Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные методы оперативного лечения протяженных стриктур задней уретры у мужчин (обзор литературы) 13
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследований 40
2.1. Клиническая характеристика больных. 40
2.2. Диагностика стриктур и облитераций задней уретры . 49
2.3. Урофлоуметрия (мониторинг больных). 56
2.4. Методики математического анализа и моделирования. 58
ГЛАВА 3. медико-математическое обоснование формирования цистоуретроанастомоза 63
3.1. Математическая оценка модели состояния мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента при виртуальной микции. 64
3.2. Математическое обоснование формирования цистоуретроанастомоза со "сфинктерным эффектом". 68
3.3. Математическая достоверность модели воспроизведения «сфинктерного эффекта» при формировании цистоуретроанастомоза. 75
3.4. Резюме. 84
ГЛАВА 4. Разработка специального инструмента для формирования истоуретроанастомоза 85
4.1. Клинические предпосылки, способствующие возникновению рецидива стриктуры или облитерации задней уретры после ее хирургического лечения. 85
4.2. Конструкция хирургического устройства "буж-игла" и принцип его работы . 90
4.3. Резюме. 95
ГЛАВА 5. Цистоуретроанастомоз - оперативная техника 97
5.1. Стандартная техника цистоуретроанастомоза. 97
5.2. Модифицированная техника цистоуретроанастомоза. 105
5.3. Резюме. 108
ГЛАВА 6. Результаты лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры
6.1. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения при формировании цистоуретроанастомоза по стандартной и модифицированной методикам. 110
6.2. Отдаленные результаты лечения больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом». 114
6.3. Урофлоуметрия после формирования цистоуретроанастомоза ( модифицированная техника ). 126
6.4. Резюме 143
Заключение 144
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Библиографический список литературы
- Диагностика стриктур и облитераций задней уретры
- Математическое обоснование формирования цистоуретроанастомоза со "сфинктерным эффектом".
- Конструкция хирургического устройства "буж-игла" и принцип его работы
- Отдаленные результаты лечения больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом».
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из сложных задач пластической и восстановительной урологии является проблема реконструкции мужского мочеиспускательного канала на уровне мембранозно-простатического отделов. Такая клиническая ситуация возникает, как правило, после предпринятого ранее хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, контрактуры шейки мочевого пузыря, посттравматической облитерации заднего отдела уретры. В клинической урологии данное состояние квалифицируется как ятрогенная облитерация задней уретры, что составляет от 2,5% до 8,5 % приобретенных стриктур и облитераций уретры (В.П. Тараканов, 1985; В.И. Русаков, 1987; 1991; В.В. Красулин и соавт. 2000; II.Ф. Сергиенко и со-авт., 2000; Н.А. Лонаткин, А.Г. Мартов, 2002; О.И. Аполихин, А.В. Сивков, 2002; Abourachid et al.,1989; Nielsen, Nordling, 1990; Z.E. Dobrowolski et. al., 2001).
Об актуальности данной проблемы можно судить по заключению дискуссии «Стриктуры уретры у детей и взрослых», которая состоялась на страницах журнала «Урология и нефрология» в 1990-93 годах, где было отмечено, что несмотря на достигнутые успехи в лечении больных, остаются нерешенными многие вопросы. Одним из них является разработка специального инструментария и техники операций на мочеиспускательном канале при протяженных и высоких обструкциях.
Хорошо известно, что исход оперативного лечения стриктуры или облитерации задней уретры во многом зависит от полноценного и качественного анастомоза между резецированными концами мочеиспускательного канала. Именно этот этап операции требует специального инструментария, который позволил бы с минимальной травматичностью и максимальной точностью наложить швы на проксимальный конец уретры. При этом, сложность
манипуляции находится в прямой зависимости от ширины и глубины про-межностной раны. Исходя из этого, становится понятным, что формирование цистоуретроанастомоза является наиболее сложной в техническом отношении процедурой даже для врача высокой квалификации.
Не уменьшило сложности проблемы и появление современных оптических инструментов, так как они не всегда позволяют восстановить целостность анатомических структур и функциональность этой зоны и больные вынуждены постоянно бужироваться или остаются инвалидами с наружными мочепузырными свищами (А.В. Гринев, В.Я. Симонов, 1987; Kaisary, 1985; Nielsen etal., 1985; Buczynski, Pypno, 1986; Mebust, 1990; Melenka et al., 1990).
Освещая проблему эндоскопических методов лечения протяженной обструкции задней уретры, нельзя не остановиться на работах А.А. Камало-ва, А.Г. Мартова и соавт., 1997; М.Ф.Трапезниковой, В.В. Базаева и соавт., 1997, 2002; где осуществлен принципиально новый подход в лечении этой патологии. По предложенным методикам прооперировано немалое количество больных, однако принцип эндоскопической туннелизацни рубцовой ткани с перспективой эпителизации сформированного канала далеко не всегда удается клинически реализовать. На наш взгляд, это, прежде всего, обусловлено временным несовпадением процессов репарации соединительной ткани ложа и регенераторными свойствами уротелия.
Правда, в одной из последних работ, посвященных сравнительному анализу результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин М.Ф. Трапезникова и соавт. (2004) утверждают, что эндоскопическая реканализация таких облитераций при трансректальном ультразвуковом контроле является высокоэффективной операцией, позволяющей восстановить проходимость мочеиспускательного канала при любой протяженности рубцовой обструкции. Справедливо указывая на то, что несмотря на многочисленные преимущества рекомендуемого вмешательства, все же остается высоким процент отдаленных осложнений.
К другим серьезным недостаткам этих методик следует отнести: а/ -возможность выполнения вмешательства на тканях если ранее не производились пластические операции; б/ - необходимость использования высококлассной и дорогостоящей медицинской техники; и главное, в/ - паллиатив-ность вмешательства.
Предложенные методы лечения бесспорно являются серьезным успехом в лечении протяженных облитераций задней уретры. Тем не менее, по мнению М.Ф. Трапезниковой, В.В. Базаева, СБ. Уренкова (2004) до настоящего времени не разработана техника операции, отвечающая основным требованиям эффективности, безопастности и экономичности, позволяющая ликвидировать протяженную обструкцию задней уретры у мужчин.
В доступной литературе нам не удалось встретить работ, посвященных исследованию уродинамики нижних мочевых путей у больных, которым сформировано новое пузырно-уретралыюе соустье. Данная проблема представляет интерес с тех позиций, что в процессе формирования цистоуретроа-настомоза через промежностный доступ имеет место риск рассечения мышц, которые выполняют функцию уретрального сфинктера. Учитывая, что внутренний сфинктер, как правило, повреждается при выполнении чрезпузырной простатэктомии, трансуретральной резекции (ТУР) или травматическом отрыве уретры от мочевого пузыря, необходимо понять, почему несмотря на такие функциональные повреждения, отдельные больные, перенесшие операцию по формированию цистоуретроанастомоза в послеоперационном периоде удерживают мочу, что является крайне важным клинико-социальным аспектом, характеризующим качество жизни пациента после операции.
Другой предпосылкой, заставившей нас обратить внимание на данный вопрос, послужили и наработки Медицинского Центра Западного Роксбери, Массачусетского Института технологий, Гарвардской программы в урологии по изучению внутриоперационных факторов, направленных на способность удерживать мочу при реконструкции зоны пузырно-уретралыюго сегмента.
Способность удержания мочи пациентом после операции при выполненной реконструкции этой зоны, констатируется авторами с достаточным постоянством, но факторы, ответственные за восстановление удержания, пока не ясны (М. Sullivan, J. Hutcheson, S. Yalla, 1995).
Таким образом, несмотря на значительные успехи в восстановительной урологии мочеиспускательного канала, остается актуальной проблема инфравезикальной обструкции на уровне мембранозно-простатического сегментов. В первую очередь это связано с техническими проблемами формирования цистоуретроанастомоза, что указывает на большую практическую значимость вопроса. С другой стороны, не отработаны достаточно четкие показания и обоснования выполнения подобной операции, которая по своей сути является радикальной в отличие от эндоскопических вмешательств. Не изучены параметры мочеиспускания у данной группы больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Предлагаемое исследование включает в себя клиническую оценку причин, приводящих к образованию протяженных стриктур и облитераций задней уретры, а также результатов их хирургического лечения, которое предусматривает формирование цистоуретроанастомоза по известным стандартным и модифицированной методике, предусматривающей воспроизведение «сфинктерного эффекта» в отдаленном послеоперационном периоде, что во многом предопределяет качество жизни пациентов после оперативного вмешательства.
Эти направления относятся к актуальным задачам современной урологии и хирургии уретры, в частности.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является повышение эффективности лечения протяженных стриктур и облитераций задней уретры, требующих формирования цистоуретроанастомоза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к возникновению протяженных облитераций задней уретры.
Усовершенствовать технику резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.
На основании математического моделирования виртуальной микции, теоретически обосновать механизм возникновения «сфинктерного эффекта» при формировании цистоуретроанастомоза.
Разработать устройство, позволяющее с минимальной травматичностью и высокой эффективностью производить прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора.
С использованием медико-математического анализа разработать ин-траоперационные приемы хирургической техники, позволяющие про-филактировать в послеоперационном периоде недержание мочи.
Изучить функцию нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных после формирования модифицированного цистоуретроанастомоза.
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с цистоуретроанастомозом, который формировался по стандартным и модифицированной методикам при восстановленной проходимости мочеиспускательного канала.
Научная новизна исследования.
Новизна проведенного исследования может быть сформулирована в следующих положениях:
1. Впервые представлены результаты оперативного лечения протяженных облитераций задней уретры путем резекции пораженных тканей и формирования цистоуретроанастомоза с «сфинктерным эффектом».
Установлены основные причины возникновения и прогрессирования протяженных стриктур и облитераций задней уретры, приводящих не только к серьезным анатомическим дефектам уретры, но и значительным функциональным расстройствам нижних и верхних мочевых путей. На основании медико-математического моделирования виртуальной микции, доказано, что наложение продольно-глубинных швов на шейку мочевого пузыря и детрузор при формировании цистоуретроанастомоза, несмотря на имеющееся повреждение естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей, позволяет воспроизводить «сфинктер-ный эффект» после операции.
Впервые изучена функция нижних мочевых путей у больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом» в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Впервые определены клинико-прогностические варианты рисков недержания мочи после резекции мочеиспускательного канала и формирования цистоуретроанастомоза в зависимости от причины протяженной обструкции задней уретры.
Практическая значимость результатов исследования: При использовании стандартной техники резекции мембранозно-перепончатого отдела уретры при ее протяженной облитерации и формировании анастомоза «конец в конец» с шейкой мочевого пузыря имеется высокий риск рецидива обструкции и тотального недержания мочи. Операцией выбора при протяженных стриктурах и облитерациях задней уретры с вовлечением в патологический процесс пузырно-уретралыюго сегмента является техника формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом».
Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для формирования модифицированного цистоуретроана-
стомоза, обеспечивающий продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора (Патент РФ № 2005421 от 15.01.94 г). Разработан способ профилактики недержания мочи у мужчин при формировании цистоуретроанастомоза (Патент РФ № 2214793 от 27.10.2003).
Усовершенствована техника резекции задней уретры, позволившая снизить риск повреждения окружающих органов и рецидива стеноза мочеиспускательного канала.
Определены основные причины приводящие к формированию протяженных стриктур и облитераций задней уретры и предложены меры профилактики по возникновению данного осложнения при оперативном лечении ДГПЖ и травматических стриктур уретры.
Определены степени рисков недержания мочи после резекции задней уретры и формирования цистоуретроанастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Протяженная инфравезикальная обструкция на уровне пузырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры в 95,4% случаев является осложнением ранее перенесенных операций по поводу ДГПЖ и травматических стриктур мочеиспускательного канала. Использование общепринятых хирургических приемов по формированию цистоуретроанастомоза сопряжено с высокой степенью риска тотального недержания мочи и рецидива облитерации. Тотальное недержание мочи после цистоуретроанастомоза можно предупредить путем использования определенных приемов хирургической техники.
Глубинно-продольное прошивание шейки мочевого пузыря и детрузора существенно уменьшает вероятность рецидива заболевания и обеспечивает воспроизведение «сфинктерного эффекта» после операции, не-
смотря на повреждения естественного замыкательного аппарата нижних мочевых путей.
Формирование моделированной шейки мочевого пузыря с «сфинктер-ным механизмом» возможно при использовании специальных хирургических инструментов.
Протяженность, локализация и причина образования протяженной стриктуры или облитерации задней уретры позволяют прогнозировать характер и степень недержания мочи после операции цистоуретроана-стомоза при восстановленной анатомической целостности мочеиспускательного канала.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены на:
Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 1995, 1996, 2000,2001,2003);
Пленумах правления Российского Общества Урологов (Курск, 1993; Пермь, 1994);
конференции Всероссийского научного общества урологов "Травмы органов мочеполовой системы". (Ростов-на-Дону, 1993);
1-й научной сессии Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996);
VI Международном конгрессе урологов, посвященном 75-летию Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков. 1998);
научно-практической конференции «Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы», посвященной 70-летию Н.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им. Бурденко, 2001);
научно-практической конференции, посвященной 80-летию МЛПУЗ городской больницы №1 им. Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002);
научно-практической конференции «Современные проблемы уроло-
гии», посвященной 10-летию Республиканского урологического центра (Махачкала. 2003);
Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2003), - 27-м Конгрессе Международного Общества Урологии (Гонолулу, Гавайи, 2004).
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники РостГМУ, отделения хирургии Ростовско-го городского Клинико-Диагностического Центра «Здоровье», в урологических отделениях Ростовской областной больницы №2, урологическом отделении Медицинского Клинического Центра Южного Федерального Округа РФ, в урологических отделениях №1 и №2 Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону, хирургическом отделении ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону.
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.
Публикация статей в центральной и местной печати (21 статья), выступления с докладами на конференциях, издание информационного письма, получено 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации:
Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописи, иллюстрированы 31 таблицей, 41 рисунком. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего источников: 97 отечественных и 64 иностранных.
Диагностика стриктур и облитераций задней уретры
Техническая сложность любой реконструктивной или восстановительной операции на уретре и ее благоприятный исход находятся в прямой зависимости от локализации, протяженности и характера обструкции мочеиспускательного канала. Данное обстоятельство выдвигает на первый план качество диагностики по установлению зоны обструкции и ее протяженность.
В настоящее время, наиболее распространенными методами диагностики данной патологии являются: инструментальное (диагностическое бу-жирование), эндоскопическое, ультрасонографическое и рентгенологические исследования.
Диагностическое бужирование с использованием обычного бужа № 18 - 22 по Шарьеру позволяет определять лишь степень проходимости уретры и дистальный участок ее стриктуры или облитерации. В настоящее время в клинической практике используется мало из-за малой информативности.
Эндоскопическое исследование при стриктурах и облитерациях уретры используется значительно чаще. Данное исследование позволяет визуализировать всю уретру и четко оценить характер ее дистальной обструкции. Помимо уретроскопического исследования, при наличии надлонного моче-пузырного свища, возможно выполнение антеградной цистоскопии, которая позволяет осмотреть шейку мочевого пузыря. Главным недостатком эндоскопического исследования у пациентов с облитерациями и стриктурами уретры является то, что данный вид исследования не позволяет оценить протяженность обструкции.
Считаем, что данное исследование целесообразно выполнять больным, у которых стриктуры или облитерации задней уретры возникли после эндоскопических операций, а также во всех сложных и спорных случаях диагностики.
Другим современным методом диагностики стриктур и облитераций уретры является ультрасонография, который мы также использовали в процессе диагностики у пациентов с данной патологией. Этот метод позволяет четко определить протяженность поражения уретры. Однако, при использовании его у больных с обструкциями задней уретры, он менее информативен, чем у больных с патологией спонгиозной уретры. Анатомическая толщина и строение задней уретры при использовании ультрасонографии не показывает степень фиброза стенки уретры, что принципиально важно при операциях на пенильной уретре. На рисунке 1. представлена сонограмма облитерирован-ной задней уретры пациента К.
Мы являемся сторонниками того, что ведущим методом диагностики обструкции уретры продолжает оставаться рентгенологический метод, входящий в обязательный перечень выполнения обследования пациента с ее патологией.
Это объясняется следующими причинами: высокая информативность, позволяющая определить не только локализацию патологии уретры, но и ее протяженность; простота исполнения; возможность его выполнения на всех уровнях оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар); низкая себестоимость исследования.
В связи с этим, мы, как и многие другие урологи, отдавали предпочтение прежде всего рентгенологическому методу диагностики у больных с протяженными стриктурами и облитерациями задней уретры. Метод информативен в предоперационном периоде, для правильной оценки проведения операции по восстановлению проходимости уретры, а также в качестве диагностического контроля результатов хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, метод не относится к инвазивным.
В клинической практики различают три основных вида рентгенологического исследования патологии уретры: восходящая уретроцистография, микционная цистоуретрография и встречная цистоуретрография. В процессе выполнения данной работы, нами использовались все три вида исследований.
Восходящую уретроцистографию выполняли всем без исключения больным с пузырно-уретральной обструкцией любого генеза с целью локализации периферической зоны обструкции, а также выяснения ее протяженности если последняя была представлена не тотальной облитерацией, а стриктурой, она же выполнялось и как контрольное исследование после проведения операции на 12-15 сутки. В послеоперационном периоде это позволяло установить восстановление проходимости уретры, оценить состоятельность анастомоза, визуализировать затеки контрастного вещества в пара-уретральное пространство, если таковые имели место.
Исследование выполняли больным в положении лежа на спине при максимально ротированной кнаружи правой нижней конечности в тазобедренном суставе и полностью согнутой в коленном суставе. Коленный сустав укладывали на небольшой по размеру валик. Половой член отводили вправо и немного вытягивали таким образом, чтобы он располагался параллельно правому бедру. В таком положении в уретру шприцом Жане вводили контрастное вещество (урографин, верографин, триомбраст и др.) в 20-30% концентрации по отношению к раствору фурациллина. Объем вводимого контрастного вещества определяли степенью обструкции, и он мог колебаться от 3-5,0 мл до 50,0 мл. Рентгеновский снимок выполняли в момент введения контрастного вещества при следующих режимах рентгенологического аппарата: мощность от 75 до 90 кВт, сила тока 40 мА, экспозиция 0,6-1,0 сек.
Математическое обоснование формирования цистоуретроанастомоза со "сфинктерным эффектом".
Исходя из вышеизложенного были сделаны следующие заключения:
Осуществить известное в современной урологии хирургическое воздействие на ранее разрушенный внутренний сфинктер шейки мочевого пузыря с целью сохранения его функциональной состоятельности не представляется возможным;
Сужение диаметра шейки мочевого пузыря менее чем на 7-8 мм, которое по существу является зоной формирования цистоуретроанастомоза, неприемлемо из-за риска возникновения обструкции;
Хирургическое укрепление мышечно-уретралыюго (наружного) сфинктера невозможно из-за его повреждения при ранее перенесенных травмах и операциях.
Поэтому нами было предположено, что наиболее целесообразной точкой «хирургического воздействия» при операции цистоуретроанастомоза могла стать стенка мочевого пузыря над вновь сформированным пузырно-уретральным соустьем.
С точки зрения восстановления полноты «сфинктерной функции» по удержанию мочи после ликвидации протяженной стриктуры задней уретры на фоне разрушенных естественных сфинктеров - стенка детрузора представлялась наиболее приемлемым «пластическим» материалом, который в силу своей анатомо-функциональной природы позволил бы воспроизводить «сфинктерный эффект» после операции.
Расчеты показали, что осуществить это можно за счет искусственных мышечных «валиков», сформированных из стенки детрузора, которые должны располагаться над зоной пузырно-уретрального соустья. Добиться формирования последних можно было за счет разработки новых технических приемов при операции на стенке мочевого пузыря.
На рисунке 7 представлен процесс формирования «валика» с учетом основных сил и моментов, возникающих при формировании цистоуретроа-настомоза. Следует отметить, что на рисунке и далее в расчетах характеризуется один мышечный валик, который формируется при наличии одной лигатуры. В реальной клинической ситуации количество таких лигатур, проведенных через шейку мочевого пузыря, варьирует от 4 до 6.
Условные обозначения: А - стенка мочевого пузыря (схематично в разрезе); Б - стенка уретры (схематично в разрезе). С точки зрения механики, процесс формирования валика может быть разбит на два этапа: первичное формирование тканевого уплотнения стенки мочевого пузыря; перемещение уплотнения в пространстве.
Первый этап процесса характеризуется сложным взаимодействием сил, которые приводят к деформации материала (ткани мочевого пузыря), что в свою очередь, ведет к образованию уплотнения и формированию валика. На рисунке это обозначено, как прохождение нити через места ее входа и выхода в ткани мочевого пузыря и уретры в точках 1,2,3 и 4, а вызываемые моменты сил приводящие к этому эффекту представлены, как силы F1 и F2, а схематичное их изображение, как пересекающиеся векторы сил, обозначает фиксированный узел лигатуры в момент формирования цистоуретроанасто-моза.
Составим систему уравнений для сил и моментов, действующих на ткань в случае установившегося состояния равновесия. Первое уравнение в данной системе представляет собой векторную сумму сил приложенных к объединенным тканям А и Б. Второе уравнение представляет собой векторную сумму моментов. [Л7І + Л72+Л7С =о.
Силы F1 и F2 приложены к нити, и действие вышеупомянутых сил приводит к деформации тканей, через которые она проходит, что регламентирует возникновение силы упругости Fynp. Аналогично составлено уравнение, описывающие векторную сумму моментов, приложенных к объединенному телу АБ. Здесь следует оговориться и уточнить, что биологические субстанции, представленные на рисунке 5.2., как А и Б, имеют разную толщину. Так, А - это стенка мочевого пузыря, по своей биологической природе мышца, которая может легко «деформироваться» в момент сокращения, растяжения и т.д. Б - это уретра (мочеиспускательный канал), средняя толщина стенки которой в зоне операции 2-2,5 мм, и ее деформации во время операции, практически не происходит, что и не принимается в расчет.
Продольный (угловой) прокол в стенке мочевого пузыря под углом а приводит к тому, что при затягивании нити (лигатуры) в точках 1,2 возника ют силы F2l и Fn, стремящиеся сдавить ткань мочевого пузыря, таким образом, что появляется ее первичное уплотнение, но силы упругости F х и Fyn2 обусловленные реакцией ткани мочевого пузыря, препятствуют сближению точек 1,2. Сила натяжения нити F23 обусловлена действием сил F1 и F2, а также силой упругости вызванной деформацией ткани Fynp.
Проекция действующей силы F23 на ось х приводит к образованию момента М2 с плечом L2 под действием силы 23ЛГ, а сила Fx к Ml с плечом L1 под действием силы д,:
M\ = Flx-Ll(2)Af2 = Fnx-L2(3) На основании представленных выражений 2,3 и основываясь на графическом распределении действующих сил, представленных на рис.3.2., мы вправе утверждать, что правое вращение, вызванное моментами сил F23X и Ь\х приложенными к ткани мочевого пузыря по линии взаимодействия, соединяющей точки 1,2, приведёт к изменению положения в пространстве граничных точек.
Как видно из рисунка 3.2. проекции сил Fl, F2, F23 на ось Y — F1Y, F2Y, F23Y направлены таким образом, что тела А и Б двигаются навстречу друг другу. После их объединения деформация физиологических тканей будет идти до тех пор, пока сила упругости Fynp. не уравновесит действие сил F1 и F2. Причем перемещение границы уплотнённой ткани мочевого пузыря или валика будет произведено в сторону просвета шейки мочевого пузыря. В результате такого перемещения мы и создаем биологический (из ткани дет-рузора) «искусственный валик», что может положительно сказываться на возможности удержания мочи.
Конструкция хирургического устройства "буж-игла" и принцип его работы
Как всякий раздел реконструктивно-восстановительной хирургии имеет свои особенности, которые обеспечивают успех дела, а именно к этому разделу урологии следует отнести операцию цистоуретроанастомоза, данное вмешательство не является исключением из этого общего правила. В связи с этим считаем необходимым остановиться на некоторых моментах, которые могут оказывать серьезное влияние на ее результат.
1. Оперативное лечение, направленное на формирование нового пу-зырно-уретрального соустья, должно выполняться не ранее 4-6 месяцев с момента последнего вмешательства на уретре или шейке мочевого пузыря. Это обстоятельство связано с тем, что данный срок является минимальным для того, чтобы произошло завершение репаративных процессов в тканях зоны, где будет выполняться операция.
2. Длительно существующий надлобковый мочепузырный свищ, приводит к тому, что такие больные поступают в стационар с явлениями щелочного цистита и вторичной инфекции мочевыводящих путей. Преобладающей флорой у таких пациентов является E.Coli и грибы рода Candida.
В работах Э.С.Гульянца, Л.В.Закруткиной (1983,а; 1983,6) убедительно было доказано цитостатическое влияние кислой мочи на раневую поверхность и цитолитическое влияние щелочной мочи на биологическую ткань. Поэтому, обязательным считаем проведение на дооперационном этапе 10-14 дневного курса санации полости мочевого пузыря, для купирования или максимального уменьшения воспалительного процесса в нем и проведения терапии, направленной на нормализацию реакции мочи у больного.
Эта терапия заключалась в следующем. При поступлении у больных удаляли надлобковый катетер и заменяли его на дренажную силиконовую трубку, соответствующую №20-22 по шкале Шарьера. Такой дренаж, по нашему мнению, позволяет проводить более качественную санацию полости мочевого пузыря и адекватно отводить мочу, а также, как доказано R. Stark, D. Maki, 1984; М. Ruutu et al., 1985; в связи с тем, что силикон является менее адгезивной химической субстанцией по сравнению с латексом по поддержанию «катетер ассоциированных инфекций» мочевыводящих путей.
Санацию мочевого пузыря перед операцией осуществляли 2-3 раза в день водным раствором фурациллина (1 : 5000); 20,0 мл 1% диоксидина, разведенного в 50,0 мл изотонического физиологического раствора, 50% водным раствором димексида и 0,02% водным раствором хлоргексидина. Одновременно больным назначали мясную диету, обильное питье, прием метио-нина по 0,5 г 3 раза в день в течении 7 дней, а при высоких показателях микробного числа в моче, назначали таблетированные антибактериальные препараты (фторхинолонового ряда), одновременно при этом придерживаясь принципа, что лучший способ купирования инфекции такого генеза - восстановление нормальной уродинамики мочевыводящих путей естественным путем.
Описанный комплекс консервативной терапии позволял за короткий временной промежуток максимально купировать воспалительные явления в мочевом пузыре и нормализовать реакцию мочи у больного.
Многолетний опыт лечения больных со стриктурами и облитерациями уретры, позволяет нам утверждать, что только при соблюдении этих условий и отсутствии других общепринятых соматических противопоказаний - больной считается подготовленным к выполнению реконструктивной операции на уретре.
Техника операции. Операция осуществляется в положении больного на спине, с его укладкой на операционном столе для промежиостного доступа, подготовкой двух операционных полей - на промежности и на передней брюшной стенке ниже пупка по средней линии.
Первый этап операции заключается в иссечении наружного мочегту-зырного свища на передней брюшной стенке с достаточным вскрытием полости мочевого пузыря для осуществления визуальной и мануальной оценки зоны шейки мочевого пузыря. При введении бужа (целесообразно использовать №№ 22-24) в шейку, последний, как правило, удается провести максимум на 1-1,5 см, а иногда и на меньшее расстояние, где он встречает непреодолимое препятствие из-за грубого и плотного рубца.
Отдаленные результаты лечения больных после формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом».
Наиболее важными вопросами при изучении отдаленных результатов лечения после реконструктивной операции на задней уретре, которая характеризовалась созданием нового пузырно-уретрального соустья, являлись: 1. возможность и полноценность акта мочеиспускания; 2. оценка накопительной функции мочевого пузыря. Катамнестические сведения о состоянии бывших пациентов и, прежде всего, жалоб, характеризующих те или иные дизурические расстройства, сохранившиеся после перенесенной операции, были получены посредством контрольных осмотров и анкетирования. Временной интервал изучения качества жизни пациентов с момента перенесенной операции составил от 1 года до 10 лет.
Отдаленные результаты удалось изучить у 40% пациентов (табл.25.).
В таблице 26 представлена схема анкеты, которая рассылалась пациентам для самостоятельного заполнения или заполнялась врачом, если осуществлялся непосредственный осмотр пациента в лечебном учреждении.
Из 2-х пациентов, у которых первопричиной протяженной облитерации задней уретры являлся верифицированный травматический отрыв уретры от шейки мочевого пузыря, жалоб на дизурические расстройства не было. Оба пациента (по данным анкеты) хорошо удерживают мочу. Объем мочи, который вызывает императивный позыв к мочеиспусканию составляет 250 300 мл. У одного из пациентов имеются незначительные (не уточненные в ответе) расстройства половой функции. Оба пациента довольны результатами перенесенной операции. Более вариабильной оказалась картина результатов лечения в других группах.
В подгруппе больных, где восстановление пузырно-уретралыюго сегмента осуществляли в связи с образованием облитерации после чреспузыр-ной простатэктомии (аденомэктомии) - у 3-х пациентов в течении первых 6 месяцев после операции были выявлены и эндоскопически удалены лигатурные камни в зоне анастомоза. Удаление их осуществлено вместе с лигатурами.
Результаты хирургического лечения у 17 больных из этой погруппы представлены в таблице 27.
Среди этих пациентов отмечен высокий процент (76,5%) случаев с частичным недержанием мочи, что существенно снижает качество жизни мужчин после операции. Однако, если принять во внимание тот факт, что техническое выполнение чреспузырной энуклеации аденоматозных узлов, предполагает значительное повреждение, вплоть до полного разрушения сфинктера шейки мочевого пузыря, а последующая ликвидация протяженной облитерации задней уретры требует иссечения рубцовой ткани через про-межностный доступ, которое само по себе предполагает рассечение мышц тазового дна, являющихся элементами наружного сфинктера уретры, то по-лученные результаты лечения возможно признать удовлетворительными.
Отражая качественную сторону жизни пациентов, там где сохранилось стрессовое частичное недержания мочи, нельзя не отметить, что все эти больные были избавлены от эпицистостомического дренажа. Ые вызывает сомнения, что само наличие последнего, действует на психическую сферу больного крайне гнетуще, кроме того такой дренаж служит открытыми воротами для инфицирования мочевыводящих путей и неизбежно приводит в течении 1-3 лет к появлению пиелонефрита и почечной недостаточности, развитию эпизодов уросепсиса.
Наличие стрессового недержания мочи у этих пациентов можно объяснить также и возрастной мышечной слабостью как естественного сфинк-терного аппарата, так и детрузора, которое с достаточным постоянством возникает и после удачно выполненной чреспузырной простатэктомии (адено-мэктомии). Так, по данным Е.Л.Вишневского, О.Б.Лорана, А.Е.Вишневского (2001), у мужчин старше 50 лет, ирритативно-обструктивные симптомы расстройства акта мочеиспускания, связанные с процессом старения мочевого пузыря, нарушением его кровообращения, наличием доброкачественной гиперплазии простаты, могут сохраняться в том или ином виде и после ликвидации обструкции.
