Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5-10
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиологическая, анатомо-физиологическая и патоморфологическая
характеристика стриктуры уретры 12-17
1.2. Обзор лучевых методов диагностики стриктуры уретры 17-38
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования
Клиническая характеристика обследованных больных 39-43
Характеристика методов исследования
Рентгенологические методы исследования 43-45
Ультразвуковые методы исследования 45-54
2.3. Методы статистической обработки материала 54-55
Глава 3. Ультразвуковое исследование неизмененной уретры и периуретральных тканей с применением новых ультразвуковых технологий.
Нормальная эхоанатомия проксимальных отделов мочеиспускательного канала (задней уретры) 56-65
Нормальная эхоанатомия дистальных отделов мочеиспускательного канала (передней уретры) 65-68
Глава 4. Результаты исследования больных со стриктурой задней
уретры 69-104
Глава 5. Результаты исследования больных со стриктурой передней
уретры 105-130
Заключение 131-149
Выводы 150-151
Практические рекомендации 152
Указатель литературы 153-168
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
3D ангио - трехмерная ультразвуковая ангиография;
3D- трехмерная эхография;
4D - четырехмерная эхография;
IPSS - международная система суммарной оценки симптомов расстройства
мочеиспускания;
Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания;
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
ИВО - инфравезикальная обструкция;
ИР - индекс резистентности;
КТ - компьютерная томография;
МК - мочеиспускательный канал;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
МСТУ - микционная спиральная компьютерная томография уретры;
НМП - нижние мочевые пути;
ПЖ - предстательная железа;
ПРИ - пальцевое ректальное исследование;
ПСА, PSA - простатический специфический антиген;
РПЖ - рак предстательной железы;
ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование;
ТУР — трансуретральная резекция;
УЗА - ультразвуковая ангиография;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЦДК - цветовое допплеровское картирование;
ЭК - энергетическое допплеровское картирование.
Введение к работе
Поиск новых методов и рациональных подходов к обследованию больных с различными заболеваниями, сопровождающимися инфравезикалыюй обструкцией, является актуальной задачей лучевой диагностики в урологии.
Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных расстройств мочеиспускания у мужчин, после заболеваний простаты [67]. Стриктурой уретры принято называть рубцовое сужение мочеиспускательного канала, которое является следствием травматического или воспалительного повреждения его стенки. При прогрессировании рубцово-пролиферативного процесса исходом заболевания может явиться полная потеря просвета мочеиспускательного канала — облитерация уретры.
В настоящее время основной причиной развития стриктуры уретры является ее повреждение при дорожно-транспортных происшествиях, сопровождающееся переломом со смещением костей переднего полукольца таза. Считают, что формирование стриктуры уретры является следствием периуретралыюго фиброза, который наступает в результате мочевой инфильтрации мягких тканей в зоне разрыва.
В настоящее время основным методом визуализации мочеиспускательного канала остается рентгеновская уретрография, предложенная в 1910г Cunnigham [64]. Ретроградную (восходящую) уретроцистографию в косой проекции «3/4» считают «золотым стандартом» среди лучевых методов исследования, преимущественно передней уретры [23,28,56,111]. Микционную (нисходящую) цистоуретрографию используют с целью визуализации мочевого пузыря и просвета уретры на всем протяжении. В сложных диагностических случаях и у больных с облитерацией уретры наиболее информативной считают встречную (комбинированную, тотальную) уретроцистографию, которая является сочетанием микционной и ретроградной методик [27].
Традиционные рентгенологические методы диагностики позволяют получать на плоскости снимка изображение просвета уретры заполненного контрастным веществом, при этом удается определить локализацию, протяженность и выраженность сужения. Статичность и проекционный характер изображений считают основными недостатками рентгеновской уретрографии. Авторы отмечают, что у больных со сложными и рецидивными стриктурами необходимо выполнять несколько снимков в разных проекциях, что сопровождается значительной лучевой нагрузкой, прежде всего, на органы репродукции больного [27,65,117].
В последние годы, с развитием эндоскопических технологий показания к использованию методов трансуретралыюй хирургии в лечении стриктур значительно расширились [27,74,76]. Между тем, ряд авторов отмечают, что частота рецидивов стриктуры уретры после эндоскопических операций может достигать 80% [27,96,126]. Неудачи в лечении объясняют недооценкой состояния периуретральных тканей при определении показаний к операции, что в свою очередь связано с отсутствием информативных методов лучевой диагностики.
В связи с этим, чрезвычайно актуальной, является проблема поиска дополнительных методов диагностики степени выраженности воспалителыю-пролиферативных изменений периуретральных тканей. В последние годы появились сообщения об использовании с этой целью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии [4,5,70,73,91,103]. Эти методы позволяют получать объемные изображения органов малого таза, мочевого пузыря и уретры и проводить динамическое исследование уретры при мочеиспускании на серии пошаговых срезов. Широкое использование магнитно-резонансной и компьютерной томографии у больных со стриктурой уретры ограничивает высокая стоимость исследования и недостаточная оснащенность медицинских учреждений современными томографами.
Ультразвуковое исследование благодаря своей доступности, высокой информативности и неинвазивности занимает одно из ведущих мест среди лучевых методов диагностики в урологии [32]. В настоящее время известно, что исследование уретры в В-режиме позволяет установить число, локализацию и протяженность стриктуры. Рядом авторов предложено оценивать «проходимость» суженного сегмента уретры с помощью методик цветового и энергетического картирования. Современные ультразвуковые технологии позволяют на качественно новом уровне исследовать структуру мягких тканей (режим тканевой гармоники, 3D- и 40-эхография, панорамное сканирование, матричное сканирование и т.д.). Особый интерес вызывает изучение возможностей ультразвуковой ангиографии (цветовое и энергетическое допплеровское картирование, эхоконтрастное исследование, трехмерная реконструкция сосудов) в диагностике склеротических изменений спонпюзного тела и периуретральных тканей у больных [29,152].
Несмотря на большой интерес, место методик эхографии в диагностическом алгоритме у больных со стриктурой и облитерацией уретры до конца не определено. Не разработана методика комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин с использованием новых ультразвуковых технологий. Отсутствуют четкие УЗ-критерии оценки состояния периуретральных тканей. Недостаточно изучена роль ультразвукового исследования в выборе лечебной тактики у больных со стриктурой уретры. Между тем, динамический характер и возможность многократного повторения эхографии делают перспективным изучение возможностей ее использования в комплексном обследовании больных со стриктурой уретры.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования. Цель исследования:
Улучшить диагностику стриктуры уретры у мужчин путем комплексного применения новых ультразвуковых технологий.
Задачи исследования:
Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин путем использования новых ультразвуковых технологий.
Определить особенности диагностики стриктуры уретры при ее локализации в разных отделах мочеиспускательного канала.
Разработать ультразвуковые критерии оценки изменений периуретральных тканей у больных со стриктурой передней и задней уретры.
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных со стриктурой уретры.
Оценить значение и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых технологий в обследовании больных со стриктурой уретры.
Научная новизна
Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием технологий трехмерной волюметрической реконструкции и ультразвуковой ангиографии при стриктуре уретры у мужчин.
Оценены возможности методов трехмерной эхографии, ультразвуковой ангиографии и исследований с использованием эхоконтрастных веществ в диагностике стриктур уретры и ее осложнений у мужчин.
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с применением новых УЗ-технологий у больных со стриктурой уретры различной локализации.
Определены ультразвуковые признаки и разработаны критерии диагностики рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей при стриктуре передней и задней уретры у мужчин.
Практическая ценность работы
Определено место современных ультразвуковых методов исследования уретры в комплексной лучевой диагностике стриктур уретры у мужчин.
Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования уретры с использованием методик ретроградной, микционной и встречной эхоуретрографии при стриктуре уретры различной локализации.
Предложено использование эхоконтрастных веществ при проведении эхоуретрографии у больных со сложными стриктурами уретры.
Обосновано использование микционной эхоуретрографии в качестве метода скрининга в диагностике нарушений проходимости уретры у мужчин и динамическом наблюдении у больных с рецидивами стриктуры уретры.
Положения, выносимые на защиту:
Динамическая эхоуретрографии является высокоинформативным и доступным методом исследования уретры. Микционную динамическую эхоуретрографию следует рассматривать как метод скрининга у больных с обструктивными нарушениями мочеиспускания.
Эхоуретрография у больных со стриктурой уретры является универсальным методом, который позволяет определить число, локализацию, протяженность, степень выраженности, характер сужения и наличие рубцовых изменений периуретральных тканей.
Трехмерная эхография и трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получать дополнительную информацию о наличии местных осложнений стриктуры, степени выраженности и распространенности рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей.
Комплексное ультразвуковое исследование уретры с применением современных УЗ-методик обладает высокой дифференциально-диагностической ценностью, что делает целесообразным его использование в алгоритме обследования больных с подозрением на стриктуру уретры.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в работе отделения ультразвуковой диагностики, урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами президента РФ, Клинике урологии и оперативной нефрологии Российского государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного центра Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 4.06.2004 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного центра Медицинского центра Управления Делами Президента РФ, Центральной клинической больницы с поликлиникой МЦ, поликлиник МЦ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
На 20th World Congress on Endourology and SWL, Genoa, Italy, Sempt 19-22, 2002,
На заседании Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 мая 2003 года, 21 января 2004 года,
На 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 27-30 ноября 2003 года,
На международной конференции «Реконструктивная хирургия уретры», Москва, 15-16 декабря 2003 года,
На заседании Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 января 2004 года,
На Европейском Радиологическом конгрессе, Вена, Австрия, 5-9 марта 2004 года.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками, 23 таблицами, 8 диаграммами, 2 графиками, 1 схемой. Указатель литературы включает 152 источника, из них 79 отечественных и 73 иностранных авторов.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (список работ приведен в автореферате). Получен приоритет на изобретение: «Способ ультразвуковой диагностики стриктуры и облитерации передней уретры трансперинеальным доступом» №2002133526 (от 15.12.2002).
