Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ II
1.1 Распространённость варикоцеле 11
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе варикоцеле клинические проявления этой патологии
1.3 Симптоматика варикоцеле и методы исследования 20
1.4 Современные подходы к оперативном) лечению 25
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1 Общая характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Ультразвуковые методы исследования в режиме цветного допплеровского картирования
2.2.2 Семиологические исследования 52
2.2.3 Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ДУПЛЕКСНОМ РЕЖИМЕ С ЦВЕТНЫМ ДОППЛЕРОВСКИМ КАРТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ
3.1 Ультразвуковые показатели гемодинамики сосудов почек и тестикул у 54
здоровой группы юношей и молодых мужчин в режиме цветного
допплеровского картирования в сравнении с показателями контрольной и основной групп
3.2 Выявление гемодинамических типов варикоцеле и гипертензии левой почечной вены С помощью ультразвуковых методов диагностики в режиме цветного допплеровского картирования
3.3 Протокол ультразвукового исследования больных с варикоцеле 73
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО 74
ИССЛЕДОВАНИЯ В РЕЖИМЕ ЦДК У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ ВАРИКОЦЕЛЕ
4.1 Анализ результатов УЗИ исследования пациентов оперированных без 74
учета гемодинамического типа варикоцеле
4.1.1 Анализ результатов УЗИ исследования пациентов, оперированных традиционными методами
4.1.2 Анализ результатов УЗИ исследования пациентов, оперированных лапароскопическим методом
4.2 Анализ результатов УЗИ исследования пациентов, оперированных с 80
учетом гемодинамического типа варикоцеле
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
5.1 Традиционные методы операции при варикоцеле 82
5.2 Лапароскопическая методика хирургической коррекции варикоцеле 84
5.3 Оперативная коррекция варикоцеле с использованием микрохирургической техники
5.4 Сравнительная оценка результатов различных видов оперативного лечения варикоцеле по данным УЗИ методов диагностики в режиме
ЦДК
ГЛАВА 6. АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ С 97 УЧЕТОМ ЕГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ТИПА И СТЕПЕНИ ГИПЕРТЕНЗИИ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема варикоцеле или варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и семенного канатика на протяжении длительного времени не теряет своей актуальности в связи с её социальной значимостью. По данным ВОЗ (1992), это заболевание встречается в 20-36% наблюдений. Несмотря на то, что в течение многих столетий варикоцеле считалось относительно безобидным заболеванием с возможностью постепенного самоизлечения, современными исследованиями доказано, что только ранние вмешательства по его устранению позволяют избежать нарушений сперматогенеза, характерных для запущенных стадий этой патологии. Более того, в связи с ростом а настоящее время количества бесплодных пар, именно лечение варикоцеле как одной из причин хирургически коррегируемой инфертильности у мужчин заслуживает пристального внимания врачей, занимающихся вопросами репродукции. И это является серьёзным основанием для выработки адекватного подхода в тактике лечения таких больных (Щеплев П.А. и др., 2003; Покровский А.В., 2002).
Однако надо отметить, что до сих пор полностью не раскрыты механизмы возникновения варикоцеле. не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, что отрицательно сказывается на результатах проводимых операций, приводит к частому возникновению рецидивов и осложнений. Поэтому данную проблему без преувеличения можно считать актуальной.
Патогенез варикоцеле - распространённой патологии среди мужской популяции - является многоплановым. Все существующие гипотезы (анатомические, функциональные, конституциональные, эндокринные) имеют право на существование (Тарусин Д.И. и др., 2000). Высокая частота рецидивов заболевания после традиционных резекционных вмешательств на тестикулярной вене (от 10 до 25% при операции Иванисевича), отказ от широкого использования операции Паломо из-за высокой частоты развития гидроцеле в послеоперационном периоде, заставляют искать новые тактические подходы к лечению варикоцеле (Ерохин А.П., 2001; Исаков Ю.Ф.,1977; Пугачёв А.Г. и др., 1993; Belli L. et all., 1998; Пугачёв А.Г.,2001; Пугачёв А.Г.и др., 2001).
В настоящее время несомненным является факт существования «гем оди нам и чес кого полиморфизма» при данном заболевании, что подтверждается нерешенностью многих тактических вопросов. Это диктует сугубо индивидуальный подход при выборе способа хирургического лечения (Дан В.Н. и др., 2002; Страхов С.Н. и др., 1999).
Одной из главных причин варикоцеле является нарушение венозного оттока по системе левой яичковой вены и её клапанная недостаточность, обусловливающая обратный ток крови по левой семенной вене. При этом перевязка последней считается патогенетически обоснованным методом лечения. Состояние локальной гемодинамики яичек и придатка у больных варикоцеле недостаточно изучено, однако появление современных методов исследования таких, как УЗИ с допплерографией, позволяет более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение возможностей новых методов. Кроме того, дальнейшего изучения требует функциональное состояние почек и их гемодинамика до и после перевязки семенной вены. Сегодня мы становимся свидетелями того, как неинвазивные методики (в первую очередь ультразвуковые) занимают лидирующее место при изучении этого заболевания. Это позволяет по-новому взглянуть на вопросы патогенеза некоторых форм варикоцеле, и дать обоснование мало распространённым пока в широкой практике вмешательствам с созданием межвенозных анастомозов (Степанов В-Н. и др., 2001; Покровский А.В., 2002; Воронцов Ю.П. и др., 1979; Кадыров З.А. и др., 1997; Кадыров З.А. и др., 2000 Кондаков ВТ. и др., 2002; Кузьменко В.В. и др., 2004).
Причиной расширения вен семенного канатика на фоне недостаточности клапанов яичковой вены многие исследователи считают повышение давления в левой почечной вене, обусловленное анатомическими предпосылками, влияющими на беспрепятственный отток крови по левой почечной вене. В 30 53% случаев варикоцеле, ряд авторов связывают именно с нарушением оттока крови по левой почечной вене и, соответственно, с почечной гипертензией (Braedel Н. et al., 1994; Страхов С.Н. и др., 1998). Поэтому важно учитывать то обстоятельство, что после лигирования левой яичковой вены нарушается ренокавальный анастомоз, увеличивается гипертензия и нарушается функция левой почки, с возможным появлением протеинурии, микро гематурии (Морозов А.В., 1975; Капто А.А., 1994).
Классификация типов варикоцеле предложенная Coolsaet B.L.R.A., (1980) выделяет реносперматический, илеосперматический и смешаный, варианты гемодинамических нарушений. Она явилась существенным фактором в понимании причин происхождения варикоцеле.
Важность ультразвуковых методов в диагностике гемодинамических изменений при варикоцеле отмечают в своих работах многие исследователи (Фигаров И.Г. и др., 1994; Серняк П.С. и др., 1998; Мазо Е.Б. и др., 1999; Юдин В.А. и др., 2000; Степанов В.Н. и др., 2001; Зубарев А.Р. и др., 1999; Малышев В.А. и др., 2004; Кунцевич Г.И. и др., 2001; Гапченко Н.Д., 1990; Демидов Л.М.. 1989).
Появляются работы по методике проведения исследования и сопоставимости данных с результатами инвазивных исследований, такими как флебография и флеботонометрия (Тополов И. и др., 1965; Дан В.Н. и др., 2002; Okada М., et al.. 1998; Takebauyashi S. et al., 1999). Результаты этих работ подтверждают значимость оценки гемодинамических характеристик в диагностике гипертензии левой почечной вены, особенно с появлением новых технических возможностей. И, они несомненно, расширяют спектр наших познаний. Эта информация может быть использована в разработке алгоритма диагностики, так как без учёта гемодинамического типа варикоцеле и степени гипертензии левой почечной вены очень сложно планировать адекватную хирургическую коррекцию, выбирая большого ряда разнообразных технических приёмов. Среди них общепризнанные операции Иваниссевича. Паломо, модифицированный способ иссечения яичковой вены на протяжении по Кондакову. Несомненным является и то, что на современном этапе проблема варикоиеле вышла за рамки чистой урологии. В арсенале хирургических вмешательств при варикоцеле появляются новые методы, такие как эндоваскулярная окклюзия яичковои вены, лапароскапические операции, а также наиболее физиологически обоснованные и перспективные операции непосредственно на венозных сосудах с использованием микрохирургической техники, которые решают одновременно несколько задач. Главное - они устраненяют венозный сброс в яичко без усугубления гипертензии левой почки.
По данным литературы при сравнительном анализе частоты рецидивов у больных варикоцеле большой процент рецидивов приходится на долго операций Иваниссевича (10-87), Паломо (10-18) и эндоваскулярных вмешательств (2-21). Рецидивы реже встречаются при операции Бернарди (3,5-5%), Кондакова (1,8%), лапароскопических (0-2,4%) и микрохирургических (0-2%) (Кондаков ВТ. 2000; Степанов В.Н. и др., 2001).
В Воронежской области проблема варикоцеле не менее актуальна, вероятно, потому, что для хирургической коррекции в основном применяется традиционная операция Иванисевича, а в последнее время и лапароскопические оперативные вмешательства без учета гемодинамического типа нарушения кровотока в левом яичке и гипертензии левой почечной вены, следствием чего является значительный процент рецидивов от 15% до 25%, а также 7% - 12% осложнений в виде гидроцеле и повреждений a. testicularis.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных варикоцеле путем создания алгоритма дифференцированного подхода к оперативной тактике в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле и степени гипертензии левой почечной вены в аортомезентериальном сегменте.
Задачи исследования.
1. Разработать алгоритм комплексного ультразвукового дуплексного ангиосканирования венозных систем левой почки и органов мошонки в режиме цветного допплеровского картирования с определением гемоди нам ичес кого типа варикоцеле.
2. Провести сравнительный анализ характера гемодинамики венозных систем левой почки и органов мошонки у пациентов с варикоцеле и у группы лиц, не имеющих варикоцеле.
3. Определить показания к дифференцированному хирургическому лечению варикоцеле на основе выявленного типа гемодинамических изменений.
4. Изучить и внедрить методику микрохирургической техники лечения больных варикоцеле с наложением венозных анастомозов.
5. Сравнить и проанализировать результаты комплексного ультразвукового исследования венозных систем левой почки и органов мошонки в режиме цветного доплеровского картирования у пациентов с варикоцеле, оперированных без учета и с учетом гемодинамического типа патологии.
Научная новизна работы
Проведен объективный анализ оперативных результатов коррекции варикоцеле, выполнявшихся без предварительного учета гемодинамического типа нарушения кровотока органов мошонки и гипертензии левой почечной вены с помощью ультразвукового дуплексного ангио-сканирования в режиме цветного допплеровского картирования.
Проведена сравнительная оценка гемодинамики артериального и венозного кровотока почек и органов мошонки различных групп пациентов (оперированных ранее по поводу варикоцеле без учета и с учетом гемодинамики кровотока).
Разработан алгоритм диагностики варикоцеле с использованием ультразвукового дуплексного сканирования в режиме цветного допплеровского картирования и дифференцированного хирургического лечения варикоцеле.
Изучена и внедрена микрохирургическая методика лечения варикоцеле с наложением проксимального тестикуло-илиакального и дистального тестикуло-сафенного анастомозов.
Определены показания к выполнению различных типов оперативных вмешательств.
Практическая значимость
Разработан алгоритм неинвазивный ультразвуковой диагностики варикоцеле в режиме цветного допплеровского картирования, который позволяет произвести комплексную оценку гемодинамики артериального и венозного кровотока органов мошонки и почек.
Разработанный алгоритм диагностических критериев внедрен в клиническую практику для адекватной хирургической коррекции варикоцеле.
Определена тактика дифференцированного хирургического лечения различных гемодинамических типов варикоцеле.
