Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние диагностики воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи (обзор литературы) .9
1.1. Нозологические единицы воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований лимфатических узлов, мягких тканей шеи и больших слюнных желез 9
1.2. Методы инструментальной, лабораторной диагностики 17
1.2.1. Ультразвуковые методы исследования 17
1.2.2. Компьютерная томография 24
1.2.3. Цитологическое исследование 29
1.2.4. Морфологическое исследование 29
Глава 2 Характеристика пациентов и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика пациентов 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Ультразвуковое исследование в в-режиме мягких тканей, лимфатических узлов и , больших слюнных желез 36
2.2.2. Панорамное сканирование мягких тканей 38
2.2.3. Цветовое дуплексное сканирование ангиоархитектоники образований головы и шеи 39
2.2.4. Чрескожные пункционные биопсии под контролем ультразвукового метода 40
2.3. Цитологическое и морфологическое исследования 40
2.4. Статистический анализ 40
Глава 3 Результаты ультразвукового исследования воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез 43
3.1. Лимф аденит 43
3.2. Сиалодениты и паротиты 50
3.3. Локальные инфильтративные изменения 53
3.4. Абсцессы 57
3.5. Флегмоны 64
Глава 4 Результаты ультразвукового исследования солидных опухолей головы и шеи 70
4.1. Злокачественные новообразования 71
4.2. Доброкачественные новообразования 76
Глава 5 Результаты ультразвукового исследования кистозных образований головы и шеи 82
5.1. Кисты шеи 83
5.2. Кисты слюнных желез 84
5.3. Кистозное образование нижней челюсти 87
5.4. Лимфангиомы '. 91
5.5.ангиодисплазии 92
5.6. Вторичные воспалительные изменения в кистозных образованиях и опухолях шеи 95
Заключение 101
Схема диагностического алгоритма 114
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Нозологические единицы воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований лимфатических узлов, мягких тканей шеи и больших слюнных желез
- Ультразвуковые методы исследования
- Ультразвуковое исследование в в-режиме мягких тканей, лимфатических узлов и , больших слюнных желез
- Локальные инфильтративные изменения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований в области головы и шеи, к сожалению, до настоящего времени представляет собой' для специалистов сложную задачу. Клинические проявления- воспалительных изменений, как правило, могут имитировать целый ряд других заболеваний соответствующей локализации. Отек и болезненность при пальпации, глубокое залегание воспалительного процесса недоступного при пальпации, стертая клиническая, картина острых воспалительных процессов, особенно у лиц старших возрастных групп, усложняют № увеличивают время диагностического процесса.
Современные данные литературы свидетельствуют о том, что среди различных возможных воспалительных процессов, формирующихся в области головы и шеи, наиболее изученными являются лимфадениты. В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей шеи лимфадениты и их осложнения (периаденит, аденофлегмона) стойко занимают первое место: 24% взрослых и 50% детей, госпитализируемых в стационары, страдают этими заболеваниями (Све-тухин А.М.и соавт., 2003, Соловьев М. М. и соавт., 2003).
В последние десятилетия отмечается рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области, которые составляют 4-5% от общего числа больных общехирургического профиля. По имеющимся данным, 15-25% подобных пациентов обращаются в стоматологические поликлиники и около 40% в отделения челюстно-лицевой хирургии (Бажанов Н.Н. и соавт., 1997,. Петросян Н.Э. и соавт., 2004). По мнению некоторых исследователей, предрасг полагают к развитию воспалительных заболеваний-опухоли, врожденные кисты (Branstetter B.F.et. al., 2003). Наиболее часто именно врожденные кисты шеи подвергаются воспалительным изменениям. Статистические данные свидетельствуют о том, что 60% пациентов с врожденными кистами поступает в стационары с признаками острого или хронического воспаления (Колесов А. А. и соавт, 1993).
Необходимо заметить, что в последние годы отмечается увеличение количества больных обращающихся в клиники по поводу новообразований головы и шеи, при этом, по отношению к новообразованиям других локализаций их часть, составляет от 4 до 18% (Сперанская А. А., 2005). По данным Parkin (Global Cancer Statistic, 1999) ежегодно в Европе выявляется около 70 тыс. пациентов с новообразованиями головы и шеи, а в мире — до 50 тыс., причем число смертельных исходов достигает значения до 20 тыс. человек в год.
Несмотря на то, что разработанные и апробированные к настоящему моменту основы диагностики воспалительных заболеваний и новообразований головы и шеи в наши дни общепризнаны, следует признать, что рассматриваемая проблема дифференциальной диагностики далека от своего полного и окончательного решения.
Одним из широко используемых в клинической практике диагностических методов определения локализации, размеров, формы и уточнения структурных особенностей диффузных и очаговых изменений мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез является ультразвуковой метод в В-режиме. Однако, с сожалением следует констатировать тот факт, что использование только ультразвукового исследования в В-режиме хотя и ценно, но оно не всегда позволяет с достаточной степенью точности обеспечить необходимую надежность дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений из-за схожести ультразвуковых признаков. Большие преимущества представляет метод цветового дуплексного сканирования (ЦДС), расширяющего возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений, кистозных образований и заболеваний сосудов, позволяя определить наличие, тип и характеристики кровотока в структуре патологических изменений (Надточий А. Г. и со-авт., 1993, Заболотская Н. В., 1996, Трофимова Е. Ю. и соавт., 1999, Кунце-вич Г. И., 1999, Журенкова Т. В., 2002, Зубарев А. В. и соавт., 2003). Необходимо указать, что проведение диагностических пункций под контролем ультразвукового исследования, которые применяют специалисты в настоящее время,
позволяет также существенно улучшить результаты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований. По существующим в настоящее время представлениям, на фоне проведения общего медикаментозного либо чрескожного лечения у пациента, важен динамический контроль за воспалительным процессом при этом, наиболее информативными методами контроля эффективности лечения большинство специалистов рассматривают ультразвуковые методы (Еремина Е. В., 2004, ГаврилинА. В. и соавт., 2007, Федотов С. В., 2006).
Тщательный анализ современной литературы свидетельствует о < настоятельной необходимости разработки алгоритма дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспаления, солидных и кистозных образований в области головы и шеи и определения эффективности ультразвукового метода.
Цель исследования
Совершенствование дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи по данным комплексного ультразвукового исследования.
Задачи исследования
Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез.
Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи.
Разработать алгоритм ультразвуковых дифференциально-диагностических признаков острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи.
Научная новизна
В результате проведенных исследований детально изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика различных форм острых воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез.
Изучены возможности ультразвукового исследования в В-режиме в диагностике вторичных воспалительных изменений у больных с солидными опухолями и кистозными образованиями головы и шеи.
На основании полученных данных, свидетельствующих о высокой информативности и результативности проведения комплексных ультразвуковых исследований в сочетании с пункционными диагностическими биопсиями, разработан алгоритм дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспалительных, опухолевых солидных и кистозных образований в области головы и шеи, позволяющий оптимизировать диагностический процесс.
Практическая значимость
Разработанный и предлагаемый алгоритм комплексного ультразвукового1 исследования позволяет существенно повысить качество диагностического процесса и сократить сроки осуществления дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи.
В работе обоснована целесообразность динамического ультразвукового исследования у пациентов с солидными опухолями и кистозными образованиями для своевременного выявления вторичных воспалительных изменений и выбора адекватной тактики лечения больных.
Результаты исследования мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез с использованием В-режима и ЦДС определяют показания для проведения пункционных биопсий и позволяют ограничить использование дорогостоящих лучевых методов диагностики.
Положения, выносимые на защиту
Применение ультразвукового исследования В" В-режиме и ЦДС в определении наличия патологических изменений, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний головы и шеи обоснованно и перспективно.
Применение пункционных биопсий под навигацией ультразвукового метода повышает диагностическую значимость данного исследования, улучшая результаты диагностики и в конечном итоге проводимого пациентам лечения.
При выявлении кистозных образований головы, шеи для исключения образования сосудистого генеза обязательно проведение цветового дуплексного сканирования.
Выражаю свою искреннюю благодарность администрации ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и лично заслуженному деятелю наук, главному радиологу России, директору Российского Научного центра рентгенорадиологии, академику РАМН, профессору Владимиру Петровичу Харченко за предоставленную возможность защиты в стенах столь высококвалифицированного учреждения, а также начальнику ФГУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России», профессору Николаю Васильевичу Нуднову и главному хирургу ВМУ, профессору Александру Цезаревичу Буткевичу за помощь и поддероіску в работе.
Выражаю огромную признательность научным руководителям: заведующему отделением ультразвуковой диагностики, доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и доктору медгщинских наук Александру Борисовичу Земляному за помощь в работе, тщательный анализ и ценные замечания по структуре и содержанию диссертации.
Сердечно благодарю начальника отделения ультразвуковой диагностики Александру Ивановну Федосову, всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики, стоматологического, хирургических и статистического отделений Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России за постоянную поддержку и помощь в работе.
Нозологические единицы воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований лимфатических узлов, мягких тканей шеи и больших слюнных желез
В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей шеи лимфадениты и их осложнения (периаденит, аденофлегмона) стойко занимают первое место. 24% взрослых и 50% детей, госпитализируемых в стационары, страдают этими заболеваниями.
Данные литературы свидетельствуют о том, что в группе воспалительных изменений шеи наиболее изученными остаются лимфадениты [65, 61, 93, 147, 148,154, 176, 202].
Лимфаденит — наиболее частое заболевание лимфоузлов. По патогистоло-гической характеристике неспецифических лимфаденитов различают следующие формы: серозные, гнойные и гиперпластические, а по клиническому течению - острые и хронические. В типичных случаях диагностика не представляет затруднений [65, 94].
Острые неспецифические одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты диагностировать сравнительно легко после установления основной причины их возникновения. Но иногда могут быть трудности в их распознавании, особенно тогда, когда основной воспалительный процесс, вызвавший лимфаденит, уже ликвидирован, в таких случаях острый гнойный лимфаденит можно принять за периостит, остеомиелит или флегмону [65, 94].
Таким образом, неспецифические лимфадениты следует дифференцировать от следующих заболеваний: периостита и остеомиелита челюстей; одонто-генной флегмоны; специфических лимфаденитов (при атиномикозе, туберкулё зе); метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы; лимфогранулематоза; лимфолейкоза; воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желёз; слюнно-каменной болезни [4, 10, 15, 17, 18, 25]. Сиалодениты и паротиты
Бактериальные инфекции слюнных желез чаще всего возникают у пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом. Воспалительные заболевания-слюнных желез - сиалодениты обычно являются следствием инфицирования их паренхимы из полости рта или протоков, но могут возникать и гематогенным путем. В основном сиалодениты бывают восходящими, вторичными и обусловлены сиалодохитами. Часто развитию воспаления предшествуют слюнно-каменная-болезнь (особенно околоушной слюнной железы)- нарушение выделительной функции интоксикационного или лекарственного генеза, флегмоны окружающих мягких тканей [24, 72, 73, 81, 85, 175, 126].
В. связи с разницей в анатомическом строении желез разных групп и спецификой выделяемого ими секрета частота воспалений также различна. Сиалодениты часто являются осложнением кахексии, болезней обмена, интоксикации, эндокринных нарушений и возникают в послеоперационном периоде. При-коллагенозах могут иметь аллергическую природу [126, 136, 137, 144, 145, 146]. Воспалительные инфильтраты слюнных желез обычно дифференцируются с опухолевыми поражениями [126]. Локальные инфильтративные изменения, абсцесс и флегмона мягких тканей шеи
Воспалительный инфильтрат - диффузное острое воспаление кожи,, подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением без некроза и нагноения. Поскольку воспалительные инфильтраты малоболезненные, больные редко обращаются в лечебные учреждения. Кроме того нелегко дифференцировать лишь по клинической картине серозное воспаление от гнойного. Воспалительный инфильтрат следует рассматривать как начальную фазу развития гнойного процесса, который при своевременной диагностике можно предотвратить [16, 27,36, 55, 72, 64, 99] М. М. Соловьёв и О. П. Большаков (2003) приводят анато мо-топографическую классификацию инфильтратов, абсцессов и флегмон шеи. Прежде всего, разделяют область шеи на надподъязычную (дно полости рта) и подподъязычную части. В надподъязычной части выделяют передний (внутри него - подподбородочную область, язык, подъязычную область, челюстно-язычный желобок) и боковой (поднижнечелюстная область) отделы. В под-подъязычной части выделяют передний (в его составе лопаточно-трахеальный и сонный треугольники), боковой (в его составе область грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и задний (область трапециевидной мышцы) отделы.
По данным В. К. Гостищева (1996), локализация и распространение воспалительных процессов шеи определяются особенностями расположений фасций, фасциальных футляров, мышц, внутренних органов шеи, наличием фасци-альных клетчаточных пространств, выполненных рыхлой соединительной тканью. Различают аденофлегмону, поднижнечелюстную и подподбородочную флегмону, флегмону сосудистого ложа и фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапоневротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей, предвнутренностную флегмону шеи, позадивнутренностные абсцессы, флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы) и эпидуральный абсцесс. Окологлоточные абсцессы возникают часто при инфицировании соседних органов. Например, при паратонзиллярном абсцессе, остеомиелите, периостите нижней челюсти, одон-тогенном абсцессе и гнойным паротите. Наиболее часто среди флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45-50%) и флегмона сосудистого пучка (20-25%). Среди глубоких абсцессов шеи выделяются парафарингеальный и ретро-фарингеальный абсцессы, ангина Людвига, некротизирующий фасциит. В 86% случаев глубокие абсцессы шеи требуют оперативного вскрытия, в 14% -трахеостомии [101, 103, 159, 202]. Флегмоны и абсцессы шеи опасны распространением воспаления на переднее и заднее средостение, возникновением сепсиса, гнойным расплавлением сосудов с массивным кровотечением, развитием флеботромбозов и тромбосинуситов, абсцесса мозга. Эти осложнения могут привести к летальному исходу.
Ультразвуковые методы исследования
В последнее время в диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний шеи широко используют ультразвуковые методы исследования [118, 119, 141,142, 152, 158,161, 167, 170].
Несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды, как воздух, костные структуры, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей различной локализации [174, 179, 180, 181, 188].
Hedrick W., Hykes L., Starchman D., (1995) сообщают о применении УЗИ в гнойной хирургии, обусловленном улучшением компьютерных технологий и качества преобразователя. С ними соглашаются Е. Ю. Евдокимова, С. И. Жестовская (2000). А. М. Lavoipierre, S. Kremer (1999), утверждающие, что увеличенное пространственное и контрастное изображение с помощью современных преобразователей и использование технологии отображения гармоники, методики Doppler-отображения облегчают постановку диагноза.
Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, СажинВ. П. и др., (2004), Е. М. Loyer et al., (1995), F. M. Eftekhari (1995) и А. С. Sisley, J. P. Bonar (2005) указывают на возможность динамического наблюдения за течением воспалительного процесса. Возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы, позволяет вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материала для исследования [44, 54, 121, 123, 126, 205].
Доступность, безопасность, возможность многократных исследований при динамическом наблюдении, полипозиционность исследований, информативность делают ультразвуковое исследование незаменимым в диагностике воспалительных изменений. Оценка точности ультразвукового метода исследования в В-режиме при этой патологии находится в диапазоне 59-94%; чувствительности - 66-100%; специфичности - 32-96% [193, 196].
Ультразвуковое исследование в В-режиме является методом диагностики наличия, локализации и распространения- поражения мягких тканей, лимфатических узлов и больших слюнных желез [11, 14, 29, 47, 52, 66, 76]. Цветовое дуплексное сканирование используется для оценки характера поражения на основании исследования кровотока в структуре образований, а также анализа состояния магистральных сосудов шеи [28, 44, 182]. Лимфадениты
В норме шейные лимфоузлы не визуализируются. Могут визуализироваться только единичные лимфатические узлы, что связано с их гиперплазией, реактивным увеличением или являются следствием перенесённого воспаления [94]. Реактивно изменённые лимфоузлы по данным исследования в В-режиме овоидной формы, с ровными контурами. Кроме типичной продолговатой формы эхографически выявляются эксцентрически расположенные ворота лимфатического узла (сосуды и жировая клетчатка). Аксиальный диаметр достигает 10 мм на уровне верхнего отдела внутренней яремной вены и менее 8 мм при других локализациях [80]. В области ворот лимфатического узла, в норме по данным дуплексного сканирования определяется артериальный кровоток магистрального типа [184, 185, 186, 198, 199].
Авторы единодушно отмечают высокую чувствительность УЗИ в В-режиме (90-100%) в выявлении увеличения лимфатических узлов. По данным Tschammler A., Ott G., Schang Т. (1996) чувствительность УЗИ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов составляет 60-97%. По данным N. Gritzmann (2005), King A. D., Tse G. М., Ahuja А. Т. (2004); King A. D., Tse G. М., Yuen Е. Н. (2004), чувствительность УЗИ достигает 90%, специфич ность — 85-90%, что не уступает возможностям КТ и МРТ (точность, чувствительность и специфичность которых составляет 73, 65 и 93% для КТ, а для МРТ -- 80, 78 и 86%, соответственно). В клинической практике приходится дифференцировать воспалительно-изменённые лимфатические узлы от метастастати-ческого поражения
Сиалодениты, паротиты
По данным ультразвукового исследования в В-режиме слюнные железы с признаками воспаления увеличены, имеют выпуклые края, гипоэхогенную структуру [126, 136, 137, 164]. При остром воспалении возможно развитие абсцесса слюнных желез или обструкция протока, что также диагностируется по данным исследования в В-режиме.
Абсцесс выявляется в виде гипоэхогенной структуры, с отсутствием перфузии в гнойно-расплавленном центре и гиперваскуляризацией по краям, выявляемой при ЦДС. Множественные гипоэхогенные расширенные протоки слюнных желез свидетельствуют о наличии обструкции [113].
При слюнно-каменной болезни ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет визуализировать и точно локализовать конременты независимо от степени минерализации, распознать наличие сопутствующего сиаладохита и сиаладенита [24, 61].
Локальные инфилыпративные изменения, абсцесс, флегмона
Среди работ, посвященных ультразвуковой диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области, наибольший интерес, на наш взгляд, представляет исследование Sisley А. С (2005), который выявил 4 стадии развития воспалительного процесса: 1) отёк, 2) инфильтрат, 3) преабс-цесс, 4) гипо- и анэхогенный абсцесс. Все эти стадии имеют выраженные различия в эхографической картине и представляют собой переход серозного воспаления (1-я стадия) в гнойное с формированием абсцесса (стадии 2-4). При сравнении данных клинического обследования и УЗИ в В-режиме автор подчеркивает более высокую чувствительность ультразвукового метода исследования.
Ультразвуковое исследование в в-режиме мягких тканей, лимфатических узлов и , больших слюнных желез
У всех 272 наблюдаемых нами пациентов были проведены ультразвуковые исследования в В-режиме мягких тканей , лимфатических узлов и больших слюнных желез и цветовое дуплексное сканирование ангиоархитектоники исследуемых образований. С учетом повторных обследований при динамическом наблюдении за пациентами, нами проведено 478 УЗИ в В-режиме и 321 исследование методом цветового дуплексного сканирования. 24 (9,0%) пациентам с поражением мягких тканей проводили панорамное сканирование (табл. 1).
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов, больших слюнных желез и мягких тканей были выполнены на ультразвуковых сканерах "Sonos-5500" и "Imaqe-Point" (фирма Hewlett-Packard, США) с использованием датчика 7,5 МГц,"ио1шоп-730 Expert" и "Logio-5pro" (фирма General Electric, США), а также "Premium Edition" (ACUSON Antares фирма Siemens, Германия) с использованием широкочастотных датчиков 5-13 МГц.
При оценке состояния мягких тканей проводили анализ состояния подкожно-жирового слоя, мышц и межфасциальных пространств. В понятие «мягкие ткани» входят подкожная жировая клетчатка, фасции, сухожилия, межмышечная клетчатка, внутримышечные соединительно-тканные прослойки, сосуды, мышцы (рис. 4). При исследовании в В-режиме отмечается послойное диф-ференцировка всех слоев мягких тканей. В норме кожа представлена единым гиперэхогеным слоем, так как эпидермис и дерма при ультразвуковом исследовании не дифференцируются из-за малой толщины слоев и сходной эхопрово-димости. Толщина кожи в норме не превышала 1,0 мм. Подкожная жировая клетчатка гипоэхогенная, с пронизывающими её, чередующимися гиперэхоген-ными тонкими соединительно-тканными прослойками. Фасции визуализировались как отдельные тонкие линейные гиперэхогенные структуры. Мышцы при продольном сканировании выглядели как гипоэхогенные гомогенные пучки, разделённые продольно гиперэхогенными прослойками, по типу птичьего пера. Эти прослойки постепенно переходили в сухожильную часть мышцы. При по перечном сканировании мышцы представлены гипоэхогеннои структурой с мелкоточечными гиперэхогенными вкраплениями.
Во всех случаях визуализировали зоны, окружающие щитовидную железу, уровень подъязычной кости, поднижнечелюстные зоны, подподбородочные области и околоушно-жевательные зоны вне зависимости от локализации очага.
При ультразвуковой исследовании мягких тканей проводилось сравнение ультразвуковой картины, полученной в области патологического воспалительного процесса, с симметричным изображением на противоположном участке шеи.
При проведении УЗ-исследования в В-режиме мягких тканей мы получали информацию о: наличии или отсутствии дифференциации тканей на слои наличии патологических изменений с указанием формы, границ, размеров в трёх плоскостях и локализации. состоянии тканей, окружающих патологический процесс Лимфатические узлы
Исследовали следующие группы лимфатических узлов: околоушно-жевательные, подподбородочные, подчелюстные, паротитные, поверхностные и глубокие шейные. В норме лимфатические узлы шеи при ультразвуковом исследовании имеют вид структур вытянутой, веретенообразной формы. Контуры ровные, четкие, имеется тонкая капсула. По структуре они солидные, с упорядоченной внутренней структурой: гипоэхогенные по периферии и гиперэхоген-ной центральной частью, представленной воротами лимфатического узла, соединительной тканью. Анализ состояния лимфатических узлов проводили по следующим критериям: форма, контуры, структура и эхогенность.
Большие слюнные железы
Состояние больших слюнных желез оценивали с учетом размера, контуров, эхогенности, эхоструктуры и состояния протоков. В норме большие слюнные железы представлены треугольной формой органом равномерно средней эхогенности сопоставимой с эхогенностью паренхимы щитовидной железы. В артериальных сосудах паренхимы больших слюнных желез регистрируется артериальный тип кровотока магистрального типа. Характеристика очаговых изменений включала анализ размера, контуров, наличие капсулы, эхоструктуры и эхогенности исследуемого образования.
Локальные инфильтративные изменения
Исследование локальных инфильтративных изменений мягких тканей шеи проведено у 30 пациентов(20,1%).
Причиной развития инфильтратов явились воспалительные процессы, в слюнных железах и нижней» челюсти у 23 пациентов (76,0%), оперативные вмешательства в 5 (17,0%) наблюдениях (тиреоидэктомия — 4 наблюдения и ка-ротидная эндартерэктомия - 1 наблюдение) и огнестрельное ранение шеи у 2 больных (7,0%) (рис.12).
Структура распределения причин развития инфильтратов у пациентов Наиболее часто ограниченные инфильтративные изменения выявлялись в близлежащих органах и костных структурах (76,0%), а также после оперативных вмешательств (17,0%).
Поверхностные инфильтраты хорошо пальпировались. Во всех случаях отмечалась локальная припухлость. В зоне инфильтрата локальная болезненностью отмечалась в 50,0% наблюдений. Ограничение движений шеи было выявлено лишь в 3,3% наблюдений. Симптом флюктуации не определялся ни в одном наблюдении. В 33,3% наблюдений отмечалась лихорадка, в общем анализе крови у этих пациентов диагностирован лейкоцитоз.
Прш ультразвуковом? исследовании в1 В-режиме на фоне сохранения? дифг; ференциации: мягких тканей на? слои у 30 пациентов (100 0%), инфильтраты пр ед ставляли Ізоны размерами? от 3 0 до 5 0 мм. у 27 пациентов (90;0%) и? 70 мм у 3 больных, с неровными чёткими у 16 пациентов (53,0%) или с нечёткимжкон-турами;— у 14: (47,0%) и- отсутствием: капсулы во всех наблюдениях. Акустически зоны, были гипоэхогенными у 22: (73,0%) и смешанной эхогенности у S (27,0%) пациентов. В 22 (73 0%) наблюдениях преобладала неоднородная эхо-структура, содержащая мелкие жидкостные включения до 10мм в диаметре у 2 пациентов (7,0%). По глубине инфильтраты разделялись, на межмышечные п=20 (66,7%) и поверхностные п=10(33,3%) (рис.13). В 2 наблюдениях (7,0%) отсутствовала чёткая; дифференциация зоны от окружающих тканей из-за отёка подкожно-жировой клетчатки, (рис.14). У больным проводилось панорамное сканирование для более точной; диагностики протяженности процесса, его локализации и определения; взаимоотношения с окружающими тканями: Пришро-ведении; цветового дуплексного сканирования кровоток внутри инфильтратов не определялся.
У 3 пациентов: (10,0%) в процессе динамического наблюдениямы регист-рировалш появление новых анаэхогенных включений; что явилось показанием для проведения пункционных биопсий для исключения абсцедирования. При; пункции было получено серозное содержимое. Последующее цитологическое исследование позволило обнаружить в пунктате: зрелые лимфоциты; единичные макрофаги, дегенеративные изменения и небольшое количество нейтрофи-лов.
Антибактериальную противовоспалительную терапию проводили 24; (80,0%) пациентам. На фоне лечения пршдинамическом ;ультразвуковомхисследовании длительностью от 2 недель. до 3 месяцев были отмечены признаки; регресса инфильтратов размерами» от 30 до 50 мм, эхоструктура их становилась, при этом более однородной. При размерах инфильтратов 70 мм в диаметре в 2 наблюдениях (7,0%) регресс инфильтратов происходил в сроки от 4 недель до 4 месяцев.
Вероятность подтверждения локальных инфильтративных изменений в мягких тканях шеи на основании бинарного регрессионного анализа составляла: 0,67-0,68.
На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике локальных инфильтративных изменений в мягких тканях шеи составила— 94 %, специфичность - 86%.
При выполнении работы было обследовано 16 пациентов (10;7%), у которых имелись абсцессы мягких тканей шеи: В зависимости от локализации абсцесса указанные больные были распределены следующим образом: в 6 наблюдениях мы диагностировали абсцессы поднижнечелюстных лимфатических узлов (46,0%), в 1- паратонзиллярный абсцесс (7,7%), а в 2-х случаях - абсцесс челюстно-язычного желобка (15,3%). В 7 случаях у больных были выявлены послеоперационные абсцессы (23,0%): в 2 наблюдениях - абсцесс после удале ния боковой кисты» шеи, в 3-х - после тиреоидэктомии. В одном наблюдении абсцесс развился после удаления подчелюстной слюнной железы, а другом — после проведения пункционной биопсии щитовидной железы.
Как следует из данных таблицы, во всех наблюдениях диагностировалась локальная припухлость мягких тканей в зоне локализации абсцесса. В подавляющем числе наблюдений, абсцессы мягких тканей имели выраженные местные и общие клинические симптомы воспаления: боль (93,0%), локальный отек (84,6%), местную гипертермию в сочетании с лихорадкой (76,9%). В 6 наблю-дениях(46,1%) при неглубоком расположении абсцесса определялся симптом флюктуации. Помимо этого в клиническом анализе крови диагностировали лейкоцитоз (84,6%).
В 3 случаях (23,0%) клинический диагноз абсцесса мягких тканей был сомнительный. Дифференциальная диагностика проводилась между инфильтратом и абсцессом. На фоне отсутствия лихорадки и лейкоцитоза, при пальпации отмечали локальную болезненность без признаков гиперемии и флюктуации.
