Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Характеристика обследованных больных 22
2.2. Методы ультразвукового исследования 27
2.2.1. Режим двухмерного серошкального сканирования 28
2.2.2. Режим тканевой гармоники 29
2.2.3. Режим цветового и энергетического допплеровского картирования 30
2.2.4. Режим спектральной допплерографии 34
2.2.5. Режим трехмерного сканирования 35
2.2.6. Определение информативности данных ультразвукового исследования 42
Глава 3. Ультразвуковая семиотика неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства 44
3.1. Характеристика неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства мезодермального происхождения 44
3.1.1. Ультразвуковая характеристика опухолей из жировой ткани 46
3.1.2. Ультразвуковая характеристика опухолей из поперечнополосатых мышц
3.1.3. Ультразвуковая характеристика опухолей из гладких мышц 52
3.1.4. Ультразвуковая характеристика опухолей из примитивной мезенхимы 61
3.2 .Характеристика неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства опухолей нейрогенной природы 66
3.2.1. Ультразвуковая характеристика опухолей из оболочек периферических нервов 68
3.2.2. Ультразвуковая характеристика нейроэндокринных опухолей 71
3.3. Характеристика опухолей эмбрионального происхождения 73
3.4 Комплексное ультразвуковое исследование в уточнении доброкачественности и злокачественности неорганных опухолей 76
Глава 4. Оценка информативности различных методик ультразвукового исследования в диагностике неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства 83
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Методы ультразвукового исследования
- Режим цветового и энергетического допплеровского картирования
- Ультразвуковая характеристика опухолей из поперечнополосатых мышц
- Характеристика опухолей эмбрионального происхождения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Своевременная диагностика неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из актуальных клинических проблем, что обусловлено редкостью данной патологии среди злокачественных образований и трудностью диагностики данных опухолей [Roggo A., Weder W.,et al.1993., Черкес В.Л и соавт.1976]. Кроме того, диагностические трудности обусловлены особенностями клинического течения неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (БП и ЗП).
Внедрение в клиническую практику таких методов лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик существенно улучшает раннюю дифференциальную диагностику неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Последние годы внимание специалистов, занимающихся диагностикой и лечением неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, все больше привлекает применение данных методов в диагностике указанных опухолей [Wang T.Y. et al. 1996., Власов П.В., Котляров П.М.1998, Харченко В.П, Котляров П.М.1998, Кармазановский Г.Г. и соавт. 2000].
Сведения о семиотике неорганных опухолей не достаточно систематизированы, основаны на небольшом количестве клинического материала. Так же в специальной литературе мало данных о проявлении различных морфологических форм неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Требует уточнения вопрос о диагностических критериях злокачественности и доброкачественности данного вида онкопатологии.
На современном этапе одной из нерешенных задач остается роль методов лучевой диагностики, в частности, в системе комплексного
обследования пациентов с подозрением или наличием неорганной опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, что имеет важное научно-практическое и клиническое значение.
Цель исследования
Уточнение ультразвуковой семиотики неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, оценка значимости современных методик ультразвукового исследования в их диагностике.
Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
Уточнить ультразвуковые признаки неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, цветового (энергетического) допплеровского картирования, спектрального анализа, трехмерной реконструкции изображения.
Разработать дифференциально-диагностические критерии злокачественности и доброкачественности неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства по данным комплексного ультразвукового исследования.
Определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства.
Научная новизна
В результате проведенных исследований изучены особенности
семиотики различных нозологических форм неорганных опухолей брюшной
полости и забрюшинного пространства по данным комплексного
ультразвукового исследования. Разработаны и систематизированы
ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии
злокачественности и доброкачественности опухолей данной локализации.
Проведена оценка информативности режимов серой шкалы, тканевой гармоники, цветового (энергетического) допплеровского картирования, спектрального анализа, трехмерной реконструкции изображения, комплексного ультразвукового исследования неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, значимость каждой из них в оценке морфологической природы изменений.
Практическая значимость
Разработаны методологические подходы ультразвуковой диагностики неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, определены значимость и последовательность применения различных методик ультразвукового исследования, оценена роль их сочетанного анализа в выявлении и определении природы опухоли. Уточнены семиотика и дифференциально-диагностические критерии злокачественности и доброкачественности неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства по данным ультразвукового исследования. Полученные данные позволяют распознать патологический процесс на доклинической стадии его развития, вести эффективный мониторинг до и после лечения.
Положения, выносимые на защиту
Режим серой шкалы является базовым в диагностике неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, тканевая гармоника расширяет возможности режима серой шкалы в выявлении и оценке природы образований.
Сочетанный анализ данных ультразвуковых методик наиболее полно раскрывает семиотику опухолей БП и ЗП и с высокой степенью вероятности указывает на нозологию процесса.
3. Комплексное применение методик ультразвукового исследования обладает высокой информативностью в определении злокачественной и доброкачественной природы неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Российский Научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», Радиологии 2008, 2009, Невском радиологическом форуме 2008, 2009, Съезде онкологов и радиологов стран СНГ.-Ташкент, 2008, Съезде лучевых диагностов Южного федерального округа.- Ростов -на- Дону, 2009.
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 20 ноября 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 1 рецензируемом ВАК журнале.
Методы ультразвукового исследования
Брюшная полость и забрюшинное пространство по своим топографоанатомическим особенностям обеспечивют условия для широкого беспрепятственного распространения опухолевого процесса. В связи с этим, неорганные забрюшинные опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства растут бессимптомно и достигают значительных размеров. Клинические проявления, обусловленные наличием указанных опухолей, появляются тогда, когда опухоль, достигнув больших размеров, сдавливает или прорастает окружающие сосуды, смежные органы, нервные стволы, мышцы и т.д. Достаточно часто опухоль обнаруживается самим больным или при осмотрах, связанных с другими заболеваниями. В 80% случаев больные предъявляют жалобы на увеличение объема живота и в 50% на нарушение пищеварения, появление упорного болевого синдрома (94, 114, 130, 132, 140, 141, 142).
Характерных симптомов, специфичных для неорганных опухолей забрюшинного пространства и брюшной полости не существует. По данным различных авторов такие клинические симптомы неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, как чувство тяжести в животе (1,7-8,5%), боли в животе (44-50,8%)), наличие пальпируемого образования, увеличение объема живота (30-38,7%), желудочно-кишечные расстройства (16-20%), расстройство мочеиспускания (1,6- 5,8%), боли в спине и позвоночнике (9,2-16%)), боли в почках (5-10%), отеки на ногах (2,8%), расстройство дыхания (2,8-4,2%)), слабость, потеря массы тела (до 64%o), повышение температуры тела (1,6-8,3%о) часто встречаются и при других заболеваниях и новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства, поэтому они не обеспечивают ранней диагностики неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (185, 188).
При осмотре можно обнаружить увеличение объема живота, расширение подкожных вен живота (на боковых поверхностях), мошонки, половых губ, а так же отеки одной или обеих ног, обусловленные сдавлением нижней полой вены и подвздошных вен, которые могут быть косвенными признаками забрюшинных неорганных опухолей.
Пальпация неорганных образований брюшной полости и забрюшинного пространства часто безболезненна или слабо болезненна, подвижность опухоли при пальпации отсутствует или ограниченна. Консистенция этих образований варьирует в широких пределах, причем одна и та же опухоль может нередко бывает неоднородной консистенции: участки хрящевой плотности могут сочетаться с более мягким, иногда кистозным компонентом.
Однако все перечисленные симптомы могут встречаться при самых различных патологических процессах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ни один из них не является специфичным для неорганных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства. Наличие этих признаков позволяет лишь заподозрить наличие опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства (54). Исходя из выше названных особенностей клинических проявлений неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, большинство соответствующих больных обращается за медицинской помощью тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. Именно поэтому, 50-60% подобных больных оказывается неоперабельными (153,154).
Другой важной особенностью неорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства является, их склонность к рецидивированию (от 35 до 80%), чаще, в срок до 18 месяцев (43).
По данным Bonvalot S. (1999), рецидивирование ОБП и ЗП встречается почти в 80% наблюдений за 10 лет. Отмечается высокая частота рецидивирования данных опухолей после хирургического лечения, как доброкачественных, так и злокачественных, в частности после предполагаемого радикального лечения в 5-25% и 13-82%, соответственно (15, 74, 78, .99, 108). Нередко больным при возникновении рецидивов опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства необоснованно отказывается в хирургическом лечении, которое могло бы значительно продлить жизнь и улучшить качество жизни (184).
Режим цветового и энергетического допплеровского картирования
Построение 3D изображения проводили, в серошкальном, сосудистом режимах, а так же при их комбинации.
При трехмерной реконструкции образования в В - режиме учитывалась только серая (полутоновая) информация объемного блока. В сосудистом режиме для волюметрического изображения использовались данные только цветового или энергетического допплера.
При сочетании серошкального и сосудистого режимов 3D реконструкция основывалась на цветовой и полутоновой информации для получения общего изображения, при этом данные допплеровского картирования пользовались преимуществом. Для документации выбирались срезы с оптимальным отображением характера кровоснабжения патологического образования. Волюметрическая ангиография оценивала пространственное расположение сосудистой сети, наличие сети патологических сосудов - их сужение, расширение, штопорообразнуга извитость.
Проводилась трехмерная реконструкция васкуляризации объемного образования (рис.3. (А, Б)). Рисунок 3. (А, Б) Трехмерная реконструкция опухолевого узла.
Неизмененные сосуды имеют радиальное распределение к периферии, прямолинейный ход, лоцируются на протяжении, с равномерным уменьшением калибра в дистальной части. Волю метрическое изображение позволяет объемно представить ход и взаиморасположение сосудов в толще образования.
Трехмерная реконструкция изображения в режиме серой шкалы использовалась для пространственной оценки объемного образования и окружающих органов и тканей, его контуров, внутренней структуры. При трехмерных сечениях объемного образования в серошкальном режиме анализировали наличие дополнительной информации о: — внутренней структуре; — взаимоотношении образования с окружающими тканями. В режиме Ц(Э)ДК при трехмерных сечениях более детально оценивали наличие и ход сосудов внутри и по периферии опухоли (рис 4).
Режим трехмерной реконструкции в режиме 1ІДК: неизмененный ход сосудов при образовании доброкачественной природы При построении 3D изображения сосудистой сети зоны интереса проводилась качественная оценка ангиоархитектоники по следующим параметрам: - калибр сосудов внутри и по периферии образования; - ход сосудов внутри и по периферии образования. Все ультразвуковые изображения регистрировались на видеомагнитофон или на магнитно-оптический/жесткий диск для последующего анализа.
С целью морфологической верификации природы образования всем больных выполнялась чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука.
Пункционная биопсия под контролем УЗИ выполнялась на аппарате Voluson 530 DMT с использованием конвексного абдоминального датчика с частотой 2-5 мГЦ оснащенного специальной пункционной иглой. Манипуляция проводилась натощак.
Выбиралось наиболее удобное положение датчика для подхода к пунктируемому образованию при минимальном расстоянии до поверхности тела. Кожа обрабатывалась спиртом, обкладывалась стерильными салфетками. Производилось обезболивание кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,5% раствором новокаина. Иглу вводили в образование, мандрен удаляли и аспирировали ткань шприцом. Забор материала производился из нескольких участков. Полученный материал направляли на цитологическое и гистологическое исследования (рис.5).
Пункционмая игла в опухоли ( 2.2.6. Определение информативности данных ультразвукового исследования.
Использовали показатели непараметрического метода определения принятых в литературе критериев оценки информативности для оценки диагностической значимости методик ультразвукового исследования: чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной ценности [б], Проводилась оценка информативности различных методик в диагностике объемных образований: режима серой шкалы, цветового (энергетического) допплеровского картирования и спектрального анализа, трехмерной эхографии. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Биостатистика».
Ультразвуковая характеристика опухолей из поперечнополосатых мышц
Из представленных в диаграмме данных видно, что среди злокачественных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства достоверно чаще встречались: липосаркома и рабдомиосаркома, реже лейомиосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома, в 1 случае было отмечено наличие злокачественной миксомы.
Среди добро качественных опухолей мезодермального происхождения достоверно чаще встречались липома и ее производные, остальные нозологические формы встречались одинаково редко. Опухоли мезодермального происхождения представлены наиболее широким спектром тканей и структур, дающих им начало.
Среди доброкачественных опухолей мезодермального происхождения — 21, наиболее часто встречались опухоли из жировой ткани - липомы 13 случаев (61,9%).
Липома - доброкачественная опухоль, которая в чистом виде встречается достаточно редко, как правило, она содержит другие производные мезенхимы. При исследовании в режиме серой шкалы липомы достоверно чаще представляли собой одноузловое образование в 12 клинических случаях (92,3%), в 1 случае отмечалось многоузловое строение опухоли. Четкий ровный контур отмечался в 10 (76,9%) наблюдениях, 3 (23,0%) случаях отмечалось наличие четкого неровного контура.
Внутренняя эхоструктура - достоверно чаще однородная - отмечалась в 10 (76,9%) случаях, сниженная эхогенность в 11 (84,6%) (рис.6).
При цветовом допплеровском картировании, спектральном анализе в 5 (38,4%) случаях выявлялись единичные сосуды с венозным типом кровотока (рис.7). Рисунок 6. Липома, в В-режиме, однородная структура образования, сниженная эхогенность.
Злокачественные опухоли из жировой ткани - липосаркомы встречались достоверно чаще других опухолей мезодермального происхождения - в 19 случаях (28,3%) всех злокачественных неорганных опухолей БП и ЗП и 41,3% среди злокачественных опухолей мезодермального происхождения. В 18 случаях отмечалось наличие первичной опухоли, в 1 случае отмечалось наличие рецидива.
Липосаркома в режиме серой шкалы визуализируется как кистозная полость, при цветовом допплеровском картировании отмечается отсутствие кровотока, визуализируются запаянные магистральные сосуды (рис.8, рис.9, рис.10).
Липосаркома — отсутствие кровотока в толще опухоли, визуализируются запаянные крупные сосуды — аорта, нижняя полая вена. 3.1.2. Ультразвуковая характеристика опухолей из поперечнополосатых мышц. Рабдомиосаркома - 11 пациентов 19,2% среди всех злокачественных неорганных опухолей БП и ЗП и 23,9 % среди злокачественных формы неорганных опухолей мезодермального происхождения.
Данная опухоль одна из наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей БП и ЗП, мезенхимального происхождения. В 4 случаях (36,4 %) опухоль имела одноузловое строение, в 7(63,6%) случаях отмечалось многоузловое строение опухоли. Четкость контура отмечалась в 6 случаях, в 5 случаях имело место наличие нечеткого контура. Неровные контуры отмечались во всех случаях.
При исследовании рабдомиосаркома в режиме серой шкалы, тканевой гармоники имела неоднородную структуру в 9 случаях и визуализировалась как гипоэхогенное образование с включениями повышенной эхогенности, в 2 наблюдениях отмечалось кистозно-солидная структура опухоли (рис.11.)
Ультразвуковая характеристика опухолей из гладких мышц. Опухоли из гладкой мускулатуры наблюдались в 14 случаях (20,8%) были представлены лейомиомой в 6 наблюдениях 9,0 % от всех опухолей мезодерм ал ьного происхождения и лейомиосаркомой 8 (12,0%) наблюдениях.
Лейомиома - доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани, представляла собой одноузловое образование, пониженной или смешанной эхогенности, округлой формы в 3 случаях и неправильной формы в 3 случаях (рис. 13). Во всех наблюдениях отмечалось наличие четких контуров, в 4 случаях отмечалось наличие неровного контура, в 2 случаях образование имело ровные контуры.
Характеристика опухолей эмбрионального происхождения
В нашем исследовании, как показала морфологическая верификация, из 90 пациентов доброкачественные опухоли составили 33 случая (36,6%) и злокачественные 57 случаев (63,4%).
Нами произведен анализ ультразвуковой семиотики указанных образований.
Ультразвуковые признаки злокачественных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от морфологического варианта представлены в таблице № 2.
Из приведенных в таблицах данных злокачественные опухоли в большинстве случаев имели многоузловое строение 49 (85,96%) наблюдений, одноузловое строение встречалось значительно реже 8(14,0%) наблюдений. Контуры злокачественных новообразований в большинстве случаев 32 (56,1 %) наблюдений были нечеткими неровными, несколько реже отмечалось наличие четких неровных контуров 20 (35,0%) наблюдений.
Достоверно реже отмечалось наличие четких ровных контуров 5 наблюдения (8,7%). Структура злокачественных неорганных опухолей в подавляющем большинстве случаев была неоднородной 50 (87,7 %), в 4 (7,0%) отмечалось наличие кистозно - солидной структуры, в 3 случаях (5,2%), опухоль имела однородную структуру, в 20 (35,0 %) случаях отмечалось наличие кальцинатов в толще опухоли,
При ультразвуковом исследовании в режиме Ц(Э)ДК, наличие кровотока отмечалось в 25(56,1%) случаев, при спектральном анализе в подавляющем большинстве случаев отмечалось наличие артериального кровотока 28 (49,1 %), наличие венозного кровотока в 2 (3,5 %) и смешанного кровотока в 1 (1,7%) наблюдениях. В 25 (43,8 %) отмечалось отсутствие кровотока в опухолевом узле, Таблица № 2. УЗИ признаки злокачественных опухолей БП и ЗП в зависимости от гистологической формы опухоли (п=57). УЗ-признаки Морфология опухоли Всего п 19 8 11 7 1 6 4 1 57 63,3 ее-оСи ее ио яЯ ЄЄS о ЬЙО.еео Я2 о « ееос-ееоММsоюееСи е ее2 о иЯ ЄЄ-о яееCQэ ЄЄ Ои S «ееее С ее -о н оЄЄЧ ю оfree&Н ееС Л Однородная 2 1 3 5,2 Неоднородная 17 8 9 7 5 4 50 87,8 Кистозно-солидная 2 1 1 4 7,0 Кальцинаты 11 4 3 2 20 35,0 а Одноузловое 4 2 2 8 14,0 Многоузловое 19 8 7 7 1 4 2 1 49 85,96 NNл СиX о Четкие, ровные 3 2 5 8,7 Четкие, неровные 7 6 3 1 2 1 20 35,0 Нечеткие, ровные Нечеткие неровные 12 8 5 4 1 2 32 56,1 кЯяее мЯ&кчй-о ы Есть кровоток 7 6 9 6 1 3 32 56,1 Артериальный 7 б 7 5 3 28 49,1 Венозный 2 2 3,5 Смешанный 1 1 1,7 Нет кровотока 12 2 2 1 1 5 1 1 25 43,8 В нашем исследовании мы наблюдали 33 пациентов с доброкачественными опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства. Ультразвуковые признаки доброкачественных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от морфологического варианта представлены в таблице №3. Из данных приведенных в таблице 3 следует, что доброкачественные опухоли в большинстве случаев были одноузловыми - 29 (87,8%) наблюдений. Структура образований была как однородной, так и неоднородной - в 18 (54,5%) и 15 (45,4%) случаях соответственно.
Наличие кальцинатов в доброкачественных опухолях отмечено в 3 случаях (9,0%), в 2 случаях в опухолях нейрогенной природы, и в 1 случае в тератоме.
В подавляющем большинстве случаев доброкачественные опухоли имели четкие ровные контуры 20 (60,6%), четкие неровные контуры образования отмечались в 12 (36,36%) случаев.
В 28 (84,8%) при Ц(Э)ДК отмечалось отсутствие кровотока, в 5(15,1%) случаях отмечалось наличие кровотока в тоще опухоли, при спектральном анализе в этих случаях отмечен венозный тип кровотока.
Таким образом, злокачественные новообразования брюшной полости и забрюшинного пространства имели следующие признаки многоузловое строение, неровные, в большинстве случаев нечеткие контуры, преимущественно неоднородную структуру с наличием кальцинатов.
Для доброкачественных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства были характерны следующие признаки одноузловое строение, четкие контуры, однородная или неоднородная структура, наличие кальцинатов отмечалось в опухолях нейрогенной природы. В подавляющем большинстве случае доброкачественные опухоли были аваскулярны. Признаками доброкачественности являются одноузловое строение, четкие контуры, однородная структура, аваскулярность опухоли при Ц(Э)ДК. При наличии признаков доброкачественности наличие кальцинатов опухолевом узле может быть рассмотрено как указание на нейрогенный характер опухоли.
