Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место у мужчин и 18 место у женщин. Среди онкоурологической патологии - 2 место по частоте и 3 - по смертности. За последнее десятилетие из числа онкоурологических заболеваний РМП по абсолютному приросту занимает третье место, составляя 34.8% у мужчин и 14.4% у женщин. За этот период заболеваемость увеличилась с 9.7 до 11.7 случаев у мужчин и с 1.3 до 1.6 случаев у женщин на 100 000 населения. Отмечен также и высокий темп прироста заболеваемости РМП: 11.4% - у мужчин и 14.3% - у женщин (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). Остается высокой и частота рецидивов опухоли, которая составляет от 20,3% до 88,2%, при этом у 6.6% - 50.0% больных отмечается прогрессия опухоли.
Ведущая роль в предоперационном обследовании принадлежит лучевой и эндоскопической диагностике. Возможности лучевой диагностики РМП в целом изучены, однако ряд вопросов требует дополнительного освещения. В частности, разноречивы мнения о диагностической значимости УЗИ, КТ и МРТ в диагностике РМП и роли каждого из этих методов в определении степени распространенности опухолевого процесса; немногочисленны и противоречивы сведения о применении трехмерной реконструкцией изображения при УЗИ мочевого пузыря (МП).
При традиционной цистоскопии, долгое время являющейся единственным методом эндоскопической диагностики РМП, не всегда удается выявить все многообразие патологических изменений слизистой МП. Флюоресцентная цистоскопия (ФЦС) позволяет достоверно улучшить диагностику интраэпителиальных поражений слизистой, которые во многом определяют течение заболевания и его прогноз.
Использование флюоресцентного контроля в ходе трансуретральной электрорезекции (ТУР) снижает частоту рецидивов опухоли. Однако необходим дальнейший анализ диагностической значимости флюоресцентной методики эндоскопии и влияния результатов последней на эффективность лечения РМП.
Хирургический метод является ведущим в лечении больных РМП. По мнению большинства авторов при поверхностном РМП показана трансуретральная электрорезекция (ТУР). Лечебная тактика при низкодифференцированном поверхностном РМП, особенно при сочетании с CIS, остается дискутабельной. Одни авторы предлагают органосохраняющее лечение, другие признают необходимость радикальной цистэктомии. Наличие мышечной инвазии традиционно
4 считалось показанием к радикальной цистэктомии, однако появились сообщения о возможности радикальной ТУР при стадии заболевания Т2 и даже ТЗа. Результаты ТУР при инвазивном РМП изучены недостаточно.
Проблемой остается выбор способа деривации мочи после радикальной цистэктомии. На сегодняшний день ортотопическая кишечная пластика МП, дающая пациенту континентальную форму деривации и сохраняющая самостоятельное мочеиспускание, считается оптимальной. Однако имеются публикации о неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатах кишечной реконструкции МП, которая может приводить к целому ряду серьезных осложнений, профилактика и лечение которых является сложной задачей.
Таким образом, рост заболеваемости РМП, неудовлетворительные результаты ранней диагностики и лечения заболевания определяют актуальность избранной темы. Современные возможности более точной доопераіщонной—оценки-распространенности опухоли с применением" новых методик лучевой и эндоскопической диагностики позволяют с учетом распространенности заболевания и степени анаплазии опухолевых клеток пересмотреть тактику лечения этой категории больных. Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных поверхностным и местнораспространенным раком мочевого пузыря за счет выбора оптимальных методов комбинированной терапии в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку различных методик лучевого обследования (УЗИ, РКТ, МРТ) в диагностике РМП и определении стадии опухолевого процесса.
-
Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных РМП.
3. Определить эффективность флюоресцентной цистоскопии при
эндоскопической диагностике РМП.
-
Изучить результаты различных методик эндоскопических операций (ТУР и ТУР под флюоресцентным контролем) в комбинированном лечении больных поверхностным РМП.
-
Изучить результаты и определить показания к ТУР мочевого пузыря в комбинированном лечении больных инвазивным РМП.
-
Изучить результаты радикальной цистэктомии в комбинированном лечении больных РМП в зависимости от стадии заболевания.
5 7. Усовершенствовать методику уретероснгмоанастомоза с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов радикальной цистэктомии.
Научная новизна исследования На большом клиническом материале представлены подтвержденные данными морфологического исследования сравнительные результаты различных методик лучевого обследования (УЗИ, РКТ и МРТ) в оценке распространенности опухолевого процесса у больных РМП. Доказано, что в определении глубины инвазии опухоли комплексное использование трансабдоминального, трансректального УЗИ мочевого пузыря и ТУР-биопсии опухоли при поверхностном РМП не уступает по чувствительности РКТ и МРТ. При инвазивном РМП УЗИ и ТУР-биопсия достоверно менее информативны, чем РКТ и МРТ.
Определены показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в зависимости от результатов лучевого обследования и стадии РМП. Доказана ее высокая информативность при диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Доказано, что использование флюоресцентной цистоскопии значительно повышает чувствительность эндоскопической диагностики мелких папиллярных и интраэпителиальных опухолей мочевого пузыря. Показано, что флюоресцентный контроль во время ТУР мочевого пузыря повышает радикальность операции за счет уменьшения количества резидуальных опухолей, что позволяет снизить частоту рецидивов опухоли, улучшить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных поверхностным РМП.
На основании анализа общей пятилетней выживаемости больных инвазивным РМП после комбинированного эндоскопического лечения и после радикальной цистэктомии показана возможность выполнения радикальной ТУР в комбинированном лечении пациентов с первичным инвазивным РМП в стадии pT2Gl.
Разработанная авторами оригинальная методика
уретероцистоанастомоза позволяет улучшить результаты радикальной цистэктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной недостаточностью в результате снижения частоты стеноза мочеточников и повышения антирефлюксной защиты верхних мочевых путей и почек.
Практическая значимость работы
На основании результатов исследования доказана высокая информативность комплексного лучевого обследования в диагностике
РМП и степени распространенности опухолевого процесса. Показано значение точного доопераіщонного определения глубины инвазии опухоли для выбора оптимального способа оперативного лечения в составе комбинированной терапии больных РМП.
Определена высокая чувствительность флюоресцентной цистоскопии в диагностике мелких папиллярных опухолей и интраэпителиальных поражений слизистой МП.
Разработана техника ТУР больших по объему и мультилокулярных экзофитных опухолей с возможной поверхностной электрорезекцией устья мочеточника, что значительно снижает число неабластичных открытых резекций МП.
Установлена высокая медицинская и социальная реабилитация больных после ортотопической кишечной реконструкции МП. Разработана оригинальная методика уретеросигмоанастомоза с целью тірофилактики-стеноза-мочеточников и повышения антирефлгоксноіГ защиты верхних мочевых путей и почек при деривации мочи после радикальной цистзктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной недостаточностью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное применение методов лучевой диагностики расширяет
возможности диагностики РМП. Диагностическая эффективность УЗИ,
РКТ и МРТ в оценке степени распространенности опухолевого процесса
определяется стадией заболевания.
2. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является
малоинвазивным оперативным вмешательством и позволяет достоверно
оценить состояние регионарных лимфатических узлов у больных РМП.
Показания к ЛТЛА определяются данными предоперационного лучевого
обследования и стадией РМП.
-
Применение флюоресцентной цистоскопии в комплексе обследования больных значительно повышает качество эндоскопической диагностики РМП.
-
ТУР под флюоресцентным контролем с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой вакциной BCG является методом выбора при лечении больных поверхностным РМП. При рецидивном поверхностном РМП в стадии рТШЗ показана радикальная цистэктомия с адьювантной химиотерапией.
5. При первичном РМП в стадии pT2Gl возможно выполнение
трансуретральной электрорезекции стенки МП с опухолью и адьювантной
7 системной химиотерапией. При рецидиве заболевания в этой стадии показана радикальная цистэктомия.
6. Методом выбора при лечении больных инвазивным РМП в стадии
заболевания pT2G2 и выше является радикальная цистэктомия с
адьювантной химиотерапией.
7. Оптимальным способом надпузырной деривации мочи после
радикальной цистэктомии у больных РМП, осложненным
уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной
недостаточностью является уретеросигмоанастомоз по оригинальной
методике.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике и лучевой терапии ЦНИРРИ МЗ РФ (2002) и представлены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Фёдорова (Санкт-Петербург, 2000, 2001), Конференции «Рак мочевого пузыря» (1998, Ростов-на-Дону), Пленуме правления Российского общества урологов (1998, Москва), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (1999, Санкт-Петербург), Научно-исследовательской конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО (2000, Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» (2001, Уфа), 4-й Всероссийской научно-практической конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (2001, Москва), 32-ом Словацком Радиологическом конгрессе (2001, Братислава)
Полученные в работе результаты обследования и лечения больных РМП используются в практической работе урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, 26 Санкт-Петербурга, ЦМСЧ-122 МЗ РФ, отделении рентгеноэндоваскулярной и оперативной урологии ЦНИРРИ МЗ РФ.
Результаты исследования используются в преподавании курса урологии в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной
8 медицинской академии им. И.И.Мечникова и медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Структура и объем диссертации
