кишки, нередкая несостоятельность артериальных аркад, образующих питающий тонкоішщедшій_аутотрансплантат краевой
РОС. НАЦИОНАЛЬНА,.
| БИБЛИОТЕКА і
сосуд, создают высокую опасность развития ишемии и некроза сформированного искусственного пищевода. Длину аутотрансплантата из тонкой кишки определяет длина его брыжейки с краевыми сосудами, ограниченная количеством кишечных артерий, которые можно пересечь при мобилизации сегмента кишки без риска нарушения его кровоснабжения, что нередко (до 30% случаев) служит причиной невозможности завершить эзофагопластику из-за недостаточной длины получаемого трансплантата [Юдин С.С, 1954; Русанов А.А., 1974; Белоусов Е.В. и соавт, 1991; Столяров В.И., Щукин В.В , 1996; Meyer H.J., Тег-rahe К., 1993; Germain М.А., et al., 1994; Deschamps С, 1995; Lausche H et al., 2001, и др.] Кишечная трубка такого трансплантата, значительно превышающая по длине его фактическую протяженность, представлена множеством кишечных петель, что может отрицательно сказываться на последующей функции искусственного пищевода [Gutschow С.A et al., 2003, и др.].
Все эти недостатки, характерные для традиционного способа эзофагоею-нопластики по Ру-Герцену-Юдину, несмотря на известные преимущества пластики пищевода тонкой кишкой, ограничивают ее применение в клинической практике [Черноусов А.Ф. и соавт., 1993; Исаков Ю Ф и соавт., 1994;; Мамонтов А.С. и соавт., 1995; Бакиров А.А. 2000; Hirabayashi S. et al., 1993; Deschamps С, 1995; Lausche H. et al., 2001; Barkley С et al., 2003, и др.]
По мнению ряда авторов, расширить возможности, повысить надежность и улучшить результаты традиционной эзофагоеюнопластики может хирургическая реваскуляризация трансплантата за счет подключения к его сосудистому руслу дополнительных источников кровоснабжения [Андросов П.И., 1952, 1954; Юдин С.С., 1954; Филин В.И., Попов В.И., 1973; Астрожников Ю.В. и соавт., 1982; Петровский Б В , 1988; Рылюк А Ф., 1991; Черноусов А.Ф и соавт., 2000; Germain М. et al., 1994, 2003; Lauschke Н. et al., 2001, и др ]
Тем не менее, до настоящего времени проблема тотальной пластики грудного отдела пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки представлена в литературе лишь единичными сообщениями [Cusik E.L. ct al., 1993; Carlson G W et a!., 1994; Kinjo T. Et al., 1994; Germain M. et al., 1993, 1994, 2003; Lauschke H. et al, 2001; Sun O. Et al., 2003], тогда как целенаправленных комплексных исследований в этом направлении не проводилось
Имеется ряд работ, посвященных использованию свободного реваскуляри-зированного сегмента тонкой кишки малой протяженности при пластике горта-ноглотки или шейного отдела пищевода [Мардалейшвили К М. и соавт., 1989; Киладзе М.А., Кей П П , 1990; Цыбырнэ Г. и соавт., 1991; Вавилов В.Н. и соавт., 1992; Nielsen I.M et al, 1990; Peracchia et al., 1990; Wilson J A 1995; Omura K. et al.. 2000; Triboulet J.P. et al, 2001; Ide H. et al., 2001; Pesko P et al, 2004, и др.], однако возможности применения свободного тонкокишечного трансплантата при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода в литературе также не освещены.
Все изложенное дало нам основания считать проблему пластики пищевода реваскуляризированным аутотрансплантатом из тонкой кишки актуальной задачей и побудило к проведению данного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов пластики пищевода тонкой кишкой путем разработки и внедрения новых и усовершенствованных способов реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного аутотрансплантата.
Основные задачи исследования
1. Изучить анатомическое строение сосудистого русла тощей кишки с по
зиций формирования тонкокишечного трансплантата, реваскуляризации и ре
конструкции его сосудистого русла.
2. Разработать и создать компьютерную модель различных вариантов
строения сосудистого русла тощей кишки.
-
В условиях эксперимента изучить гемодинамические показатели кровоснабжения аутотрансплантата, формируемого из тонкой кишки с пересечением различного числа кишечных артерий и вен.
-
Усовершенствовать технику построения искусственного пищевода из тонкой кишки за счет реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата с использованием современных технических методов реконструктивной сосудистой хирургии.
-
В экспериментах на животных и в клинических условиях оценить возможность и эффективность использования внутренней грудной артерии в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике грудного отдела пищевода.
-
Внедрить в клиническую практику разработанные способы реваскуляризации и реконструкции трансплантата из тонкой кишки при первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода.
-
Провести сравнительную оценку эффективности различных способов и вариантов хирургической реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пищевода и оценить их непосредственные и отдаленные результаты.
8. Провести сравнительную оценку клинических результатов пластики
пищевода реваскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки и исходов
традиционной тонкокишечной пластики пищевода по Ру-Герцену-Юдину,
сформулировать и обосновать показания к реваскуляризации и реконструкции
трансплантата при пластике пищевода тонкой кишкой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хирургическая анатомия сосудистого русла тонкой кишки характеризуется высокой вариабельностью анатомического строения и взаиморасположения артерий и вен, наиболее выраженной в проксимальных отделах тонкокишечных сосудов и в меньшей степени на уровне сосудистых аркад и краевых сосудов тонкой кишки.
-
При пластике пищевода тонкой кишкой традиционными способами особенности строения сосудов тонкой кишки определяют ряд анатомических факторов, предрасполагающих к развитию недостаточности кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата, в результате чего практически каждый фор-
-б-
мируемый по традиционной методике тонкокишечный трансплантат в той или иной степени уже исходно подвержен риску возникновения ишемических расстройств и осложнений.
3 Современные достижения и технические возможности реконструктивной сосудистой хирургии позволяют существенно улучшить кровоснабжение тонкокишечного трансплантата путем его хирургической реваскуляризации и тем самым значительно повысить надежность и эффективность эзофагоеюно-пластики.
При первичной и повторной пластике грудного отдела пищевода тонкой кишкой оптимальным источником для реваскуляризации перемещенного или свободного трансплантата является внутренняя грудная артерия.
4. Разработанный способ пластики пищевода тонкой кишкой с реконструкцией сосудистого русла и реваскуляризацией тонкокишечного аутотраис-плантата позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты эзофагоеюнопластики, что выражается уменьшением числа осложнений, обусловленных недостаточностью его кровоснабжения (некроз трансплантата, свищи, несостоятельность и рубцовые стенозы органных анастомозов), а также снижением частоты незавершенности и общей продолжительности восстановления пищевода по сравнению с традиционной методикой.
Научная новизна исследования
Проведено комплексное топографо-анатомическое исследование особенностей и вариантов строения сосудистого русла тощей кишки с позиций оценки анатомических условий кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата, формируемого при пластике пищевода.
Определены анатомически обусловленные факторы риска развития осложнений эзофагоеюнопластики, связанных с недостаточностью кровоснабжения трансплантата. Достоверно установлена частота и значимость этих факторов при формировании искусственного пищевода из тонкой кишки
Установлена достоверная математическая зависимость степени центрального сужения артериальных и венозных аркад первого порядка, составляющих краевые сосуды тонкокишечного трансплантата, от длины этих аркад. Вычислены критические значения протяженности артериальных аркад, при которых возникает реальная опасность развития ишемии трансплантата.
Выявлены анатомические предпосылки для хирургической реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации тонкокишечного аутотрансплантата На анатомических моделях разработаны технические варианты выполнения подобных реконструкций при пластике пищевода.
В условиях эксперимента установлена зависимость показателей кровоснабжения тонкокишечного аутотрансплантата от числа радиальных сосудов, пересекаемых при его мобилизации; определена гемодинамическая эффективность реваскуляризации моделируемого трансплантата путем подключения к его сосудистому руслу внутренней грудной артерии на различных уровнях
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ пер вичной тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки,
предусматривающий полное пересечение брыжейки трансплантата и его рева-скуляризацию с использованием прецизионной хирургической техники, который позволяет устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.
На основании результатов топографо-анатомического исследования и собственных клинических наблюдений доказана возможность и целесообразность повторной (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) реконструкции грудного отдела пищевода с использованием реваскуляризиро-ванного свободного сегмента тонкой кишки.
На основании сравнительного анализа клинических результатов пластики пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом и традиционной эзофагоеюнопластики достоверно доказаны преимущества реконструкции сосудистого русла и реваскуляризации искусственного пищевода, формируемого из тонкой кишки
Практическая значимость полученных результатов исследования
Выработаны рекомендации по интраоперационной оценке особенностей строения сосудистого русла тонкокишечного аутотрансплантата при тотальной пластике пищевода с целью определения анатомических условий для его кровоснабжения. Вычислены формулы для определения степени сужения просвета краевых сосудов трансплантата в зоне аркадных анастомоза в зависимости от длины артериальных и венозных дуг.
Разработаны показания к хирургической реваскуляризации и реконструкции сосудистого русла тонкокишечного трансплантата при первичной тотальной пластике пищевода тонкой кишкой.
Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная методика реконструкции и реваскуляризации аутотрансплантата из тонкой кишки, позволяющая устранить основные недостатки, характерные для традиционной тонкокишечной эзофагопластики, и обеспечивающая формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.
Вычислена формула для определения степени удлинения реконструируемого тонкокишечного трансплантата в зависимости от ширины его брыжейки, пересекаемой в ходе реконструкции по предложенной методике
Разработаны и апробированы в клинических условиях технические варианты реваскуляризации перемещенного (несвободного) аутотрансплантата из тонкой кишки с использованием различных источников его кровоснабжения и прецизионной хирургической техники.
Выработаны рекомендации по техническому обеспечению и выполнению повторной пластики грудного отдела пищевода (после ранее предпринятой, но незавершенной эзофагопластики) с использованием реваскуляризированного свободного сегмента тонкой кишки.
Определены оптимальные способы дополнительной обработки внутренней грудной артерии с целью повышения эффективности ее использования в качестве источника реваскуляризации тонкокишечного трансплантата.
Разработана техника наложения внутриорганных лимфовенозных анастомозов в брыжейке тонкокишечного аутотрансплантата с целью коррекции лим-фооттока из тканей трансплантата после его мобилизации.
Разработаны рекомендации по ведению послеоперационного периода у больных, подвергнутых пластике пищевода ревэскуляризированным трансплантатом из тонкой кишки, а также по хирургической тактике в случае образования слюнных свищей органных анастомозов и других осложнений после реконструктивной операции.
Создана компьютерная модель различных вариантов строения сосудистого русла тощей кишки, позволяющая улучшить качество обучения специалистов, осваивающих соответствующие разделы хирургической анатомии и реконструктивной хирургии сосудов.
Личное участие автора в проведении исследования
Автору принадлежит идея усовершенствования методики тотальной пластики пищевода тонкой кишкой за счет реконструкции и реваскуляризации кишечного трансплантата. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме Автором лично проведены топографо-анатомический и экспериментальный разделы исследования, им выполнен сосудистый этап реконструктивных операций на пищеводе у всех пациентов, включенных в основную группу исследования, проведен ретроспективный анализ результатов операций у больных контрольной группы, составлены электронные базы данных по результатам топографо-анатомического, экспериментального и клинического разделов исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Создание компьютерной модели сосудистого русла тонкокишечного трансплантата, а также гистологическое исследование препаратов, выполнены с участием специалистов соответствующих областей, за что автор приносит им свою глубокую благодарность.
Апробация работы
Материалы исследования были доложены на Международном симпозиуме по микрохирургии польской ассоциации пластической и реконструктивной хирургии (Вроцлав, 1988), на 3-м Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989), на 3-м Международном симпозиуме «Микрохирургия в реконструктивной и пластической хирургии» (Йена, 1990), на Всесоюзном симпозиуме «Пластика пищевода» (Москва, 1991), на 3-м съезде онкологов Белоруссии (Минск, 1991), на научных заседаниях Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1989, 1994), на заседаниях Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1991, 1992), на Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995), на научной конференции «Хирургическая анатомия, техника и патофизиология», посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 1995), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), на юбилейной научной конференции СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболе-
ваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции СПбМАПО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии» (Санкт-Петербург, 1999), на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), а также на совместном научном заседании кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (6 мая 2005 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания СПбМАПО (13 мая 2005 г.).
Внедрение результатов исследования
Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебно-методическую работу кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), кафедры онкологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения микрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения общей онкологии и урологии ГУН «НИИ онкологии имени проф. Н.Н.Петрова Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №26» (Санкт-Петербург).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 10 в рецензируемых научных журналах и 2 в зарубежных изданиях.
Получено авторское свидетельство на изобретение, выданное Госкомизо-бретений СССР.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на Д / страницах текста компьютерного набора, включает введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель использованной литературы. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 56 рисунками. Библиография содержит IЛ 9 отечественных и / С Ц зарубежных источников.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний» (Регистр. №01.2.00 104179).
История, современное состояние и проблемы тотальной пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки
Хирургия пищевода до настоящего времени остается одним из труднейших разделов медицины. Это обусловлено тяжестью состояния оперируемых пациентов, травматичностью выполняемых оперативных вмешательств, большим количеством осложнений, высокой послеоперационной летальностью и низким качеством жизни больных после операции [Черноусое А.Ф. и соавт., 1991, 1999, 2000, 2005; Зубарев П.Н. и соавт., 1992, 1998; Симонов Н.Н. и соавт., 1996, 1998, 1999; Давыдов М.И. и соавт., 1993, 2000; Алипов В.В., 2001; Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.И. и соавт., 2002, 2004; Чернявский А.А. и соавт., 2004; Hirabayashi S. et al., 1993; Khosrovani С. et al., 1994; Young MM et al., 2000; Gerzic Z. et al., 2001; Urschel J.et al., 2001; Predescu D., Constanti-noiu S., 2002; Helardot P., 2003; Sakuraba M. et al., 2004; Cherki S. et al., 2005; Yuasa N. et al., 2005, и др.].
Основным контингентом больных, оперируемых на пищеводе, являются пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями [Юдин С.С., 1954; Русанов А.А., 1974; Петровский Б.В. и соавт., 1985, 1988; Давыдов М.И. и соавт., 1990, 2000; Мамонтов А.С. и соавт., 1995; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Черноусое А.Ф. и оавт., 2000, 2005; Мирошников Б.И. и соавт., 2002, 2004; Bruns С J. et al., 1997; Colanceski R., 2001; Urschel J. et al., 2001; Huttl T. et al., 2002; Lin T.S. et al., 2004 и др.], постожоговыми Рубцовыми стриктурами, неподдающимися консервативному лечению [Абакумов М.М., Погодина А.Н., 1998; Черноусое А.Ф. и соавт., 2002, 2003, 2005; Gadea V. et al., 2000; Ionescu M. et al., 2000; Pasalega M. et al., 2004; Stoica A. et al., 2004, и др.], а также стенозами пищевода различной этиологии и его врожденными атрезиями (у детей) [Иванов А.П. и соавт., 1997; Разумовский А.Ю. и соавт., 2000; Дронов А.Ф. и соавт., 2002; Степанов Э:А. и соавт., -18 2002; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2003; Wei F. et al., 1998; Hsu H.S. et al., 2003; Aprodu G.S. et al., 2003; Rao K.L. et al., 2003; Borgnon J. et al., 2004, и др.].
По данным Ленинградского областного онкологического диспансера (Санкт-Петербург, 2004 г.), рак пищевода в настоящее время занимает 14 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и третье место среди онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (после рака желудка и прямой кишки). В регионах, где рак пищевода является краевой патологией (страны Средней Азии, Якутия, Южная Африка, Иран, Бразилия, Индия, Монголия), заболеваемость раком пищевода колеблется от 40 до 50 на 100000 населения, что существенно превышает аналогичные статистические показатели 90-х годов завершившегося столетия [Абдрахи-мов Б.Е., и соавт., 1985; Колесник Л.Н. и соавт., 1985; Старинский В.В. и соавт., 1987; Чиссов В.И., 1990, и др.]. Некоторые отечественные исследователи отмечают, что за последнее десятилетие в России значительно (в четыре раза) увеличилось количество больных с химическими ожогами пищевода, что связано, по мнению этих авторов, с социальными причинами, увеличением потребления алкоголя и отменой монополии государства на производство крепких напитков [Хорошилов И.А., Новых Н.Н.; Мунин А.М. и др., 2001]. Не уменьшается, по данным литературы, и частота атрезии и врожденных стенозов пищевода у детей [Дронов А.Ф. Поддубный В.И., Смирнов А.Н. и др., 2002; Aprodu G.S. et al., 2003; Rao K.L. et al., 2003, и др.].
Представленные данные свидетельствуют о том, что количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении по поводу различных заболеваний пищевода, не уменьшается, а имеет тенденцию к увеличению.
Различные способы частичного или полного удаления, а также пластики пищевода, были предложены еще в конце 19-го и в первой половине 20-го столетий. Тактика хирургического лечения подобных больных за многолетний срок неоднократно пересматривалась, а объем оперативных вмешательств расширялся с развитием и совершенствованием анестезиологического и реаниматологического пособия [Лебединский К.М., 2000; Черноусое А.Ф. и со -19-авт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001; Хорошилов И.А. и соавт., 2001; Deschamps С. et al, 1995; Popovici Z., 1998; Bilosi M. et al., 1999; Banani S.A., Ben-Razavi S.S., 2003; Stier A.W. et al., 2003, и др].
Совокупностью наиболее важных и до сих пор обсуждаемых проблем и технических аспектов хирургии пищевода при различных его заболеваниях являются вопросы хирургического доступа и объема оперативного вмешательства [Субботин В.М., 1990; Мустафин Д.Г. и соавт., 1995; Хайрутдинов Р.В., Тукфатулин Р.К., 2000; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002], выбора пластического материала и этапности эзофагопластики [Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., 1994; Мамонтов А.С. и соавт, 1995; Симонов Н.Н. и соавт,. 1996, 1998; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Бакиров А.А., 2000; Paolini A. et al., 1991; Hobor В. Et al., 1997; Colanceski R., 2001; Kabuto T. et al, 2001; Stein H.J., 2001; Shokrollahi K. et al., 2002; Brega-Massone P.P. et al., 2003, и др.], пути проведения трансплантата [Черноусов А.Ф. и соавт., 1998, 2000; Разумовский А.Ю. и соавт., 2000; Рапопорт СИ. и соавт., 2002; Young М. et al., 2000; Lauschke Н., Tolba R., Hirner A., 2001, и др.], способа формирования пищеводного анастомоза [Алипов В.В., 2001; Хорошилов И.А. и соавт., 2001; Мирошников Б.И. и соавт., 2004; Wang G.Q., 1990; Jacob L. Et al., 1994; Altorjay A. et al., 1999; Per-acchia A. et al., 2004, и др.]. Их решение, определяющее степень риска операции, зависит от локализации и распространенности поражения пищевода, возраста и сопутствующей патологии конкретного больного. Несмотря на использование новейших методов обследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоэзофагеальное ультразвуковое исследование), протяженность поражения пищевода и стадия опухолевого процесса (у онкологических больных) окончательно устанавливаются, как правило, только во время операции [Huttl Т.Р. et al., 2002; Predescu D., Constantinoiu S., 2002].
Тактические установки клиники и личный опыт хирурга - это субъективные, но весьма значимые при выборе оперативного пособия факторы. Их влияние на определение способа радикальной операции и реконструкции пище -20-вода трудно переоценить [Черноусое А.Ф. и соавт., 2000; Хитреев В.Е., 2003; Lauschke Н. et al., 2001; Barkley С. et al., 2003, и др.].
Пластическое восстановление пищевода (после его резекции или экстирпации) было и остается одной из актуальных проблем реконструктивно-восстановительной хирургии и неотъемлемой частью комплексного лечения, а также медицинской, психологической и социальной реабилитации больных со злокачественными новообразованиями и Рубцовыми сужениями пищевода [Юдин С.С., 1954; Русанов А.А., 1974; Столяров В.И. и соавт., 1996, 1998; Ченоусов А.Ф. и соавт., 2000, 2005; Хорошилов И.А. и соавт., 2001; Мирош-ников Б.И. и соавт., 2004; Nogushi Y. et al., 1991; Young M.M. et al., 2000; Lauschke H., Tolba R., Hirner A., 2001; Predescu D., Constantinoiu S., 2002, и др.].
Первая пластическая операция на пищеводе с закрытием его дефекта (после резекции шейного отдела) кожным лоскутом была выполнена И.Микули-чем в 1886 году [Mikulitz I., 1886]. В последующем методы пластического замещения пищевода развивались и совершенствовались параллельно с расширением технических возможностей и накоплением опыта выполнения радикальных операций при его заболеваниях, требующих полного или частичного удаления пораженного органа [Черноусое А.Ф. и соавт., 2000].
Методика экспериментальной оценки кровоснабжения трансплантата из тонкой кишки в опытах на животных
Комбинированное лечение больных обеих групп помимо хирургического вмешательства включало курс лучевой терапии. При комбинированном лечении источники облучения и методы фракционирования дозы у больных основной и контрольной групп были различны, однако в обеих группах более чем в 90% случаев этап лучевого лечения предшествовал операции на пищеводе.
В качестве источника облучения у больных обеих групп были использованы аппараты «РОКУС», линейный ускоритель электронов ЛУЭВ-15М1 и «микроСелектрон». Минимальная суммарная очаговая доза облучения (СОД) составляла 10 фей, максимальная - 60 грей.
25 пациентов контрольной группы получили предоперационный курс лучевой терапии на аппарате «РОКУС» в режиме крупных фракций. Средняя СОД для этих пациентов составила 18,5±0,5 грей.
Еще трем больным этой группы проводился послеоперационный курс лучевого лечения: одному на аппарате «РОКУС» (СОД=35,0 грей) и одному на аппарате ЛУЭВ-15М1 (СОД=19,0 грей).
В основной группе использовалась как дистанционная, так и сочетанная (дистанционная + контактная) радиотерапия. У 23-х из этих больных лучевое лечение было проведено в предоперационном периоде. Из них у 8 человек осуществлялась дистанционная лучевая терапия на аппаратах «РОКУС» или ЛУЭВ-15М1 в режиме крупных фракций (СОД=1б,5±1,5 грей), у 7 в пролонгированном режиме (СОД=50,0±5,8 грей). У 8 других больных проводилась сочетанная лучевая терапия: первоначально - внутриполостное облучение пищевода на аппарате «микроСелектрон», а в дальнейшем - дистанционное лучевое лечение в режиме обычного фракционирования (СОД=37,9±2,7 грей).
У 6-ти пациентов основной группы лучевое лечение было проведено в послеоперационном периоде в пролонгированном режиме.
На хирургическом этапе лечения 96 больным обеих групп была выполнена экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку, в четырех случаях дополненная кардиоэктомией. Одномоментной операции (удаление пищевода в сочетании с одновременной эзофагопластикой) подвергались 6 пациентов обеих групп (табл. 9). Трем из них экстирпация пищевода производилась также в соответствии со способом Добромыслова-Торека.
Таким образом, основным способом радикальной операции по поводу рака пищевода в обеих сопоставляемых группах пациентов являлась экстирпация пищевода из внутриплеврального доступа с отсроченной эзофагопластикой.
У больных контрольной группы отсроченная пластика пищевода тонкой кишкой выполнялась в сроки от 2 до 12 месяцев (в среднем 5,3±0,3 месяца) после радикальной операции. В основной группе больных попытка эзофагое-юнопластики (в тех случаях, когда она предпринималась) произведена через 2-13,2 месяца (в среднем через 6,9±1,2 месяца) после радикального оперативного вмешательства по поводу рака пищевода (данное различие недостоверно, р 0,05).
В итоге при сопоставлении двух клинических групп больных, включенных в настоящее исследование, по 8 из 10 рассмотренных показателей статистически достоверных различий основной и контрольной групп нами не выявлено. Различия были обнаружены только в распределении больных по полу (в контрольной группе оказалось больше женщин) и по методу лечения рака -пищевода (хирургическому или комбинированному). Анализ двух последних параметров не выявил их существенного влияния на результаты реконструкции пищевода (в каждой группе и в целом), что позволило провести сопоставление результатов различных способов эзофагоеюнопластики на данном клиническом материале.
При проведении данного исследования мы не ставили своей задачей изучение и анализ онкологических аспектов лечения рака пищевода, и приведенные выше сравнительные данные о характере опухолевого поражения и методах лечения пациентов сопоставляемых групп рассмотрены нами только с целью определения однородности основной и контрольной групп больных, включенных в исследование.
Как отмечалось выше, в основную группу исследования помимо 42-х больных раком пищевода было включено 5 пациентов, которым эзофагопла-стика реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом производилась по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода.
Общая характеристика методов пластики пищевода тонкой кишкой у пациентов контрольной и основной групп Всем больным, включенным в основную и контрольную группу исследования, пластика пищевода осуществлялась аутотрансплантатом из тонкой кишки. Пациентам контрольной группы эзофагоеюнопластика была выполнена по традиционной методике. Всем больным основной группы пластика пищевода была произведена с использованием реваскуляризированного трансплантата.
У всех 60 пациентов контрольной группы тонкокишечный трансплантат формировался по способу Ру-Герцена-Юдина [Юдин С.С., 1954]. У 5 из этих больных искусственный пищевод был подключен к желудку, что сочеталось с ретростернальным (1 больной), внутриплевральным (1 пациент) и предгру-динным (3 человека) расположением трансплантата. Четырем больным этой группы была произведена дополнительная сегментарная кожная пластика сформированного пищевода.
В основной группе больных в 4-х случаях пластика пищевода реваскуля-ризированным трансплантатом из тонкой кишки была выполнена одномоментно с радикальной операцией, у остальных 43-х пациентов — отдельным отсроченным этапом. В 29 случаях тонкокишечная эзофагопластика с рева-скуляризацией трансплантата у больных основной группы выполнялась впервые, то есть была первичной реконструкцией пищевода после его удаления, у 18 пациентов этой группы эзофагопластика осуществлялась нами повторно после попыток пластики пищевода одним из традиционных способов, предпринятых в других лечебных учреждениях и закончившихся неудачей.
У 26 больных основной группы при пластике пищевода использовался перемещенный тонкокишечный трансплантат, реконструированный и рева-скуляризированный по разработанной нами методике. У двух пациентов рева-скуляризация перемещенного трансплантата выполнялась по методу Андросова (Андросов П.И. 1952, 1954). В 16 случаях пластика пищевода осуществлялась свободным реваскуляризированным сегментом тонкой кишки.
Более детально принципы реконструкции и реваскуляризации тонкокишечного трансплантата, использованные нами при пластике пищевода у больных основной группы, представлены в главе 6 настоящей работы.
При анализе и изложении материала, касающегося техники и результатов пластики пищевода у пациентов контрольной и основной групп, мы использовали следующие клинические термины и определения, которые считаем целесообразным предварительно прокомментировать. Одномоментная эзофагопластика, подразумевающая пластику пищевода, осуществляемую одновременно с его экстирпацией или резекцией, в ходе одного оперативного вмешательства. Отсроченная эзофагопластика - пластика пищевода, выполняемая отдельным, отсроченным от радикальной операции этапом.
Морфометрическая характеристика артерий и вен проксимальной сосудистой зоны
Обращало на себя внимание и количественное несоответствие друг другу еюнальных (радиальных) артерий и вен на изучаемом участке брыжейки тонкой кишки. Из всех 100 органокомплексов только в 5 препаратах каждой из первых шести кишечных артерий сопутствовала соответствующая вена, сопровождающая артерию от ее устья до деления на вторичные ветви, образующие аркады. В подавляющем большинстве препаратов (95 из 100) такого соответствия не наблюдалось, а число еюнальных (радиальных) вен было меньшим по сравнению с количеством одноименных артерий, обеспечивающих кровоснабжение того же участка тонкой кишки. При этом одна еюнальная вена нередко приходилась на 2 или на 3 еюнальные артерии в одном и том же препарате.
Приведенные данные о взаиморасположении артерий и вен проксимальной сосудистой зоны брыжейки тощей кишки согласуются с аналогичными сведениями, представленными в литературе [Бисенков Н.П. с соавт., 1972; Кованов В.В., 1995; Рылюк А.Ф., 1991, 1997, и др.], и существенного значения для оценки анатомических условий, влияющих на кровоснабжение создаваемого тонкокишечного трансплантата, не имеют. Однако их необходимо учитывать при выделении, перевязке и пересечении артерий и вен на этапе формирования трансплантата во избежание случайного повреждения этих сосудов.
В классических руководствах и монографиях, посвященных хирургической анатомии живота, выделяются различные формы ветвления верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) и сопутствующей вены, в том числе магистральная, рассыпная и промежуточная (смешанная) формы [Метревели В.В., 1956; Бисенков Н.П. с соавт., 1972; Кованов В.В., 1995].
Среди 100 изученных нами органокомплексов в 72 препаратах имела место магистральная форма деления a. mesenterica superior, при которой основной ствол верхней брыжеечной артерии был относительно длинным и от него последовательно отходили кишечные ветви (аа. jejunalis). Рассыпная форма строения верхней брыжеечной артерии, характеризующаяся коротким основным стволом и близко расположенными друг к другу устьями кишечных артерий, отмечена нами только в 4% случаев. В 14% всех просмотренных препаратов имелась промежуточная (смешанная) форма ветвления.
Примерно такое же количественное соотношение по частоте встречаемости имели и аналогичные формы строения основного ствола верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior).
Поскольку определение указанных выше форм строения стволов верхней брыжеечной артерии и одноименной вены существенного практического значения для построения и последующего кровоснабжения искусственного пищевода из тонкой кишки также не имеет, в настоящем исследовании мы не уделяли особого внимания изучению этого вопроса. В практическом отношении представляет интерес изучение особенностей и вариантов строения и ветвления кишечных артерий и вен (аа. jejunalis et vv. jejunalis) на уровне проксимальной сосудистой зоны брыжейки тощей кишки.
Как указывалось выше, изучение строения сосудов тонкой кишки мы проводили на уровне первых шести кишечных артерий, что определялось протяженностью участка тонкой кишки, используемого для создания искусственного пищевода в клинических условиях . На этом же уровне располагалось до пяти кишечных вен (как уже было отмечено, число еюнальных вен в препарате было всегда несколько меньшим количества артерий).
В итоге в 60 препаратах, подвергнутых исследованию после наливки и-препаровки сосудов тонкой кишки, было изучено строение 360 кишечных артерий (аа. jejunalis) и 300 одноименных вен.
Нами были выделены следующие формы внешнего строения и ветвления еюнальных сосудов: одноствольная, двуствольная, трехствольная, бифуркационная и многоветвистая (рис. 6). Чаще всего встречался такой вариант анатомического строения кишечных артерий и вен, при котором данные сосуды были представлены едиными прямыми стволами на всем своем протяжении до деления на вторичные ветви (рис. 6-а). Подобную одноствольную (1-образную) форму строения еюнальных артерий мы встретили во всех 60 изученных препаратах. Аналогичное строение тощекишечных вен встретилось нам в 54 препаратах из тех же 60-ти, что составило 90% случаев (табл. 12).
Как правило, для пластики пищевода тонкой кишкой используется ее проксимальный участок на уровне не более чем трех - четырех кишечных артерий. Исходя из поставленных задач настоящего исследования, мы изучали сосудистое русло тонкой кишки на протяжении первых шести кишечных артерий (аа. jejunalis).
По отдельным кишечным артериям частота «встречаемости» 1-образ-ного (одноствольного) варианта их строения распределилась следующим образом: 1-я еюнальная артерия имела подобное строение в 40 из 60 препаратов (66,6%), 2-я артерия в 44 препаратах (73,3%), 3-я артерия также в 44-х, 4-я в 52 препаратах (86,7%), а 5-я и 6-я артерии во всех 60 изученных препаратах имели только одноствольное строение (табл. 13).
В итоге из 360 кишечных артерий (аа. jejunalis) 1-образную (одноствольную) форму имели 300 сосудов, что составило 83,3%.
Из 300 изученных еюнальных вен такой вариант строения имели только 163, что составило 54,3%. При этом 1-я вена с таким строением была обнаружена в 9 из 60 препаратов (15,0%), 2-я вена в 10 случаях (16,6%), 3-я в 45 препаратах (75,0%), 4-я вена также в 45 случаях, 5-я еюнальная вена имела одноствольную форму в 54 из 60 препаратов (90,0%) (табл. 14).
Таким образом, рассмотренный одноствольный (1-образный) вариант строения еюнальных (радиальных) артерий и вен относительно чаще встречался среди сосудов, расположенных в более дистальных отделах тощей кишки.
Анатомические особенности трансплантата из тонкой кишки, оказывающие негативное влияние на его качества и функцию
Для создания экспериментальной модели реконструируемого тонкокишечного трансплантата пересекали брыжейку тонкой кишки в поперечном направлении от кишечной трубки до ствола верхней брыжеечной артерии на уровне центра четвертой аркады, то есть между 4-м и 5-м радиальными стволами кишечных артерий. Пересекаемые при этом артериальные и венозные дуги первого порядка (краевые сосуды моделируемого трансплантата) перевязывали в местах их пересечения. Далее измеряли показатели АД, ОК и рОг в проксимальном (оральном) отделе трансплантата. Полученные при этом величины изучаемых параметров составляли: АД - 98,4±11,7 мм рт.ст. (при системном АД - 126,2±10,3 мм рт.ст.), ОК - 17,9±5,2 мл/мин., р02 - 54,7±6,3 мм рт.ст. и достоверно не отличались (р 0,05) от исходных данных, зарегистрированных в начале эксперимента (см. табл. 36).
Как и на предыдущем этапе экспериментального исследования, исходную (при всех функционирующих кишечных артериях и венах) величину каждого изучаемого показателя у каждого животного условно принимали за 100%.
Реваскуляризацию моделируемого трансплантата на данном этапе эксперимента осуществляли путем последовательного включения в кровоток различных по порядку артериовенозных пар выделенного сегмента (рис. 20).
Вначале одновременно пережимали 2-ю, 3-ю и 4-ю артериовенозные пары радиальных сосудистых стволов, оставляя функционирующей только 1-ю радиальную артерию и сопутствующую ей вену. Таким способом мы имитировали реваскуляризацию гемодинамически отчужденной (после пересечения брыжейки и краевых сосудов) проксимальной части реконструируемого трансплантата за счет восстановления кровотока по первой питающей артериовенозной ножке. Через 5 минут экспозиции показатели кровоснабжения орального конца трансплантата составляли в среднем: АД - 96,2±2,3% от исходного, ОК-97,4±1,5% и рОг - 94,7±2,2% от исходных величин, то есть практически не отличались от первоначальных данных.
Далее кровоток по первой артериовенозной паре блокировали и снимали зажимы со второй артерии и с соответствующей ей вены (рис. 20). При кровоснабжении трансплантата через вторую пару радиальных стволов изучаемые показатели снижались, но незначительно. Так, после пятиминутной экспозиции величина АД уменьшалась до 88,3±1,9%, ОК до 81,3±2,1%, а рСЬ до 79,8±1,9% от исходных данных.
После блокирования кровотока по второй и восстановления питания гемодинамически изолированной части трансплантата за счет третьей артериовенозной ножки, все изучаемые показатели, характеризующие его кровоснабжение, снижались уже более существенно: величина АД составляла лишь 59,3±2,7%, ОК - 67,1±3,2% и рОг - 37,3±1,8% от исходного (рис. 21).
Кровоснабжение орального конца моделируемого трансплантата одной только четвертой парой радиальных стволов кишечных сосудов характеризовалось падением АД до 33,1±2,4%, ОК до 27,6±1,9% и рОг до 10,4±2,1% (рис. 21).
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что моделируемая в условиях эксперимента реваскуляризация выключенного из естественного кровоснабжения сегмента тонкой кишки, осуществляемая одной артериовенозной парой радиальных сосудов, способна обеспечить достаточное питание кишечной трубки на уровне двух сосудистых аркад, располагающихся по обе стороны (одна проксимально, другая дистально) по отношению к функционирующему (ревасуляризирующему) радиальному сосудистому стволу.
Динамика показателей кровоснабжения гемодинамически изолированного сегмента тонкой кишки при его аутореваскуляризации путем включения в кровоток различных радиальных сосудов.
Такое заключение мы делаем на том основании, что поток крови, поступающей по радиальному артериальному стволу, распределяется относительно равномерно между проксимальной и дистальной вторичными ветвями, образующими ближайшие к этому стволу аркады.
Соответственно, в изолированном кишечном сегменте, включающем по две сосудистые аркады с каждой стороны от питающей его артериовенозной ножки (то есть всего четыре аркады), основные показатели кровоснабжения терминальных отделов этого сегмента (АД, ОК и рОг) будут снижаться почти в два раза (до 37% - 67%) по сравнению с исходными данными.
При экспериментальной аутореваскуляризации одной артериовенозной парой сегмента кишки, соответствующего шести сосудистым аркадам (по три аркады с каждой стороны от питающего сосуда), снижение АД, ОК и рОг может стать критическим.
Таким образом, в условиях экспериментального моделирования реваскуляризации изолированного участка тонкокишечного трансплантата одной кишечной артерией (аутореваскуляризация), достаточное кровоснабжение кишечной трубки обеспечивается, по нашим данным, при включении в рева-скуляризируемую часть трансплантата кишечного сегмента, соответствующего не более чем двум сосудистым аркадам (по одной с каждой стороны от питающего сосуда). При большей протяженности (по числу аркад) гемодина-мически изолированной части трансплантата кровоснабжение выделенного участка кишки становится недостаточным.
Приведенные выше результаты экспериментальной оценки эффективности реваскуляризации реконструируемого тонкокишечного трансплантата были получены нами при использовании в качестве источника реваскуляризации собственных тонкокишечных сосудов.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
