Введение к работе
Актуальность проблемы. Острая одонтогенная (ОО) инфекция остаётся дной из актуальных проблем стоматологии. Литературные данные видетельствуют о сохранении тенденции увеличения числа больных ОО нфекцией, несмотря на разработку большого количества средств и методов орьбы с ней (Козлов В.А. и соавт., 1995; Бажанов Н.Н. и соавт., 1997; [Іаргородский А.Г., 1998). Причем подчеркивается, что это наиболее сложная многочисленная группа госпитализируемых больных, требующая еотложной, а подчас и экстренной помощи.
Наибольший интерес представляют ОО воспалительные заболевания, оставляющие 95-98% острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой бласти (ЧЛО). При этом на их долю приходится около 80% всех случаев ременной утраты трудоспособности при стоматологических заболеваниях Зажанов Н.Н. и соавт., 1990; Воложин А.И., Маянский Д.Н., 1996). Последнее пределяется рядом объективных предпосылок - возросшим числом таких ольных, изменением клинической картины и увеличением частоты сложнённого течения ОО воспалительных заболеваний. Тем самым возрастает оличество неблагоприятных исходов, что является, как правило, результатом шоздалой госпитализации больных либо недооценки тяжести их состояния Созлов В.А. и соавт., 1995; Бажанов Н.Н. и соавт., 1997; Шаргородский А.Г., 998; Goteiner D., Sonis ST., Fasciano R., 1982).
О сложности диагностики одонтогенных воспалительных процессов шдетельствует высокий процент диагностических ошибок (30-50%) 'огинский В.В., Воложин А.И., 1998), среди которых наиболее часто гмечаются такие как позднее выявление очага воспаления, неправильное тределение "причинного" зуба, установление диагноза периодонтита в стадии зострения и периостита вместо одонтогенного остеомиелита (Шаргородский .Г., 1987; Mackowiak P.A., Jones S.R., Smith J.W., 1978). Все это
предопределяет необходимость разработки более углубленной диагностик* воспалительных заболеваний челюстей с привлечением новых технологий.
При любом варианте клинического течения ОО инфекции прогно: заболевания в значительной степени зависит от состояния костной ткані (Груздев Н.А., 1978). Однако все предложенные для этого тесты отражалі лишь наличие воспалительного процесса и судить по ним о глубине і характере поражения не представлялось возможным. В этом плаш перспективным является комплексное использование лучевых МЄТОДОІ диагностики, в основе которых лежат современные технологии.
Существенным для диагностики и определяющим для тактики леченш служит констатация состояния тканей, вовлеченных в воспалительный процес (Рогинский В.В., Воложин А.И., 1998), причем средовой фазой любого гнойно воспалительного процесса является жидкая часть тканей, а именно вода Следовательно, регистрация динамического состояния воды в структуре ткане' при ОО воспалительных заболеваниях является важным показателем оценкі степени нарушения барьерной функции тканей и тяжести поражения. Поэтом в качестве метода оценки состояния воды в структуре тканей очага 0( воспаления особый интерес представляет метод ядерного магнитног резонанса, которому в стоматологической практике уделяется недостаточно внимание.
Особое значение при исследовании проблемы ОО инфекции придаете не только изучению свойств микрофлоры, но и характеру реакци макроорганизма на инфекционную агрессию. Предлагаются самы разнообразные комбинации лечебных мероприятий, направленные н коррекцию тех или иных нарушений функций макроорганизма, то ест восстановление гомеостаза (Груздев Н.А., 1978).
В основе гомеостаза - минутный объём циркулирующей крови в органа и системах и состояние микроциркуляции (МЦ). Эти параметры взаимосвязан и неразделимы. Нарушения МЦ, как правило, являются доминирующим!
собенно в различных фазах воспаления. По этой концепции в клинике сновной морфофункциональной единицей является сосудисто-нервный пучок, функциональным показателем его - первичная генетическая константа -ртериальное давление (Ибатуллин И.А., 1996). Однако до настоящего времени ет работ, посвященных выяснению особенностей соотношения показателей Щ и регионарного кровяного давления при 00 воспалительных заболеваниях.
Благодаря наличию богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов
ЧЛО возможно получение информации о состоянии регионарного
ровообращения и тканевого обмена, а по некоторым показателям
ериферической крови и ротовой жидкости - об объеме повреждения клеток
ри 00 воспалительных заболеваниях.
В этой связи необходимо отметить, что в последнее время все большее качение в поддержании гомеостаза стали придавать антиоксидантной системе \0С), принимающей непосредственное участие в молекулярных механизмах еспецифической резистентности организма к повреждающему действию азличных патогенных факторов, в том числе и инфекционных (Воскресенский ).Н., Туманов В.А., 1982; Чебан Н.А., 1991; Рагимов Ч.Р., 1992; Бобырев В.Н. и оавт., 1994). Изучение этих сторон биохимических механизмов, лежащих в снове развития гипоксии, нарушений МЦ, процессов репарации и многих ругих, способствует более глубокому пониманию патогенеза ОО оспалительных заболеваний и совершенствованию методов лечения Чебан Н.А., 1991). Поэтому изучение у таких больных состояния АОС по начениям коэффициента церулоплазмин/трансферрин, косвенно видетельствующего о степени деструкции тканей (Байкеев Р.Ф., 1994) редставляет значительный интерес.
Для исследования МЦ при патологии ЧЛО особую значимость редставляет изучение МЦ-русла бульбарной конъюнктивы, так как глазная ртерия, питающая данное образование, являясь ветвью внутренней сонной ртерии, имеет тесную взаимосвязь с бассейном наружной сонной артерии и,
4 кроме того, иннервируется единым симпатическим нервным волокном. Одна такая методика в комплексе с трансиллюминационной компрессионні ангиотензометрией использовалась лишь при сочетанной челюстно-лицеві травме (Фаизов Т.Т., 1998).
Актуальность проблемы выявления и коррекции нарушений МЦ nj различных патологических процессах объясняется тем, что МЦ-русло являет тем звеном, где в конечном счете реализуется транспортная функц сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающі необходимый для жизни тканевой гомеостаз. (Чернух A.M. и соавт., 198^ Именно поэтому изучение МЦ имеет важное клиническое значение особен для ранней диагностики патологических изменений на тканевом уровне, д обоснования и проведения патогенетической терапии. В этой связи мож говорить о немаловажной роли МЦ в патогенезе и клиническом течении О воспалительных заболеваний, так как она обеспечивает приток форменнь элементов крови, ферментативных и лекарственных веществ в очаг воспалени Нарушения МЦ усугубляют также тяжесть течения 00 воспаления. Kpoi\ того, в связи с топографо-анатомической близостью очага 00 воспаления головному мозгу, единством сосудисто-нервных пучков ЧЛО и головно мозга, можно предполагать наличие функциональных расстройств со сторож последнего, как реакции на нарушения МЦ в бассейне наружной и внутренне сонной артерий.
Таким образом, для клиники важное значение приобретает комплекси исследование различных параметров у больных в динамике течения С инфекции, включающее изучение состояния очага и зоны воспалени нарушений МЦ и сосудистого тонуса с оценкой системного и регионарно кровяного давления. Такой подход позволяет выявить взаимосвязь и механи: развития нарушений гомеостаза при ОО воспалительных заболеваниях обосновать применение патогенетического лечения при них. В этой свя' появление новых технологий является значительной мотивацией для поис]
5 вых диагностических и прогностических критериев течения ОО воспаления ірименения патогенетически обоснованных методов лечения.
Цель исследования: комплексная лучевая диагностика и обоснование вых методов патогенетического лечения острых одонтогенных спалительных заболеваний челюстей.
Задачи исследования:
-
Дать оценку состояния очага острых одонтогенных воспалительных эолеваний челюстей методами современной лучевой диагностики змпьютерной спиральной и магнитно-резонансной томографией, ционуклидной сцинтиграфией и трансиллюминацией).
-
Изучить физико-химические параметры биологических проб у льных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей тодами ядерного магнитного - и электронного парамагнитного резонанса.
-
Изучить состояние экстра- и интракраниального кровообращения у льных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с ивлечением магнитно-резонансной ангиографии, биомикроскопии льбарной конъюнктивы и трансиллюминационной компрессионной гиотензометрии.
-
Разработать алгоритм диагностики и оценки тяжести течения острых онтогенных воспалительных заболеваний челюстей.
-
Разработать новые методы патогенетической терапии больных грыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей и основать их эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведена углубленная комплексная оценка состояния очага острых онтогенных воспалительных заболеваний челюстей с привлечением вейших методов лучевой диагностики;
выявлена корреляционная зависимость между физико-химическими раметрами очага острого одонтогенного воспаления и тяжестью течения
острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей, позволивц разработать новые критерии оценки состояния тканей очага воспаления;
- установлено, что одними из важных факторов патогенеза остр]
одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей являются:
увеличение подвижности молекул воды в очаге воспаления;
повышение кровяного давления в экстра- и интракраниальні
сосудистых системах (подтверждено авторским свидетельством № 1500258] нарушения микроциркуляции с изменением минутного объёма циркулирующ крови в зоне воспаления;
нарушение барьерной функции тканей очага острого одонтогенно
воспаления;
установлено, что антиоксидантный коэффицие
церулоплазмин/трансферрин ротовой жидкости отражает тяжесть течен острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и степе повреждения костных и мягкотканных структур очага острого одонтогенно воспаления (подтверждено положительным решением о выдаче патента РФ изобретение по заявке № 97119519/14);
установлено, что нарушения микроциркуляции в сосудах бульбарн конъюнктивы с повышением кровяного давления в лицевых сосудах являют объективным критерием в диагностике и контроле за эффективностью лечен острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей;
установлено, что острые одонтогенные остеомиелиты верхней челюс могут сопровождаться функциональными расстройствами головного мозга;
установлено, что дибазол обладает спазмолитическими свойствами макро (подтверждено авторским свидетельством № 1703112)-микрососудистом уровнях;
предложено эффективное комплексное медикаментозное воздейств на нарушения различных звеньев микроциркуляторной системы при острі одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей;
- предложен новый способ лечения флегмон челюстно-лицевой области ітем нормализации тканевого обмена (подтвержден положительным :шением о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 97103869/14).
Практическая значимость. Высокая разрешающая способность шральной компьютерной томографии позволяет проводить детализацию іменений костных, а магнитно-резонансной - мягкотканных структур глюстно-лицевой области, вовлеченных в воспалительный процесс, здионуклидная сцинтиграфия устанавливает площадь очага воспаления, рансиллюминационный метод исследования состояния периапикальных саней позволяет выявлять деструктивные формы хронического периодонтита ія контроля эффективности эндодонтического лечения с целью профилактики ;трых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей.
Разработанный алгоритм диагностики и оценки тяжести течения эзволяет своевременно устанавливать нозологическую форму острых Юнтогенных воспалительных заболеваний челюстей и проводить адекватную ітогенетическую терапию.
При острых одонтогенных остеомиелитах верхней челюсти показана эррекция нарушений микроциркуляции для предупреждения развития отека шовного мозга.
Предложенные способы лечения острых одонтогенных воспалительных іболеваний челюстей, включающие применение комплекса препаратов :симедон, дибазол и глюконат кальция) и никотиновой кислоты позволяют тучшать кровообращение и тканевой обмен в зоне воспаления, что редупреждает развитие осложнений местного и общего характера.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Одними из важных факторов патогенеза острых одонтогенных эспалительных заболеваний челюстей являются:
увеличение подвижности молекул воды в очаге воспаления;
повышение кровяного давления в экстра- и интракраниальн
сосудистых системах и нарушения микроциркуляции с изменением минути*
объёма циркулирующей крови в зоне воспаления;
снижение барьерной функции тканей очага острого одонтогенш
воспаления.
2. Физико-химические параметры биологических проб, выявленные
помощью ядерного магнитного- и электронного парамагнитного резонан
позволяют оценивать степень нарушения барьерной функции тканей в оч;
острого одонтогенного воспаления и тяжесть течения острых одонтогенн
воспалительных заболеваний челюстей.
-
При острых одонто генных остеомиелитах верхней челюс: вследствие топографо-анатомической близости очага острого одонтогеннс воспаления к головному мозгу, единства сосудисто-нервных пучков челюстг лицевой области и головного мозга, а также выраженных нарушен микроциркуляции, возможно развитие отека головного мозга.
-
Включение в традиционное лечение острых одонтогенш воспалительных заболеваний челюстей комплекса препаратов, корригирующ нарушения различных звеньев микроциркуляторнои системы и тканево обмена, является патогенетически обоснованным, так как направлено предупреждение развития местных и общих осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены обсуждались на:
международной конференции "Профилактика и лечение основні стоматологических заболеваний" (Ижевск, 1995);
II международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санк Петербург., 1996);
научно-практической конференции, посвященной 60-лети последипломной подготовки стоматологов в Казанском ГИДУВе* (1996);
научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня ождения проф. М.В .Мухина (Санкт-Петербург, 1997);
научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры эспитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ІМСИ (Москва, 1997);
итоговой научной конференции Казанского научного центра оссийской академии наук (секция физико-химической биологии) (1998);
III международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-етербург., 1998);
научно-практической конференции "Актуальные проблемы гоматологии", посвященной 70-летию со дня рождения проф. Э.С. Тихонова >язань, 1998);
совместном заседании сотрудников кафедры хирургической гоматологии КГМУ и отделения челюстно-лицевой хирургии БСМП г. Казани 998);
юбилейной научной конференции Казанского научного центра эссийской академии наук и Академии наук Татарстана, посвященной 275-гтию Российской академии наук (1999);
межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой «гностики и кафедр стоматологического профиля Казанской )сударственной медицинской академии и Казанского государственного едицинского университета (1999).
Публикации. По результатам проведённого исследования опубликованы 3 печатные работы, в том числе методические рекомендации, получены 2 іторских свидетельства и 2 положительных решения о выдаче патента РФ на юбретение.
Внедрение в практику. Разработанный комплекс диагностики и лечения О воспалительных заболеваний челюстей внедрен в клиниках кафедр лучевой
10 диагностики и челюстно-лицевой хирургии Казанской государственн медицинской академии и Казанского государственного медицинскс университета.
Разработанные методы исследования очага 00 воспалительні заболеваний челюстей внедрены в работу отделений лучевой диагности Клинического онкологического центра МЗ РТ, Республиканскс медицинского диагностического центра, детского медицинского центра МЗ F а также используются в работе лаборатории физико-химических процесс Казанского физико-технического института КНЦ РАН и кафед] молекулярной физики Казанского государственного университета.
Результаты исследования используются в педагогическом процессе п обучении врачей-курсантов КГМА и студентов КГМУ.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзо литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результат выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержан работы изложено на 189 страницах машинописного текста, в литературн указатель включено 209 наименований отечественных и 85 иностранн источников; 30 таблиц и 51 рисунок иллюстрируют результаты исследований
