Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического и химиолучевого лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Обзор литературы .
1.1. Актуальность проблемы лечения рака мочевого пузыря стр. 10
1.2 Основные подходы к лечению рака мочевого пузыря стр. 11
1.3 Существующие методы диагностики и лечения осложнений комплексной терапии рака мочевого пузыря стр. 22
1.4 Качества жизни пациентов инвазивным раком мочевого пузыря после хирургического и химиолучевого лечения стр. 25
Глава II. Материалы и методы
2.1. Характеристика больных инвазивном раком мочевого пузыря стр. 33
2.2. Методы инструментальных и клинических исследований стр. 38
2.3. Классификация лучевых осложнений мочевыделителыюй системы стр. 52
2.4. Классификация лучевых осложнений нижних отделов желудочно-кишечного тракта стр. 53
2.5. Критерии оценки ответа на лечение солидных опухолей стр. 53
2.6. Методика озонотерапии стр. 54
2.7. Методы статистической обработки данных стр. 56
Глава III. Результаты комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты собственных исследований
3.1 Эффективность лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря стр. 57
3.2 Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после? комплексного и комбинированного лечения стр.59
3.3 Качество жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после комплексного и комбинированного лечения стр. 64
Глава IV. Лечение осложнений после комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты собственных исследований
4.1 Сравнительная характеристика осложнений комплексного и комбинированного лечения больных инвазивным- раком мочевого пузыря стр. 69
4.2 Применяемые методики лечения осложнений комбинированной и комплексной терапии инвазивного рака мочевого пузыря стр. 75
4.2.1 Консервативное лечение осложнений комплексного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря стр. 76
4.2.2. Методы хирургической коррекции нарушений уродинамики мочевых путей и их эффективность у больных после хирургического и химиолучевого лечения инвазивного рака мочевого пузыря стр. 81
4.3 Клинические примеры стр. 90
Заключение 100
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Основные подходы к лечению рака мочевого пузыря
- Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после? комплексного и комбинированного лечения
- Сравнительная характеристика осложнений комплексного и комбинированного лечения больных инвазивным- раком мочевого пузыря
- Методы хирургической коррекции нарушений уродинамики мочевых путей и их эффективность у больных после хирургического и химиолучевого лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность работы: Рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место по заболеваемости среди всех онкоурологических заболеваний, в 30% случаев встречаются его инвазивные формы [Vaidya A., 2001].
Выбор метода лечения рака мочевого пузыря в первую очередь зависит от распространенности опухолевого процесса [Голдобенко Г.В., 2002]. Стандартом хирургического лечения инвазивного РМП без поражения регионарных лимфатических узлов (стадии T2-3bN0M0) является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией [Комолов Б.Ш. 2004, Hautmann R.E. 2007]. Однако возможные послеоперационные осложнения в виде недержания мочи, половой дисфункции, требующие последующей длительной реабилитации, удерживают пациентов от выполнения хирургического вмешательства такого объема [Карякин О.Б. 2003]. В качестве альтернативы практикуется проведение комбинированного (химиотерапия (ХТ) + лучевая терапия (ЛТ)) или комплексного (трансуретральная резекция (ТУР) + ХТ + ЛТ) органосохраняющего лечения. При этом в уровне общей выживаемости (ОВ) после выполнения двух вариантов радикального органосохраняющего лечения РМП достоверных различий не выявлено [Hautman R.E. 2007].
В настоящее время исследователи особое внимание уделяют качеству жизни онкологических больных. При РМП этот аспект также приобретает особое значение, так как благодаря успехам современных методов лечения отмечается увеличение продолжительности жизни таких пациентов.
К часто встречаемым осложнениям после проведения комплексного или комбинированного лечения инвазивного РМП относят различные нарушения мочеиспускания и обструкцию мочевых путей.
Лечение осложнений комплексной или комбинированной терапии больных инвазивным РМП осуществляется лекарственным, хирургическим методами или их сочетанием. Однако показания к использованию того или иного метода коррекции осложнений еще четко не определены, кроме того, особое внимание следует уделить разработке мер профилактики осложнений, что позволит снизить их уровень. Эти факторы и предопределили выполнение данной работы.
Цель исследования
Улучшение безрецидивной выживаемости и качества жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после комплекского (ТУР в сочетании химиолучевой терапии) и химиолучевого лечения посредством своевременной хирургической и медикаментозной коррекции осложнений.
Задачи исследования
-
Оценить безрецидивную выживаемость больных инвазивным РМП при проведении комплексного (ТУР в сочетании с химиолучевой терапией) и комбинированного (химиолучевого) лечения;
-
Изучить осложнения, возникающие у больных инвазивным РМП, при проведении комбинированного или комплексного лечения;
-
Провести сравнительный анализ качества жизни больных инвазивным РМП с использованием опросников FACT-G и FACT-Bl после комплексного и комбинированного лечения;
-
Разработать алгоритм лечебных мероприятий, направленных на коррекцию осложнений и на улучшение качества жизни больных инвазивным РМП.
Научная новизна
Изучены возможные функциональные нарушения со стороны мочевыводящих путей у больных РМП после комбинированного и комплексного лечения. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оценить степень выраженности соматических и психологических осложнений после органносохраняющего лечения РМП.
Разработан алгоритм лечения больных РМП, направленный на улучшение качества жизни после комплексного и комбинированного лечения инвазивного РМП.
Определены четкие критерии для выполнения эндоскопической коррекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря после хирургического и химиолучевого лечения.
Практическая значимость
В результате выполненной работы изучены возможные осложнения комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Проведен сравнительный анализ результатов хирургической и консервативной коррекции лучевых осложнений. Доказана высокая эффективность применения внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии. Оценена динамика психологических изменений у больных инвазивным раком мочевого пузыря до и после лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование комплексного метода (ТУР + химиолучевое лечение) органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря позволяет увеличить безрецидивную выживаемость больных.
-
Применение озонотерапии после выполнения комбинированного и комплексного лечения уменьшает вероятность возникновения местных осложнений и значимо улучшает качество жизни больных РМП.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в научной и практической деятельности подразделения урологии ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференци ФГУ РНЦРР Минздравсоцразвития (Москва, июнь 2011г). По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 144 работы отечественных (54) и зарубежных авторов (90). Работа изложена на 117 страницах, содержит 28 таблиц, 14 рисунков, 7 диаграмм и 1 схемы.
Основные подходы к лечению рака мочевого пузыря
Стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией. Обычно данный вид лечения выполняется у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря без поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, то есть в стадии T236N0M0 [22,54,63,85]. Эффективность радикальной цистэктомии широко представлена в исследованиях, содержащихся в мировой литературе. Данные многочисленных исследований показали, что специфическая выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря статистически значимо повышается при проведении-данного вида вмешательства: [57,76,122,128]. В недавнем исследовании-Shariat и соавт., в котором приняли участие 888 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря,, которым выполнялась радикальная цистэктомия-с лимфаденэктомией, 5-летняя выживаемость составила 58% [123]! В аналогичном исследовании Gschwend и соавт. 10-летняя; общая выживаемость у пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы после данного вмешательства составила 20,9%[79]. Радикальная цистэктомия является сложной и травматичной операцией. В: недавних исследованих Stein и соавт., в которых приняли участие. 1054 пациента, интраоперационная летальность составила 3%, ранние послеоперационные осложнения, определенные в исследовании как возникшие в первые 3 месяца после вмешательства, были выявлены в 28% случаев [116,131,132]. В работе многих авторов были отмечены следующие ранние послеоперационные осложнения: несостоятельность резервуара после операции Mainz-pouch II, ранняя спаечная кишечная непроходимость после операции Брикера, несостоятельность трансуретероанастомоза, лимфоцеле с воспалением [28,50 133]. Поздние осложнения включали: стеноз илеокутанеостомы после операции Брикера позднюю спаечную непроходимость, стриктуру уретеросигмоанастомозов после операции Mainz-pouch II, выраженные метаболические осложнения. Однако при многих осложнения приходится прибегать к различным вариантам малоинвазивной коррекции, а за частую и к повторному хирургическому вмешательству [89,100,103,127,138]. Еще одной немаловажной причиной, по которой радикальная цистэктомия может значительно ухудшать качество жизни пациента, является необходимость обеспечения деривации мочи [15,18]. Современная, хорошо разработанная хирургическая техника во многом обеспечивает вполне хорошие функциональные показатели. Хирургические методы отведения мочи совершенствуются и влияние данного аспекта на качество жизни в последнее время несколько снижается, но все же результаты не являются удовлетворительными [34,83,84]. В тоже время объем хирургического вмешательства, деривация мочи и половая дисфункция у мужчин требуют последующих длительных этапов реабилитации, и медицинского лечения, что во многом заставляет пациентов отказаться от проведения радикальной цистэктомии [27,143].
Учитывая отказ пациентов от проведения радикальной цистэктомии, а также наличие противопоказаний к оперативному вмешательству, пациенту возможно проведение альтернативных методов лечения, таких как лучевая терапия, химиотерапия, трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря; а также их сочетание [46].
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
ТУР мочевого пузыря, являющаяся методом выбора в лечении поверхностных опухолей, может быть использована у пациентов с опухолевой инфильтрацией поверхностного мышечного слоя (Т2) и высокой или умеренной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G1-2). По мнению многих авторов, большинство пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря адекватно могут лечиться ТУР в сочетании с химиотерапией. Результаты пятилетнего наблюдения показавшие, что излечиваются 70% таких больных, в то время как примерно 10-15% этих больных нуждаются в более интенсивной терапии. Случаи последующей мышечной инвазии редки у больных, имеющих первоначально ограниченные слизистые опухоли, и могут возникнуть у 46% пациентов с опухолями, вовлекающими подслизистый слой. Однако в отношении инвазивного рака мочевого пузыря роль ТУР как самостоятельного метода лечения все же ограничена [2]. Эндоскопическая резекция, принимаемая в случае отказа пациента от цистэктомии, позволяет достичь местной ремиссии заболевания только у 20-30% пациентов в стадии T3N0M0. 5-летняя выживаемость пациентов с инфильтративными опухолями, подвергнутых только ТУР мочевого пузыря, составляет 36% [36,70,129]. При использовании комбинации ТУР, химиотерапии и лучевой терапии обеспечивают выживаемость, сравнимую с результатами радикальной цистэктомии, но при этом необходимо тщательно отбирать пациентов с минимальной инвазией, так как показано, что инвазия в толщину всего мышечного слоя существенно снижает выживаемость [4,88].
Помимо вышесказанного, возможно выполнение паллиативных эндоскопических вмешательств у неоперабельных больных с целью остановки кровотечения, уменьшения объема опухоли. Операцию можно считать радикальной при условии отсутствия опухолевых клеток в ткани ложа опухоли. Однако частота рецидивов после применения данного вида лечения достигает 54%. Herr HW в своем исследовании приводит спектр осложнений, которые возникали у пациентов с раком мочевого пузыря, которым проводилась ТУР [87]. Он включал кровотечение, повреждение стенки мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи, стриктуры мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря.
Химиотерапия
В настоящее время интенсивно изучается роль неоадъювантной химиотерапии в органо-сохранном лечении больных РМП, определены ее преимущества при лечении инвазивных форм РМП. Однако препятствием к ее широкому применению является высокая токсичность. Эффективность комбинации химиопрепаратов составляет 40-60%, при медиане выживаемости около 1 года [11,20,35,78]. Однако при использовании этих режимов более чем у 85% больных развиваются побочные реакции и осложнения, основными из которых являются нейтропения и мукозиты, [30,94,140]. Поиски более приемлемых режимов и схем химиотерапии преследуют цель найти препараты не только с высоким лечебным потенциалом, но и хорошей переносимостью. В последние годы в литературе появились сведения о возможности применения при РМП ряда новых цитостатиков. К их числу относится гемцитабин (гемзар), который в режиме монотерапии, продемонстрировал эффективность от 24 % до 28 %[38]. Благоприятные результаты применения гемцитабина в монорежиме послужили основанием- для его изучения в комбинациях с другими противоопухолевыми агентами. Наиболее выигрышной представляется комбинация гемцитабина и цисплатина, которая при высокой эффективности обладает достаточно безопасным; профилем токсичности и используется- в качестве нового стандарта- лечения, больных распространенным- и-метастатическим РМП [6 10,32,44,124].
Лучевая терапия
Альтернативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная лучевая терапия [73]. В результате дистанционной лучевой терапии переходноклеточного инвазивного рака мочевого пузыря при стадии первичной опухоли Т2-Т3а в 50-70% случаев отмечается полная регрессия опухоли, при Т3-Т4а в 40-50% [23,24,47]. Наилучший локальный. контроль имеет место у пациентов, которым до облучения была сделана трансуретральная резекция. По мнению A.S.Morris и соавт., в целом число полных ремиссий составляет 46-48%, по данным S.J.Frank и MJ.Zelefsky -50%[57,109]. При использовании только дистанционной гамма-терапии, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 25-35%, при Т2 - 30-50%, при ТЗ - 15-35% [111]. Важным представляется тот факт, что существует отчетливая корреляция между достижением полной ремиссии и выживаемостью [119]. Так, например, по данным A. S. Morris и соавт., частота 5-летнего локального контроля для всей группы больных, подвергавшихся лучевому лечению, 31— 45%, у пациентов с полной ремиссией - 49-79%[113]. Более высокой частоте локального контроля благоприятствуют следующие факторы: характеристика опухоли, соответствующая стадия Т2 и ТЗа; отсутствие прорастания мочеточников; наличие: полной ремиссии после лучевого лечения; мультифокальное поражение; размер опухоли 5 см, отсутствие анемии; возраст 60-65 лет [3,12].
Как известно, стандартом лечения для переходноклеточного инвазивного рака мочевого пузыря в США является цистэктомия с тазовой лимфоаденэктомией [115]. 5-летняя выживаемость в этом случае составляет для- II стадии заболевания (T2aN0M0; T2bN0M0) 60-70%, III стадии, (T3aN0M0; T3bN0M0) - 30-50% [37]. Сравнивать эффективность лучевого лечения и хирургического весьма затруднительно. Дело в том, что расхождения в, определении степени распространенности опухолевого процесса между клиническим стадированием, на- основе которого1 устанавливаются показания к дистанционной лучевой терапии, и патологическим составляют 5 0% [73 ].
Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после? комплексного и комбинированного лечения
Из таблицы видно, что 5-летняя безрецидивная, выживаемость у больных во 2 группе достоверно выше; чем в I группе (48:,9% и 16,3%, соответственно, р 0,05). В группе с химиолучевым лечением отдаленное метастазирование выявлено у 28 (65,1%) пациентов, из них у 8 определялись метастазы в лимфатические узлы, у 4 - метастазы в печени и у 16 выявлено метастическое поражение лимфатических узлов, печени и легких. В группе с сочетанием ТУР мочевого пузырями химиолучевую терапию у 15 (31,9%) пациентов отдаленное метастазирование РМП диагностировано: у 3 больных определялись метастазы в лимфатические узлы, у 4 — метастазы в печени и у 8 выявлено метастическое поражение лимфатических узлов, печени и легких.
Глубина поражения стенки мочевого пузыря опухолью является ведущим прогностическим фактором, положенным в основу современной клинической классификации. Увеличению стадии заболевания в соответствии с категорией Т шкалы TNM соответствует повышение риска местного и отдаленного распространения опухоли. Отдельного внимания заслуживает разница в безрецидивной выживаемости в группах по глубине инвазии опухоли. Так, в I группе выживаемость при Т2 значительно меньше чем во II группе (19,2%о и 53,3%, соответственно, р 0,05). После комбинированного лечения у больных на стадии ТЗ не выявлено рецидива заболевания у 11,8%, а после комплексного лечения не отмечается у 41,2% пациентов (р 0,05). Достоверных различий в безрецидивной выживаемости пациентов в зависимости от глубины поражения РМП в обеих группах не выявлено.
В то же время становится очевидным, что определение только одного критерия недостаточно для полноценного выбора тактики лечения. Таким образом, мы посчитали необходимым определить прогностически благоприятные признаки. Согласно современным представлениям выделяют 4 основные фактора, влияющих на безрецидивную выживаемость при комплексном и комбинированном лечении:
1. Глубина инвазии опухоли
2. Мультифокальное поражение мочевого пузыря
3. Степень дифференцировки опухолевых клеток
4. Размер опухоли
Анализ зависимости прогрессирования РМП от гистологического строения в группах, получивших химиолучевое и сочетание хирургического с химиолучевым лечением, представлено в таблице 14. Высокая степень дифференцировки опухолевых клеток является прогностически благоприятным признаком у больных раком мочевого пузыря. Так, рецидива не отмечалось у 53,3% больных с высокодифференцированным РМП, с умереннодифференцированным у 32,7%, с низкодифференцированным у 23,1%, причем отдаленное метастазирование было выявлено у 33,4%, 54,4%, 57,7%, соответственно (р 0,05). Зависимость частоты возникновения местного рецидива от степени дифференцировки опухоли достоверно не отмечалось.
Анализируя зависимость выживаемости от размеров первичной опухоли, мы разделили пациентов на II группы, в первую включили пациентов, у которых образование имело размеры равные или меньшие 30 мм, во вторую вошли пациенты с опухолью более 30 мм. Эндоскопическое удаление опухоли размерами более 30 мм, даже в руках опытного хирурга, мы считаем достаточно сложной операцией. Сравнение показателей безрецидивной выживаемости в зависимости от размеров опухоли до лечения представлено в таблице 15.
Из приведенных данных следует, что у пациентов с опухолями менее 30 мм безрецидивная выживаемость достоверно выше по сравнению с больными, у которых размер образования более 30мм (38,1% и 22,2%, соответственно). В исследуемых группах достоверных отличий в сроках возникновения местного рецидива не выявлено. В группе пациентов с размером опухоли менее 30 мм, получивших комбинированное лечение, отдаленное метастазирование выявлено у 51,7% (15 больных) (р 0,05). В то время как, у пациентов, которым была проведена комплексная терапия, в 53% случаев рецидива не зарегистрировано (р 0,05). Однако в группе с размером опухоли более 30мм у пациентов, получивших химиолучевое лечение, отдаленное метастазирование выявлено у 13 больных (92,9%) (р 0,05). В группе, в которой проведено сочетание хирургического и химиолучевого лечения, в 38,5% случаев рецидива РМП не отмечается (р 0,05).
Из таблицы 16 видно, что 5-летняя безрецидивная выживаемость достоверно выше у пациентов с размером опухоли менее 30мм и высокой и умеренной степенью дифференцировки (63,6% и 40,0%, соответственно).
Для определения объема органосохраняюшего лечения у больных инвазивным раком мочевого пузыря прогностически благоприятными факторами являются наличие единичной опухоли небольших размеров, высокая степень дифференцировки, предшествующее проведение ТУР видимых участков новообразования и в меньшей степени глубина инвазии.
Таким образом, на основе полученных данных можно сделать заключение, что при максимальном комбинированном использовании методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря увеличивается безрецидивная выживаемость.
Сравнительная характеристика осложнений комплексного и комбинированного лечения больных инвазивным- раком мочевого пузыря
По окончании, лечения:проводилось.клиническое и инструментальное обследование больных,раком; мочевого-пузыря, по результатам которого мы: оценивали осложнения; комплексного и комбинированного лечения;. Данные: об осложнениях у больных в I и II группах представлены в таблице: 18; 19 и 201
Из таблицы 18 видно, что после комбинированного лечения в подавляющем большинстве случаев (93,1%) отмечался ранний лучевой цистит 2 степени,. причем через 2 месяца.наблюдения у 2(4 7%) больных развился лучевой цистит 4 степени. Лучевой цистит 1 степени по шкале RTOG определялся только у больных, получивших комплексное лечение (25,5% случаев). Во II группе осложнения 2 степени наблюдались только у 72,3% и 3 степени у 2,1% пациентов. Необходимо отметить, что лучевые циститы 1 степени по шкале RTOG достоверно чаще определялись у пациентов, получивших комплексное лечение. Ранние лучевые ректиты 1 степени наблюдаются чаще у пациентов после комплексного лечения (65,1 % и 72,3%, р 0,05). Однако, ранний лучевой ректит 2 степени встречаются чаше в группе больных после комбинированной терапии (30,2% и 12,8%, соответственно, р 0,05). Хотя достоверных отличий при сравнении обеих групп не отмечено, у больных, которым проводилось комбинированное лечение, выявлен более высокий уровень лучевых циститов 3 и 4 степени (11,6% vs 2,1%) и лучевых ректитов 3 и 4 степени — 4,6% vs 0%, что является следствием большей суммарной дозы облучения.
Из таблицы 19 видно, что во II группе диагностировался поздний лучевой цистит 1 и 2 степени в 40,5% и 49,0% случаев, а 3 степени у 3 больных (6,4%). У пациентов, получивших комбинированное лечение, лучевые осложнения 1, 2 ,3 и 4 степени встречались.у 23,2%, 55,8%, 16,3% и 4,7%, соответственно. Хотя, достоверных отличий при сравнении обеих групп не выявлено, у больных, которым проводилось комбинированное лечение, лучевой цистит 3 и 4 степени был отмечен у 21,0%) пациентов, в то время, как во 2 группе только у 6,4%. В группе, в которой пациентам проводилась комплексное лечение, достоверно чаще отсутствовала клиника поздних лучевых ректитов по сравнению с больными II группы (51,1% и 16,3%, соответственно, р 0,05). Что касается поздних лучевых ректитов, то у больных I группы 3 и 4 степень лучевого повреждения наблюдалась в 4,6% случаев, во II группе при проведении комплексного лечения 3 и 4 степени данного осложнения не отмечено (р 0,05), что также является следствием большей суммарной дозы облучения в группе комбинированного лечения.
В таблице 20 представлены осложнения, для коррекции которых применялось хирургическое лечение. Важно отметить, что задержка мочеиспускания встречалась с одинаковой частотой в обеих группах. При этом, если после комбинированного лечения наблюдался склероз шейки мочевого пузыря (60%), то при использовании комплексной терапии в 67% случаев причиной развития задержки мочеиспускания явилась стриктура уретры. При оценке частоты возникновения камней мочевого пузыря достоверных отличий в обеих группах получено не было. При комбинированном и комплексном лечении гидронефроз диагностировался в 20,9% и 12,8% случаев (9 и 6 пациентов, соответственно). Причиной развития гидронефроза в обеих группах были пузырно-мочеточниковый рефлюкс и стриктура интрамурального отдела мочеточников.
Изучая проблему осложнений мы посчитали нужным определить факторы риска, влияющие на возникновение данных осложнений. Выделяют 2 основные предрасполагающие фактора возникновения осложнений после проведения лучевой терапии на органы малого таза:
1. Обструктивный тип мочеиспускания до проведения лучевой терапии
2. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей Сравнительная характеристика показателей максимального потока мочи и воспалительных заболеваний нижних мочевых путей в обеих группах представлена в таблице 21.
Таким образом, обе группы сопоставимы по наличию факторов неблагоприятного прогноза возникновения осложнений лучевой терапии.
У больных с обструктивным типом мочеиспускания (максимального потока мочи (Qmax) был 10 мл/сек) и воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей лучевая терапия сопровождалась ухудшением общего состояния, лучевым циститом 3 степени по шкале RTOG, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Данные осложнения были вызваны следующими причинами:
1. Присоединение вторичной и/или восходящей уроинфекции.
2. Снижение емкости мочевого пузыря.
Важно отметить, что тяжесть ранних циститов и ректитов вынуждает врачей проводить дополнительную коррекцию лечения. Но при более выраженных лучевых осложнениях приходится прибегать к прекращению или увеличению времени лечения.
Из таблицы 22 видно, что при лучевом цистите 3 степени у 1 пациента проведена редукция дозы облучения, у 3 больных выполнен дополнительный перерыв в облучении. Но при сочетании лучевого цистита 2 степени и лучевого ректита 2 степени в 6 случаях был выполнен дополнительный перерыв.
Вид коррекции лечения зависит не только от ранних лучевых осложнений, но и определяется полученной суммарной дозой облучения. Следует подчеркнуть, что степень выраженности ранних лучевых повреждений не сказывается на поздних лучевых осложнениях.
Методы хирургической коррекции нарушений уродинамики мочевых путей и их эффективность у больных после хирургического и химиолучевого лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Мы использовали хирургические методы при следующих видах осложнений комбинированного и комплексного лечения инвазивного РМП:
1. нарушение уродинамики нижних мочевых путей
склероз шейки мочевого пузыря
стриктура уретры
камни мочевого пузыря
2. нарушение уродинамики верхних мочевых путей
стриктура интрамурального отдела мочеточников
Задержка мочеиспускания у больных, получивших комбинированное и комплексное лечение по поводу инвазивного РМП, наблюдалась вследствие склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры и/или за счет сдавления узлами ДГПЖ, камней мочевого пузыря. При этом использовались следующие методы хирургического лечения:
1. ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря
2. Внутренняя оптическая уретротомия
3. Контактная цистолитотрипсия
С целью восстановления уродинамики верхних мочевых путей всем больным выполнялось дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами типа "Stent" онкологического типа. В случае невозможности прохождения мочеточниковым катетером интрамурального отдела мочеточника таким больным выполнялось дренирование посредством установки нефростомы.
Всем больным с выявленными осложнениями проводили хирургическое лечение, направленное на восстановление уродинамики мочевых путей и улучшения качества жизни. Из таблицы 25 видно, что среди пациентов I и II групп различий в количестве больных нуждающихся в хирургической коррекции выявленных осложнений не отмечается.
Мы сочли,целесообразным выделить их в отдельную группу. Такую группу составили;23 пациента.
Основная подгруппа (1а) - 23 больных, у которых наряду с консервативными методами лечения потребовало применение хирургической коррекции осложнений.
Контрольная подгруппа (lb) - 67 больных, у которых лечение осложнений комплексной терапии потребовало применение консервативных методов лечения.
1а подгруппа характеризуется наличием неблагоприятного прогноза в период до проведенного лечения. Для сравнительной оценки 1а и lb подгрупп нами проанализированы данные инструментальных и клинических исследований, представленных в таблице 26.
Из таблицы видно, а максимальный поток мочеиспускания был достоверно меньше в 1а группе.
Средний суммарный балл IPSS и QoL в 1а группе был достоверно выше, чем в lb группе, что говорит о плохом качестве мочеиспускания и низком качестве жизни, связанным со здоровьем в 1а группе.
В обеих группах выполнены следующие манипуляции: 7 ТУР предстательной железы; 3 случая реканализации простатического отдела уретры; 3 пациентам была выполнена контактная цистолитотрипсия; 7 случаев дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами типа «oncostent»; 8 случаев нефростомий. Однако виды хирургического лечения в них отличаются, так дренирование верхних мочевых путей во II группе больше чем в I группе, 5 и 2 соответственно. В тоже время 7 пациентам, получившим комбинированное лечение и 1 пациенту, получившему комплексное лечение, была проведена нефростомия. Все эндоскопические манипуляции были направлены на восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей с целью улучшения качества жизни пациентов. Дренирование верхних мочевых путей
Самым частым осложнением после комбинированного и комплексного лечения является гидронефроз, приводящий к нарушению функции почки, развитию хронической инфекции. Причины развития гидронефроза различны, но наиболее часто встречается прогрессирование онкологического процесса, лучевые осложнения, связанные с возникновением постлучевого фиброза в области мочепузырного треугольника. При контрольном ультразвуковом исследовании у 15 больных был выявлен уретерогидронефроз (у 8 больных в I группе и у 7 больных во II группе). При этом больные предъявляли жалобы на тянущие боли в поясничной области, повышение температуры тела, недомогание. Этим пациентам была выполнена попытка установить онкологический мочеточниковый катетер типа Stent. Основными отличиями от других видов мочеточниковых катетеров заключается в том, что у онкологического мочеточникового катетера имеется жесткая центральная часть, не поддающаяся сдавлению и специальное антибактериальное гидрофильное покрытие, позволяющее длительно использовать данный мочеточниковый катетер (до 1,5 лет). Только в одном случае пациенту II группы не удалось провести мочеточниковый катетер и была выполнена установка нефростомического дренажа. Однако в связи с выраженным постлучевым поражением во I группе 1 пациентке удалось установить мочеточниковые катетеры типа "Stent" с двух сторон.
При анализе причин развития гидронефроза нами проведена оценка зависимости между локализацией опухоли в периоде до проведения эндоскопических методов коррекции уродинамики верхних мочевых путей (таблица 27).
