Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения трофических язв нижних конечностей (обзор литературы) 14
1.1 .Трофические язвы нижних конечностей - актуальная проблема хирургии 14
1.2. Способы консервативного лечения трофических язв 15
1.3 .Способы хирургического лечения трофических язв 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв у больных 44
2.2. Материалы и методы изучения лечебного воздействия милиацила и магнитолазеротерапии на течение гнойно-воспалительного процесса в эксперименте 58
Глава 3. Лечебное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв у больных 64
3.1. Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии при комплексном лечении трофических язв 64
3.2. Морфофункциональная оценка регенерации трофических язв нижних конечностей под влиянием различных способов местного лечения 84
3.3. Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв 108
Глава 4. Местное применение милиацила и магнитолазеротерапии в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами 118
4.1. Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационном лечении трофических язв 118
4.2. Сопоставительный анализ лечебного воздействия милиацила и магнитолазеротерапии при предоперационной подготовке больных с трофическими язвами 134
Глава 5. Лечебное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии на течение гнойно воспалительного процесса в эксперименте 136
5.1 Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в лечении гнойно-воспалительного процесса 136
5.2 Роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах 152
5.3 Сопоставительный анализ лечебного, воздействия милиацила и магнитолазеротерапии на течение гнойно-воспалительного процесса в эксперименте 162
Обсуждение полученных результатов 164
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы 181
- Способы консервативного лечения трофических язв
- Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии при комплексном лечении трофических язв
- Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационном лечении трофических язв
- Роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (В.К.Гостищев с соавт.,1991; Э.В. Луцевич с соавт.,2003; Ю.Ф.Пауткин, И.А.Джиоев,2006; Ш.М.Мутаев с соавт.,2007; H.Hartsell et al.,2002; F.L.Bowling et al.,2007; M.Romanelli et al.,2008; R.A.Elizabeth Beattie,2008).
Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (В.Л.Лукич, Л.С.Соскин, 1982; В.Я Васютков, Н.В. Проценко,1993; М.С.Любарский с соавт.,2001; Ю.Б.Тебердиев с соавт.,2001; E.Gilliland et al.,1988; G.Chaby et al.,2006; A.Hartmann et al.,2008).
Трофические язвы возникают у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% лиц пожилого и старческого возраста (И.М.Игнатьев с соавт.,2002; J.V.Cornwall et al.,1986; C.Moyses et al.,1987; A.Hasan et al.,1997).
Наиболее частым этиологическим фактором образования трофических язв голени является патология вен. В.Я.Васютков (1986) установил, что причинами трофических язв голени являются – посттромбофлебитический синдром - 68%, варикозная болезнь - 28,3% и прочие заболевания – 5,7%.
Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофической язвы предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств, как основную причину развития трофических нарушений (А.В.Хохлов,2002; П.И.Орловский с соавт.,2004; H.Chambers et al.,2007; P.Ince et al.,2007; S.Rajendran et al.,2007;).
В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (В.Я.Васютков, В.Ю.Богачев,1999; В.С.Савельев с соавт.,2000; Ю.М.Стойко с соавт.,2001; F.J.Meyer et al.,2008). Лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства является наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом (А.С.Лисицын с соавт.,2006). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (В.С.Савельев с соавт.,2001; Ю.Л.Шевченко с соавт.,2005).
В лечении трофических язв нижних конечностей до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, в частности, это касается обоснования эффективности их местного лечения, в ходе которого применяемый большой арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат. В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» высокоэффективный препарат милиацил - просяное масло.
Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (Miliacylum). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр, зарегистрированных лекарственных-номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.
Экспериментально-клиническими исследованиями (Б.Г.Нузов,1990,1991) установлена более высокая эффективность использования милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием таких известных препаратов, применяемых для этих целей, как облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствора диоксидина, мази Вишневского.
Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Б.Г. Нузов, А.А.Стадников, 1994; Б.Г.Нузов с соавт.,1997).
Благоприятные результаты использования милиацила обусловлены его составными частями, являющимися биокатализаторами, ускоряющими метаболические процессы в тканях. Милиацил отличается от других растительных масел высоким кислотным числом (151,5-178,3 мг КОН), обусловленное большим содержанием в нем свободных ненасыщенных жирных кислот (Л.Е.Олифсон с соавт.,1979) - линолевой, линоленовой, олеиновой, обладающих, как известно, антибиотическим действием (Б.Н.Тютюнников,1966). Входящий в состав милиацила пентациклический тритерпеноид милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (Л.Е.Олифсон с соавт.,1974,1983; Б.Г.Нузов, 1991). Оптимизируя состояние лизосомальных мембран, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что, в свою очередь, снижает экссудацию, сдавление тканей, гипоксию, деполяризацию РНК и ДНК. Установлена также иммунотропная активность милиацина (А.М.Кириллова,2004).
Позитивное действие милиацила имеет особую патогенетическую направленность при лечении трофических язв. Это обусловлено тем, что при этой патологии выявляются отек и гипоксия тканей, высокая микробная обсемененность, приводящие к снижению репаративных процессов (Б.М.Костюченок с соавт.,1989).
В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (В.Н.Кошелев, Е.И.Глухов,1996; П.Г. Швальб, А.Е.Качинский,1999; В.Р.Латыпов,2000; И.А.Фокин,2002; В.Е.Романов, В.В.Васильев, 2006; A.Tajaddini et al.,2006).
Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение магнитного поля (K.Flemming et al.,2001).
С.Н.Португалов (2004), А.М.Светухин и Ю.А.Амирасланов (2004), указывают на то, что применение магнитотерапии обусловлено бактериостатическим воздействием на возбудителя, стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции, повышением оксигенации тканей, стимуляцией иммунобиологической активности организма.
Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы морфофункциональные изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила и сочетании милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в условиях экспериментального инфицирования.
Для достижения этой цели были решены следующие задачи:
1.Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.
2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.
3.Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству (аутодермопластике, операции на венах).
4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитологическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53 и экспрессии антиапоптотического белка bcl-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.
5.Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса,вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.
6.Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия, на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейро-эндокринной регуляции репаративных гистогенезов.
Научная новизна
Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование (клиническое,морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.
Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая (идентификация про- и антиапоптотических клеток), гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов заживления трофических язв в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.
Впервые проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и bcl-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.
Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое завершение стадий воспаления, что существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.
Обоснована эффективность использования предложенного способа для лечения трофических язв по сравнению с существующими методиками,предполагающими применение только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1% раствора диоксидина и облепихового масла.
Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено морфофункциональное состояние гипоталамо–гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей исследованной раневой области при различной лечебной коррекции дефектов.
Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.
Практическая значимость работы
Установленное позитивное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.
Результаты клинических и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).
Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей под редакцией О.Б. Нузовой, А.А. Стадникова, Б.Г.Нузова «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г. Пособие рекомендовано к изданию руководителем отделения хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий, академиком РАМН, профессором А.В. Покровским; заведующим кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, профессором А.М.Шулутко; заведующим кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессором А.В. Сажиным.
Внедрение результатов исследования
Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник МГКБ им. Н.И. Пирогова города Оренбурга. Данные исследования используются в образовательном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения на кафедре факультетской хирургии и кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, значительно оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.
-
Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен и при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению.
-
Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием 1 раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.
-
Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, как регулятора репаративных гистогенезов,реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием милиацила и физических методов воздействия на раневой процесс в условиях дополнительного инфицирования в эксперименте.
Апробация диссертационных материалов и публикации
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседаниях проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005, 2010 гг.); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008 гг.); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации, посвященной памяти члена-корреспондента АМН профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на 111Российском форуме «Российским инновациям-Российский капитал» (заняла работа первое место, награждена золотой медалью,Ижевск,2010).
Диссертация апробирована на совместном заседении проблемных комиссий по хирургии и морфологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. По материалам диссертации опубликованы 41 печатная работа, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей («Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению» Оренбург, 2010).
Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии,цитологии и эмбриологии(зав.кафедрой-з.д.н. Р.Ф., проф. А.А.Стадников) Оренбургской государственной медицинской академии. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой – проф. Б.Г.Нузов) и в хирургическом отделении на базе ММУЗ МГКБ имени Н.И.Пирогова г.Оренбурга (главный врач – Н.С.Вахтеров).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающей 429 источников, в том числе 292 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками.
Способы консервативного лечения трофических язв
Важное значение в лечении трофических язв имеет консервативная терапия (Сергеев Н.А., 1998; Антропова Н.В. с соавт.,1999; Шумаков О.А. с соавт., 1999; Hofman D. et al, 2007; Lazareth I. et al., 2007; Vodwen P. et al., 2007; Fujimura T. et al., 2008; Frank Werdin et al., 2008).
А.И. Древина, Е.Л. Гринштейн (1976), считают, что вопрос о рациональном консервативном лечении трофических язв не утратил своей актуальности. По их мнению, это обусловлено тем, что нередко операция бывает противопоказана из-за общего тяжелого состояния больного. Ряд пациентов отказывается от хирургического лечения. Нередко (5-20%) после оперативного лечения отмечаются рецидивы язвы. Аналогичного к \ мнения придерживаются СБ. Дворкин, Г.П. Черноокий (1985), Н.М. Рзаев, Д.В. Косаев (1989).
Проводя комплексное консервативное лечение, необходимо учитывать следующие моменты этиологии и патогенеза трофических язв нижних конечностей.
Согласно данным В.Я. Васюткова, Н.В. Проценко (1993), при длительно существующих язвах на первичные этиологические факторы заболевания обычно наслаиваются другие патологические механизмы, взаимосвязанные и нередко взаимоотягощающие: полиантибиотикорезистентная инфекция, микробная и медикаментозная аллергизация, измененная иммунологическая реактивность, аутоиммунные процессы. Наряду с этим, обширные и глубокие фиброзные изменения тканей в зоне язвы, вызывающие компрессию лимфатических и кровеносных сосудов, а также различных подлежащих тканей, являются наряду с вышеуказанными главными факторами, поддерживающими гнойно-некротический процесс.
Основной причиной возникновения трофических венозных язв голени является динамическая венозная гипертензия и гиперволемия (Васютков В.Я., 1986; Burnard K.G. et al., 1982; Cornwall J.V. et al., 1986; Scott H.J. et al., 1991; Vernaart J.C. et al., 1993; Johnson B.F. et al., 1996; Haenen J.N. et al., 1999; ChalchalH. etal.,2001).
Ю.Т. Цукановым (2003), П.Г. Швальб с соавт. (2003) выявлено, что главное значение в развитии трофических нарушений при ХВН (хронической венозной недостаточности) имеет стаз крови, связанный с ухудшением венозного оттока. При этом нарушения микроциркуляции приводят к возникновению каскада патологических процессов на клеточном (активация лейкоцитов с высвобождением свободных радикалов, протеолитических ферментов, цитокинов и факторов хемотаксиса) и тканевом (микротромбозы и сладж форменных элементов крови в капиллярах) уровнях. Порочный круг при венозном полнокровии замыкается развитием капиллярного блока в связи с «утолщением» базальных мембран эндотелия и эпителия за счет повышенной продукции коллагена фибробластами, гладкомышечными клетками и липофибробластами, открытием юкстакапиллярных артерио-венозных шунтов. Нарушение микроциркуляции и воздействие факторов агрессии лейкоцитов приводят к повреждению и деструкции кожи и подлежащих мягких тканей с нарушением барьерной функции. Далее происходит микробное загрязнение образовавшейся трофической язвы с последующим развитием местного микробно-воспалительного процесса.
Аналогичные данные, раскрывающие механизмы патогенеза трофических язв, приведены в работах и других авторов (Косенков А.Н. с соавт., 2005; Moyses С. et al., 1987; Mani R. et al., 1989; Rosfors S. et al., 1990; Vanscheidt W. et al., 1990; Scott HJ. et al., 1991; Phillips T. et al., 1994; Pappas P.J. et al., 1995; Mousley M., 2007).
Исследованиями Н.Б. Захаровой с соавт. (2006) показано, что активность перекисного окисления липидов наиболее значительна в мягких тканях в нижней трети голени в группе больных с выраженной хронической венозной недостаточностью, но без наличия трофических венозных язв и в значительной степени истощается после формирования варикозных язв из-за тканевой гипоксии. У всех больных с хронической венозной недостаточностью синдром «липидной пероксидации» сопровождался снижением активности антиоксидантной системы защиты. У пожилых пациентов с трофической венозной язвой воспалительный процесс в зоне язвы поддерживается за счет усиления клеточно-опосредованного иммунного ответа и дисбаланса оппозиционных пулов.
Все это непосредственно влияет на нарушение трофики кожи (Guimou L.J. et al., 1997). Одновременно происходит ослабление процессов клеточной пролиферации и воспаления (Hasan A. et al., 1997). Замедление этих процессов объясняет наличие плохо заживающих трофических язв. Каждый механизм повреждения тканей действует не самостоятельно, а в комплексе с другими, усиливая их отрицательное воздействие. Конечным результатом является развитие воспаления надфасциальных тканей, липодермосклероза и трофических венозных язв (Evers E.J. et al.,1995; Dormandy J.A ,1997).
Несомненно, обилие методов консервативной терапии трофических язв голени свидетельствует об отсутствии универсального и эффективного способа их лечения (Иванов В.В., 1986). Задача разработки оптимального метода лечения трофических язв голени остается до сих пор чрезвычайно актуальной проблемой (Гостищев В.К. с соавт., 1999).
По данным V. Turk, J. Brzin (1986), средние сроки заживления язвенного дефекта консервативными методами редко оказываются меньше 4-5 недель. При этом длительные сроки консервативного лечения язв значительно затягивают оперативное вмешательство.
В литературе описаны положительные результаты при использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей «трентал-400» (Кошкин В.М. с соавт., 1996), актовегина (Шипилов Г.Ф.,1997), детралекса (Кириенко А.И. с соавт., 2000), 5% диоксидиновой мази (Втюрин Б.В. с соавт., 2003).
В клинической практике по-прежнему используют компрессию голени эластическими бинтами или чулками. Адекватная компрессия приводит к уменьшению венозного давления, увеличению скорости венозного кровотока, в 2-5 раза ускоряет заживление трофической язвы (Боровков С.А, Василюк М.Д.,1978; Nebot F.,1979; Rado G.,1984). Эту точку зрения разделяют и другие исследователи (Nelson Е. A. et al., 2006; Arpaia G. et al., 2008; Bolton L. 2008; Partsch В., Partsch H., 2008).
Окклюзионная цинк-желатиновая повязка (Unna P.G.,1896) используется и поныне при трофических язвах, развивающихся на почве хронической венозной недостаточности, с некоторым лечебным эффектом (Курбангалеев СМ. с соавт., 1978). Ю.К.Скрипкин с соавт. (1963), используя цинк-желатиновые повязки при лечении варикозных язв, через 1-2 года отмечали их рецидив в 5% наблюдений. В.Н. Бордуновский с соавт. (2004) отмечают благоприятный эффект при лечении раневого процесса пористой поливиниловой повязкой-губкой.
P. Coutts, R.G. Sibbald (2005), K.G. Harding et al. (2005) проведенными исследованиями показали положительное влияние влажной среды на заживление хронических ран, включая трофические язвы голени различной этиологии.
Л.И. Богданец с соавт. (2007) представили опыт благоприятного использования современных раневых покрытий TenderWet 24 active и PermaFoam (фирма «Paul Hartmann», Германия), призванных обеспечить заживление во влажной среде.
А.В. Попов с соавт. (2001) после санации поверхности трофической язвы назначали нарзанную однокамерную ножную ванну при t+38C продолжительностью 15 мин. Авторами выявлено ускорение репаративных процессов у данных пациентов.
С.Э. Овчаров (1993) рекомендует в лечении трофических язв нижних конечностей использовать ингибиторы протеолитических ферментов. По его мнению, контрикал и аминокапроновая кислота усиливают действие сывороточного ингибитора протеаз — макроглобулина, способствуя подавлению активности протеаз в очаге трофических язв, в связи с чем использование их при лечении таких больных следует признать имеющим патогенетическую направленность.
С целью подавления микрофлоры и более быстрого очищения язвы некоторые хирурги применяют местно антибиотики (Вирозуб И.Д., Залович А.А., 1984; Kengne А.Р. et al., 2006). Однако этот метод все-таки характеризуется низкой эффективностью (Стручков В.И. с соавт., 1984).
А.С. Лисицын с соавт. (2006) используют в местном лечении трофических язв порошок «Банеоцин», являющийся комбинированным антибактериальным препаратом. «Банеоцин» содержит два высокоэффективных бактерицидных компонента — бацитрацин (полипептидный антибиотик, ингибирующий синтез клеточной оболочки бактерий) и неомицин (аминогликозид, ингибирующий синтез белков), между которыми существует синергизм. Благодаря использованию комбинации этих двух веществ достигается широкий спектр антимикробного действия препарата и синергизм в отношении ряда микроорганизмов, в частности стафилококков.
Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии при комплексном лечении трофических язв
Изучение влияния милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв нижних конечностей в комплексном их консервативном лечении проведено у 96 больных (основная группа). Контролем служили три группы аналогичных больных. У 60 пациентов первой контрольной группы в комплексном лечении трофических язв местно использовали милиацил и лазерное излучение, у 59 больных второй контрольной группы - только милиацил и у 30 пациентов третьей контрольной группы в лечении язв в течение 7-10 дней до их очищения от гнойно-некротического содержимого применяли повязки с 1% раствором диоксидина, а затем с облепиховым маслом. Общее комплексное лечение у больных основной и контрольных групп было аналогичным.
Использование милиацила и магнитолазеротерапии у больных с трофическими язвами нижних конечностей приводило на третьи сутки лечения к значительному уменьшению гнойно-некротического содержимого язв, появлению сочных, зернистых, ярко-красных грануляций. Улучшалось общее состояние больных. На седьмые сутки лечения содержимое язв было скудным, серозным. Выраженно шел на убыль перифокальный воспалительный процесс. Грануляции имели ярко-красную окраску, хорошо выявлялась краевая эпителизация. К 10 суткам язвы у большинства больных заживали.
У больных первой контрольной группы на третий день лечения милиацилом и лазерным излучением наблюдалось выраженное уменьшение гнойно-некротического содержимого трофических язв, появление розовых грануляций. В этой группе пациентов на седьмые сутки комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозного характера и в незначительном количестве. Снижался перифокальный воспалительный процесс. Язвы заполнялись зернистыми, ярко-красной окраски грануляциями. К 15 дню лечения у большинства больных трофические язвы заживали.
У пациентов второй контрольной группы при лечении трофических язв милиацилом наблюдались аналогичные изменения как в первой контрольной группе. Однако протекали они несколько медленнее. Применение милиацила приводило на третьи сутки лечения к уменьшению гнойно-некротического содержимого язв, появлению розовых грануляций. На седьмые сутки содержимое язв было серозного характера. На убыль шел перифокальный воспалительный процесс. К 14-м суткам язвы заполнялись розовыми зернистыми грануляциями, они уменьшались в размерах. В эти сроки заметно определялась краевая эпителизация. К 21 дню у большинства больных наблюдалось полное заживление трофических язв.
У больных третьей контрольной группы на третий день лечения язв 1 % раствором диоксидина также отмечалось уменьшение гнойного их содержимого, но оно было незначительным. Сохранялся хорошо заметным перифокальный воспалительный процесс. На седьмые сутки лечения содержимое язв оставалось прежнего характера, но в несколько меньшем количестве. К 14 дню выявлялась слабо выраженная краевая эпителизация, язвы заполнялись грануляциями розового цвета, шел на убыль перифокальный воспалительный процесс. На 21-й день лечения в язвах и окружающих их тканях воспалительные явления продолжали стихать. Выявлено некоторое уменьшение площади трофических язв. На 28-й день лечения на поверхности язв сохранялись небольшие участки, содержащие гнойно-некротические массы. В среднем длительность заживления трофических язв в этой контрольной группе (при лечении язв 1 % раствором диоксидина и далее облепиховым маслом) составляла 32 дня.
Сравнительные клинические данные, отмеченные при различных способах лечения трофических язв, представлены в таблице 8 и на рисунке 1.
Данные, представленные в таблице 8 и рисунке 1, свидетельствуют о том, что по всем показателям раневой процесс протекал более благоприятно у больных при сочетанном местном использовании милиацила и магнитолазеротерапии.
Сроки лечения трофических язв нижних конечностей меньше у больных основной группы в 1,2 раза, чем у пациентов первой контрольной группы, и соответственно - в 1,6 и 2,5 раза, чем у больных второй и третьей контрольных групп.
Наиболее эффективное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии подтверждено проведенными в динамике исследованиями площади заживления трофических язв (таблица 9).
У больных основной группы через 1,8±0,1 дня уменьшались боли в области язв, наблюдалось улучшение общего состояния. В первой контрольной группе пациентов уменьшение болей, улучшение общего состояния отмечено через 2,4±0,1 дня, во второй контрольной группе — через 3,8±0,2 дня, а у больных третьей контрольной группы - через 8,3±0,3 дня (р 0,05).
При применении милиацила и магнитолазеротерапии полное заживление язв выявлено у 92 (95,8%) из 96 больных, а частичное - у четырех (4,2%). Использованием милиацила и лазерного излучения полное заживление язв достигнуто у 55 (91,6%) из 60 больных, а частичное - у пяти (8,4%). При применении только милиацила из 59 больных полное заживление трофических язв выявлено у 51 (86,4%) пациентов, частичное - у восьми (13,6%). Местным лечением язв 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом достигнуто их полное заживление у 18 (60,0%) из 30 больных и частичное - у 12 (40,0%).
Приводим два клинических наблюдения.
1. Больная П., 75 лет, ист. болезни № 4459, поступила 5.10.05 г. с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь. ХВН класс 6 по СЕАР. Трофические язвы голеней. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст.
Трофические язвы голеней в течение пяти лет. Ранее больная получала по поводу язв различное лечение, однако удовлетворительных результатов не было.
При поступлении в стационар язвы правой голени 4,7; 2,2 см и левой -1,9; 1,0 см с гнойно-некротическим содержимым, неровными краями (рис.2).
Проведено удаление патологически измененных тканей язв, проводилась комплексная терапия. Местно в лечении язв использовали милиацил и магнитолазеротерапию. На третьи сутки лечения отмечено значительное уменьшение гнойно-некротического содержимого язв, появление сочных, зернистых, ярких грануляций (рис. 3).
На седьмые сутки лечения содержимое язв скудное, серозное. Значительно снизился перифокальный воспалительный процесс. Грануляции имели ярко-красную окраску, были сочными, зернистыми, выявлялась краевая эпителизация. Язвы уменьшились в размерах (рис. 4).
Полное заживление язв произошло к 14 дню лечения (рис. 5). 19.10.05 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана домой.
Эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационном лечении трофических язв
Эффективность местного применения милиацила и магнито-лазеротерапии (основная группа) в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к аутодермопластике изучена у 17 пациентов, местного использования милиацила и лазерного излучения (первая контрольная группа) - у 14 больных, только милиацила (вторая контрольная группа) - у 14 пациентов, 1% раствора диоксидина и облепихового масла (третья контрольная группа) - у 15 больных.
Из этих пациентов восьми больным основной группы, восьми — первой контрольной группы, семи - второй контрольной и шести — третьей контрольной группы выполнена аутодермопластика и операции на венах. Операции на венах проводились после приживления аутотрансплантатов. У девяти больных основной группы, у шести - первой контрольной, у семи -второй контрольной и у девяти пациентов третьей контрольной группы выполнена только аутодермопластика.
Сроки предоперационной подготовки у больных основной группы к аутодермопластике были достоверно меньше и равнялись 3,9±0,4 дням, в первой контрольной группе - 5,3±0,3 дням, во второй контрольной группе — 7,2±0,5 дням и в третьей контрольной группе - 11,1±0,6 дням (р 0,05).
Длительность пребывания в стационаре пациентов, в комплексном лечении которых применялась только аутодермопластика, была также меньше и составила у больных основной группы 12,9±0,6 дней, у пациентов первой контрольной группы - 16,2±0,6 дней, у больных второй контрольной группы - 22,4±1,0 дней и у больных третьей контрольной группы - 33,2±1,0 дней (р 0,05).
По нашим данным, хорошие результаты приживления кожных трансплантатов установлены у всех 17 больных основной группы, у всех 14 пациентов первой контрольной группы, у всех 14 больных второй контрольной группы и у 13 из 15 пациентов третьей контрольной группы. Полного отторжения кожных лоскутов у больных как основной, так и контрольных групп не обнаружили. Нагноение в области донорского участка кожи не выявлено у пациентов как основной, так и контрольных групп.
Приводим пример.
Больная О., 56 лет, ист. болезни № 335, поступила 4.02.06 г. с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь. ХВН класс 6 по СЕАР. Трофическая язва левой голени. Язва в течение двух лет. При поступлении в стационар язва площадью 42 см , с неровными краями, с гнойно-некротическим содержимым (рис. 29).
Кожные покровы вокруг язвы гиперемированы и индурированы. Лечилась амбулаторно, без эффекта. В стационаре назначена комплексная предоперационная терапия. Местно в лечении трофической язвы применяли милиацил и магнитолазеротерапию. Под влиянием лечения язва очистилась, выполнилась розовыми, сочными, зернистыми грануляциями. Через четверо суток от начала лечения произведена аутодермопластика по Янович-Чайнскому-Девису (рис. 30).
Отмечены хорошие результаты приживления кожных трансплантатов (рис. 31). На 14 сутки от начала лечения больная в удовлетворительном состоянии выписана домой (рис. 32).
Больная П., 55 лет, ист. болезни № 980, поступила 24.03.08 г. с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь. ХВН класс 6 по СЕ АР. Трофические язвы правой голени. Сахарный диабет II тип. ИБС. Коронарный атеросклероз. Гипертоническая болезнь II ст. При поступлении трофические язвы площадью от 3 до 20 см , с неровными краями, с гнойно-некротическим содержимым. Трофические язвы в течение шести месяцев. Назначено комплексное лечение, местно больная получала милиацил и магнитолазеротерапию. Язвы очистились, появились розовые, сочные грануляции (рис.33). Через пять суток с момента поступления в клинику выполнена аутодермопластика по Янович-Чайнскому-Девису (рис. 34). Отмечены хорошие результаты приживления кожных трансплантатов (рис.35). Выписана в удовлетворительном состоянии домой.
Больная С, 70 лет, ист. болезни № 2709, поступила 28.10.06 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН класс 6 по СЕАР. Трофическая язва правой голени. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Трофическая язва в течение пять месяцев. Лечилась амбулаторно, но благоприятных результатов не обнаружено. При поступлении в стационар язва имеет площадь 24 см , с неровными краями, с гнойно-некротическим содержимым (рис. 36). Назначена комплексная терапия с местным применением милиацила и магнитолазеротерапии. Язва очистилась, появились розовые грануляции (рис. 37). На четвертые сутки произведена кожная пластика по Янович-Чайнскому-Девису (рис. 38).
Роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах
В этом разделе диссертации приводятся сведения о морфофункциональной реорганизации ГГНС с параллельной оценкой репаративных процессов в области раневого дефекта, в том числе в условиях инфицирования и его лечебной коррекции. Такой подход обусловлен тем, что состояние нонапептидергической нейросекреторной системы гипоталамуса (супраоптические и паравентрикулярные ядра) прежде всего всегда коррелирует с тяжестью процессов дезадаптации организма (в том числе в ситуациях, связанных с развитием осложнений в клиническом течении ран). С другой стороны, изменения в ультраструктуре нейросекреторных клеток (НСК) рассматриваются как критериальные показатели-эффективности тех или иных лечебных мероприятий.
В частности выявлено, что рассинхронизация фаз секреторного цикла клеточных элементов крупноклеточных ядер гипоталамуса у экспериментальных животных, подвергнутых воздействию дестабилизирующих факторов, включая ситуации с неблагоприятным течением раневых процессов, приводит к ограничению защитно-приспособительных реакций и лимитированию репаративных процессов тканей различного генеза (Стадников А.А., 2001).
Исследования показали, что у экспериментальных животных происходило усиление функционирования ГГНС, сочетающееся с активизацией аденогипофизарно-адренокортикальной системы.
Так, через трое суток от начала эксперимента отмечено достоверное возрастание размеров ядер, ядрышек и цитоплазмы «светлых» (функционально активных) НСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса
Однако в эти же сроки наблюдений в условиях инфицированных ран S.aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА+) мы отметили явления задержки (блокировки) высвобождения нейросекрета в общий кровоток на уровне аксовазальных комплексов нейрогипофиза (рис. 58).
Одновременно отмечены процессы ультраструктурных нарушений кортикотропоцитов аденогипофиза (баллонная дилатация канальцев эндоплазматического ретикулума, набухание митохондрий и разрушение их крист, возрастание в цитоплазме числа ламеллярных телец и липосом).
В этой связи мы делаем заключение о том, что экспериментально моделируемый дефект тканей на фоне инфицирования приводил не только к активизации гипоталамической нонапептидергической нейросекреции, но и к дефициту адаптивных нонапептидов, а также угнетению гипоталамо-гипофизарной адренокортикальной системы (особенно на стадии 14 суток эксперимента):
Об этом свидетельствует ультраструктурный анализ кортикотропоцитов аденогипофиза (рис.59). На данной электронограмме демонстрируются несколько аденоцитов передней доли гипофиза и фрагмент кортикотропоцита. В его цитоплазме регистрируется большое количество секреторных гранул, что свидетельствует о задержке их высвобождения (блокировка фазы экструзии секреторного цикла). Митохондрии имеют разрушенные кристы и темный матрикс. Лизосомы демонстрируют явления кринофагии.
Ультраструктурный анализ НСК супраоптических и паравентри-кулярных ядер гипоталамуса в эти сроки наблюдений показал серьезные повреждения органелл синтеза нейросекрета (дискомплексация эндоплазматического ретикулума и диктиосом комплекса Гольджи, увеличение липосом). Одновременно значительно возрастала численность пикноморфных НСК с признаками кариопикноза и кариорексиса (рис. 60).
Мы еще раз подчеркиваем, что в контрольной серии (наблюдались животные без лечебной коррекции) в супраоптических ядрах преобладали НСК в состоянии «повышенной активности», а в паравентрикулярных ядрах -«умеренной активности». Вместе с тем, при инфицировании S. aureus с антилактоферриновой активностью (АЛФА+) до 70% НСК находились (в поздние сроки наблюдений) в состоянии «депонирования» нейросекрета с признаками дегенерации ультраструктурных компартментов. В этих случаях при инфицировании бактериальными патогенами с антилактофериновой активностью (АЛФА+) среди этих НСК регистрировались клетки с признаками апоптоза, что не наблюдалось у крыс при инфицировании без антилактоферриновой активности S. aureus (АЛФА-). Использование методики окраски паральдегид-фуксином по Гомори-Габу в модификации А.Л. Поленова (1993) для выявления нейросекреторного вещества позволило идентифицировать мелкие дополнительные группы НСК.
Они были обнаружены в рассеянном состоянии между супраоптическими и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса. Полученные нами сведения могут свидетельствовать о том, что появление мелких дополнительных нонапептидергических НСК в гипоталамусе возможно и при локальных раневых процессах, свидетельствуя об адаптивном вкладе дополнительных групп НСК.
Следует отметить, что в паравентрикулярных ядрах в экспериментальных условиях введения персистентного штамма S. aureus регистрировалось значительное число НСК, содержащих в перикарионе липосомы и включения липофусцина. В своей совокупности, анализируя полученные факты, мы смогли выделить в составе крупноклеточных ядер гипоталамуса четыре основных типа НСК:
крупные «светлые» клетки округлой и овальной формы, тела их имеют неотчетливые контуры. Гомори - позитивные гранулы - содержатся в незначительном количестве и равномерно рассредоточены по перикариону. В некоторых НСК, а также их аксонах секреторные гранулы отсутствуют. Вместе с тем в их цитоплазме присутствуют многочисленные «пустые» пузырьки (вакуоли). Ядра НСК крупные (12—16 мкм в диаметре), правильной округлой или овальной формы, в них обнаруживаются диффузно расположенные зерна эухроматина;
мелкие НСК с четко очерченными контурами. Их цитоплазма при применении методики Гомори - Габу имеет выраженный фиолетовый цвет и содержит значительное количество пылевидных гранул нейросекрета. Ядра клеток этого типа мелкие (7-8 мкм в диаметре), неправильной формы. Они окрашиваются в темный цвет из-за компактного расположения зерен гетерохроматина. Очень часто у подобных клеток на значительном протяжении прослеживаются их отростки, переполненные нейросекретом;
клетки переходной формы между описанными выше двумя типами НСК. Они имеют светлую1 цитоплазму с периферическим умеренным расположением нейросекрета, который находится около ядра и не распространяется в периферическую зону. В данных клетках также регистрируются оптически «пустые пузырьки». Ядра НСК диаметром 9-11 мкм обычно локализуются эксцентрично и имеют округлую форму;
пикноморфные НСК с вытянутой или угловатой формой тела, сморщенным ядром. По мнению А.Л.Поленова (1968, 1983), эти НСК можно отнести к дегенерирующим клеточным формам.
Необходимо четко понимать, что выделенные и показанные нами формы нонапептидергических НСК гипоталамуса представляют собой (по Поленову А.Л.) различные связанные между собой фазы их секреторного цикла. Однако в каждом наблюдении превалировал тот или иной вид НСК. Так, в наших исследованиях с инфицированием S. aureus (АЛФА+) это были НСК, переполненные секреторными гранулами и пикноморфные клетки. Более того, в нейрогипофизе обнаружены гоморифильные структуры, а по данным электронной микроскопии, это были гигантские расширения аксонов НСК (тельца Герринга). Можно допустить, что в моделируемых условиях происходило существенное нарушение экструзии нейросекреторного материала на уровне аксовазальных комплексов срединного возвышения подбугорья и нейрогипофиза.
Похожие диссертации на Клинические и морфофункциональные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов
