Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса о диагностике злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки (обзор литературы) 9
Глава II. Методы обследования и общая характеристика пациентов 31
2.1. Клинико-инструментальное обследование 31
2.2. Лабораторные исследования 32
2.3. Методы лучевого исследования
2.3.1. Ультразвуковое исследование 33
2.3.2. Рентгенография 33
2.3.3. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ), МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием 34
2.3.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 38
2.5. Характеристика обследованных пациентов 40
Глава III. Оценка возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки 44
3.1. Возможности МСКТ в выявлении опухолевого образования полости рта и ротоглотки (Т-стадирование) 44
3.2. Возможности МСКТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов шеи 69
3.3. Возможности МСКТ в выявлении признаков инвазии опухоли полости рта и ротоглотки в нижнюю челюсть 80
Глава IV. Оценка возможностей МРТ в диагностике плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки 83
4.1. Возможности МРТ в диагностике первичной опухоли полости рта и ротоглотки 83
4.2. Возможности МРТ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки 93
4.3. Возможности МРТ в выявлении признаков инвазии опухоли полости рта и ротоглотки в нижнюю челюсть 96
Заключение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Лабораторные исследования
- Возможности МСКТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов шеи
- Возможности МРТ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки
- Возможности МРТ в выявлении признаков инвазии опухоли полости рта и ротоглотки в нижнюю челюсть
Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли полости рта и ротоглотки составляют 2-5% от всех злокачественных новообразований. Несмотря на низкий удельный вес этой патологии (до 6%) в структуре всех локализаций, высокий уровень смертности от нее определил шестое место в структуре летальности больных.
Диагностика злокачественных опухолей орофарингеальной зоны представляет определенные трудности. Оценка распространенности опухолевого процесса в полости рта производится при визуальном осмотре и пальпаторном исследовании, которое не позволяет оценить распространенность опухолевого инфильтрата за пределы видимых изменений слизистой. Методики носят субъективный характер, их сложно документировать и в последующем анализировать. При глубокой инфильтрации мягких тканей полости рта точная оценка степени распространения опухоли даже при бимануальном исследовании затруднительна. Также невозможна точная послойная оценка поражения различных групп мышц языка, диафрагмы рта, поражение мышц по протяжению до подъязычной кости. Сложно оценить поражение слюнных желез (подъязычной, подчелюстной), жировой клетчатки, костных структур, протяженность поражения по нижней челюсти. При значительном по глубине инфильтрате пальпаторное исследование неэффективно, невозможно оценить распространенность опухоли в область подвисочной ямки, на кости верхней (нижней) челюсти. Один из важных моментов — распространение опухоли за среднюю линию, которое в ряде случаев происходит под неизмененной слизистой оболочкой, поэтому клиническая оценка сложна. Этот вариант распространения опухоли играет важную роль в планировании лечения.
Таким образом, назрела необходимость в использовании методов уточняющей диагностики и визуализации опухолевого процесса, что позволит определять показания для выбора тактики и объема соответствующего лечения.
Изучение возможностей МСКТ, в том числе с болюсным внутривенным введением контрастного вещества и МРТ при диагностике новообразований орофарингеальной зоны необходимо для долечебного стадирования опухолевого процесса, создания концепции консервативного (химиолучевого) лечения, а также дальнейшего планирования тактики и объема оперативного вмешательства.
Методические аспекты проведения томографических исследований при новообразованиях полости рта и ротоглотки в литературе освещены не полностью, нет единого методического подхода к МСКТ и МРТ-исследованию таких больных. Существует потребность в доработке и уточнении схем обследования больных с патологией орофарингеальной зоны, выработке рекомендаций в применении новых высокотехнологичных методов, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Цель исследования
Повышение эффективности методик лучевой диагностики в распознавании опухолей полости рта и ротоглотки.
Задачи исследования
1. Изучить современное состояние диагностики опухолей полости рта и ротоглотки.
2. На основе принципов доказательной медицины оценить эффективность мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований полости рта и ротоглотки.
3. Уточнить и дополнить томографическую семиотику новообразований полости рта и ротоглотки.
4. Показать значение МСКТ-ангиографии в уточненной диагностике патологического процесса полости рта и ротоглотки.
5. Усовершенствовать алгоритм исследования пациентов с помощью современных томографических технологий.
Научная новизна
В работе впервые на основе принципов доказательной медицины осуществлена сравнительная оценка эффективности мультиспиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки. Уточнена и дополнена томографическая семиотика опухолей полости рта и ротоглотки при нативном КТ-исследовании, в условиях внутривенного болюсного введения контрастного вещества (МСКТА), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показано значение МСКТ-ангиографии в уточненной диагностике патологического процесса орофарингеальной зоны. Уточнены роль и место современных томографических технологий в плане обследования пациентов, даны рекомендации в выработке оптимального диагностического алгоритма.
Практическая значимость
На основании полученных результатов выработаны методические аспекты лучевого обследования больных с опухолями орофарингеальной зоны. Даны рекомендации в применении мультиспиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с новообразованиями полости рта и ротоглотки.
Представлены МСКТ и МРТ - критерии, позволяющие онкологу-клиницисту совместно с рентгенологом объективно осуществить долечебное стадирование опухолевого процесса и определить тактику лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оптимизированный протокол МСКТ и МРТ орофарингеальной области позволяет проводить долечебное стадирование опухоли по системе ТNM, определять тактику хирургического и/или химиолучевого лечения.
-
МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием является обязательным этапом диагностического алгоритма, позволяет оценивать объем первичного опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи.
-
Современные возможности МСКТ и МРТ позволяют практически полностью отказаться от традиционных, менее информативных методов рентгенодиагностики при оценке распространения опухолевого процесса на нижнюю челюсть.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийском Конгрессе «Радиология-2012»(Москва, 2012), на заседании Московского общества медицинских радиологов (2012 г.), на III Съезде врачей РЖД (- Ростов-на-Дону, 2012), на VII Съезде онкологов и радиологов государств-членов СНГ(-Астана (Казахстан), 2012), на Международной Конференции «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии»(- Ташкент (Узбекистан), 2012), на Невском радиологическом научном Форуме(Санкт-Петербург,2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, онкологии и лучевой терапии ФПДО Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ 15 февраля 2013 года, протокол № 108.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 130 больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки в возрасте от 41 года до 80 лет. Проанализированы данные 130 первичных МСКТ-исследований, 62 МСКТ-исследования в динамике и 50 МРТ-исследований. Автор лично оформила протоколы всех обследованных больных. Статистическая обработка материалов проведена лично автором. Личный вклад в работу составил 90%.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ. Результаты работы внедрены в лечебный процесс НУЗ ЦКБ №2 имени Н.А. Семашко ОАО РЖД, Московской городской онкологической больницы № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Структура и объем работы
Лабораторные исследования
УЗИ (иптраорально) ряд авторов рекомендуют применять для оценки первичного очага поражения. В литературе представлены методики внутриротового УЗИ с использованием датчиков линейного сканирования карандашного типа с малым диаметром и сканирующей поверхностью, расположенной на верхушке датчика (рабочая частота 7-15 МГц) [14]. Ряд исследований сообщают, что толщина опухоли является ценным прогностическим фактором в развитии рака полости рта. Использование метода внутриротового УЗИ позволяло измерять толщину опухоли в пределах 1 мм [198]. Но широкого применения в практической деятельности этот метод не нашел. Ограничивают его применение также дискомфорт пациента во время исследования, невозможность получения изображения из-за неполного открытия рта. Большинство авторов рекомендуют применять УЗИ для выявления злокачественных поражений лимфатических узлов. При этом для определения стадии заболевания шейных лимфатических узлов под контролем УЗИ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)[5, 71,91,181].
В последние 10-15 лет накапливались работы, посвященные возможностям ПЭТ в диагностике опухолей головы и шеи. ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) в режиме «все тело» рекомендуется использовать как функциональный метод визуализации опухолей в сочетании с анатомо-топографическимп методами лучевой диагностики (КТ или МРТ)[100]. ПЭТ-сканированпе широко применялось для обнаружения и динамического наблюдения злокачественных образований. Наиболее успешно данный метод использовался для оценки состояния пациентов с клинически не выявляемыми первичными опухолями, для проведения биопсии скрытой первичной опухоли, при стадированип лимфоузлов [75,88,107,185]. Большинство авторов рекомендуют применять ПЭТ для установления отличий рецидивной опухоли от посттерапевтическігх изменений, наблюдения за ходом лечения и прогнозирования ответа на лечение, а также для выявления первично-множественных опухолей и отдаленных метастазов [95,124]. Совместное выполнение ПЭТ/КТ имеет ряд преимуществ: неполные анатомические данные на ПЭТ-снимках затрудняют определение локализации очага, в то же время на КТ снимках представлены только анатомические структуры. Для диагностики рака орофарингеальной зоны все чаще рекомендуют использовать ПЭТ/КТ, т.к. данный комбинированный метод дает более точные результаты, чем каждый из методов в отдельности [114]. Большинство исследователей отмечают, что КТ и МРТ уступают ПЭТ по чувствительности и специфичности при выявлении рака головы и шеи [127,128,129,155,183].
Впервые в оториноларингологии КТ-исследования начали проводить с 1976 г., когда Wortzmon G. и Holgate R. опубликовали данные о том, что КТ имеет первостепенное значение в оценке опухолей верхне-челюстных пазух, поражений мосто-мозжечкового угла и вторичных инфекций верхнечелюстных пазух и сосцевидных отростков.
В 1977 г. КТ была использована для определения TNM-классификацин злокачественных опухолей в области рото-, носоглотки, придаточных пазух носа и околоушных слюнных желез (Lohkamp F. и соавт.). Авторы предложили для улучшения топической диагностики злокачественных опухолей глотки, полости носа и околоносовых пазух внести дополнения к TNM-локализации, которые помогли бы более точно определять прорастание опухолей в глубокую область лицевого черепа.
Hageman W.I. и соавт. (1983 г.) отмечали, что КТ давало дополнительную информацию более чем в 50% случаев при опухолях носоглотки и задней стенки глотки, в меньшей степени эффективна при раке полости рта, поражении мягкого неба, небной дужки и корня языка. На необходимость использования КТ для оценки первичной опухоли полости рта и орофарингеальной зоны в предоперационном периоде указывали Wolfensberger М. и соавт.(1987 г.).
В последние два десятилетия работы, посвященные диагностическим возможностям КТ и МРТ в оценке первичной опухоли орофарингеальной области и распространенности опухолевого процесса, появлялись преимущественно в зарубежной литературе. В 1996 году коллектив авторов под руководством Holger Pettersson отмечал необходимость использования обзорной рентгенографии и КТ для получения дополнительной информации относительно вовлечения костных структур. КТ и МРТ рекомендовали применять для выявления опухолей слюнных желез, особенно расположенных в глубоких отделах околоушной железы, а также для определения их отношения к основанию черепа и лицевому нерву [72,105,115,116,128].
Опухолевая патология полости рта и ротоглотки имеет различную картину и прогноз, и крайне важно точно выявлять распространение опухоли с одного анатомического участка на другой. В 1992-1998 гг. проводился ряд исследований, посвященных подробному изучению лучевой анатомии полости рта, ротоглотки, а также структурным изменениям, которые сопровождают злокачественные опухолевые процессы [113,115,116]. В 2011 году были переизданы наиболее масштабные руководства по диагностическим изображениям головы и шеи, где были представлены МСКТ и МРТ срезы в норме и при различных патологическим состояниях, а также ассоциированные с ними гистотопограммы [191].
С появлением МРТ в арсенале средств медицинской визуализации расширились возможности лучевой диагностики вообще и в ЛОР-онкологии в частности. Данный метод обладает большим контрастным разрешением и превосходит КТ в детальной оценке изменений мягкотканных структур. В отечественной литературе возможности МРТ в диагностике новообразований носо- и ротоглотки отмечали Холин А.В., Чурсин В.И. (1992 г.). Авторы оценивали информативность метода в дифференциальной диагностике между воспалительным и опухолевым компонентом, возможности в установлении локализации, размеров и распространенности опухоли, оценке контуров, структуры, инвазии в окружающие ткани. Также отмечалась хорошая визуализация увеличенных лимфатических узлов от 10 мм и более, их отношение к сосудам шеи. Брюханов А.В., Евдокимов Б.С. (2007 г.) обследовали 15 пациентов с диагнозом плоскоклеточного рака дна полости рта. Результаты исследования показали, что МРТ дает четкую картину распространения опухолевого процесса на мягкие ткани дна полости рта: мышцы, слизистые оболочки, язык и анатомические структуры ротоглотки. Возможности МСКТ представлены детальной и четкой визуализацией костных структур и оценкой их вовлечения в опухолевый рост. Сделаны выводы, что включение КТ и МРТ в план обследования больных с мсстно-распространенными опухолями слизистой оболочки дна полости рта позволяет детализировать распространение опухолевого процесса на мягкотканные и костные анатомические структуры и адекватно спланировать объемы последующих оперативных вмешательств (функционально-сохранные и комбинированные операции).
Бахина Н.В., Иванов В.М., Иванова О.В. (2009 г.) исследовали возможности КТ в оценке распространенности рака слизистой полости рта. Материалом изучения служили данные КТ у 28 больных с местно-распространеиным процессом и поражением лимфатических узлов шеи различной этиологии. КТ-томография уточняла стадию заболевания у 80% обследованных, позволяла более достоверно оцепить степень инвазии органа. От этой оценки в значительной мере зависел объем выполняемой операции, выбор способа пластики.
Возможности МСКТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов шеи
Подчелюстная слюнная железа располагается в заднем отделе подчелюстного пространства вокруг челюстно-подъязычной мышцы и, частично, в заднем отделе подъязычного пространства, где формируется Вартонов проток. Выводной проток подчелюстной слюнной железы идет в подъязычном пространстве через слизистую оболочку дна полости рта. Тщательное обследование дна полости рта проводилось в обязательном порядке во всех случаях увеличения подчелюстной слюнной железы (5 человек). У этих пациентов даже небольшие опухоли дна полости рта перекрывали Вартонов проток, приводя к ретрообструктивному воспалению подчелюстной слюнной железы. У 3 больных это являлось первым клиническим проявлением заболевания (рис. 11).
Пациент /.. 54 года. МСКТ в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием (А-С). Увеличение в размерах правой подчелюстной слюнной .железы, расширение выводного протока (А, В). Инфильтрация .жировых пространств дна полости рта. Небольшая опухоль дна полости рта с переходом за среднюю линию (С).
Из 130 обследованных больных у 7 пациентов (5,38%) определена ТІ стадия. Опухоли располагались в области небных миндалин у 2 человек, у 4 пациентов в области дна полости рта и у 1 пациента в области языка. Т2 стадия установлена у 25 человек (19,23%). При этом у 1 пациента опухоль локализовалась в области твердого неба, у 9 - в области небных миндалин, у 2 человек в области альвеолярного края нижней челюсти, в области языка у 8 человек и у 5 пациентов в области дна полости рта. Распределение обследованных пациентов с ТІ, Т2 стадиями по локализации опухолевого процесса представлено в табл. 8. Таблица 8
Распределение больных с ТІ, Т2 стадиями опухолевого процесса в зависимости от локализации
Анамнез: считает себя больным с 01.2011 года, когда после ожога горячей пищей заметил появление язвенного дефекта в области дна полости рта, боли не беспокоили. Обратился к стоматологу. Проводилось консервативное лечение в течение 3-х недель, после чего был направлен к онкологу.
При клинико-инструментальном осмотре: в области передних отделов дна полости рта определяется образование размерами примерно 1,0x1,8 см с изъязвлением в центре, при пальпации ограниченно подвижное. При пальпации шеи лимфатические узлы не увеличены. Данные лабораторного обследования: Клинический анализ крови: лейкоциты -5,0 тыс. мкл., эритр- 3,18 млн/мкл., НВ - 106,0 г/л, гематокрит - 30,3 %, тромбоциты - 268,0 тыс/мкл, СОЭ - 35,0 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок — 69,9 г/л, альбумины — 43,60 г/л, А/Г=1,70, билирубин общий- 14,0мкМ/л, глюкоза - 5,54мМ/л, ACT— 17,0 ед/л, АЛТ -10,0 ед/л, ГГТ -60,0 ед/л, ЩФ - 166,0 ед/л, ЛДГ - 305,0 ед/л, креатинин — 116,0мкМ/л, мочевина— 5,6мМ/л. Общий анализ мочи: с/ж, прозр., у/в - 1010, РН -7,0, белок - норма, глюкоза - норма. Произведена биопсия опухоли. Гистологическое исследование биоптатов опухоли № 27319/11 :В микропрепаратах фрагменты плоскоклеточного ороговевающего рака см. рис. 12. Рис. 12. Микропрепарат. Разрастания плоскоклеточного ороговевающего рака. Иммуногистохимическое исследование: высокодифференцированный плоскоклеточный рак, экспрессия EGFR+ + +. В плане лучевого обследования выполнена МСКТ полости рта, шеи с внутривенным болюсным контрастированием (рис. 13, 14).
Пациент П., 48 лет. МСКТ Рис. 14. Пациент П., 48 лет. МСКТ полости рта, нативное исследование, полости рта с внутривенным болюсным Обращает на себя внимание асимметрия контрастированием. В передних отделах .жировых пространств дна полости рта, дна полости рта центрально и слева уплотнение клетчатки подъязычного дифференцируется участок низкой пространства слева (стрелки), плотности размерами 0,8x0,4 см (стрелки). Денситометрические показатели 64 ed. Н. Накопление контраста слабое, показатели плотности 65-67 ед.Н. Границы опухоли четко не определяются, при этом распространения за среднюю линию не обнаружено. Отмечается облитерация .жировой клетчатки подъязычной области слева. Справа .жировые прослойки дифференцированы, мышцы не изменены. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
Учитывая ограниченную подвижность опухоли, плотное прилежание ее к альвеолярному краю нижней челюсти, исключали инвазию в кортикальный слой нижней челюсти (рис.15). Рис. 15. Тот же больной. МСКТ полости рта, нижней челюсти в костном режиме. Кортикальный слой в области опухолевого поралсения дна полости рта четкий (стрелки). Признаков инвазии опухоли в нижнюю челюсть не обнаружено. Клинический диагноз - рак дна полости рта T1N0M0.
Таким образом, МСКТ полости рта, шеи позволило выявить опухоль дна полости рта, уточнить ее структуру и распространение. Определено отсутствие распространения за среднюю линию, инвазии в кортикальный слой нижней челюсти, метастатического поражения лимфатических узлов. Вместе с тем, отмечены ограничения метода в установлении границ опухоли малых размеров вследствие низкой контрастности и слабого накопления контраста после внутривенного болюсного контрастирования.
Из 130 обследованных больных 71 человек (54,62%) имели ТЗ стадию заболевания, 27 пациентов (20,77%) - Т4 стадию опухолевого процесса. Среди больных с ТЗ стадией заболевания чаще всего опухоль локализовалась в области ротоглотки (небные миндалины) - 31 человек, в области языка у 22 человек, в области дна полости рта у 14 человек, в области слизистой оболочки щеки у 2 человек и 2 пациента были с поражением ретромолярной области. С Т4 стадией заболевания наиболее часто опухолевое поражение выявлялось в области дна полости рта - 9 случаев, в области небных миндалин - 6, в области языка - 5, в области альвеолярного края нижней челюсти - 5, в области слизистой оболочки щеки - 2 случая. Распределение обследованных пациентов с ТЗ, Т4 стадиями по локализации опухолевого процесса представлено в табл. 9.
Возможности МРТ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки
Тот же больной. МСКТ полости рта в аксиаіьной проекции с внутривенынм болюсным контрастированием. В области дна полости рта визуализируется опухоль размерами 4,2x2,7 см, повышающая плотность после внутривенного болюсного контрастирования до 82 ед.Н. Четко определяются границы опухоли, а также переход за среднюю линию Утотнена клетчатка подъязычного пространства слева. Лимфатические узлы не увеличены.
Рис.34. Пациент К., 56 лет. МСКТ полости рта в аксиальной проекции в костном режиме. Выявленная в мягкотканном режиме опухоль дна полости рта слева причежит к слизистой оболочке альвеолярного края нижней челюсти. В костном режиме выявляется очаг деструкции кортикального слоя нижней челюсти слева (А).
Тот же пациент. Мультипланарная реконструкция в коронарной плоскости. Четко виден очаг деструкции кортикального слоя нижней челюсти протялсенностью до 0,6 см (В).
Таким образом, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием позволила выявить опухолевый узел, оценить его размеры и структуру, распространение за среднюю линию. Увеличения лимфатических узлов шеи не обнаружено. Установление инвазии опухоли в кортикальный слой нижней челюсти изменило стадию опухолевого процесса ТЗ на Т4.
Опухоли ТЗ, Т4 стадий всегда проявлялись усилением контрастности, четко определялись границы опухоли при экзофитной форме роста, визуализировалась инфильтрация мышц и распространение опухолевых масс в глубокие отделы орофарингеальной зоны. При инфильтративном росте границы опухоли визуализировались с трудом. Также четко определялось распространение опухолевого процесса за среднюю линию. Во всех случаях ТЗ, Т4 стадий заболевания удавалось определить размер опухоли и оценить инфильтрацию и распространение в глубокие отделы орофарингеалыюй зоны, а также за среднюю линию.
Таким образом, у подавляющего большинства обследованных больных выявлено опухолевое образование полости рта и ротоглотки и определены семиотические признаки злокачественной опухоли в различных сочетаниях. У 2 пациентов с Т2 стадией опухолевого процесса и у 4 пациентов с ТІ стадией опухолевого процесса при первичном обследовании не удалось обнаружить опухолевые узлы. МСКТ-семиотика рака полости рта и ротоглотки представлена в табл. 10.
Большой процент опухолей полости рта и ротоглотки первично проявлялся в виде опухолевого образования на шее, что указывало на метастатическое поражение лимфатических узлов. Распространение плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи часто определялось клинически, но наиболее точную оценку можно было получить только методами визуализации. В наших исследованиях у 53 больных (41 %) было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. При этом у подавляющего числа больных отмечалось ипсилатеральное поражение в первую очередь лимфатических узлов I и II уровней. Распределение пациентов с метастатическим поражением региональных лимфатических узлов представлено в табл. 11.
УЗИ л/узлов шеи. Увеличение лимфатических узлов верхней трети шеи смешанной эхогенности, размерами до 3,0 см.
Проведение ультразвукового исследования позволяло выявлять увеличение узлов, оценивать их структуру, форму, контуры. При подозрении на метастатическое поражение проводили пункционную биопсию лимфатических узлов под контролем УЗИ. По данным МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием выявляли признаки поражения лимфатических узлов, оценивая их размеры, форму, контуры, внутреннюю архитектонику. Были установлены следующие признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки: 1)Увеличенне размеров лимфатического узла более 1,0 см. 2) Изменение формы лимфатического узла с бобовидной на округлую. 3) Структурные нарушения в узле. 4) Нечеткость контуров лимфатического узла. 5) Повышение плотности жировой ткани вокруг лимфатического узла. 6) Структурная неоднородность в узлах размерами до 1,0 см. Состояние лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором для оценки результатов лечения больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки. Передние две трети языка и дно полости рта обильно снабжены лимфатическими сосудами и при наличии опухоли в этих анатомических зонах существует более высокий риск метастазирования в лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы І-ІІІ уровней, что и отмечалось в наших исследованиях (рис. 36, 37).
В наших исследованиях большинство пораженных лимфатических узлов размерами до 1,0 см по своим характеристикам ничем не отличались от реактивных или нормальных. В 3 случаях были выявлены лимфатические узлы размерами до 1,0 см в диаметре, показавшие структурную неоднородность после болюсного контрастирования (рис. 38).
Возможности МРТ в выявлении признаков инвазии опухоли полости рта и ротоглотки в нижнюю челюсть
Клинические методы обследования больных с новообразованиями полости рта и ротоглотки включали изучение жалоб, тщательный сбор анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезнен и объективного исследования больного. При сборе семейного анамнеза уточнялось наличие или отсутствие злокачественных опухолей у близких родственников. Проводили осмотр и пальпацию полости рта, а также пальпацию регионарных лимфатических узлов. Всем пациентам с подозрением на новообразования орофарингеалыюй зоны проводились общие анализы крови и мочи, определялось количество тромбоцитов, время и длительность кровотечения, биохимическое исследование крови. Обязательным для подтверждения характера заболевания было проведение пункционной биопсии для гистологического исследования.
Ультразвуковые исследования проводились для оценки состояния лимфатических узлов шеи. УЗИ выполнялись на ультразвуковых сканерах Logiq -5, Logiq-9, Voluson 730 (General Electric, США). Использовались датчики линейного сканирования, диапазон рабочих частот составлял 5-12 МГц. Исследования проводились в В-режиме, цветового доплеровского и энергетического картирования, импульсно-волповой доплерографии. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов осуществляли пуикционную биопсию с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
Рентгеновские исследования проводились на аппаратах «Днагност-56» (Philips), «Clinodigit», (Italray). Для выявления изменений нижней челюсти выполнялись снимки в носолобной и боковой проекциях.
Компьютерная томография проводилась на 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе Bright Speed (General Electric). Сканирование выполнялось в спиральном режиме толщиной томографического среза 2.5 мм, с шагом томографирования 2.5 мм до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Внутривенное болюсное введение контрастного препарата проводили всем больным с первично установленным диагнозом рака полости рта и ротоглотки, а также пациентам, прошедшим химиолучевое лечение для оценки эффекта проводимой терапии и планирования тактики хирургического вмешательства. Внутривенно болгосно вводили 100 мл неионного контрастного вещества («Омнипак» или «Ультравист» с удельным содержанием йода в препарате 300-350 мг/мл) с отсрочкой сканирования 45 секунд. «Сырые данные» повторно реконструировали с шагом реконструкции 1.25 мм. В последующем выполнялось построение реформации изображений на рабочей станции.
МРТ проводилась на аппарате «Excelart Vantage» 1,5 Т (Toshiba). Исследование дна полости рта методом МРТ осуществлялось в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR в сагиттальной, коронарной и траЕісверзальной проекциях с толщиной среза 5 мм с использованием шейной катушки. Вся шея сканировалась в ТІ-ВИ до и, при необходимости, после внутривенного введения контрастного вещества («Омнискан»). Режим STIR применяли для улучшения визуализации мягкотканных образований.
МСКТ выполнена 130 пациентам с первично установленным злокачественным опухолевым процессом орофарингеальной зоны. В процессе динамического наблюдения за пациентами, проходящими химиолучевое лечение, а также для оценки результатов химиолучевой терапии было выполнено 62 повторных исследования. Всем пациентам выпонялнсь МСКТ в натпвную фазу и с внутривенным болюсным контрастированием. МРТ выполнена 50 пациентам с установленным диагнозом рак полости рта и ротоглотки. В 24 случаях проведено внугривенное контрастирование.
Во всех случаях данные МСКТ и МРТ сопоставлялись с результатами стандартного клинико-инструменталыюго обследования. Диагноз устанавливался после морфологического исследования материала, полученного при биопсии во время ороскопии, фарингоскопии. Анализ полученных изображений у больных, страдающих раком полости рта, ротоглотки, включал выявление опухоли, оценку ее размеров, распространения поражения по мышцам и костным структурам, переход за среднюю линию, степень инфильтрации межмышечной II подкожной клетчатки, поражение лимфатических узлов. Прямыми признаками злокачественной опухоли на МСКТ-изображепиях были объемное разрастание патологической ткани в 124 случаях заболевания (95,38%), истончение жирового слоя у 113 больных (86,92%,), полная облитерация жировых пространств у 98 пациентов (75,38%). Также прямыми признаками опухолевого процесса были выявление инфильтрации мышц - 101 случай (77,69%), костная деструкция - 12 человек (9,23%). Косвенным признаком служила структурная неоднородность ткани (при наличии некроза), которая была выявлена у 91 пациента (70,0%). Проведение компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием позволяло получить важную диагностическую информацию о локализации и распространенности опухолевого поражения. Мы определяли накопление контрастного препарата опухолью и изменение показателей плотности после внутривенного болюсного контрастирования у 108 больных (83,08%), что также служило косвенным признаком злокачественной опухоли. Внутривенное болюспое контрастирование являлось обязательным условием при МСКТ-исследованиях, так как в нативную фазу исследования все опухоли имели одинаковую плотность с мышцами, лимфатическими узлами и сосудами (денситометрические показатели были в диапазоне 45-65 ед.Н). Накопление контрастного препарата отмечалось преимущественно в артериальную и паренхиматозную фазы исследования, при этом плотность опухоли повышалась до 80-90 ед.Н. Распределение контрастного препарата в массиве опухоли носило произвольный характер, могло быть как равномерным, так и неравномерным. Неравномерное накопление контрастного препарата было обусловлено наличием участков распада, которые определялись как гиподенсивные зоны в толще опухоли, не накапливающие контрастный препарат. Структурная неоднородность
