Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием – в структуре мировой онкологической патологии он занимает 11 место. В 2004 г. заболеваемость РМП среди мужчин была в семь раз выше, чем среди женщин: 11,8 и 1,7 на 100 тыс., соответственно. Прирост заболеваемости с 1990 по 2004 г.г. среди мужчин составил 5,3 % и 12,5 % среди женщин (Пушкарь Д.Ю., 2009). За последние десятилетия по отдельным регионам страны отмечен рост заболеваемости в 1,5 - 2 раза. Среди заболевших летальный исход, связанный с прогрессированием заболевания, отмечается у 20-25 % пациентов (Чиссов В.И., 2006, Мовчан К.В., 2007). Особенно тревожен факт увеличения смертности среди молодого трудоспособного населения. В группах мужчин в возрасте 30-39 лет уровень смертности от РМП за последние годы возрос в 1,5 раза, а в возрасте 40 -59 лет – в 1,3 раза (Жиборев Б.Н., 2005, Аксель Е.М.., 2005). Несмотря на существенные успехи в развитии методов диагностики, выявление новообразований мочевого пузыря (МП) не соответствует современным требованиям. Сохраняются высокие показатели впервые выявленного инвазивного РМП, достигающие в отдельных регионах 48% случаев (Переверзев А.С., 2002, Жиборев Б.Н., 2002, Газымов М.М.., 2005, Пушкарь Д.Ю., 2009). Выявление РМП часто оказывается неоправданно затянутым на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, что определяет важность разработки и внедрения современных дифференциально-диагностических алгоритмов сонографического обследования, как наиболее доступного метода лучевой диагностики (Ратобыльский Г.В., 2000).
Известно, что неправильное установление стадии РМП на дооперационном этапе отмечается у каждого 4-5 больного РМП или в 30-50% случаев (Переверзев А.С., 2002, Пушкарь Д.Ю., 2009). Вопрос установление стадии инвазии, который является основным в предоперационном обследовании больного РМП, решается с помощью методов лучевой диагностики и верифицируется при трансуретральной (ТУР) биопсии опухоли. При этом мнение об информативности методов лучевой диагностики в вопросах выявления болезни, дооперационного стадирования носят разноречивый характер (Митьков В.В., 1996, Митина Ю.И., 2002, Труфанов Г.Е., 2005, Мищенко А.В., 2007, Матвеев В.Б., 2009, Macvicar A.D., 2000). ТУР-биопсия является инвазивным способом диагностики, но при этом ее результаты не всегда удовлетворяют урологов (Переверзев А.С., 2002, Горелов С.И., 2002). В связи с этим актуальным представляется разработка и внедрение сонографических методик, позволяющих адекватно оценивать дооперационную стадию болезни. Сведений об использовании малоинвазивных методик под сонографическим контролем у данной категории больных мы не нашли, но использование их в диагностическом процессе при РМП представляется перспективным.
Радикальная цистэктомия (РЦ) является золотым стандартом в лечении больных инвазивным РМП (Комяков Б.К., 2003, 2005, 2006, 2009, Hautmann R.E., 1999, Studer U.E., 2000, Dalbagni G., 2001, Studer U.E., 2000, Oosterlinck W., 2001,). Выбор оптимального способа деривации мочи после РЦ во многом определяется выраженностью уродинамических нарушений. В связи с этим оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) является важной частью диагностики РМП. По данным различных авторов, обструктивные изменения ВМП при опухолях мочевого пузыря наблюдаются в 32,1 %-89,7 % случаев (Лопаткин Н.А., 2003, Забазный Н.П., 2003, Комяков Б.К., 2000). Необходимость ранней диагностики обструктивной уропатии, объективной оценки ее выраженности, важность представления о функциональных резервах ВМП на дооперационном этапе и актуальность мониторинга уродинамики в послеоперационном периоде, требуют разработки новых диагностических подходов.
Разработка и внедрение в практику высокотехнологичных сонографических методик выдвигает вопросы повышения эффективности их использования, разработки диагностических стандартов применительно к различным уровням оказания медицинской помощи больным РМП.
Таким образом, рост заболеваемости среди наиболее трудоспособного населения, сложности диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи отрицательно сказываются на результатах лечения, что определяет актуальность выбранной темы. Реализация современных возможностей лучевой диагностики на этапах первичного обследования, хирургического лечения, реабилитации больных РМП, являющегося распространенным заболеванием, позволит улучшить результаты лечения данных больных.
Цель работы: Улучшить результаты раннего выявления рака мочевого пузыря путем совершенствования методов лучевой диагностики на различных этапах лечения данных больных.
Задачи исследования:
-
На основании экспериментальных данных разработать сонографическую методику обследования больных раком мочевого пузыря, повышающую точность дооперационного определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку.
-
Провести сравнительную оценку возможностей различных методов лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в определении стадии рака мочевого пузыря.
-
Разработать методику трансректальной пункционной биопсии под сонографическим контролем у больных раком мочевого пузыря и определить показания к ее проведению.
-
Разработать ультразвуковую семиотику клинического симптомокомплекса рака мочевого пузыря с целью усовершенствования дифференциальной диагностики при обследовании больных с данным заболеванием.
-
Используя метод ультразвуковой диагностики изучить морфо-функциональные особенности пузырно-мочеточникового сегмента в норме и при обструктивной уропатии.
-
Разработать методику сонографической оценки стадии уродинамических нарушений при раке мочевого пузыря и обструктивной уропатии тазового отдела мочеточника другой этиологии.
-
Установить возможности ультразвуковой диагностики в оценке состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей на этапах оперативного лечения больных раком мочевого пузыря.
-
Разработать алгоритм лучевой диагностики рака мочевого пузыря на различных уровнях оказания медицинской помощи данным больным.
-
Разработать комплексную стандартизированную методику ультразвукового обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах диагностики и лечения.
Научная новизна исследования.
На большом клиническом материале изучены и проанализированы данные обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах оказания им специализированной медицинской помощи. Впервые на основании клинического, морфологического и экспериментального материала изучены возможности различных методик лучевого обследования больных раком мочевого пузыря и разработаны критерии, повышающие их диагностическую ценность в вопросах первичного, предоперационного и послеоперационного наблюдения. Доказано, что современные возможности сонографии на основе усовершенствования методики позволяют с высокой точностью определять степень инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря, приближаясь по своим диагностическим возможностям к МРТ. Эхосемиотика заболеваний мочевыводящей системы, разработанная на основе усовершенствованной методики УЗД, позволяет более полно реализовать возможности метода в дифференциальной диагностике рака мочевого пузыря (Патент на изобретение № 2303953 от 10.08.2007).
Разработанная методика сонографического исследования пузырно-мочеточникового сегмента позволяет оценивать его морфо-функциональное состояние в норме и при различных стадиях обструктивной уропатии. Впервые определены параметры диагностики и разработаны сонографические критерии стадий гидроуретеронефроза (ГУН) при раке мочевого пузыря и другой патологии тазового отдела мочеточника. Показана высокая информативность разработанной методики трансректальной пункционной биопсии мочепузырной стенки в основании опухоли с целью морфологической верификации диагноза (Патент на изобретение №2332168 от 27.08.2008) у данных больных. Определены возможности и показания для применения пункционной методики при дифференциально-диагностическом поиске у больных раком мочевого пузыря на различных этапах хирургического лечения. Таким образом, доказана целесообразность широкого применения данной методики в урологической практике. Перечисленные обстоятельства позволяют рассматривать ультразвуковую диагностику как неотъемлемую часть в обследовании больных раком мочевого пузыря на различных этапах оперативного лечения. Доказана необходимость соблюдения объема лучевой диагностики у этой группы больных с учетом этапа и уровня оказания медицинской помощи, что позволяет более рационально использовать потенциал диагностической аппаратуры.
Практическая значимость работы.
На основании результатов диссертационной работы доказана высокая информативность сонографии в решении широкого спектра диагностических задач в обследовании больных РМП. Разработанная комплексная стандартизированная методика ультразвукового обследования больных РМП является важной составляющей в арсенале средств, используемых как для первичной, скрининг-диагностики РМП, так и для установления предоперационной стадии болезни. Разработанные методические вопросы сонографии РМП позволяют определить уровень, объем диагностической помощи и избежать применения нецелесообразных и дублирующих исследований. Показано, что рациональное сочетание различных видов лучевых методов на этапах оказания хирургической помощи больным РМП позволяет повысить качество диагностики. Разработанные методические вопросы сонографии при раке мочевого пузыря позволяют шире использовать данный метод не только с целью первичной диагностики, но и для предоперационного определения стадии болезни.
Разработаны морфо-функциональные критерии, позволяющие оценивать выраженность уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей, и на этом основании определены ультразвуковые параметры различных стадий гидроуретернефроза.
Определены возможности сонографии в мониторинге состояния уродинамики у больных при осложненном обструктивной уропатией раке мочевого пузыря на этапах хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сонография мочевого пузыря с использованием методики структурной оценки мочепузырной стенки является высокоинформативным, неинвазивным, доступным методом диагностики, и позволяет с высокой точностью определить локализацию, характер распространения и стадию инвазии опухоли у больных раком мочевого пузыря, достигая более высокой чувствительности по сравнению с традиционным УЗИ, РКТ, однако уступая по диагностической эффективности МРТ.
-
Применение сонографической методики морфо-функциональной оценки состояния пузырно-мочеточникового сегмента мочевого пузыря позволяет неинвазивно и без применения контрастных веществ диагностировать и определять стадию гидроуретеронефроза, оценивать функциональные резервы верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря, определяя выбор метода хирургического лечения.
-
Трансректальная пункционная биопсия под сонографическим контролем является молоинвазивным и атравматичным методом, позволяющим решать широкий круг диагностических задач, включая морфологическую верификацию диагноза, определение стадии инвазии опухоли, а также расширить возможности дифференциально-диагностического поиска на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря.
-
Улучшение результатов диагностики рака мочевого пузыря достигается путем оптимизации использования стандартизированных лучевых методов в соответствии с диагностической задачей определенного этапа специализированной урологической помощи и включением в диагностический процесс разработанных сонографических методик.
-
Сонографический мониторинг больных раком мочевого пузыря на дооперационном этапе и в различные сроки после выполнения оперативных вмешательств является предпочтительным в алгоритме динамического наблюдения за данными больными.
Апробация результатов работы.
Материалы диссертации доложены на IV международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (СПб, 1999); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды…» (Челябинск-Москва, 2001); на 3-й, 5-й научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практ. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 3-м и 4-м Российском научном форуме «РАДИОЛОГИЯ» (Москва, 2002, 2003); Международном радиологическом конгрессе (Хорватия, 2002); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (СПб, 2005, 2007, 2009); IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); IV, V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2005, 2007); II конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), заседании № 904 Санкт-Петербургского научного общества урологов им.С.П.Федорова (СПб, 2009), на совместном заседании кафедры урологии, кафедры рентгенологии и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО (2009).
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные в диссертации сонографические методики определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку, оценки морфо-функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента, трансректальной пункционной биопсии у больных раком мочевого пузыря, а также сонографическая классификация стадии гидроуретеронефроза, внедрены в практическую деятельность урологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), Клинической больницы №122 (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клинику урологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб, ул.Кирочная, 41).
Результаты исследования используются в преподавании лучевой диагностики и урологии и в учебных программах при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах лучевой диагностики и урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр. 47) и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб, ул.Кирочная, 41).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 96 работ, в том числе 13 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получено 2 патента на изобретение и одна приоритетная справка.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 344 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и 58 рисунков. Список литературы включает 391источник, в том числе 213 отечественных и 178 зарубежных источников.
