Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1 Эпидемиология и классификация рака мочевого пузыря 13
1.2 Клинико-диагностические критерии выбора лечебной тактики у больных с опухолями мочевого пузыря 21
1.3 Методы диагностики и стадирования рака мочевого пузыря 24
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования . 45
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 45
2.2 Методы исследования 49
2.3 Оценка полученных результатов 63
Глава 3. Разработка методики виртуальной эхоцистоскопии 64
Глава 4. Диагностические возможности объемной эхографии и виртуальной эхоцистоскопии в выявлении и стадировании объемных образований мочевого пузыря 82
Глава 5. Диагностические возможности объемной эхографии и виртуальной эхоцистоскопии в мониторинге и выявлении рецидивов у пациентов с раком мочевого пузыря в анамнезе 104
Заключение 115
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Эпидемиология и классификация рака мочевого пузыря
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Разработка методики виртуальной эхоцистоскопии
- Диагностические возможности объемной эхографии и виртуальной эхоцистоскопии в выявлении и стадировании объемных образований мочевого пузыря
Введение к работе
Опухоли мочевого пузыря составляют 2,7% опухолей всех локализаций и 35-50 % от всей онкоурологической патологии, занимая второе место после рака предстательной железы. Рак мочевого пузыря (РМП) наблюдается преимущественно у лиц старше 40 лет, у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В последние десятилетия частота опухолей мочевого пузыря проявляет тенденцию к увеличению, что объясняется не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости [1]. К факторам риска развития РМП относят курение, «хроническую задержку мочи», работу в типографии, на химическом или нефтегазовом производстве. Для рака мочевого пузыря характерно нарастание заболеваемости с возрастом - пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60-70 лет [25]. Данная категория больных имеет множественные сопутствующие заболевания, что ограничивает возможности инвазивной диагностики и требует четкого планирования хирургического вмешательства.
Из всех морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, на который приходится до 90%. Менее 10% составляет аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.
Своевременная диагностика РМП имеет решающее значение для выбора метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Она основывается на результатах клинических, лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследований. Ведущую роль в определении прогноза выживаемости пациентов страдающих РМП является количество, локализация и размер первичных образований, глубина инвазии опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие карциномы in situ, длительность безрецидивного периода.
По данным литературы, примерно у 80% пациентов с первично диагностированным раком мочевого пузыря опухоль располагается поверхностно, в остальных случаях определяется врастание новообразования в мышцу мочевого пузыря или поражение лимфатических узлов [98]. ТУР считается радикальным методом лечения поверхностных форм РМП, но в 60-80% случаев, после проведенного вмешательства, отмечаются рецидивы [8,12,15]. Согласно данным Европейской ассоциации урологов первично-множественные и менее дифференцированные опухоли больших размеров имеют высокий риск рецидивирования [8]. Опухоли, расположенные в шейке мочевого пузыря, по сравнению с новообразованиями другой локализации, также являются прогностически менее благоприятными. Рецидивные опухоли, как правило, остаются поверхностными, однако, существует категория прогностически неблагоприятных больных, имеющих рак ТЮЗ, который в 50% случаев переходит в инвазивную форму.
Одной из целей терапии на сегодняшний день, помимо клинического излечения и предупреждения рецидивов заболевания, является широкое применение щадящих методик - органосохраняющих эндоскопических вмешательств. Описываемые органосохраняющие методики имеют четкие показания и противопоказания. Неудовлетворительные результаты при использовании этих методик связаны с ошибками при определении стадии процесса и нерадикальным выполнением оперативного вмешательства. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы достоверно оценить стадию заболевания, осуществить контроль эффективности проводимой терапии и позволить вести динамическое наблюдение за состоянием пациента.
Основным методом диагностики РМП до сих пор остается цистоскопия, которая позволяет не только выявить опухоль, но и обеспечивает возможность прицельной биопсии и получение цитологического материала. Однако, по мнению Лопаткина Н.А. и соавт. в настоящее время цистоскопия должна применяться как первая и экстренная процедура только при безболевой тотальной гематурии [35]. В остальных случаях она используется на заключительном этапе диагностики рака мочевого пузыря и является лечебно-диагностической процедурой, при которой обязательно проводится биопсия и по показаниям ТУР. Метод характеризуется высокой чувствительностью в распознавании уротелиальных опухолей (96,5%), однако его существенным недостатком остается больше число ложноположительных результатов [12].
На сегодняшний день существует множество инструментальных методов, позволяющих неинвазивно оценить состояние нижних мочевых путей. К ним относятся экскреторная урография, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют получать как традиционные двухмерные, так и объемные изображения органов малого таза, мочевого пузыря и уретры. Широкое использование магнитно-резонансной и компьютерной томографии у больных с подозрением на объемное образование мочевого пузыря ограничивает недостаточная информативность данных методов в дифференциальной диагностике поверхностных и инвазивных форм РМП [65,70,76].
Большая заслуга в повышении эффективности и лечения злокачественных опухолей принадлежит современным методам диагностики, которые позволяют выявить злокачественную опухоль на ранней стадии. Технологический прогресс позволил улучшить возможности существующих диагностических методик за счет инновационных технических решений, а также с помощью применения революционных алгоритмов обработки получаемой информации. Широко применяемое в клинической практике
ультразвуковое исследование претерпело значимые изменения за последние годы [5]. Появление новых ультразвуковых систем экспертного класса существенно расширило диагностические возможности метода, сделав его менее зависимым от субъективного мнения исследователя.
Одной из новых возможностей трехмерной эхографии мочевого пузыря является виртуальная цистоскопия. На ряде аппаратов экспертного класса её доступно выполнить с высоким разрешением, позволяющем неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри. Виртуальная картина позволяет распознать не только новообразования, но и дивертикулы, уретероцеле, конкременты и другие патологические изменения мочевого пузыря. Полученная информация дает возможность составить предоперационную концепцию не только в отношении характера патологических изменений, но и в отношении способа, объема и наиболее вероятных опасностей предстоящей операции. Очень важно также, чтобы информация о патологических изменениях представала перед врачом в понятном и привычном образе, т.е. в виде максимально приближенном к тому изображению, которое хирург наблюдает в операционном поле.
Несмотря на большой интерес исследователей, место современных ультразвуковых методик в диагностическом алгоритме у больных с подозрением на новообразование мочевого пузыря до конца не определено. Не разработана методика комплексного ультразвукового исследования мочевого пузыря с использованием новых ультразвуковых технологий. Между тем, неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократного повторения эхографии делают перспективным использование ее в комплексном обследовании и мониторинге больных с новообразованиями мочевого пузыря. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Усовершенствовать диагностику рака мочевого пузыря путем комплексного применения современных ультразвуковых технологий, определить место виртуальной эхоцистоскопии в алгоритме обследования и мониторинга пациентов с новообразованиями мочевого пузыря.
Задачи:
Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования мочевого пузыря путем применения современных ультразвуковых технологий.
Провести корреляцию выявленных на ЗБ-сонограммах изменений с данными 2D эхографии, магнитно-резонансной томографии, уретроцистоскопии и гистоморфологическими данными.
Оценить диагностическую эффективность и прогностическую ценность методик объемной эхографии в выявлении объемных образований мочевого пузыря и уточнения местной распространенности опухолевого процесса.
Определить диагностические возможности методик объемной эхографии в мониторинге больных РМП.
Определить место ультразвукового метода с применением современных ультразвуковых технологий в алгоритме обследовании пациентов с РМП.
Научная новизна
Впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности современных методик объемной эхографии в оценке местной распространенности РМП, мониторинге лечения пациентов. Полученные результаты сопоставлены с данными 2D эхографии, МРТ, гистоморфологического исследования, уретроцистоскопии, проведена оценка информативности методики. Впервые разработан алгоритм комплексного применения объемных ультразвуковых методик на всех этапах диагностики и лечения РМП, определено место виртуальной цистоскопии в определении лечебной тактики.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволили оценить возможности методик 3D/4D
эхографии в выявлении и оценке местной распространенности РМП.
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности двумерной
и объемной эхографии у больных поверхностным и мышечно-инвазивным
РМП.
Использование методик объемной эхографии позволяет улучшить
диагностику и стадирование объемных образований мочевого пузыря, с
высокой точностью дифференцировать злокачественные и
доброкачественные процессы в мочевом пузыре.
Установлена роль методик объемной эхографии в выборе метода
оперативного лечения и оптимальной лечебной тактики. Применение данной
методики позволяет точно оценить локализацию опухоли относительно
традиционных эндоскопических ориентиров, что крайне важно при
планировании оперативного вмешательства.
Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования
мочевого пузыря с использованием методик объемной эхографии и
виртуальной эхоцистоскопии.
Положения, выносимые на защиту:
Ультразвуковое исследование с применением методик объемной эхографии является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике новообразований мочевого пузыря.
Благодаря возможности многократного повторения, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и необходимости применения контрастных средств, высокой диагностической точности методик объемной эхографии ультразвуковое исследование является важнейшим и необходимым звеном в алгоритме обследования и наблюдения пациентов с новообразованиями мочевого пузыря.
Методики объемной эхографии в сочетании с виртуальной эхоцистоскопией играют важную роль в планировании хирургического вмешательства у пациентов с опухолями мочевого пузыря.
Применение методик объемной эхографии в комплексном ультразвуковом обследовании больных с новообразованиями мочевого пузыря повышает диагностическую ценность метода.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в работу ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ, кабинетов ультразвуковой диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой и Больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ.
Результаты нашей работы используются на циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась 26 сентября 2008 года на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами
Президента РФ, урологического отделения, отделений ультразвуковой диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой и Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
на конференциях и тематических курсах усовершенствования врачей кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ,
на IX симпозиуме с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике», Москва, 27-28 сентября 2006г,
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 18 октября 2006г,
- на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты», Санкт-
Петербург, 7-10 апреля 2007г,
на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008г.
на европейском конгрессе радиологов ECR, Вена (Австрия), 5-8 марта 2008г.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами, 4 диаграммами. Указатель литературы включает 157 источников, из них 87 отечественных и 70 иностранных. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (список работ приведен в автореферате).
Эпидемиология и классификация рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ, составляет около 3% от всех злокачественных новообразований. Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место после рака предстательной железы. [1,9,12,80]. В последние десятилетия частота опухолей мочевого пузыря проявляет тенденцию к увеличению, что объясняется не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости [1]. Основной причиной такой тенденции считают процесс старения населения. На долю рака мочевого пузыря у мужчин приходится около 4%, у женщин - 1%. Средний возраст больных среди мужчин составил 65,7 лет, среди женщин - 69,3 лет. Каждый год в Российской федерации регистрируется около 11 тысяч новых случаев рака мочевого пузыря [1,59].
По данным статистики от 75 до 85 % первично диагностированных опухолей являются поверхностными - ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем [8,11,80], в остальных случаях определяется инвазия в мышечный слой и/или поражение лимфатических узлов. Эти две категории отличаются по клиническому течению и лечебные подходы к ним различны. В последнее время основным методом лечения поверхностного РМП является трансуретральная резекция (ТУР). Однако, частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока и при диспансеризации в первый год достигает 60-80% [2,15,59,90]. Такой высокий процент рецидивирования связывают с пропущенными при первичном обследовании и лечении мелкими папиллярными и подслизистыми опухолями. По данным разных авторов, проводивших раннюю повторную контрольную цистоскопию через 2-8 недель после первичной ТУР, когда еще не успевают развиться истинные рецидивные опухоли, 31-75% пациентов имели не удаленные при первичной резекции образования [16,37]. Рецидивные опухоли, как правило, остаются поверхностными, однако, существует категория прогностически неблагоприятных больных, имеющих рак T1G3, который в 50% случаев переходит в инвазивную форму [12]. Опухоли, расположенные в шейке мочевого пузыря, по сравнению с новообразованиями другой локализации, по частоте рецидивирования являются прогностически менее благоприятными [9].
Считают, что РМП развивается при взаимодействии факторов внешней среды и генетической предрасположенности. Основными факторами риска развития злокачественных новообразований мочевого пузыря считают хронические интоксикации ароматическими углеводами, нитропроизводными [11,64]. Указанные химические соединения обезвреживаются в печени и выделяются с мочой. Поэтому важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в мочевом пузыре и длительный контакт уротелия с канцерогенами. Кроме воздействия химических агентов на уротелий в развитии РМП важное значение имеют возраст (старше 60 лет) и пол пациента (мужчины страдают РМП в 8 раз чаще женщин). Также вероятность развития новообразований повышают хроническое воспаление, особенно интерстициальный цистит, лейкоплакия, гормональные нарушения, паразитарные заболевания (шистосомоз, бильгарциоз), ионизирующее облучение.
К развитию опухоли мочевого пузыря предрасполагает курение -среди курильщиков РМП встречается в четыре раза чаще, чем среди некурящих людей и 50 % опухолей мочевого пузыря напрямую связаны с курением [112]. Точный механизм канцерогенеза РМП у курильщиков остается неясным. В табачном дыме содержится более 60 канцерогенов. При этом часть из них напрямую индуцирует возникновение опухолей уротелия (акролеин, активные формы кислорода), тогда как другие нарушают ферментные системы обезвреживающие мутагены табачного дыма [155]. В исследованиях показано, что опухоли мочевого пузыря у курильщиков имеют тенденцию к крупным размерам, более высокой стадии, мультифокальности и низкой степени дифференцировки [148].
90-95% опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Большинство эпителиальных опухолей (до 90%) представлены переходно-клеточной карциномой, плоскоклеточный рак встречается в 7-9 % случаев, аденокарцинома наблюдается у 1-2% больных [11]. Среди неэпителиальных новообразований мочевого пузыря различают доброкачественные опухоли (фибромы, гемангиомы, липомы, лейомиомы и т.д.) и злокачественные (саркомы) (см. международную гистологическую классификацию). Международная гистологическая классификация I. Эпителиальные опухоли 1. переходно-клеточная папиллома 2. переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип 3. плоскоклеточная папиллома 4. переходно-клеточный рак 5. варианты переходно-клеточного рака а. с плоскоклеточной метаплазией б. с железистой метаплазией в. с плоскоклеточной и железистой метаплазией 6. плоскоклеточный рак 7. аденокарцинома 8. недифференцированный рак П. неэпителиальные опухоли 1. доброкачественные 2. злокачественные (рабдомиосаркома, другие образования) Ш. Смешанная группа опухолей 1. феохромоцитома 2. лимфома 3. злокачественная меланома 4. другие новообразования метастатические и вторичные опухоли неклассифицируемые опухоли неопухолевые изменения эпителия 1. сосочковый (полипоидный) цистит 2. гнезда Брунна 3. железистая метаплазия 4. «нефрогенная аденома» 5. плоскоклеточная метаплазия опухолеподобные поражения 1. фолликулярный цистит 2. малакоплакия 3. амилоидоз 4. фиброзный (фиброэпителиальный) полип 5. эндометриоз 6. гамартомы 7. кисты
Имеются четыре основных варианта строения опухолей мочевого пузыря: 1) папиллярный (сосочковый) вариант, при котором опухоль растет в полость мочевого пузыря; 2) инфильтрирующий вариант, при котором опухоль растет в стенку пузыря; 3) папиллярный и инфильтрирующий вариант, при котором опухоль растет в обоих направлениях; 4) непапиллярный и неинфильтрирующий вариант, при котором рост опухоли ограничен поверхностью, то есть карцинома in situ. Папиллярные раки имеют лучший прогноз по сравнению с инфильтрирующими карциномами. Смешанные, папиллярно инфильтрирующие раки занимают промежуточное положение между папиллярными и инфильтрирующими формами [53].
Клиническая классификация рака мочевого пузыря строится с учетом важнейших биологических особенностей опухолей уротелия. Исходя из характерной для эпителиальных опухолей мультицентричности очагов поражения, в классификации предусмотрено введение индекса ш, добавление которого к символу Т свидетельствует о множественности. опухолей. С учетом разнообразия типов роста опухолей мочевого пузыря, классификация содержит рубрики, характеризующие неинвазивную папиллярную карциному (Та) и интраэпителиальный рак или «плоскую опухоль» -карциному in situ (Tis). Карцинома in situ может существовать изолированно, а может быть выявлена в сочетании с другими формами рака. В последнем случае индекс (is) может добавляться к любой категории Т (см. приложение 1.2) [31].
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования, оперативного лечения и мониторинга 116 пациентов, проходивших обследование и лечение в ФГУ ЦКБП Управления Делами Президента РФ, в период с 2005 по 2008 г. Для решения поставленных задач были составлены и исследованы 3 группы больных.
В контрольную группу были включены 20 пациентов, которые наблюдались в урологических и гинекологических отделениях ФГУ ЦКБП УД Президента РФ по поводу различных заболеваний не связанных с патологией мочевого пузыря. В данную группу вошли: 4 пациента с мочекаменной болезнью, 8 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, 5 пациенток с миомой матки, 3 пациентки с объемными образованиями яичников. Цель создания данной группы -усовершенствование методики трехмерной виртуальной эхографии мочевого пузыря, определение особенностей визуализации неизмененного мочевого пузыря при трехмерной эхографии.
В указанную группу обследуемые пациенты отбирались по следующим критериям: 1. Отсутствие жалоб и клинических проявлений, характерных для заболеваний мочевого пузыря. 2. Отсутствие анамнестических данных на возможные перенесенные заболевания мочевого пузыря. 3. Показатели клинического анализа мочи были в пределах нормы. В первую группу вошли 30 пациентов с первично выявленными опухолями мочевого пузыря. Целью создания данной группы была оценка информативности усовершенствованной методики в выявлении и стадировании объемных образований мочевого пузыря, уточнения места объемной эхографии в алгоритме обследования пациентов с подозрением на новообразование мочевого пузыря. Комплексное ультразвуковое обследование включало исключительно неинвазивные методики: объемную эхографию и виртуальную эхоцистоскопию. У больных раком мочевого пузыря основное внимание уделяли ультразвуковой семиотике опухолей на разных стадиях, поиску объективных критериев местной распространенности и злокачественности новообразований. Изучали информативность (чувствительность, специфичность, предсказуемость, положительного и отрицательного тестов) комплексного трехмерного ультразвукового исследования в диагностике и стадировании РМП. Оценивали ценность виртуальной эхоцистоскопии в планировании оперативного вмешательства. Выбор тактики лечения больных был основан на результатах проведенного лучевого обследования, уретероцистоскопии и данных гистоморфологического исследования.
Мужчины и женщины Во вторую группу вошли 66 пациентов поступивших на контрольное обследование в отделение урологии ФГУ ЦКБП. Пациенты данной группы имели ТУР или открытую резекцию мочевого пузыря по поводу РМП за 3-12 месяцев до момента исследования. Всем больным проводили комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя объемную эхографию и виртуальную эхоцистоскопию, по показаниям -микционную эхоуретрографию. Целью исследования являлось определение возможностей современных объемных ультразвуковых методик, оценка их чувствительности и специфичности в выявлении и определении стадии рецидивных опухолей мочевого пузыря. Данные комплексного ультразвукового исследования были сопоставлены с данными уретероцистоскопии и данными гистоморфологического исследования. мужчины Шженщины
Диаграмма 2. Распределение больных по полу и возрасту в группе 2. Среди пациентов второй группы 44 имели в анамнезе ТУР по поводу РМП, из них 13 - ТУР в сочетании с внутрипузырной иммунотерапией, 19 пациентов - резекцию мочевого пузыря, 3 пациента -резекцию мочевого пузыря и ЛТ.
12 (18 %) больных второй группы поступили в клинику с осложнениями. Наиболее частым осложнением явились тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками - 6, геморрагическая анемия - 5 и гидронефротическая трансформация почки - 3 пациента. Среди сопутствующих заболеваний были выявлены: артериальная гипертензия - 43 (45%) пациентов, мерцательная аритмия - 9 (9,4%) пациентов, хронические неспецифические заболевания легких - 26 (27%) пациентов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 6 (6,3%) пациента.
Данные объемной эхографии пациентов первой и второй групп были сопоставлены с данными уретероцистоскопии, МРТ и гистоморфологического исследования. При опухолях, инвазивный характер которых не вызывал сомнений, ограничивались трансуретральной биопсией для гистологической верификации диагноза. При поверхностных опухолях выполняли ТУР с вапоризацией основания опухоли.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Анализ жалоб показал, что наиболее частой причиной обращения больных за медицинской помощью явилась примесь крови в моче. Вторая по частоте жалоба - болезненное учащенное мочеиспускание. При физикальном обследовании бимануальная пальпация мочевого пузыря оказалась информативной только у 7 (8,1%) больных, которые имели РМП в стадии ТЗ-Т4.
Экскреторную урографию выполняли с целью диагностики вторичных изменений уродинамики, на серии отсроченных снимков оценивали состояние мочевого пузыря.
При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря оценивались размеры, объем и площадь опухолевого поражения, эхоструктура стенки мочевого пузыря в режиме серой шкалы, васкуляризация выявленных образований с применением методик объемной эхографии.
Микционная эхоуретрография проводилась при выявлении множественных образований мочевого пузыря с целью исключения распространения опухоли на простатический отдел уретры.
С целью дополнительной верификации диагноза, сравнительной оценки данных и определения состояния регионарных лимфатических узлов больным с подозрением на мышечно-инвазивный РМП или распространение опухоли за пределы мочевого пузыря проводили МРТ органов малого таза.
Разработка методики виртуальной эхоцистоскопии
Для разработки методики трехмерной виртуальной цистоскопии нами были отобраны 20 пациентов, которые наблюдались в урологических и гинекологических отделениях ФГУ ЦКБП УД Президента РФ по поводу различных заболеваний не связанных с патологией мочевого пузыря. У данной группы больных не было никаких клинических или лабораторных данных за наличие патологии мочевого пузыря.
Для разработки методики топографической оценки и стадирования объемных образований мочевого пузыря были исследованы 7 специально отобранных больных с единичными образованиями мочевого пузыря. Всем пациентам данной группы была проведена цистоскопия с биопсией в ближайшие 10 дней после ультразвукового исследования. Были сопоставлены ультразвуковые и патоморфологические данные. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 38,5+/-9,6 лет (от 18 до 65 лет). Средний возраст исследуемых больных составил 66 +/- 4,5 лет.
Ультразвуковое исследование выполнялось с использованием объемных конвексного и полостного датчиков с частотой 3-5 и 5-8 МГц (рис. 10), с помощью которых было возможно проведение как традиционного двухмерного ультразвукового исследования так и осуществление всего комплекса трехмерных методик. Предварительная подготовка: для проведения трансректального исследования рекомендовали микроклизму утром в день исследования для освобождения ампулы прямой кишки (что позволяло без затруднений ввести датчик в ампулу прямой кишки); - использовали физиологическое наполнение мочевого пузыря, достаточным объемом считали 250-350 мл, при котором мочевой пузырь имел правильную симметричную округлую форму, стенка мочевого пузыря была расправлена полностью. Рис. 10. Объемные конвексный (а) и полостной (б) датчики Объемные исследования мочевого пузыря выполнялись по схеме: 1. Оптимизация серошкального изображения, подбор параметров для объемного сканирования, 2. Сбор объемной информации в В-режиме и режим ЭК 3. Анализ статического объемного изображения в режимах Multislice и произвольной косой проекции 4. Объемное сканирование в режиме реального времени (виртуальная эхоцистоскопия).
Подбор параметров для объемного сканирования. Ультразвуковое сканирование любого органа в объемном режиме сопряжено с некоторыми техническими трудностями и особенностями: неправильная форма исследуемого объекта, артефакты от движения и на границе раздела сред и т.д. Полученный результат во многом зависит от полноты и качества собранной информации. Поэтому перед началом любого объемного сканирования необходимо провести его моделирование для выбора оптимальной позиции датчика и параметров сбора объемной информации.
Первым этапом проводили стандартное (обзорное) двумерное исследование мочевого пузыря из трансабдоменального доступа. Целью данного этапа был подбор оптимальных параметров серошкального сканирования. Ультразвуковое исследование проводили по общепринятой методике с получением продольных, поперечных и косых двухмерных изображений мочевого пузыря (рис. 11). Производили оценку толщины и симметричности стенок мочевого пузыря.
В контрольной группе подтверждали отсутствие локальных утолщений стенки и внутрипросветных образований. У пациентов с образованиями определяли количество и локализацию объемных образований. В режиме ЭК оценивали мочеточниковые выбросы. Для повышения качества изображения использовали методики оптимизации двухмерного серошкального изображения (таб. 2) и режима энергетического картирования (таб. 3). Таб. 2. Методические приемы улучшения серошкального изображения параметры область применения изменение частоты сканирования от 3,5 до 5 МГц (индивидуально для каждого пациента в зависимости от конституции) применение тканевой (нативной)гармоники(Tissue Harmonic Imaging) применение данной технологии повышает контрастность изображения, позволяет уменьшить артефакты на границе раздела сред (жидкость/окружающие ткани) изменение глубины фокусного расстояния метка зоны интереса последовательно перемещалась от поверхностных к более глубоким отделам, позволяя детально изучить орган независимо от глубины его расположения относительно датчика.
Следующим этапом подбирали технические условия для сбора объемной информации из каждого доступа. Размеры акустического окна для сбора объемной информации регулировались в зависимости от размеров мочевого пузыря. Путем изменения высоты и ширины акустического окна отсекались эхосигналы от прилежащих к мочевому пузырю петель кишечника и подвздошных сосудов. Обязательным считали включение в объем сканирования изображения предстательной железы у мужчин и шейки матки у женщин. Что было необходимо для последующей адекватной оценки области шейки мочевого пузыря (рис. 12).
Метку глубины фокусного расстояния помещали в центр зоны интереса. Параметры программ объемного сканирования определялись экспериментально путем изменения положения датчика, угла и скорости сканирования у каждого пациента. Во время каждого исследования в указанных группах пациентов проводили трехкратное объемное сканирование, используя при каждом сканировании различные комбинации параметров (таб. 4, таб. 5).
Способсбораинформации Положение датчика УГОЛротации(градусы) Время сбора информации (секунды) Скорость сканирования Качествотрехмерногоизображения аX СЗ« о ftSXа и оо оX X о Кя03н о ftоО0)tr ка о н « о окоо ft с 70 6 Fast низкое 8 Medium среднее 10 Low низкое 8 Fast среднее 10 Medium высокое 12 Low среднее 10 Fast низкое 12 Medium высокое 14 Low среднее оXо ft DСос 90 16 Fast низкое 20 Medium среднее 24 Low низкое
Диагностическую ценность каждой комбинации параметров оценивали в зависимости от качества полученного массива данных, наличия артефактов, наиболее полного охвата исследуемого органа при последующей послойной реконструкции срезов в произвольных плоскостях.
При трансабдоменальном объемном сканировании для создания и анализа послойных фронтальных изображений в режиме серой шкалы наилучшими по качеству были признаны комбинации с продольным положением датчика. В этой позиции обеспечивалось оптимальное отображение всего объема исследуемого органа, удавалось получить четкие фронтальные изображения. При сканировании с поперечным положением датчика не удавалось захватить весь заданный объем, за счет ограничения длиной поля сканирования датчика. Оптимальными считали угол ротации сканирующей головки 80-90 градусов. Средняя скорость сканирования (Medium) при трансабдоминальном сборе информации обеспечивала качественную визуализацию органа при условии включения всего мочевого пузыря в заданный объем. Изображения полученные с применением программ с низкой скоростью сканирования (Low) содержали большее число артефактов искажавших изображение по сравнению с изображениями полученными при средней и высокой скорости сканирования. На трехмерных эхограммах, полученных с использованием методик с высокой скоростью сканирования (Fast) границы органа выглядели нечеткими, «расплывчатыми».
Диагностические возможности объемной эхографии и виртуальной эхоцистоскопии в выявлении и стадировании объемных образований мочевого пузыря
РМП находится на четвертом месте по частоте у мужчин и на восьмом - у женщин, что свидетельствует об актуальности этой проблемы [98]. В последние десятилетия частота опухолей мочевого пузыря проявляет тенденцию к увеличению, что объясняется не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости [1].
Основным методом лечения опухолей мочевого пузыря является операция. Выбор метода хирургического лечения целиком зависит от стадии заболевания. В последнее десятилетие благодаря совершенствованию эндоскопической и лазерной техники достигнуты значительные успехи в лечении поверхностных форм РМП. Можно считать доказанной высокую эффективность методов трансуретральной хирургии (ТУР) в лечении поверхностного рака (Та, Tis, ТІ). В этих стадиях ТУР мочевого пузыря, по общему мнению, является «золотым стандартом» [56]. В то же время большую проблему при выборе тактики представляют больные с поверхностным образованием мочевого пузыря, частично проникающим в мышечный слой (стадия Т2). Выбор метода оперативного лечения у больных с опухолью стадии Т2 является наиболее сложным. При выборе подхода и объема оперативного лечения необходимо учитывать расположение опухоли, её общий объем, величину основания, степень васкуляризации и ряд других факторов.
Другой проблемой трансуретральной хирургии РМП считают высокую частоту рецидивов, которая может составлять 50-90% [8]. Основной причиной возникновения рецидивов после ТУР считают неадекватную первичную резекцию опухоли вследствие больших размеров образования и/или локализацию образования в областях мочевого пузыря, трудно достижимых для резектоскопа [15]. В связи с этим своевременное выявление всех очагов опухолевого роста и точное определение стадии заболевания имеют первостепенное значение при выборе метода лечения и разработке оперативной тактики.
С целью оценки диагностических возможностей усовершенствованной нами методики объемной эхографии и разработанной методики виртуальной эхоцистоскопии в выявлении и стадировании опухолей мочевого пузыря нами были обследованы 30 пациентов. Средний возраст обследованных больных составил - 75 лет. Эти пациенты обратились к урологу поликлиники с жалобами на примесь крови в моче (24 - 80%), учащенное мочеиспускание (6 пациентов), боли в надлобковой области при мочеиспускании (2 пациента). Все они при поступлении в урологическое отделение стационара были направлены на ультразвуковое исследование дополненное методиками объемного сканирования для уточнения состояния мочевого пузыря.
Подтверждение результатов объемной эхографии в данной группе было получено на основании данных цистоскопии, МРТ и гистоморфологического исследования. Всем пациентам была проведена цистоскопия с прицельной биопсией, у 12 пациентов она сочеталась с ТУР опухоли, у 6 - ТУР с последующей внутрипузырной химиотерапией, 7 пациентов были оперированы в объеме резекции мочевого пузыря, 5 пациентов получили лечение в объеме лучевой и химиотерапии.
Основной задачей первого этапа ультразвукового исследования считали поиск опухоли и выявление вторичных и сопутствующих изменений органов мочеполовой системы. При рутинном исследовании по стандартной методике (глава 2) оценивали размеры почек, толщину паренхимы, выраженность кортико-медуллярной дифференциации, выявляли изменение ЧЛС вторичного характера. Исследование мочевого пузыря начинали с трансабдоменального сканирования по выработанной схеме (таб 6). Таблица 6. Схема исследования мочевого пузыря при трансабдоменальном сканировании
Анатомическая структура Параметры оценки Данные эхографии Форма мочевого пузыря правильная неправильная сим м етричная/асимметричная Объемные образования есть/нетколичестволокализация единичные/множественные правая/левая стенка передняя/задняя стенка верхушка шейка Стенка мочевого пузыря 1. в проекцииобъемногообразования- контурынаружные внутренние- структура2. на остальном протяжении- контурынаружные внутренние- структура ровные/неровные четкие/нечеткиесохранена/нарушенаровные/неровные четкие/нечеткиесохранена/нарушена
Мочеточниковые выбросы регулярность симметричность регулярные/нерегулярные симметричные/асимметричные, отклонены, не определяются В завершении первого этапа проводили обзорное виртуальное трехмерное исследование мочевого пузыря для поиска объемных образований и уточнения их локализации (рис. 20). Исследование выполняли при максимально наполненном мочевом пузыре.
Второй этап исследования проводили с использованием эндокавитального датчика. Исследование проводили в условиях максимального наполнения мочевого пузыря (250-350 мл) по разработанной методике. Основной задачей считали исследование треугольника Льето и зон интереса, установленных при трансабдоменальном сканировании. При локализации объемного образования в проекции устья мочеточников -оценивали взаимосвязь опухоли с устьем мочеточника. У пациентов с множественными образованиями проводили микционную эхоуретрографию с целью диагностики распространения опухоли на простатический отдел уретры (рис. 21). Рис. 21. Микционная эхоуретрография, режим ЭК.
Все выявленные образования были исследованы с использованием комплекса новых объемных методик: Multi-Slice View, многоплановой и поверхностной реконструкции, косой проекции в произвольно заданной плоскости по выработанной схеме (таб. 8). Были проанализированы как изображения в В-режиме так и в режиме ЭК. На основании полученных результатов были выделены основные эхографические признаки, которые удается выявить и использовать в стадировании опухолей при комплексном ультразвуковом исследовании. Таблица 8. Параметры оценки опухоли в ходе анализа трехмерного изображения.
Стенкамочевого пузыря в проекции объемного образования 1. - контуры наружные внутренние - структура ровные/неровные четкие/нечеткиесохранена/нарушение структуры:изменение структуры слизистого слоянарушение структуры мышечного слоянарушение структуры серозного слоя
Васкуляризация опухоли количество цветовых локусов- ход сосудов аваскулярное гиповаскулярное гиперваскулярное -повторяют ход волокон стенки мочевого пузыряимеют извитой, деформированный ход Перходно-клеточная папиллома мочевого пузыря была диагностирована в 5 (16,7%) случаях, в 2 из них - папиллома с метаплазией. При ультразвуковом исследовании папиллома визуализировалась как округлое образование средней или низкой эхогенности на тонком основании (таб 9). Структура опухоли была однородной, ни у одного больного мы не встретили папилломы с гиперэхогенными включениями в структуре опухоли. При послойном анализе серии волюметрических срезов ни в одном из случаев выявленные образования не нарушали структуру стенки мочевого пузыря (рис. 22). В папилломах без признаков метаплазии сосуды в режиме ЭК не визуализировались. В папилломах с метаплазией удалось визуализировать единичный сосуд с артериальным спектром кровотока.
