Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди травм, фиксируемых у взрослого населения РФ, первое место по распространенности занимают ушибы и поверхностные травмы без повреждения кожных покровов. Их доля составляет соответственно 26,5% и 30,6% (Андреева Т.М., 2010). При воздействии на мягкие ткани тупого твердого предмета возникают посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани, визуализируемые на коже в виде кровоподтеков. При травмах наружные повреждения выявляются лишь в 76% случаев (Праводелова А.О., 2008). Продуктивность и доказательность применяемых в судебной медицине традиционных методов, заключающихся в выявлении, анализе и субъективной оценке внешних проявлений повреждений, в настоящее время не могут считаться удовлетворительными (Солохин А.А., Киселев А.С., 1992). Экспертные выводы о давности, механизме образования телесных повреждений у живых лиц оказываются недостаточно аргументированными (Акопов В.И., Надтока Е.C., 2010).
Развитие судебной медицины стимулирует поиск рациональных и доступных методов, приемов и научно-технических средств, повышающих эффективность судебно-медицинской диагностики (Гедыгушев И.А., 2000, Клевно В.А., 2006). Одним из наиболее перспективных результатов этого поиска, на наш взгляд, является ультрасонография. Этот метод позволяет получить скрытую от исследователя информацию о заболеваниях, патологических состояниях органов и тканей, в том числе рентгенологически не визуализируемых травматических повреждениях костно-суставной системы и мягких тканей в реальном масштабе времени.
Имеется ряд работ, свидетельствующих о возможностях применения ультрасонографии при диагностике повреждений: орбиты (Сангаева Л.М , 2007; Лежнев Д.А., 2008; Дворцева С.Н. и др., 2010; Икрамов А.И. и др., 2011; Бедретдинов А.Н., 2012), суставов и связок (Кузьменко В.В. и др., 2001; Ермак Е.М., 2005; Ким Л.И., Кинзерский А.Ю., 2007; Брюханов А.В., Клыжин М.А., 2008), трубчатых костей (Клюшкин И.В., Машковцев А.Ю., 2001; Клюшкина Ю.А., Гурьев Э.Н., 2001; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. и др., 2003; Пасынков Д.В., 2003; Зюзько А.В. и др., 2012), плоских костей (Клюшкин, И.В., Цыбуля А.В. и др., 1999), костей лицевого скелета (Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., 2012). Ультразвуковое исследование применялось для изучения состояния мягких тканей: при гнойных воспалениях (Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 2010; Колганова И.П., Жуков А.О. и др., 2012; Borbola Gy, Hervoli M. et all., 1996; Di Marco R, Ciocca F. et all,1996; Arslan Н.,Sakarya M. et all, 1998), при воспалительных и системных заболеваниях суставов (Хабиров Р.А., Волкова Э.Я., 2006), при травмах слюнных желез и окружающих мягких тканей (Климова И.Б., Выклюк М.В., 2008), при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку (Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В. и др., 2012), при рубцовых изменениях кожи (Шильт М.Я., 2008, Тыркова И.А., 2013). Имеются данные о результатах изучения состоянии мышцы вплоть до пучкового уровня, используемых для точной идентификации патологии, хронических гематом, фиброзных рубцов и др. (МакНелли Ю., 2007; Hicks J.E., Sharoker T. et all., 1984).
Проведение УЗИ позволяет получить данные о состоянии мягких тканей при отсутствии клинических проявлений уже на ранних сроках (Heckmatt J. 1988; DiMarcoR., Ciocca F. et all., 1996; Loyer Е.М., Du Brow R.A. et al, 1996; Rubin J.M. 1999; Sidhu P.S. et all., 1999.).
Применение современных аппаратов экспертного класса, снабженных различными программами, позволяет дать не только качественную, но и количественную оценку исследуемых тканей (миокарда, печени, поджелудочной железы, состояния костной мозоли, гнойно-воспалительных изменений мягких тканей) на определенном участке по градациям серой шкалы, что значительно повышает доказательность полученных результатов (Кинзерская М.Л., 2005, Кинзерский А.Ю., Кинзерская М.Л. и др., 1997; Кинзерская М.Л., Празднов А.С., 1998; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. и др., 2003; Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е. и др., 2004, Емелькина Л.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010; Schmutz R.G., Chhem R.K. et all., 1991; Szabo T.L.,2004).
Несмотря на широкую распространенность ультразвуковых методов диагностики в медицине, они не нашли должного применения в судебно-медицинской практике, в частности в прижизненном исследовании посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани. Следует отметить, что недостаточно разработана ультразвуковая семиотика посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, не определены объемы, последовательность применения различных режимов ультрасонографии. Это не позволяет в должной степени объективизировать экспертные заключения, повысить их доказательность при решении вопросов о наличии, характере кровоизлияний, механизме их образования и периоде посттравматического процесса.
Цель работы – определить диагностическую ценность сонографии в режиме серой шкалы, гистографии, эластометрии, мicro pure в алгоритме визуализации прижизненных посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, различных по локализации, характеру, механизму и давности образования.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ архивных материалов ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» за 2001-2010 гг., выявить проблемы прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.
2. Изучить современные высокотехнологичные аппликации таких методик, как ультрасонография в режиме серой шкалы, эхоэластография, эхогистография, micro pure в прижизненной диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.
3. Оценить диагностическую достоверность ультрасонографии с использованием методов гистографии, эластографии, micro pure при оценке сроков образования посттравматических кровоизлияний.
4. Разработать диагностический алгоритм с учетом клинической картины и использованием комбинированных методов ультразвуковой диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, позволяющий получить о них объективную информацию.
Научная новизна
Впервые на основании принципов доказательности разработаны и применены комбинированные ультрасонографические методы, позволяющие с большой степенью достоверности установить характер кровоизлияний, оценить и уточнить механизм и давность образования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, а также выявить признаки «скрытых», «бывших» кровоизлияний». Разработан алгоритм диагностики посттравматических кровоизлияний у живых лиц.
Практическая значимость работы
Предложенные методики по прижизненному определению сроков образования кровоизлияний могут быть предложены для использования в практической работе врачей – ультразвуковых диагностов и судебно-медицинских экспертов при обследовании пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями. Разработанный диагностический алгоритм может применяться при составлении стандартов обследования пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в бюро судебно-медицинской экспертизы. Предложенные нами ультразвуковые методики и алгоритм диагностики могут быть использованы при проведении повторных, комиссионных экспертиз для выявления «скрытых кровоизлияний» и уточнения сроков их образования.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения республики Татарстан», ГУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения республики Марий Эл», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №7 г. Казани», в учебный процесс на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и на кафедре клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации и отдельные фрагменты проведенных исследований были доложены на Международной конференции Российской академии естествознания (Тайланд, г. Паттайя, 2005), VI Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2005), заседании Проблемно-предметной комиссии ученого совета Казанского медицинского университета (Казань, 2006); на 40-й и 44-й Научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан (Казань, 2006, 2010); на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского Федерального округа РФ (2010); на заседании Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов (Киров, 2010); на заседании Татарстанского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 2013); на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию образования медико-криминалистического отделения Московского областного бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Российской Федерации (Москва, 2013).
Диссертация представлена на заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (протокол от 15 апреля 2013 № 9).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, вошедших в «к». Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 221 источник (178 отечественных и 43 зарубежных). Работа содержит 46 рисунков, 6 диаграмм, 6 таблиц и описание клинико-инструментальных наблюдений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проблема судебно-медицинской оценки посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (выявление кровоподтеков, установление характера, механизма и давности их образования у живых лиц) актуальна для современной судебной медицины.
-
Комбинированные методы ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани являются необходимым дополнением при комплексном обследовании пациентов с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани, образовавшимися в результате механического воздействия твердого предмета и локального воздействия отрицательного давления. Ультразвуковое исследование позволяет установить признаки травмы, которые не выявляются при клиническом обследовании.
-
Применение комбинированных методов ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани позволяет уточнить давность их образования.
-
Предлагаемый алгоритм прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани с использованием ультразвуковых методов имеет универсальные возможности при установлении или уточнении признаков травмы мягких тканей и при выборе оптимальной тактики ультразвукового обследования.
![Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207561.png "Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс] Каткова Марина Александровна")
