Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-36
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 37-48
2.1. Клинический материал 37-42
2.2. Методы исследования 42-48
Глава 3. Результаты исследования 49-102
3.1. Результаты исходного исследования больных опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти 49-86
3.2. Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в процессе специального лечения 86-93
3.3. Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в послеоперационном периоде 94 - 102
Обсуждение и заключение 103-118
Выводы 119-120
Практические рекомендации 121-122
Список литературы
- Клинический материал
- Результаты исходного исследования больных опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти
- Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в процессе специального лечения
- Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти составляют 1 - 4 % всех злокачественных опухолей [27,46,57,62,79,114].
Полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях. Поэтому злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей [27,38,46].
Почти у 60% больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти первые признаки заболевания расцениваются врачами неправильно. Нередко заболевания принимаются за воспаления верхнечелюстной пазухи и поэтому проводят пункции, иногда гайморотомии. При опухолях слизистой оболочки полости носа в анамнезе больных часто отмечается полипотомия и даже конхотомия. Лучевые методы обследования дают ценные диагностические сведения, особенно если их данные интерпретируют с анализом клинических данных [38]. При этом на современном этапе развития методов лечения опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти применение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для точной диагностики распространенности опухолевого процесса позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленный на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными [2, 46, 57]. Однако особенности анатомии лицевого скелета и мягких тканей головы и шеи резко затрудняют визуализацию патологических процессов этой области [23, 50]. Классическое рентгенологическое исследование используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа [27]. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить четкое изображение не только костных, но и мягкотканных образований. Это дает возможность судить о состоянии жевательных мышц, расположенных в области крылонебной и подвисочной ямок, мышц глаза, зрительного нерва и т.д. [46]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет более высокое контрастное разрешение при исследовании мягкотканных образований, может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Она не связана с ионизирующим излучением, а магнитные поля используемой в МРТ напряженности не оказывают вредного воздействия на организм [23,92,100,102,108].
В последние годы для лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух нова и верхней челюсти применяется комплексный метод, включающий внутриартериальную регионарную химиотерапию, дистанционную гамматерапию, интраоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение лечение [20, 38, 57]. В связи с этим возросло значение лучевых методов, позволяющих при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого конгломерата из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию. В первую очередь это касается вовлечения в опухолевый процесс крылонебной и подвисочной ямок, уменьшения инфильтрации мягких тканей лица, перехода опухоли на противоположную сторону [2, 34].
Однако, несмотря на увеличение арсенала диагностических средств, до сих пор мало внимания уделяется сравнительной оценке и эффективному комплексному использованию КТ и МРТ при распространенных злокачественных опухолях полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти. В результате до настоящего времени точно не определено место и диагностическое значение каждого метода в распознавании этих патологических изменений и соответственно не разработана до конца наиболее рациональная тактика обследования больных, что в свою очередь самым отрицательным образом сказывается на уровне диагностики и результатах лечения больных с распространенными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти. Кроме того, малоизученными остаются методические аспекты применения МРТ и КТ, особенно КТ-ангиографии (КТА) и МРТ с внутривенным контрастным усилением.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы являлось повышение эффективности диагностики опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти на основании комплексного применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи.
Уточнить КТ и МРТ-семиотику злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух нрса и верхней челюсти.
Сопоставить результаты КТ и МРТ с клиническими данными и операционными находками и на основании этого выяснить их диагностическую эффективность как в выявлении так и в уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух-нса и верхней челюсти.
Оценить возможности КТ и МРТ при динамическом наблюдении и контроле за эффективностью лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.
4. Выяснить роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагаостике между воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ признаки злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти в зависимости от их локализации и распространенности, а также с учетом вида опухоли.
Выяснена диагностическая эффективность КТ и МРТ в выявлении и уточнении местной распространенности злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.
На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение при динамическом наблюдении и контроле за эффективностью лечения больных злокачественными опухолями полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.
Показана роль КТ и МРТ в сочетании с внутривенным контрастным усилением в дифференциальной диагностике между воспалительными, послеоперационными или постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Последовательное использование КТ и МРТ в зависимости от клиники заболевания и технической оснащенности лечебного учреждения является основным условием правильной и своевременной диагностики опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти.
Практическое применение КТ и МРТ по предложенной нами программе способствуют диагностике этих заболеваний в подавляющем большинстве случаев. Использование результатов исследования повысит эффективность ранней и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа и верхней челюсти, а также приведет к более раннему специальному лечению этих заболеваний.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на YIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" (май 2001 г., Москва).
Заседание кафедры лучевой диагностики ММА им. И.М.Сеченова 18 октября 2001 г.
Заседание Ученого Совета ВНИИЖГ МПС РФ от 19 февраля 2002 г.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 122 иллюстрации. Указатель литературы включает 132 источника, в том числе 53 отечественные и 79 иностранных работ.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Автор выражает искреннюю благодарность заведующему отделом лучевой диагностики ЦБ №6 МПС РФ, профессору кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н. А.В.Араблинскому; Главному Врачу онкологического клинического диспансера г. Москвы, доктору мед. наук, профессору А.М.Сдвижкову; руководителю департамента здравоохранения МПС РФ, к.м.н. М.Ф.Вильк; директору ВНИИЖГ МПС РФ, доктору мед. наук, профессору В.А. Капцову; врачу отделения реконструктивной и пластической хирургии онкологического клинического диспансера Н.В.Панкиной за помощь в работе.
Клинический материал
Нами проведен анализ результатов лучевого обследования 53 больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти, а также с доброкачественными опухолями и кистами этой же локализации, на том или ином этапе своего развития потребовавшими дифференциального диагноза со злокачественными новообразованиями. Мужчин среди них было - 37, женщин - 16. Возраст пациентов колебался от 15 до 77 лет.
Первичные опухоли полости носа, придаточных пазух и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, выявлены у 88,6 % больных. В 11,3 % наблюдениях они вовлекались в опухолевый процесс вторично, в результате прорастания из прилежащих анатомических областей. К первичным опухолям мы отнесли те, которые возникли в слизистой оболочке стенок полых органов или в мягких тканях, прилежащих к стенкам полых органов. К вторичным опухолям относятся новообразования, проникшие из прилежащих анатомических областей -кожи, подчелюстной железы, а также метастатические образования.
Как видно из таблицы № 7, чаще встречались злокачественные опухоли (91,58 %) нежели доброкачественные новообразования и хронические воспалительные заболевания (9,42 %). Из злокачественных опухолей в подавляющем большинстве встречались эпителиальные опухоли (91, 67 7о), нежели мезенхимальные (8,33 %), причем среди эпителиальных превалировал плоскоклеточный рак - умеренно- (26,42 %) и низкодифференцированный (15,09%).
По клинической классификации и классификации по TNM 1998 года больные распределялись следующим образом: 3 стадия - 11,37 %, 4 стадия - 88,63 %. Доброкачественные опухоли, кисты и хронические воспалительные заболевания, как не поражающие лимфатические узлы и не дающие отдалённых метастазов в данной группе не учитывались. Инвертированная папиллома и ангиофиброма вследствие их агрессивного роста и склонности к рецидивированию, рассматривались в нашей работе как условно злокачественные опухоли или полу злокачественные [ 38 ].
Как видно из таблицы, на сегодняшний день чаще выполняется комплексное лечение, включающее проведение внутриартериальной регионарной или системной химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения - 15 больных (28,3 %); несколько реже применялось сочетание внутриартериальной регионарной химиотерапии и лучевой терапии (12 больных, 22,64%), а также системной химиотерапии и лучевой терапии (10 больных 18,87 %). Изолированное хирургическое лечение - 5 случаев (9,43 %) применялось только при доброкачественных новообразованиях.
Среди оперированных больных (26 человек) электрохирургические резекции верхней челюсти с микрохирургической пересадкой комплексов тканей выполнены 13 больным (50 %), кранио - фациальные резекции 8 больным (30,75 %), гайморотомии - 2 больным (7,7 %) электрохирургическая резекция верхней челюсти без пластики - 1 больному (3,85 %), удаление кисты решетчатого лабиринта - 1 больному (3,85 %), паллиативная операция - 1 больному (3,85 %).
Следует отметить, что суммарное количество пациентов в группах (72) больше общего количества обследованных больных (53), т.к. многие пациенты на том или ином этапе своего заболевания учитывались последовательно в каждой группе. Более подробно обоснование разделения больных на такие группы и отдельный их учет будет представлено в подразделе 3.2 «Методы исследования».
Классическое рентгенологическое исследование предусматривало выполнение рентгенографии в стандартных и дополнительных проекциях. К стандартным относят переднюю полуаксиальную, переднюю прямую, боковые правую и левую, аксиальную, косые правую и левую. При дополнительных проекциях выполняли снимки, нацеленные на выявление распространения опухоли в те анатомические зоны, опухолевое поражение которых подозревается при клиническом обследовании, но о их состоянии нельзя получить представление по рентгенограммам, выполненным в стандартных проекциях.
КТ околоносовых пазух полости носа и верхней челюсти проведено на аппарате IY поколения «PQS» (фирма "Picker", США)., 1998 года выпуска. Установка позволяет выполнять как обычное (пошаговое) исследование, так и спиральное сканирование. Тип детекторов -сцинтиляционный кристалл нормального типа, число детекторов - 1200. Тип рентгеновской трубки - RHINO 2.0, тип высоковольтного генератора - CRX 200 IGBT. Диапазон рабочих параметров - U : 100 — 140 kV, 1: 30 - 200 mA. Диаметр апертуры Гентри - 68 см, диаметр поля сканирования - 24, 48 см, время сканирования - 1.0, 1.S, 2.0, 3.0, 4.0 С. Толщина выделяемого среза - 1, 2, 3,4, 5, 8,10 мм, максимальная длина топограммы - 512 мм, максимальная длина спирали - 32 см. Размер дисплейной матрицы 1024 х 1024, оперативная память 512 Мбайт. Разрешающая способность аппарата при 50% MTF больше 7 пар линий на 1 см, при 10% MTF больше 11 пар линий на 1 см, при 5% MTF больше 11,5 пар линий на 1 см. Число полутонов по серой шкале - 4096. Установлены следующие программные опции: MPR, ADS, AUTO-VOICE, SPIRAL SCAN, INJECTOR, QPRO, QPRO II, ULTRA IMAGE. Ширина окна томографии при изучении мягких тканей челюстно-лицевой области 325 - 400 Н, костной ткани - 1500 - 2000 Н, центр окна - 30 - 40 Н и 250 Н, соответственно. Напряжение на трубке - 120 - 130 kV, сила тока - 100 - 200 mA. Твердые копии выполнялись на лазерном принтере EKTASCAN 1120 (фирма"Кос1ак"). Система архивирования -EXABYTE 8205 для 8 мм ленты.
Исследование включало в себя получение изображений в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (Рис.1,2). Начиналось исследования с выполнения аксиальных срезов от уровня лунок зубов верхней челюсти до уровня верхних отделов лобной пазухи. Первоначально срезы выполняются параллельно верхней челюсти с толщиной среза и шагом стола 5 мм. При необходимости, для уточнения мелких деталей, эти параметры могут уменьшаться до 2-х мм. Естественно, что при распространении патологического процесса на ткань головного мозга исследование продолжалось в краниальном направлении. Во фронтальной проекции исследование начинается от преддверия полости носа и продолжается до задней стенки основной пазухи.
МРТ проводилась на аппарате "Opart" (фирма Toshiba") с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл. Аппарат представляет собой открытую сверхпроводящую MP-систему многофункционального назначения с полем 0,35 Т, не требующую криогенного охлаждения. Масса гентри магнита составляет 11400 кГ, высота в центре равна 816 мм.
Обычные импульсные последовательности представляют собой «спин-эхо» (SE), «полевое эхо» (FE) и восстановление с инверсией (IR). Последовательности быстрого сканирования включают в себя FastSE (Быстрое спиновое эхо), FastFE (Быстрое полевое эхо), FASE (Быстрое улучшенное спиновое эхо), FastIR (Быстрое восстановление с инверсией), FastFLAIR (Быстрое восстановление с инверсией и ослаблением сигнала жидкости), FastSTIR (Быстрое восстановление с инверсией с коротким ТІ) и VariTR (Переменное TR).
Последовательности формирования изображений сосудов включают в себя 2DOF (Времяпролетная 20-ангиография), 3DOF, 2D-PS (Сдвиг фазы) и 3D-PS.
Качество изображений сосудов повышалось при использовании таких улучшенных методов, как Multi-Slab TOF (Многослойная TOF), SORS-STC (Внерезонансный импульс синхронизации, селективный по слою), ISCE (Наклонный слой для усиления контраста) и BEST (Выделение кровеносных сосудов методом селективного подавления). Изображения с подавлением и разделением сигнала жира можно получить с помощью различных последовательностей, которые включают в себя WFS (Разделение сигнала воды/жира, рабочие характеристики плюс опция), STIR и FastSTIR и методов формирования изображений химического сдвига.
Результаты исходного исследования больных опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти
Обследовано 12 больных с выявленными опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти не получавшими специального лечения (12 КТ и 7 МРТ) и 38 - в процессе специального лечения (SO КТ и 22 МРТ). Таким образом, в данном подразделе представлены результаты 62 КТ и 29 МРТ 50 больных.
Перед проведением КТ и МРТ все больные подвергались классическому рентгенологическому исследованию, при котором распространенные злокачественные опухоли вызывали выраженное повреждение костных структур.
На рентгенограмме отмечается исчезновение воздушности придаточных пазух носа с признаками деструкции медиальных стенок с обеих сторон, латеральной стенки с левой стороны (стрелка), а также носовой перегородки. При оценке диагностической эффективности КТ и МРТ мы использовали такие семиотические критерии, как визуализация неоднородного патологического образования с бугристыми контурами, вызывающего деструкцию костей и проникающего в окружающие анатомические структуры. Чувствительность КТ и МРТ в выявлении этих симптомов представлена в таблице №11. Чувствительность КТ и МРТ в выявлении признаков опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти Семиотический критерий КТ МРТ Визуализация патологического образования 100% 100% Неоднородность патологического образования. 86% 100% Бугристость контуров патологического образования 100% 100% Деструкция костей. 98% - Инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры. 96% 100%
Визуализация патологического образования. Мягкотканный конгломерат, являющийся отображением опухолевых масс, выявлялся у всех больных с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти (рис. 4).
КТ в аксиальной проекции. Новообразование в проекции правой верхнечелюстной пазухи, с распространением на полость носа, мягкие ткани щеки (А), деструкцией всех стенок правой верхнечелюстной пазухи и распространением на подвисочную и крылонёбную ямки (В). Латеральный и медиальный крыловидные отростки клиновидной кости сохранены.
Однако, выявляемое при КТ затемнение придаточных пазух состояло не только из тени образования, но и из сливающихся с ней патологически измененной слизистой оболочки, экссудата в синусах, жира, мышц и других мягких тканей челюстно-лицевой области. Кроме того, распространенные опухоли при КТ не имели четко очерченных границ из-за выраженной реакции окружающих тканей, что затрудняло их выявление на фоне жевательных мышц и парафарингеального пространства. При МРТ в режиме ТІ-ВИ опухоль плохо отличалась от соседних мышц и тканей, однако после внутривенного контрастного усиления парамагнетиками в режиме ТІ-ВИ она дифференцировалась более четко. В режиме Т2-ВИ опухоль представляла собой образование с сигналом средней интенсивности с неоднородными включениями, являющимися отражением сосудистого и кистозного компонентов, а также зон распада. Вышесказанное наглядно характеризует клиническое наблюдение. Больной Ш. 45 лет. считает себя больным с марта 2001 года, когда появилась заложенность правой половины носа. Обратился в поликлинику по месту жительства, проведен курс противовоспалительной терапии без эффекта. Произведена пункция верхнечелюстной пазухи справа. Результаты цитологического исследования №22564-65 - плоскоклеточный рак. Жалобы при поступлении: онемение правой половины лица, заложенность правой половины носа.
Местный статус: При передней риноскопии отмечается отечность слизистой носовых ходов справа, ткань опухоли не определяется. При осмотре полости рта, зева, глотки, гортани патологии не выявлено. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
КТ от 16.05.2001г. (рис. 5, 6) В проекции полости носа и придаточных пазух носа определяется неоднородное (42-57Н) мягкотканное образование размерами 57x42x51 мм, которое распространяется на правую половину полости носа, правые клетки решетчатого лабиринта, правые отделы лобной и основной пазух, межмышечное клетчаточное пространство правой щеки. Данное образование разрушает все стенки правой верхнечелюстной пазухи, медиальную стенку правой глазницы (с пролабированием в её полость) и костные структуры решетчатого лабиринта преимущественно справа. Также имеется деструкция носовой перегородки. Левые отделы лобной и основной пазух свободны, пневматизированы. Костные структуры правой крылонёбной ямки разрушены с распространением новообразования в эту область; слева сохранены
МРТ от 16.05.2001г. в аксиальной (рис. 7, 8, 10) и фронтальной проекциях (рис. 9, 11). В проекции полости носа и придаточных пазух носа справа определяется неоднородное образование, размерами 57x42x51 мм, распространяющееся на правую половину полости носа, в полость правой орбиты, правые клетки решетчатого лабиринта, правые отделы лобной пазухи, межмышечное клетчаточное пространство правой щеки. Левые отделы лобной и основной пазух свободны, пневматизированы. Справа в пазухе основной кости на Т2-ВИ отмечается гиперденсивный сигнал (отёк слизистой либо жидкое содержимое). Распространения новообразования на ткань головного мозга не выявлено. После внутривенного контрастного усиления (КУ) отмечается заметное повышение сигнала от новообразования на Т1-ВИ.
МРТ, ТІ-ВИ, фронтальная проекция, после КУ. 17.05.01г выполнена катетеризация поверхностной височной артерии справа, с 17.05 по 21.05.01г, с 18.06 по 22.06.01r и с 23.07 по 27.07.01r проведено 3 курса внутриартериальной регионарной химиотерапии. КТ от 06.07.2001г. в аксиальной (Рис. 12) и фронтальной (Рис. 13) проекциях. По сравнению с данными от 16.05.2001г. отмечается резкое уменьшение размеров новообразования, деструкция костных структур на прежнем уровне.
МРТ, ТІ-ВИ, аксиальная проекция, после КУ. Неоднородность патологического образования. При КТ рентгеновская плотность опухолевых масс при денситометрии находилась в очень широких пределах по шкале Хаунсфилда - от 12 до 72 HU, что не позволяло использовать этот критерий для дифференциальной диагностики с доброкачественными изменениями придаточных пазух носа (гайморит, полип, киста, пристеночное утолщение слизистой и т.д.), т.к. их денситометрические показатели находятся в тех же пределах. В одном наблюдении в толще опухоли выявлялись массивные кальцинаты. Кроме того, артефакты в виде полос от прилежащих костных структур, а иногда и от металлических коронок, пломбировочного материала, воздуха и крови вследствие предшествующей гайморотомии не позволяло измерить истинную плотность мягкотканного компонента (рис.29).
Во фронтальной проекции артефакты в виде полос от металлических коронок и пломбировочного материала не позволяют точно измерить рентгеновскою плотность новообразования в проекции полости носа и придаточных пазух. При выполнении MPT на Т2-ВИ опухоль давала сигнал средней интенсивности, который удавалось четко дифференцировать от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой оболочки, жидкости и жировой ткани (Рис.30).
После внутривенного контрастного усиления при КТ опухоли равномерно накапливали контрастный препарат и повышали свою рентгеновскую плотность на 23 - 57 ед. Н, а при МРТ сигнал от них на Т1-ВИ становился гетерогенно-повышенным и четко дифференцировался от низкоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой (Рис.31,32).
Таким образом, при МРТ на ТІ-ВИ с контрастным усилением и нативных Т2-ВИ на основании гетерогенно-повышенного сигнала от опухолевых масс удавалось более четко дифференцировать опухолевую ткань от ретрообструктивного воспаления слизистой оболочки, мышечной и жировой ткани.
Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в процессе специального лечения
Динамическое наблюдение в процессе консервативного лечения было проведено 38 больным с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти. Химио-лучевое лечение проведено 28 (73,7 %) больным, химиотерапевтическое - 6 (15,8 %), лучевое - 2 (5,3 %), симптоматическое -2 (5,3 %). Им было выполнено 50 КТ и 22 МРТ. Контрольные исследования проводились через 3 мес. после окончания курса химио-лучевого лечения (клиническое наблюдение).
Больной М., 45 лет. В конце июня 2000 года появилась припухлость в проекции верхней челюсти справа, головные боли. Обратился в районную поликлинику. Направлен в 1 городскую клиническую больницу, где выполнена полипотомия носа, операция на обеих верхнечелюстных пазухах со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Гистологическое исследование № 33788-803N00: в некоторых кусочках разрастания плоскоклеточного неороговевающего рака с фокусами анаплазии. Материал из правой верхнечелюстной пазухи. Направлен в ОКД. госпитализирован для хирургического лечения.
Жалобы при поступлении: на покраснение кожи и деформацию в области правого глаза, головные боли, затруднение носового дыхания справа.
Местный статус: В области нижнего века правого глаза и частично его медиального угла гиперемия и инфильтрация кожи. Отек нижнего века. В правой половине полости носа на уровне среднего носового хода бугристая опухоль, частично обтурирующая правую половину полости носа. Остальные ЛОР - органы без патологии. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
КТ от 14.12.00г. мяпсотканный конгломерат 61x34x75мм, заполняющий правую половину полости носа (Рис. 87, стрелка), правые лобную и верхнечелюстную пазухи, клетки решетчатого лабиринта справа, узурирующий медиальную стенку правой глазницы на протяжении 15 мм с проникновением мягкотканного компонента в полость глазницы (Рис. 88, стрелка). Также отмечаются послеоперационный дефекты передних стенок обеих верхнечелюстных пазух. С левой стороны определяется утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта до 8 мм. Костные структуры, формирующие крылонебную ямку, в патологический процесс не вовлечены.
Диагноз: рак правой половины полости носа, T4N0M0, состояние после нерадикальной операции.
18.12.00г. Проведена катетеризация поверхностной височной артерии для проведения внутриартериальной регионарной химиотерапии. С 18.12 по 22.12.00 г. проведен курс внутриартериальной регионарной химиотерапии по схеме: Этопозид 100 мг в\а 1-5 дни, Доксорубицин 40 мг в\а в 4 день, Цисплатин 120 мг в\а в 5 день на фоне гипергидратации и антиэметиков. На фоне лечения развился афтозный стоматит. КТ от 21.03.2001 г (Рис 89,90). При полипозиционном КТ исследовании по сравнению с данными от 14.12.2000г. отмечается резкое уменьшение размеров новообразования. Сохраняется неоднородный (20 4SH) пристеночный (толщиной до 12мм) мягкотканный компонент в области правой верхнечелюстной пазухи (Рис. 89, стрелка), верхней части правой половины полости носа, в клетках решётчатого лабиринта справа. В левой верхнечелюстной пазухе отмечается пристеночное утолщение слизистой оболочки до 7 мм и небольшое количество жидкости. Лобные пазухи пневматизировапы, свободны. Передние стенки верхнечелюстных пазух имеют дефект вследствии выполненной гайморотомии. Имеется деструкция медиальной стенки правой верхнечелюстной пазухи. Определяется частичное разрушение медиальной стенки правой орбиты на протяжении 15мм (без отрицательной динамики), с распространением новообразования в её полость(Рис. 90, стрелка). Деструктивного действия на костные структуры крылонёбной ямки не выявлено. Рис.89 КТ, аксиальная проекция. Рис.90 КТ, фронтальная проекция.
КТ от 11.05.2001г. По сравнению с данными от 21.03.2001г. отмечается уменьшение размеров мягкотканного образования, располагающегося в области правой верхнечелюстной пазухи, верхней части правой половины полости носа полости носа, в клетках решетчатого лабиринта справа. При этом, на фоне ограниченной деструкции медиальной стенки правой орбиты, мягкотканный компонент в ее полости не визуализируется. В остальном -без динамики.
КТ от 17.07.2001г. По сравнению с данными от 11.05.2001 г. выраженной динамики не отмечается. Мягкотканное образование (37-48 Н), сохраняется в области правой и левой верхнечелюстной пазухи в виде пристеночного компонента до 11 мм; верхней части правой половины полости носа, в клетках решетчатого лабиринта справа. На фоне ограниченной деструкции медиальной стенки правой орбиты, мягкотканный компонент в ее полости не визуализируется. В остальном -без динамики.
МРТ от 13.08.2001г. (Рис 91, 92) В области правой верхнечелюстной пазухи визуализируется пристеночный компонент до 8 мм, с распространением на правую половину полости носа (преимущественно в переднем отделе), правой половине лобной пазухи -дающий гиперденсивный сигнал в Т2-ВИ (Рис.92) (вероятно отёк слизистой оболочки). Также отмечается наличие жидкого суммарной дозойержимого в воздухоносных клетках сосцевидного отростка правой височной кости (возможно реакция после лучевой терапии) (Рис.92, стрелка). Структуры головного мозга без патологических изменений. После внутривенного, контрастного усиления (Рис. 93) очагов патологического накопления контрастного препарата не выявлено. Рис.91 Т1-ВИ Рис.92 Т2-ВИ Рис.93 Т1-ВИ после КУ.
Рис.91,92,93 МРТ в аксиальной проекции. КТ от 20.08.2001г. (Рис. 94, 9S) Исследование выполнено до и после болюсного внутривенного введения 100 мл контрастного вещества (Ультравист-370, скорость введения 3 мл/с, задержка 20 с). По сравнению с данными от 17.07.2001 г. выраженной динамики не отмечается. В области правой и левой верхнечелюстных пазух сохраняется мягкотканное образование (37-42 Н), в виде пристеночного компонента до 11 мм (Рис.94, стрелка), а также в задней части пазух отмечается компонент жидкостной плотности. В верхней части правой половины полости носа, в клетках решетчатого лабиринта справа также визуализируется утолщение слизистой оболочки без динамики. При этом, на фоне ограниченной деструкции медиальной стенки правой орбиты, мягкотканный компонент в ее полости не визуализируется (Рис.95, стрелка). Патологического накопления контрастного вещества вышеописанными структурами не отмечается.
Рис.94 КТ, аксиальная проекция. Рис.95 КТ, фронтальная проекция. Таким образом, при помощи КТ и МРТ удалось отметить выраженную положительную динамику развития патологического процесса после проведения курса химио-лучевого лечения.
На основании данных КТ удалось выявить исчезновение противопоказания к хирургическому лечению у 3 из 20 (15 %) обследованных больных, на основании данных МРТ - у 3 из 16 (19 %) (см. таблицу № 15). У одного больного при КТ не удалось четко выявить отсутствие распространенности новообразования на головной мозг, а при МРТ (с контрастным усилением) удалось это определить (клиническое наблюдение больной А., стр. 92).
Всего 1 3/20 15% 3/16 19% При дифференциальной диагностике постлучевых изменений и продолженного роста опухоли при КТ на основании денситометрических показателей измененных тканей нам не удалось получить каких-либо различий в их рентгеновской плотности. При использовании МРТ на основании разницы сигналов от опухолевой ткани и постлучевого фиброза удавалось установить правильный диагноз (клиническое наблюдение):
Больной Б. 51 год. В марте 2000г. при обследовании случайно выявлен полип полости носа слева. Выполнено удаление полипа, гайморотомия слева. При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак. После курса дистанционной гамматерапии суммарной дозой 40 Гр, 18.04.00 больному произведена операция: краниофациальная резекция верхней челюсти слева с резекцией участка твердой мозговой оболочки. Пластика дефекта надкостничным лоскутом. При контрольном обследовании 17.09.2001г. на КТ выявлены признаки подозрителные на продолженный рост опухоли. Госпитализирован для обследования и лечения.
Особенности динамического наблюдения за больными с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти в послеоперационном периоде
Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде было проведено 22 из 26 оперированных больных с опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти. Радикальные операции выполнены 20 (90,9%), в том числе электрохирургическая резекция верхней челюсти с микрохирургической пересадкой комплексов тканей - 12, краниофациальная резекция - 8; органосохраняющая (удаление кисты решетчатого лабиринта) - 1, паллиативная - 1. Им было выполнено 38 КТ иЮМРТ.
Радикальным способом лечения больных с распространенными опухолями полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти является оперативное вмешательство, имеющее своей целью удалить измененную предварительным химио-лучевым воздействием опухоль. Перед специалистом по лучевой диагностике в подобных случаях ставятся весьма трудные вопросы, а именно: 1. определение размеров костной операции; 2. выявление рецидива или продолжающегося роста опухоли; 3. дифференциальная диагностика послеоперационных изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли.
При определении размеров костной деструкции важно точно знать объем предшествующего исследованию оперативного вмешательства, особенно в отношении удаления костных структур. Проиллюстрируем это следующим клиническим наблюдением: Больная А. 33 года. Из анамнеза известно, что в 2000 году и дважды в 2001 году выполнялись операции по удалению опухоли полости носа. Гистологические исследования №8186-93\01, 47059-63\01Г злокачественная смешанная опухоль со структурами малодифференцированного аденогенного рака и выраженным атипичным хондрокомпонентом. Последняя операция в сентябре 2001г. Госпитализирована в связи с появлением рецидива.
Жалобы при поступлении: на деформацию лица, затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа, периодические головные боли, потеря обоняния, слезотечение из правого глаза.
Местный статус: лицо деформировано в проекции правой и левой половины верхней челюсти. Глазные щели симметричны. При передней риноскопии справа носовые ходы сужены, слева полностью обтурированы опухолью. На твёрдом нёбе по средней линии плотная экзофитная опухоль размерами 2x2 см. Остальные ЛОР-органы не изменены. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
КТ от 21.11.2001г. (Рис. 104, 105) При полипозиционном КТ исследовании в проекции полости носа и придаточных пазух носа визуализируется крупное негомогенное (21-35Н) мягкотканное образование. Данное новообразование распространяется в полость носа, правую верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани наружного носа (Рис. 104 стрелки), клетки решетчатого лабиринта, левую глазницу, вероятно в полость черепа. Отмечается разрушение следующих костных структур: частично медиальные стенки обеих верхнечелюстных пазух, медиальную стенку левой глазницы с пролабированием мягкотканного компонента в её полость, костные структуры решетчатого лабиринта, альвеолярный отросток верхней челюсти в верхней части спереди, твердое небо в передней части слева, носовые раковины, верхней и нижней стенок пазухи основной кости. Вследствие разрушения верхней стенки решетчатого лабиринта нельзя исключить пролабирование мягкотканного компонента в полость черепа, с прорастанием твердой мозговой оболочки и распространением на лобную долю левого полушария головного мозга (Рис. 105 стрелка). Правая половина лобной пазухи свободна, в левой половине гомогенное содержимое (вероятно реактивный обтурационный отёк). В левой верхнечелюстной пазухе пристеночное утолщение слизистой оболочки до 8 мм. Костные структуры крылонебной ямки не изменены с обеих сторон. В пазухе основной кости визуализируется пристеночный мягкотканный компонент до 4-5 мм. Также отмечается округлое гомогенное (41-45Н) образование в мягких тканях правой щеки в области альвеолярного отростка верхней челюсти, под скуловой дугой, размерами 34x24x34 мм. После внутривенного болюсного введения контрастного вещества, отмечается интенсивное накопление контраста и повышение рентгеновской плотности обоих выявленных новообразований до 90-102 Н. Пролабирование мягкотканного компонента в полость черепа становится более вероятным. Также отмечается повышение рентгеновской плотности пристеночного компонента в пазухе основной кости с 38 до 70Н (Рис. 106, 107 границы опухоли накапливающей контрастное вещество отмечены стрелкой).
MPT от 28.11.2001г. Исследование выполнено в ТІ и Т2 режимах, до (Рис. 108, 109, 111) и после (Рис. 110, 112) в/в контрастного усиления (Магневист, 15 мл), с толщиной среза 7 мм, получены ТІ и Т2 взвешенные изображения, в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.
На серии полученных МРТ в проекции полости носа и придаточных пазух носа визуализируется крупное негомогенное мягкотканное образование. Данное новообразование распространяется в полость носа, правую верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани наружного носа, клетки решетчатого лабиринта, левую глазницу, вероятно в полость черепа, без распространения на головной мозг. В правой половине лобной пазухи утолщение (отёк) слизистой оболочки, в левой половине гомогенное содержимое (вероятно мягкотканный компонент). В левой верхнечелюстной пазухе пристеночное утолщение слизистой оболочки, а также жидкое содержимое (высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях) (Рис. 109 стрелка). Области крылонёбных ямок не изменены с обеих сторон. В пазухе основной кости, в переднем отделе визуализируется пристеночный мягкотканный компонент до 4-5 мм. Также отмечается округлое негомогенное мягкотканное образование в мягких тканях правой щеки в области альвеолярного отростка верхней челюсти, под скуловой дугой, размерами 34x24x34 мм. После внутривенного введения контрастного вещества отмечается интенсивное накопление контраста обоими выявленными новообразованиями без признаков распространения на головной мозг (Рис. ПО, 112 границы опухоли накапливающей контрастное вещество отмечены стрелками).
