Введение к работе
Актуальность темы.
Опухоли влагалища и вульвы являются гетерогенной группой новообразований, различных по морфологическому строению, клиническим проявлениям и прогнозу. По определению Международного агентства по изучению рака (МАИР) - эта патология относится к злокачественным новообразованиям редких локализаций, т.е. их доля не превышает 5% в общей структуре онкологической заболеваемости, составляя не более 1 -2 случаев на 100 тыс. женского населения [FIGO, 2009].
Согласно статистическим отчетам по заболеваемости злокачественными опухолями, в России ежегодно диагностируется около 3500 — 4000 новых случаев рака влагалища и вульвы, при этом смертность составляет до 1000 женщин в год [Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И., 2007].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в России рак вульвы составляет от 3 до 8% и занимает четвертое место после рака шейки, тела матки и яичников. Первичный рак влагалища составляет не более 3% от всех злокачественных новообразований женских половых органов, еще более редкими являются саркома и меланома влагалища [Бохман Я.В., 1989]. Метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще (до 20%) и является результатом распространения многих злокачественных новообразований: рака эндометрия, хориокарциномы (55%), рака шейки матки (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%), яичников (1%) [Давыдов М.И., Кузнецов В.В., Летягин В.П.,2007].
Важным критерием оценки различных видов лечения служит показатель общей безрецидивной выживаемости. При оценке прогноза у больных раком вульвы на основании многофакторного регрессионного анализа отмечено, что наибольшее прогностическое значение имеет стадия заболевания [Malpica, Deaver and Ostor, 2004]. Общая пятилетняя выживаемость у больных I стадии составила 86,5% , И - 67,7%, III - 40,3%, IV - 21,7% [FIGO Annual Report, 2000, Vol. 24].
При раке влагалища I стадии 5-летняя выживаемость составила 53%, а при II и III стадиях- 42% и 28%, соответственно [FIGO, 1988]. Одним из ведущих факторов прогноза при злокачественных новообразованиях вульвы и влагалища, является характер лимфогенной диссеминации, которая возрастает при увеличении глубины инвазии опухоли, снижении степени ее дифференцировки, обнаружении раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов. При инвазии рака вульвы более 2 мм — регионарные метастазы определяются у 20% больных и около 40% - при глубине инвазии более 4 мм [Ашрафян Л.А., Харченко Н.В, 2004; Козаченко В.П., 2005]. В случаях одностороннего поражения узлов пятилетняя выживаемость составляет 75%, двухстороннего - 30%, контрлатеральных узлов - 27%, при поражении
более 2 узлов - 25%, более шести - 0 [Козаченко В.П.,2005; HomesleyH.D et al., 1991; Anderson J.M. et a!, 1995]. При размерах опухоли вульвы, не превышающих 2см, показатели 5-летней выживаемости могут достигать 92,6%, в то время как при размерах более 2 см - 42,2% [Кузнецов В.В., Коржевская Е.В., 2006; Урманчеева А.Ф.,2006]. Очевидно, что знание размеров первичной опухоли влагалища и вульвы, состояния лимфатических узлов может оказать существенную помощь в планировании адекватной тактики лечения на дооперационном этапе [Ашрафян Л.А.,2003; Крикунова Л.И., Мардынский Ю.С.,2006].
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) благодаря применению высокочастотных датчиков является одним из немногих методов, существенно дополняющих визуальную оценку опухоли и позволяющих изучить in vivo архитектонику кожи, подкожных тканей вульвы и стенок влагалища. Тем не менее, в отечественной литературе мы не нашли сведений о результатах глобальных исследований возможностей УЗИ при злокачественных опухолях влагалища и вульвы, а данные зарубежной литературы малочисленны и основаны на единичных наблюдениях. Таким образом, можно констатировать, что роль УЗИ при диагностике опухолей влагалища и вульвы недостаточно изучена, и поиск наиболее рациональных сочетаний диагностических методов нельзя считать завершенным. До настоящего времени остается ряд нерешенных проблем, связанных с большой вариабельностью и редкостью злокачественной патологии влагалища и вульвы, поэтому изучение в данном контексте возможностей УЗИ на большом клиническом материале в специализированном учреждении является актуальным исследованием.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики опухолей влагалища и вульвы путем разработки, систематизации и обобщения ультразвуковых критериев первичной опухоли и ее метастазов.
Задачи:
1. Разработать семиотические признаки злокачественной опухоли
влагалища на основании использования стандартной ультразвуковой
томографии, изучения биометрических данных и допплеровских методик. 2.Выявить особенности ультразвукового изображения первичной и
вторичной злокачественной опухоли влагалища. Установить причины
вариабельности ультразвукового изображения метастазов и рецидивов в
стенке влагалища.
3.Определить возможности УЗТ при дифференциальной диагностике
вторичных злокачественных новообразований и послеоперационных или
послелучевых изменений влагалища.
4.Разработать семиотические признаки злокачественной опухоли
вульвы. Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными
и результатами цветового и энергетического доплеровского картирования
и прогностическими факторами при раке вульвы. 5.Оценить информативность УЗТ при дооперационной диагностике
метастазов злокачественной опухоли вульвы в паховых лимфатических
узлах. Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале определена роль УЗТ при
диагностике опухолей вульвы и влагалища. Разработаны ультразвуковые
семиотические признаки злокачественных новообразований. Выявлены
особенности ультразвукового изображения первичной злокачественной
опухоли влагалища, метастазов и рецидивов. Проанализированы
дифференциально-диагностические критерии новообразований влагалища,
выявлены диагностические признаки ультразвукового изображения
новообразований различного генеза. Путем использования комплекса современных УЗ — методик впервые изучены и описаны эхоструктурные особенности злокачественной опухоли вульвы. Установлена корреляция между биометрическими эхографически.ми характеристиками и факторами прогноза при злокачественных опухолях вульвы. Определена информативность УЗИ при диагностике регионарных метастазов злокачественных опухолей вульвы. Научно-практическая значимость исследования
Изучение диагностической эффективности УЗТ позволило определить ее
место в клинической диагностике опухолей влагалища и вульвы, выработать
научно обоснованные рекомендации для практического здравоохранения.
Эхография является одним из основных методов уточняющей диагностики
злокачественных опухолей влагалища и оценки распространенности рака
вульвы. Совокупность наиболее информативных УЗ-признаков позволяет
дифференцировать злокачественные опухоли влагалища от различных
доброкачественных новообразований, нивелировать трудности дооперационной
диагностики у больных этой категории, планировать адекватное обследование,
способствует своевременному установлению диагноза и тем самым увеличиват
потенциальную возможность излечения больных. Современный
ультразвуковой диагностический комплекс при злокачественных опухолях влагалища и вульвы, кроме традиционной двухмерной серой шкалы, диктует необходимость включения учета биометрических параметров новообразования, детализацию характера внутри- и внеопухолевого кровотока. .Подробно представленные особенности УЗ-семиотики злокачественной опухоли вульвы и ее метастазов в лимфатические узлы могут применяться в повседневной практике специалистами УЗ -диагностики, как при первичном обследовании, так и наблюдении больных в послеоперационном периоде или в процессе проведения им какого либо вида лечения.
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения амбулаторных методов диагностики и
лечения и гинекологического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отделения ультразвуковой диагностики поликлиники № 2 ЦКБ РАН, доложены на заседании столичного центра врачей и специалистов диагностики в медицине (Москва, май 2009). Опубликованы 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ и 3 тезисов докладов на профильных конференциях.
Апробация диссертации состоялась 24.05.2010 г. (протокол № 24) на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения радиохирургии, гинекологического отделения НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава..
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 45 таблиц, диаграммы и иллюстрирована 42 рисунками. Список литературы включает 142 источника, из которых 46 - отечественных.
