Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на совершенствование и внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную урологию, актуальность проблемы хирургического лечения стриктур продолжает иметь место до настоящего времени и является предметом дискуссии среди круга специалистов, причастных к этой проблеме (В Н Ткачук, 1990, В В Красулин с соавт,
2000, С Б Петров, 2002, М Ф Трапезникова с соавт, 2005, Н А Лопаткин с со
авт, 2006, О Б Лоран, Е И Велиев, 2006, Ю А Журавлев с соавт, 2006)
Данное обстоятельство связано прежде всего с нарастающей урбанизацией общества, одним из проявлений которого является общий рост травматизма с частым повреждением костного тазового кольца и мочеиспускательного канала с последующим развитием стриктур уретры (А К Чепуров, ДГ Дмитриев,
2001, В В Базаев, 2002, Е Б Мазо с соавт, 2005, J L Wngth et al, 2005) Преоб
ладание последних над другими первопричинами заболевания, такими как вро
жденные и воспалительные сужения уретры, в последние 30-50 лет статистиче
ски в разы превышает и не имеет тенденции к снижению
Бесспорно, что за указанный временной период достигнуты серьезные успехи в лечении данной категории больных Разработаны современные пластические и реконструктивные операции, как открытые, так и эндоскопические, позволяющие восстанавливать проходимость уретры у мужчин при ее сужениях и облитерациях в различных отделах Тем не менее, существует целый ряд вопросов, по которым исследования либо вообще не проводились, либо их число крайне ограничено. Одним из таких вопросов является медицинская и социальная реабилитация пациентов после возникновения посттравматической стриктуры уретры и последующей восстановительной операции
Актуальность и своевременность такого исследования обусловлена целым рядом причин
Первая и самая важная из них связана с тем, что современная медицина на первое место выдвинула такой показатель, как качество жизни пациента после проведенного лечения В полной мере это относится и к хирургическому лечению стриктур уретры связанных с травматической этиологией
Наиболее частой причиной травматического повреждения уретры является перелом костей таза, сопровождающийся, как правило, шоком, большой кро-вопотерей, зачастую с повреждением других жизненно важных органов Поэтому в подавляющем большинстве случаев в качестве экстренной урологической помощи пациенту с разрывом уретры выполняется надлобковый мочепузырный свищ для адекватной деривации мочи, который часто функционирует не один месяц (МИ Коган, 2002, AM Поликутина с соавт, 2002) При этом неизбежно происходит инфицирование мочевыводящих путей, приводящее к возникновению вторичных воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря И даже когда через месяцы, а иногда и годы удается восстановить целостность мочеис-
пускательного канала, у пациента сохраняются воспалительные заболевания мочевой системы, которых не было до травмы уретры
Как минимизировать вероятность возникновения таких вторичных заболеваний и максимально компенсировать их проявления после реконструктивной операции, чтобы улучшить качество жизни пациента? Подобных исследований с этой целью не проводилось, имеются лишь отдельные работы (В П Тараканов, 1985)
Другой не менее важной и актуальной, а порою и ведущей стороной медико-социальной реабилитации мужчины, оперированного по поводу постгравматиче-ской стриктуры уретры, является сохранение или восстановление сексуальной функции Это важно потому, что, по статистике, наибольшее число пациентов с постгравматическими стриктурами уретры встречается в возрасте 20-45 лет, когда мужчина находится в расцвете сексуальной и репродуктивной функции, а поэтому возникновение такой проблемы, как половая дисфункция, имеющая различные формы ее проявления, у данной группы пациентов, тяжело переносится ими, резко ухудшая качество их жизни, а вызвана она следующими обстоятельствами
Прежде всего, при травматическом повреждении уретры происходит повреждение сосудов, которые ответственны за эректильную функцию мужчины (В В Красулин с соавт, 2005, Dhabuwala С et al, 1990, McAnmch J W1996) Степень этих повреждений в момент травмы и в ближайшие недели после нее охарактеризовать трудно Исходя из этого, клинические проявления эректиль-ной дисфункции и ее степень в полном объеме удается оценить лишь тогда, когда восстанавливается целостность мочеиспускательного канала Как правило, перенесенная травма и последующая операция, а нередко и не одна, приводят к тому, что у этой группы больных всегда имеет место эректильная дисфункция с элементами как функциональной, так и органической природы (Л А Кудрявцев, 1993, В В Красулин с соавт, 2005)
Следует отметить, что сама по себе имеющая место стриктура или облитерация уретры, требующая многомесячного функционирования надлобкового мочепузырного свища, не позволяет мужчине осуществлять регулярную и полноценную половую жизнь, что, естественно, сопровождается венозным стазом в тазу и в предстательной железе А вторичная инфицированность мочевых путей может приводить к возникновению инфекционных простатита и везикулита, что само по себе существенно влияет на половую функцию у мужчин и приобретает особую значимость после завершения лечения стриктуры уретры (В П Тараканов, 1986)
Все эти вопросы требуют разрешения в виде создания единого клинического алгоритма профилактики и лечения больных со стриктурами уретры, особенно после восстановления целостности мочеиспускательного канала, а характер реабилитации имел бы не только урологическую, но и андрологическую направленность
Решению данных вопросов посвящено данное исследование, что бесспорно относится к актуальным задачам современной урологии и хирургии уретры в частности
Цель и задачи исследования
Целью работы является разработка концепции повышения качества жизни мужчин после травматического повреждения уретры и последующего хирургического лечения стриктур
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи
-
Оценить инфекционный фактор верхних и нижних мочевых путей, обусловленный травмой уретры и деривацией мочи через надлобковый мочепу-зьгрный свищ
-
Дать клиническое обоснование эффективности комбинированной фармакотерапии антибиотиками, иммуномодуляторами, бактериофагами для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений стриктурной болезни
-
Изучить морфологические и микробиологические характеристики предстательной железы у пациентов с травмами и стриктурами уретры до реконструктивной операции и на различных этапах реабилитационного периода при восстановленной проходимости мочеиспускательного канала
-
Определить особенности, тяжесть и динамику эректильной дисфункции у мужчин после травмы уретры и оперативного лечения посттравматических стриктур мочеиспускательного канала
-
Выявить характер гистоструктурных изменений кавернозной ткани у пациентов после травмы уретры на различных этапах посттравматического периода
-
Дать клиническую оценку современной фармакотерапии в реабилитации и профилактике эректильной дисфункции у пациентов с травмами и стриктурами уретры
-
Изучить обмен тестостерона у пациентов со стриктурной болезнью уретры и разработать основные подходы к фармакотерапии андрогенной недостаточности на фоне стриктурной болезни
-
Усовершенствовать систему мониторинга пациентов на этапе формирования стриктуры уретры после получения травмы до выполнения пластической операции, а также в ближайшем и отдаленном периодах после ее осуществления для минимизации риска возникновения осложнений со стороны мочевых путей и половых органов
Научная новизна исследования
-
Установлены основные факторы риска возникновения и прогрессиро-вания вторичных воспалительных заболеваний мочевых путей и половых органов у пациентов с травмами и стриктурами уретры
-
Определены микробиологические особенности инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и половых органов, возникших после травмы и формирования стриктуры уретры
-
Впервые дана морфологическая и микробиологическая оценка изменений предстательной железы у пациентов, перенесших травму уретры и реконструктивные оперативные вмешательства на мочеиспускательном канале
-
Уточнены особенности патогенеза эрекгильной дисфункции у мужчин после травмы уретры и восстановительных операций на мочеиспускательном канале по поводу стриктур и облитераций
-
Выявлены признаки существенной гистоструктурной перестройки кавернозных тел у пациентов, перенесших травматическое повреждение уретры с последующим возникновением эрекгильной дисфункции в различные периоды после травмы
-
Впервые представлены клинико-фармакологические возможности реабилитации эректильной функции у пациентов после травмы уретры
-
Впервые доказано наличие андрогенной недостаточности у пациентов после травмы уретры Предложены основные принципы и методики реабилитации андрогенной недостаточности у пациентов с травмами и стриктурами уретры.
-
Впервые определены морфологические изменения тестикулярной ткани у пациентов с андрогендефицитом и дана оценка резервной функции тести-кул при травмах и стриктурах уретры
Практическая значимость результатов исследования
-
Показана многогранность осложнений у пациентов с травмами и стриктурами уретры, что требует комплексного подхода для их профилактики и лечения
-
Сформулированы основные направления концепции повышения качества жизни мужчин после травматического повреждения уретры и последующего хирургического лечения стриктур
-
Получены данные, отражающие микробную колонизацию мочевых путей и репродуктивных органов у пациентов с травмами и стриктурами уретры, отражающие представления об этиологии и патогенезе инфекционно-воспали-тельньгх осложнений при стриктурной болезни
-
Обоснована необходимость использования комбинированной антибактериальной терапии с использованием препаратов различных групп, что позволяет снизить уровень инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде
5 Установлено наличие хронического бактериального простатита у па
циентов со стриктурами уретры после восстановления проходимости мочеис
пускательного канала на фоне нормализации общеклинических и бактериоло
гических параметров мочи
-
Предложена комбинированная фармакотерапия для предупреждения развития эректильной дисфункции у пациентов с травмами и стриктурами уретры с применением сверх малых доз антител к NO-синтетазе (Импаза) и ингибиторов ФДЭ-5 типа
-
Определены временные параметры начала комбинированной терапии, позволяющие свести к минимуму изменения кавернозной ткани полового члена, что снижает риск развития эректильной дисфункции
8 Показана эффективность стимулирующей и заместительной андроген-ной терапии, направленной на профилактику вторичного гипогонадизма у больных с осложненной стрикгурной болезнью уретры
Основные положения, выносимые на защиту
-
У большинства пациентов (82,8%) с травмами и стриктурами уретры в моче выявлена бактериальная микстинфекция, в структуре которой преобладают факультативно-анаэробные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам
-
Инфекционно-воспалительные осложнения после реконструктивной операции на уретре, как правило, регистрируются у пациентов с госпитальными штаммами микроорганизмов при монотерапии антибиотиками Минимизация частоты инфекционно-воспалителышх осложнений (3,8%) в послеоперационном периоде достигается при проведении комбинированной терапии антибиотиками и бактериофагами
-
Травма уретры, требующая пузырной деривации мочи, и последующее формирование стриктуры мочеиспускательного канала сопровождаются развитием хронического бактериального простатита, преобладающим инфекционным началом которого является грамотрицательная флора, характер которой в 90,2% случаев совпадает с бактериологическими результатами исследования мочи Несмотря на ликвидацию уретральной обструкции в предстательной железе в большом проценте случаев сохраняется хронический вялотекущий воспалительный процесс с тенденцией к склерозированию органа
-
В результате травмы уретры к моменту выполнения реконструктивно-пластической операции по ее восстановлению 67,5% (106) пациентов страдает эректильной дисфункцией, которая в 83,9% случаев имеет васкулогенную, а в 16,1% нейро-сосудистую основу формирования
-
В течение 6 месяцев после травмы уретры в губчатой ткани и белочной оболочке кавернозных тел развиваются существенные деструктивно-дегенеративные изменения, являющиеся субстратом формирования посттравматической эректильной дисфункции
-
Раннее (спустя месяц после травмы уретры) начало терапии комбинацией препаратов, воздействующих на эндотелиальную NO-синтазу (Импаза) и ин-гибирующих ФДЭ 5 типа (Левитра), позволяет предупредить или существенно снизить риск развития посттравматической эректильной дисфункции у мужчин
-
У 45,8% пациентов с травмами и стриктурами уретры формируется вторичный гипогонадизм, наиболее выраженный у больных, длительно страдающих стрикгурной болезнью с хронической инфекцией мочевых путей и репродуктивных органов, которые имели неоднократные рецидивы после реконструктивных операций на уретре
-
Включение в реабилитацию пациентов с травмами и стриктурами уретры стимулирующей и/или заместительной андрогенной терапии профилак-тирует развитие вторичных осложнений со стороны мочевых путей и репродуктивных органов
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний»
Степень личного вклада в результаты исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации
Апробация работы
Результаты исследования доложены на заседаниях ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2005, 2006, 2007), IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), VI конференции молодых ученых медиков СНГ (Алматы, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XII международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Башкортостан, 2005), 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2005), Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006), VI конференции молодых ученых медиков СНГ (Алматы, 2006), VII Всероссийской школе урологии (Ростов-на-Дону, 2006), The 24 International Congress of Radiology (Cape Town South Africa, 2006), IX Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москава, 2007)
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники РостГМУ (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), МЛПУЗ Городская поликлиника №10 (г Ростов-на-Дону, Б Садовая, 106), ЗАО «Донмедсервис» (г Ростов-на-Дону, ул Шолохова, 274), урологического отделения 4 городской больницы (Ростов-на-Дону, Богатяновский спуск, 27)
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), кафедры микробиологии и вирусологии №1 )г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), кафедры хирургических болезней № 4 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 6 — в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 1 учебно-методическое пособие для врачей, 1 патент № 2308271 на изобретение Россий-
ской Федерации, 2 свидетельства на полезную модель Российской Федерации (Свидетельство № 14347, Свидетельство №15075)
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 256 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 30 таблицами и 58 рисунками Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников 156 отечественных и 94 иностранных
