Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы: 12
а) этиология стриктуры и облитерации уретры;
б) методы лечения стриктур и облитераций уретры ;
Глава II. Материал и методы: 32
а) клинико-лабораторные методы 32
обследования больных;
б) рентгенодиагностические методы; 34
в) ультразвуковая диагностика; 36
г) уродинамическое исследование ; 37
д) радиоизотопные методы исследования; 39
е) эндоскопические методы исследования; 40
ж) техника операции; 40
з) статистическая обработка результатов исследования;
Глава III. Характеристика клинического материала : 51
а) причины и следствия послеоперационных стриктур и облитераций уретры;
б) диагностика и лечение 60
послеоперационной стриктуры и облитерации уретры;
в) предоперационное обследование больного ; 64
г) предоперационная подготовка; 66
д) послеоперационное ведение больного; 79
Глава IV. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста :
а) ближайшие результаты (до 3-х месяцев); 85
б) отдаленные результаты (более 3-х месяцев); 93
Глава V. Диспансеризация (клиническая реабилитация) мужчин пожилого и старческого возраста после эндоскопического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры :
а) диспансеризация пациентов I группы; 94
б) диспансеризация пациентов II группы ; 96
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- методы лечения стриктур и облитераций уретры
- уродинамическое исследование
- предоперационное обследование больного
- диспансеризация пациентов II группы
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема лечения стриктуры уретры у мужчин пожилого и старческого возраста остается актуальной в настоящее время. Причиной возникновения стриктуры уретры у этой группы пациентов, как правило, является предшествующая операция: чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты и другие трансуретральные эндоскопические вмешательства. В последние годы к ним прибавилась радикальная простатэктомия, выполняемая при раке простаты.
По мнению Н.А. Лопаткина (1997 г.), В.Б. Румянцева, Н.А.
Лопаткина, Ю.Н. Букаева, Л.М. Гориловского (1997 г.) риск выполнения урологических операций у значительного количества пациентов достаточно высок, что обусловлено рядом причин: увеличивается возраст больных, подвергаемых оперативному лечению; все чаще оперативному лечению подвергаются больные с сопутствующими заболеваниями - хроническими заболеваниями легких, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда с развитием кардиосклероза, заболеванием периферических сосудов, недостаточностью кровообращения и др.
Процесс поиска новых методов устранения стриктуры уретры, как открытых хирургических, так и эндоскопических, а также совершенствование давно известных видов оперативных вмешательств, свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения.
Внедрение высокотехнологичных эндоскопических операций расширило
показания к выполнению операции у пациентов пожилого и старческого
возраста для устранения стриктуры уретры и восстановления
самостоятельного мочеиспускания. —-—,
Ъ&Г\
fou НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | СПетер О» х»1
Уточнение показаний к тому или иному методу восстановления проходимости уретры в зависимости от локализации и протяженности, совершенствование способов лечения, уменьшающих инвазивность без снижения эффективности, может привести к успеху в каждом конкретном случае. Восстановление мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста позволяет в значительной степени повысить качество жизни у этой категории больных.
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.
Задачи
1. Разработать алгоритм диагностики и лечения послеоперационной
стриктуры и облитерации уретры у мужчин пожилого и старческого
возраста.
-
Определить индивидуальные показания к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры и облитерации уретры.
-
Оценить эффективность различных методов эндоскопического хирургического лечения послеоперационной стриктуры и облитерации уретры в зависимости от их локализации и протяженности.
4. Разработать мероприятия клинической реабилитации и диспансеризации
мужчин пожилого и старческого возраста на амбулаторно-
поликлиническом этапе после эндоскопической коррекции стриктуры и
облитерации уретры.
Научная новизна
Определены показания и противопоказания к той или иной эндоскопической операции с целью ликвидации стриктуры и облитерации уретры, в зависимости от локализации и протяженности.
Разработан алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры.
Определена эффективность различных методов эндоскопического хирургического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста, в зависимости от локализации и протяженности
Показано значение диспансеризации для ранней диагностики осложнений, их лечения, для повышения эффективности клинической реабилитации, а в целом, качества жизни мужчин пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость
Предложенный нами алгоритм по раннему выявлению, определению показаний и противопоказаний к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры уретры высокоэффективен.
Диспансеризация и проведение клинической реабилитации после эндоскопического восстановления проходимости уретры у пожилых мужчин повышает качество их жизни, что имеет, несомненно, важное медико-социальное и экономическое значение.
б Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный нами алгоритм позволяет систематизировать диагностику, а, следовательно, выбрать метод лечения послеоперационной стриктуры, равно как и облитерации уретры, у мужчин пожилого и старческого возраста.
-
Для ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры необходим индивидуальный подход к различным эндоскопическим методам оперативного лечения, особенно в пожилом и старческом возрасте.
-
Эндоскопические операции наиболее эффективны при непротяженных (до 2 см) стриктурах задней уретры и малоэффективны в спонгиозной ее части. При облитерации задней уретры требуется, как правило, не менее 2-3 эндоскопических операций, выполняемых в интервале 3-6 месяцев.
-
Адекватные методы эндоскопических операций в ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры, а затем качественно проводимые клинические реабилитационные мероприятия при диспансеризации мужчин пожилого и старческого возраста, позволяют добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания практически у всех больных.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Уральской Государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 0120.0 407049.
Тема диссертации утверждена на Учёном Совете Уральской Государственной Медицинской Академии (протокол № 11 от 24.11.2000г.).
Внедрение в практику
Результаты клинических исследований, предложенные объём и методы диспансеризации и реабилитации больных мужчин пожилого и старческого возраста применяются в клинической практике урологических стационаров и в практике урологических приемов - на амбулаторно-поликлиническом этапе в Областной клинической больнице № 1 (г. Екатеринбург), Городской клинической больнице № 7 (г. Екатеринбург), в Демидовской Центральной городской больнице (г. Нижний Тагил Свердловской области).
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на: заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (1999,2001гг.); Свердловской областной научно-практической (юбилейной) конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (2000г.); Тюменской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (2001 г.); IX Всероссийском съезде урологов (г. Курск, 1997г.); пленуме правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург, 1996г.); сессии по малоинвазивной терапии (Италия, 1996г.); Всероссийской конференции « Мужское здоровье» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции клиники урологии Уральской государственной медицинской академии и врачей урологов, хирургов ГКБ № 40 (2004г.); на заседании научно-координационного совета НИИ Урологии МЗ РФ 29.06.04 г. (протокол № 3).
8 Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура
Диссертация изложена на 121 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания техники выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при стриктуре и облитерации уретры, описания методов диспансеризации данной категории больных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 33 рисунка, 7 таблиц, 5 диаграмм. Библиография представлена 133 отечественными и 57 зарубежными источниками.
методы лечения стриктур и облитераций уретры
Важная роль в изучении проблемы стриктуры уретры, методам ее лечения принадлежит отечественным хирургам Д.Ш. Петрову, П.Д. Скроботову, А.Г. Подрезу и др. В 1884 году А.Г. Подрез предложил оригинальный метод формирования уретры на постоянном эластическом катетере. К.М. Сапежко в 1894 году предложил пользоваться слизистой оболочкой, взятой из ротовой полости для закрытия дефектов уретры и выставил принципиальное требование к операции на уретре: для отведения мочи накладывать надлобковый свищ. В настоящее время одним из общепризнанных методов в мировой практике считается пластика уретры с использованием слизистой ротовой полости.
Отдельно стоит остановиться на работах Б.Н.Хольцова, которые сохранили значение и в наше время. Он четко разграничивал стриктуры уретры по причине их возникновения, в зависимости от которых применялись те или иные методы лечения. «Травматические сужения уретры являются большею частью следствием разрыва, реже ранения мочеиспускательного канала. Как воспалительные, так и травматические сужения встречаются во всех возрастах, наичаще, однако, они наблюдаются в возрасте между 30 и 50 годами, в котором мочеиспускательный канал чаще подвергается воспалению и действию травмы. Воспалительные сужения не только по своему патогенезу, но и по анатомическому характеру отличаются от травматических сужений» (Цит. по Б.Н. Хольцову ,1923 г.).
Исторические события, произошедшие в 20 веке, коренным образом изменили структуру больных со стриктурами уретры. Вначале « травматическая эпидемия» в период второй мировой войны, затем урбанизация и технический прогресс оказали влияние на причины возникновения этого заболевания. В последние десятилетия значительные изменения в структуре пациентов как с точки зрения причины возникновения, так и с точки зрения возраста, оказало широкое внедрение в урологическую практику эндоскопических методов лечения урологических заболеваний. Все эти изменения потребовали от ученых поиска новых методов лечения стриктур уретры.
Важными вехами в совершенствовании подходов к диагностике и лечению стриктур уретры послужили симпозиум в г. Ростове-на-Дону в 1975 году и дискуссия в журнале «Урология и нефрология» в 1991-92 гг., однако, нельзя не отметить, что в ходе последней некоторые позиции симпозиума 1975г. признаны чрезмерно категоричными. Это касается прежде всего таких методов лечения, как внутренняя уретротомия и бужирование уретры.
В ходе дискуссии подтверждено разделение стриктур уретры по этиологии: врожденные и приобретенные; приобретенные подразделяются на воспалительные (15%), посттравматические (70%) и ятрогенные (13%) . Причем, последние отнесены в группу с травматической этиологией. В этой группе прослеживается увеличение доли пациентов в возрасте 60 - 70 лет, перенесших оперативные вмешательства на предстательной железе.
К.Н. Кораев (2001г.) отмечает, что уровень обструктивных осложнений достигает 40% всех видов удаления гиперплазии простаты, не делая акцента на каком- либо методе. Б) Методы лечения стриктур и облитераций уретры. В конце 19 ив начале 20 столетия возникла идея восстановления проходимости уретры на катетере после ее резекции. Идея основана на особенностях мочеиспускательного канала, которые были обнаружены Б.Н. Хольцовым, А.В. Вишневским, I. Albarran в 1892 году (эпителий уретры, распространяясь при своем росте с периферического и центрального концов, закрывает имеющиеся дефекты слизистой).
В 1922 году Кройссом предложен метод насильственной тоннелизации, а в 1945 году этот метод восстановлен в клинике P.M. Фронштейна. В 1952 году Henninger описал ретроградный, «сквозной» метод лечения травматических стриктур уретры, напоминающий метод « насильственной тоннелизации», но вместо бужа автор использовал острый металлический зонд (Л.А. Кудрявцев, 1993).
Автором совершенно нового метода при лечении стриктур и облитераций уретры является П.Д. Соловов, который в 1932 году предложил метод инвагинации уретры при обилии рубцов в заднем отделе, когда сшивание концов технически невозможно.
Одни методы имеют историческое значение, другие являются прообразом современных, которые видоизменились в связи с техническим совершенствованием; третьи и по сей день являются наиболее целесообразными вмешательствами при стриктурах уретры. Резекция уретры по Б.Н. Хольцову до настоящего времени является оптимальным вмешательством среди прочих методов оперативного лечения. Представляет особый интерес наблюдение автора о целесообразности удаления рубцовоизмененной части уретры в пределах здоровых тканей, что является залогом успеха операции. Это мнение подтверждено в последующем работами о взаимосвязи гистологических изменений стенки уретры при стриктурах, явлениями спонгиофиброза и результатами хирургического восстановления проходимости уретры. В.Н. Степанов с соавт. (2000г.) отметили различную степень вовлечения стенки уретры в воспалительный и рубцовый процесс. Выделены 4 группы в зависимости от изменений: в первой группе - рубцовая ткань захватывает слизистую оболочку, подслизистый слой и малую часть спонгиозного тела; во второй группе -захватывается большая часть спонгиозного тела, при этом все ткани образуют единый конгломерат; в третьей группе - кроме поражения 3 вышеописанных слоев в рубцовый процесс вовлечена парауретральная ткань; в четвертой группе - в рубцовый процесс вовлечены все слои.
уродинамическое исследование
Ультразвуковые методы применялись для оценки состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы. Исследования проводились на аппаратах: "А1оса"(Япония), "SIM-5000 PLUS. Е8АОТЕВЮМЕШСА"(Италия), и "TOSHTOA SONOLAYER SSA-250A"(5bioinra). Ультразвуковое трансректальное исследование было особенно важным там, где проводилась дифференциальная диагностика между стриктурой уретры и рецидивом доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов, которые в анамнезе имели операции по поводу ДГПЖ. Определение протяженности спонгиофиброза необходимо для выбора метода лечения стриктуры уретры с локализацией в спонгиозной части, а также для прогноза послеоперационного течения. Ультразвуковое сканирование уретры с целью определения протяженности спонгиофиброза выполнено нами у 56 (32,4%) пациентов. При выполнении эндоскопической операции мы убедились в высокой информативности метода Кроме того, ультразвуковая диагностика позволила выявить мочекаменную болезнь у 14 (8,09%) пациентов. Камни мочевого пузыря выявлены у 5 пациентов.
г) Уродинамическое исследование выполнено в 86 случаях, что составило 81,1 % от общего количества пациентов с сохраненной микцией. Уродинамическое исследование проводилось на оборудовании СУРДII - " Рельеф" (Россия).
При выраженных клинических проявлениях урофлоуметрия служит лишь подтверждением инфравезикальной обструкции. При неярко выраженной клинической картине выполнение урофлоуметрии с интервалом 6-12 месяцев позволяло судить о динамике заболевания, и порой являлось решающим фактором для решения вопроса об оперативной коррекции. Кроме того, урофлоуметрия является критерием оценки эффективности выполненной операции, и использовалась при наблюдении за пациентами в период реабилитации, и выполнялась через 3,5 - 4 месяца после вмешательства. При последующем наблюдении сроки выполнения урофлоуметрии определялись индивидуально. д) Радиоизотопные методы исследования выполнены 46 (26,6%) пациентам: непрямая радиоизотопная реноангиография и радиоизотопная ренография. Выполнение первого исследования позволяло оценить состояние почек при подозрении на сморщивание, как исход хронического пиелонефрита, который диагностирован у 57(32,9%) пациентов.
Радиоизотопная ренография позволяла оценить функциональное состояние паренхимы почек и верхних мочевых путей и проводилась у больных с длительной инфравезикальной обструкцией в анамнезе.
Принцип первого метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек, тогда как вторая методика основана на исследовании процесса активной канальцевой секреции меченого препарата почками и его выведение по верхним мочевым путям.
Исследование проводилось в гамма камере МВ-9100 фирмы "ГАММА" (ВНР). Обработка результатов с помощью программы "Голд-Рада". используемые препараты: технемаг — Тс99т, пентатех - Тс99т.
все диагностические эндоскопические исследования (уретроскопия, цистоскопия через надлобковый мочепузырный свищ) выполнены с помощью уретроцистоскопа фирмы "Storz" (Германия). Уретроскопия выполнялась с помощью оптической системы 0 и 30 градусов, цистоскопия - 0,30 и 70 градусов.
1) при проходимой стриктуре с сохранной микцией после уретроскопии, при которой выявляется локализация стриктуры уретры, сквозь ее просвет проводился кондуктор (мочеточниковый катетер № 4 или № 5, либо полужесткая струна Лундерквиста). Соблюдая осторожность, производились продольные разрезы уретры в зоне стриктуры на 12 часах условного циферблата. При конусовидном характере сужения разрезы производились от периферии к наиболее узкой зоне стриктуры, дабы не гофрировать уретру поступательным движением уретроскопа В литературе имеются высказывания о том, что боковое рассечение стриктуры в спонгиозной части уретры опасно возможностью повреждения кавернозных тел, и как следствие - кровотечением, а в отдаленном послеоперационном периоде - возникновением спонгио-кавернозной фистулы, приводящей к развитию эректильной дисфункции. Кроме того, существует опасность развития водной интоксикации. Мы наблюдали кровотечение из кавернозных тел у 3 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Кровотечение остановлено у 2 пациентов путем установления катетера большего диаметра (№ 22 — 24 по Fr), у одного созданием тяги за баллон- катетер и обтурацией дистального отдела уретры путем тугого бинтования полового члена. Мы считаем, что при минимальных изменениях в виде спонгиофиброза достаточно выполнения продольной уретротомии только на 12 часах условного циферблата. При выраженном спонгиофиброзе мы выполняли дополнительные боковые разрезы, либо одновременно трансуретральную резекцию рубцовой ткани. Такую операцию мы выполнили у 4 пациентов этой группы, применив резектоскоп диметром 17,5 по Fr фирмы Richard Wolf. При локализации стриктуры в подпузырном, простатическом, мембранозном отделах мы выполняли продольную уретротомию на 12,3.6.9 часах условного циферблата; в случае проходимой стриктуры любой протяженности при отсутствии микции (наличие цистостомического дренажа) выполнялась оптическая уретротомия по методике, описанной выше; однако, у 15 пациентов из 40 в этой группе возникла необходимость в одновременном выполнении трансуретральной резекции Рубцовых тканей. Для этого мы использовали резектоскоп диметром 17,5 по Fr фирмы Richard Wolf;
предоперационное обследование больного
Необходимо отметить некоторые особенности ведения послеоперационного периода после эндоскопической хирургической коррекции стриктуры уретры различной локализации, протяженности, а также в зависимости от сохранности микпии. 1. Проходимая стриктура уретры при сохранной микции. После выполнения уретротомии мы устанавливали уретральный трехпросветный катетер Фоли диметром 16 - 18 по Fr. При необходимости воздействовать на зону уретротомии при выраженной геморрагии давлением изнутри, выбор производился в пользу катетера большего диаметра (№ 20- 22 Fr). При отсутствии геморрагии мы устанавливали катетер № 16 —18 Fr. В течение всего времени нахождения катетера в мочевом пузыре осуществлялось орошение мочевого пузыря раствором антисептика: в первые 2 — 3 суток капельно, а затем порционно 2 — 3 раза в сутки. Мы считаем, что орошение не только препятствует развитию воспаления в мочевом пузыре, но и значительно уменьшает императивные позывы на мочеиспускание, вызванные уретральным катетером. Диаметр катетера имеет принципиальное значение. Катетер, который превосходит по диаметру просвет уретры, оказывает крайне неблагоприятное воздействие. Появляются зоны ишемии на слизистой уретры, что в последствии приводит к образованию новых участков ее сужения. Кроме того, катетер большого диаметра не позволяет осуществлять дренирование уретры. Практически у всех пациентов, перенесших оптическую операцию на уретре, мы отмечали появление отделяемого из уретры. Отделяемое было различным: геморрагическим, серозно геморрагическим, гнойно-геморрагическим, гнойным. Дренирование уретры осуществлялось путем орошения уретры раствором антисептика и вымыванием скопившегося отделяемого. Технически это выполнялось путем осторожного введения дренажа с наружным диаметром 4 — 5 Fr в просвет уретры между ее стенкой и катетером Фоли на глубину 8 — 10 см. Затем выполнялось орошение уретры раствором антисептика, которое производилось с осторожностью, не создавая высокого давления промывной жидкости. Промывание уретры проводилось со вторых суток после операции 2—3 раза в сутки; объем жидкости от 10 до 30 мл. Длительность стояния катетера после уретротомии, выполненной по поводу непротяженной проходимой стриктуры уретры, составило 5-6 суток. При сохранении явлений уретрита после удаления катетера, производилось введение антисептического раствора в уретру 1 2 раза в сутки.
Антибактериальная терапия осуществлялась с учетом посевов мочи. При отсутствии микрофлоры мы использовали антибиотики цефалоспоринового ряда 1 и 2 поколения, аминогликозиды и препараты из группы фторированных хинолонов. Продолжительность терапии 6 — 7 суток.
Большинство пациентов лечились в стационаре и выписывались на 7 - 8 сутки. 16 (9,24 %) больных, где вмешательство оказалось минимальным, были обучены обращению с дренажем, промыванию уретры и переведены на 2 3 сутки после операции на амбулаторное лечение.
2. Проходимая стриктура любой протяженности при отсутствии микции. Наличие цистостомического дренажа.
После операции мы устанавливали трехпросветный катетер К 16 — 18 Fr. Промывание мочевого пузыря производилось через уретральный и цистостомический дренажи. При гладком течении на 3 — 4 сутки производилось удаление цистостомического дренажа, а на 7 - 8 сутки удалялся уретральный катетер. Исключением были те случаи, где развивался выраженный воспалительный процесс в уретре, который проявлялся не только местными изменениями, но и общими симптомами; такими, как интоксикация, гипертермия. В этих случаях цистостомический дренаж удалялся во вторую очередь. Производилось активное орошение и дренирование уретры как было описано выше. Уретральный катетер в этих случаях удерживали не более 4 — 5 суток: Местная противовоспалительная терапия эндоуретрально проводилась длительно, даже после восстановления самостоятельного мочеиспускания. Восстановление мочеиспускания происходило после удаления цистостомического дренажа на 12 — 14 сутки после операции.
Все пациенты с непроходимой стриктурой уретры, локализация которой преимущественно относится к задним отделам уретры, имели цистостомический дренаж. Как правило, все пациенты этой группы с длительным анамнезом, а следовательно, с выраженным воспалительным процессом в мочевых путях. Большое значение у этой категории больных имела предоперационная подготовка, о которой было сказано выше. При облитерации подпузырного отдела уретры, протяженностью 0,5-1,0см. оперативное лечение выполнялось в один этап: производилась дезоблитерация с электрорезекцией Рубцовых тканей. Ведение пациентов этой группы в послеоперационном периоде было аналогичным ведению пациентов предыдущей группы.
При облитерации протяженностью более 1 см первым этапом выполнялась дезоблитерация уретры (формирование тоннеля в рубцовых тканях). Операцию завершали установкой уретрального катетера небольшого диаметра (до № 16- 18 Fr). Помимо уретрального дренажа осуществлялось дренирование цистостомическим дренажем. Уход за уретрой как и в предыдущей группе. Однако, длительность стояния уретрального дренажа увеличивалась до 10- 12 суток. Спустя 10-12 суток выполнялся второй этап - трансуретральная резекция рубцово-изменённых тканей уретры. Вновь устанавливался уретральный катетер размером 16 — IS Fr. При гладком послеоперационном периоде, который мы наблюдали практически у всех пациентов, на 3- 4 сутки удалялся цистостомический дренаж, а на 6— 7 сутки производилось удаление уретрального дренажа. Таким образом, у этой группы пациентов период с момента выполнения первого этапа лечения (дезоблитерации уретры) до удаления дренажей и восстановления мочеиспускания составлял 20 — 21 сутки. В течение всего периода времени проводилась антибактериальная терапия с учетом антибиограммы. Препаратами выбора были антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда 3 поколения, и препараты из группы фторированных хинолонов в форме для парэнтерального введения. Больные этой группы требовали проведения инфузионной терапии, особенно она была необходима после первого этапа — дезоблитерации уретры. Помимо этого пациентам назначались нестероидные противовоспалительные препараты: в первые 3-5 суток парэнтерально, а затем в таблетированной форме до 14 суток. Особое внимание уделялось санации мочевого пузыря и уретры. Это достигалось постоянным промыванием мочевого пузыря раствором антисептика и промыванием уретры раствором антисептика или антибактериального препарата трижды в сутки.
диспансеризация пациентов II группы
При анализе историй болезни пролеченных 173 пациентов нами не отмечено какой — либо достоверной зависимости между возрастом и локализацией, а также между возрастом и протяженностью стриктуры уретры. Протяженность стриктуры до 1 см отмечена нами у 99 (57,2%) пациентов; от 1 до 2 см - 49 (28,3%); от 2 до 3 см - у 14 (8,09%) иотЗдо4-у4 (2,3%) пациентов. В структуре послеоперационных причин возникновения стриктуры уретры большая часть относится к оперативным вмешательствам по поводу ДГПЖ: ТУР простаты и чреспузырная аденомэктомия. Рассматривая операции на предстательной железе в данной группе больных как основную причину возникновения стриктуры уретры, следует отметить, что стриктура развивается в основном в первые 3 месяца после операции и доля протяженных стриктур после парциальной простатэктомии значительно выше, чем после ТУР простаты.
Накопленный нами научно-практический опыт позволил нам разработать и предложить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста. Мы считаем, что данный алгоритм может служить руководством в постановке диагноза, и является надежным помощником врача в определении индивидуальных диагностических и лечебных мероприятий.
С целью систематизации проведенного предоперационного обследования, предстоящей подготовки, техники выполняемой эндоскопической операции и ведения послеоперационного периода, которые имели значительные отличия у больных с различными стриктурами уретры, все 173 пациента были нами условно разделены на 3 группы: 1 группа - пациенты с проходимой стриктурой уретры различной протяженности и сохранной микцией - 106 (61,27%) пациентов; 2 группа -пациенты, у которых имелась проходимая стриктура любой протяженности при отсутствии микции, и был цистостомический дренаж - 40 (23,12%) пациентов; 3 группа - пациенты с непроходимой стриктурой, т.е. облитерацией различной протяженности - 27 (15,61%) пациентов.
Такое распределение пациентов с послеоперационной стриктурой или облитерацией оказалось целесообразным, так как в каждой группе выявлены особенности диагностики, особенности предоперационной подготовки, особенности хирургического эндоскопического пособия, а также особенности послеоперационного ведения и диспансеризации этой сложной категории больных.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста прослежены нами у 128 (73,98%) пациентов. Среди них: 89 пациентов после оптической уретротомии; 16 - после уретротомии с трансуретральной резекцией Рубцовых тканей одновременно; 23 пациента - после восстановления уретры в 2 этапа: 1 этап - дезоблитерация уретры, 2 этап - трансуретральная резекция рубцовой ткани. В 53 (30,63%) случаях потребовалось выполнение повторной операции: у 21 из них при облитерации уретры. В 26 случаях (15,02%) операция выполнена трижды. К окончанию 3-х месячного периода после эндоскопического хирургического восстановления проходимости уретры (ближайший период) мы имели следующий результат: «хороший» - 47 пациентов; «удовлетворительный» - 28 пациентов; «неудовлетворительный» - 53 пациента. Следовательно, через 3 месяца рецидив, который требовал повторной операции, отмечен нами в 30,64 %. Что касается этих пациентов, то тактика была очевидной, т.е. требовалось повторное хирургическое вмешательство, которое было выполнено нами всем 53 больным: в 35 случаях — оптическая уретротомия, а в 18 - уретротомия дополнена трансуретральной резекцией рубцовой ткани. При дальнейшем наблюдении за этой категорией больных оказалось, что у 26 из них возник рецидив, который потребовал выполнения 3-ей операции, которая произведена в сроки от 3 до 9 месяцев после первой. В 21 случае из них выполнена оптическая уретротомия, и лишь 5 потребовалось выполнение эндоскопической трансуретральной резекции. Всем пациентам удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание, хотя 34 пациентам из них требовалось систематическое (один раз в 1- 1,5 месяца) бужирование уретры.
Диспансеризация мужчин пожилого и старческого возраста, перенесших эндоскопическое оперативное восстановление проходимости уретры (1 - 2 и 3 раза) чрезвычайно важна, так как эта категория больных, несомненно, требует более пристального внимания еще и потому, что все это выполняется на фоне ряда сопутствующих заболеваний.
Таким образом, чем качественнее ранняя диагностика, чем адекватнее выбран метод эндоскопического оперативного вмешательства для устранения послеоперационной стриктуры или облитерации уретры у мужчин пожилого и старческого возраста, чем конкретнее индивидуальные мероприятия диспансеризации, тем выше качество жизни этой категории пациентов.
