Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современное представление о хроническом простатите 11
1.2 Этиология, патогенез и диагностика хронических обструктивных простатитов 12
1.3 Традиционные подходы к терапии хронического обструктивного простатита 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики 38
2.2.1. Система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите.39
2.2.2. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции 42
2.3. Методы диагностики 44
2.3.1.Общеклинические методы исследований 45
2.3.2.Исследование секрета и характера кристаллизации секрета предстательной железы 45
2.3.3. Микробиологические методы диагностики 47
2.3.4. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с цветным допплеровским картированием 50
2.3.5. Урофлоуметрия 52
2.4. Методы лечения 53
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования 57
Глава 3. Результаты клинико-функционального исследования предстательной железы у больных хроническим обструктивным простатитом
3.1. Особенности клинического течения, характера и частоты осложнений у больных обструктивным простатитом 59
3.2. Результаты комплексного обследования больных хроническим обструктивным простатитом 62
Глава 4. Эффективность комплексной терапии хронического обструктивного простатита
4.1. Сравнительная характеристика ближайщих результатов лечения пациентов хроническим обструктивным простатитом в группах 73
4.2. Отдаленные результаты лечения пациентов хроническим обструктивным простатитом в группах 93
Заключение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Этиология, патогенез и диагностика хронических обструктивных простатитов
- Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики
- Микробиологические методы диагностики
- Результаты комплексного обследования больных хроническим обструктивным простатитом
Введение к работе
Актуальность темы. Среди воспалительных заболеваний половых органов у мужчин изучение хронического простатита (ХП) инфекционной природы занимает ведущее место и встречается по данным разных авторов в 37-70 % случаев [2002; Аполихин О.И. и соавт., 2004; Ткачук В.Н., 2006; Камалов А.А. и соавт., 2006; Чураков А.А., 2007, Аляев Ю.Г., 2009; Комяков Б.К., 2011; Alexander R., и соавт., 1996; Shoskes D. и соавт., 1999; Nickel I., 2003]. Вследствие хронического рецидивирующего течения ХП, часто являющегося причиной психических и других расстройств, нередко развивается расстройство репродуктивной и копулятивной функции [Тиктинский О.Л., и соавт., 2002, 2004]. В последние 15-20 лет отмечается увеличение частоты обнаружения ХП с преобладанием стертых и скрыто протекающих форм [Калинина С.Н., и соавт., 2006; Ткачук В.Н., 2006; Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., 2010].
Доказано, что в патогенезе ХП существенное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе и ухудшение дренирования ее ацинусов [Ткачук В.Н. и соавт., 1989, 2000, 2006; Михайличенко В.В., 1996; Лопаткин Н.А., 1998; Глыбочко П.В. и соавт., 2004; Nickel I., 1999]. Анализ аспирата, полученный из опорожнившихся ацинусов, свидетельствует о его гнойном характере. Обнаружение в аспирате плотных включений (эпителиальные и гнойные «пробки») указывает на главную причину обструкции выводных протоков долек железы, приводящей к формированию закрытых очагов воспаления [Степанов В.Н., и соавт., 2001; Назаров Т.Н. и соавт., 2011]. Лабораторная диагностика хронического обструктивного простатита (ХОП) весьма сложна, и не случайно некоторые авторы [Keetch D., 1994] указывают на отсутствие выделяемой флоры в секрете предстательной железы (ПЖ), что затрудняет лечение. С другой стороны, имеются указания на появление микрофлоры в секрете у больных с обструктивным простатитом после электростимуляции ПЖ аппаратом «Интратон» [Гуськов А.П., 1997; Петричко А. Г., 2002], что дает возможность раздренировать выводные протоки простаты и восстановить пассаж секрета.
Появление трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) значительно облегчило диагностику ХП. В настоящее время трактовка данных ТРУЗИ достаточно разнообразна, а при ХОП практически отсутствует. Некоторые авторы указывают на такие признаки ХП, как неоднородность структуры, наличие очагов фиброза, камней ПЖ, а также кист и абсцессов, а другие авторы описывают появление мелкосотового рисунка (кистозных полостей) в железе за счет растянутых ацинусов [Амосов А.В., и соавт., 1994; Громов А.И., и соавт.,1996; Назаров Т.Н. и соавт., 2011]. Надо отметить, что в настоящее время в литературе состояние кровотока и его допплерографическая оценка ХОП недостаточно освящена, в связи с отсутствием нормативных данных [Степанов В.Н., и соавт., 2001; Ткачук В.Н., 2006].
Проведенные общепринятые методы лечения ХП, в частности обструктивной формы, особого эффекта не дают из-за того, что лечебные препараты, в том числе и антибиотики, в гнойные полости не проникают и не разрешается дренирование ацинусов. Неоправданное применение с лечебной целью пальцевого массажа простаты может привести к «раздавливанию» микроабцессов и распространению в ткань ПЖ.
Таким образом, хронический обструктивний простатит можно считать отдельной формой ХП, которая имеет некоторые особенности клиники, течения заболевания, диагностики и лечения, в связи с чем необходимо продолжать поиск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики и лечения ХП.
Цель работы: изучить особенности этиопатогенеза хронического обструктивного простатита и улучшить результаты его диагностики и лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения хронического обструктивного простатита с учетом этиологии и патогенеза заболевания.
-
Оценить информативность трансректальной ультразвуковой диагностики с цветным допплеровским картированием для идентификации ретенционно измененных ацинусов на фоне обструкции выводных протоков предстательной железы.
-
Разработать и внедрить методику комплексного лечения хронического обструктивного простатита и оценить её эффективность.
-
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения хронического обструктивного простатита и на их основе дать практические рекомендации.
Научная новизна
Уточнена этиология хронического обструктивного простатита и особенности его течения в республике Таджикистан.
Разработан алгоритм диагностики хронического простатита, позволяющий выявлять обструктивные формы.
Выявлены ультразвуковые и допплерографические особенности в диагностике обструктивных форм хронического простатита.
Разработан новый метод лечения обструктивных форм хронического простатита.
Практическая значимость работы
Этиотропное лечение хронического обструктивного простатита эффективно после восстановления проходимости выводных протоков предстательной железы.
Установлена роль трансректального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием в идентификации хронического обструктивного простатита.
Показана эффективность применения сочетания димексид-ферментной смеси в виде микроклизм и «ЛОД»-терапии с последующим вибромассажем проостаты при лечении обструктивных форм хронического простатита.
Предложенный алгоритм диагностики и лечения позволяет улучшить результаты лечения обструктивных форм хронического простатита за счет снижения рецидивов заболевания и улушения отдаленных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический обструктивный простатит отличается полиморфизмом клинической картины, где ведущими являются болевой синдром и дизурические расстройства.
-
Основную роль в развитии хронического обструктивного простатита играют микстинфекция в виде ассоциации «кокковая флора+внутриклеточные микроорганизмы», длительность заболевания и неадекватность проводимой терапии в анамнезе. При этом истинная микрофлора может быть установлена только путем повторного исследования секрета предстательной железы, полученного после восстановления проходимости выводных протоков.
-
Основным методом идентификации хронического обструктивного простатита является трансректальное ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием.
-
Комбинированная методика использования димексид-ферментной смеси в виде микроклизм и «ЛОД»-терапии с последующим вибромассажем проостаты позволяет раздренировать обтурирующие ацинусы, повысить эффективность и сократить сроки лечения хронического обструктивного простатита.
Вклад автора в проведенное исследование.
Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи. Автором выполнены все методы исследования и лечения у больных в основной и контрольной группах, создана компьютерная база данных пациентов, проведена статистическая обработка материала. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на республиканских и международных
конференциях, съездах и конгрессах:
заседаниях Республиканского научного Общества урологов Таджикистана (Душанбе, 2008, 2009, 2010);
VI - Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Москва, 2010);
V - Международном конгрессе по андрологии профессиональной ассоциации андрологов России (Тунис, Сусс, 2010);
I- съезде урологов Таджикистана (2011);
Всероссийской международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии МАПО (Санкт-Петербург, 2011);
9-th Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU) (Saint-Petersburg, Russia, 2011).
VII - Международном конгрессе по андрологии профессиональной ассоциации андрологов России (Россия, Сочи, 2012)
XII - съезде Российского Общество Урологов (Москва, 2012)
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в урологических отделениях республиканского клинического центра «Урология», в городской клинической больнице № 4 и ГКБ скорой медицинской помощи, урологических кабинетах поликлиник №1 и №10 г. Душанбе. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (176 авторов). Работа изложена на 127 страницах текста, набранного на персональном компьютере. Содержит 18 таблиц, 23 рисунка.
Этиология, патогенез и диагностика хронических обструктивных простатитов
Значение инфекции как этиологического фактора хронического простатита является общепризнанным. Этиология ХП подробно изучалась многими авторами [28, 31, 33, 70, 72, 94, 95, 120, 148, 161, 165]. Однако до последнего времени многие аспекты остаются открытыми. Неправильно отождествлять высеваемые из секрета простаты микроорганизмы с этиологическим фактором заболевания, так как в большинстве случаев высеваемая флора является сапрофитной или относительно патогенной. Взгляды на роль сапрофитной флоры в развитии воспаления в предстательной железе весьма противоречивы [144, 151, 153,]. Весьма убедительной представляется точка зрения, что ХП, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем может протекать и без их участия. На этом основании в течении заболевания выделяются инфекционная и постинфекционная фазы [1, 5, 7, 9, 17, 26, 28, 36,69,95,103].
Особую проблему составляет группа больных с обструктивными формами ХП (ХОП), при которых общим звеном патогенеза является нарушение проходимости выводных протоков (ВП) предстательной железы (ПЖ). Такие формы ХП по данным Гуськова А.Р. и других авторов [18, 23, 64] встречаются в 65% случаев. Она характеризуется образованием в выводных протоках долек простаты гнойных и эпителиальных «пробок». В свою очередь, обтурация протоков ведет к ретенции воспалительного содержимого долек и формированию закрытых очагов гнойного воспаления микроабсцессов. В результате проведенных за последние 40 - 50 лет многочисленных морфологических исследований было установлено, что одним из наиболее типичных признаков хронического простатита является наличие в разных отделах предстательной железы кистоподобных микрополостей, которые содержат воспалительный детрит и. гной, представляющие собой эктазированные дольки простаты, находящиеся на разных стадиях хронического воспаления. Воспалительный детрит и гной могут обтурировать выводные протоки долек, в результате чего последние превращаются в закрытые очаги гнойного воспаления. Отдельные морфологи подобные образования прямо называют микроабсцессами или гнойниками, которые имеют округлую, овальную или неправильную форму [36, 37, 64].
Микроабсцессы ПЖ развиваются вследствие закупорки ВП ПЖ эпителиальными и гнойными пробками. Нарушение проходимости ВП ПЖ приводит к эктазии ацинусов и формированию закрытых очагов гнойного воспаления, содержащих скрытую патогенную микрофлору [11, 15, 18, 23, 24,28,64,107,115]. Большинство исследователей считают, что примерно в 70% случаев возбудителями ХП являются Е. Coli и Proteus [31, 38,46, 49, 59,102, 106, 119, 147, 151, 170]. Представляется спорной роль таких грамположительных бактерий, как Staphylococcus и Streptococcus, при инфекционных простатитах. Некоторые авторы делают предположение об этиологической роли таких грамположительных организмов, как Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стафилококков, Staphylococcus aureus и других коагулаза-негативных стафилококков [11, 24, 29, 53, 54, 70, 88, 106, 144]. Nickel J.C. и соавт. показали, что коагулазонегативные Staphylococcus присутствуют в секрете простаты, а также в образцах ткани простаты, полученных путем трансперинеальной биопсии у мужчин с ХП [152]. Многие исследователи считают, что эти организмы не являются частой причиной инфекции простаты. Однако на основании исследований бактериальной локализации методом культивирования другие исследователи утверждают, что инфекция, вызванная этими местными бактериями уретры, является обычной причиной симптомов простатита. По очевидной локализации этих организмов в простате, определенной методом количественного культивирования продуктов расщепления мочи и секрета простаты, выдвигалось предположение о роли грамположительных кокков в патогенезе хронического простатита. Однако отсутствие связанных с этим бактериурии и цистита ставило под вопрос патогенетический потенциал этих организмов. Этот вопрос, в основном, был разрешен рядом исследований по локализации бактерий в образцах мочи и в секрете простаты, у мужчин без симптомов простатита [124]. Эти работы показали, что сам секрет простаты обусловливает высокую степень вероятности инфекции флорой уретры. Такая контаминация может вызывать 10-кратное увеличение количества колоний в секрете простаты по сравнению с образцом первой порции мочи (VB1). Между тем продолжают выдвигаться предположения, что грамположительньте кокки вызывают простатит, по крайней мере, у некоторых пациентов. Например, Nickel J.C. и соавт. определили у нескольких пациентов с хроническим простатитом вовлечение в процесс коагулаза-негативных стафилококков, основываясь на данных по локализации культур, подтвержденных при культивировании организмов из ткани простаты и локализацией стафилококков внутри простаты с помощью электронной микроскопии [155]. Тем не менее, большинство исследователей считают, что грамположительные кокки реже вызывают простатит, чем Enterococcus.
При бактериологическом исследование мочи и секрета предстательной железы по четырехстаканном тесте Meares-Stamey проведенном Мазо Е.Б., Поповым СВ., грамположительные микроорганизмы выделялись в диагностическом титре с частотой 84,3%, причем среди этих бактерий доминировал Staphylococcus haemolyticus (68,8%) с высокой чувствительностью к ципрофлоксацину - 94% и к тетрациклину - 87% при низкой чувствительности бактерий к эритромицину - 54% [49, 50].
Роли грамположительных микробов в развитии простатита придерживаются и другие авторы [11, 24, 53, 54, 89, 91, 106, 120, 144]. Согласно их данным наиболее часто выделялся золотистый стафилококк -66,7% случаев, стрептококк - 58,9% случаев и кишечная палочка - 42,6% случаев. Бактериологическим методом трихомонада выделена у 19 больных в 16,2% случаев, как моноинфекция или в ассоциации с другими возбудителями - в 38,5% случаев. Смешанная инфекция является качественно новой формой инфекционного процесса, а не суммированием составляющих её моноинфекций.
Методы обследования больных, способы объективизации их жалоб и количественной оценки симптоматики
Клиническое обследование больных начиналось с выяснения жалоб и анамнестических данных. При этом обращалось внимание на боли в области промежности, крестца, яичек, над лоном, наличие дизурии, сексуальных расстройств, общего недомогания (нарушение сна, общая слабость). В анамнезе выясняли давность заболевания, характер трудовой деятельности с подробным выяснением ее тяжести, вредности для организма и длительности работы, причины, послужившие для обращения к врачу, полученное ранее лечение и его эффективность, характер сексуальной жизни.
Объективное исследование включало общий осмотр, осмотр области наружных половых органов, выраженности вторичных половых признаков и их развитие, а также визуально и пальпаторно определяли состояние яичек, придатков и элементов семенного канатика.
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) имеет первостепенное значение в диагностике ХП. Особое внимание обращалось на размеры предстательной железы, форму, консистенцию, состояние границ, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой прямой кишки над железой, а также наличие локальной болезненности. В зависимости от формы заболевания и стадии воспалительного процесса может отмечаться как увеличение, так и уменьшение размеров всей железы или одной из ее долей. Для ХП наиболее характерным является неоднородность консистенции железы за счет наличия очагов уплотнения, размягчения или западання. Важно сопоставить данные пальпации правой и левой долей простаты, обнаружение асимметричных изменений имеет большое диагностическое значение. Существенным моментом является наличие локальной болезненности, особенно в измененных участках железы.
Всем пациентам проведены общеклинические методы исследования (клинико-биохимические анализы крови) все показатели были в пределах нормы. Исследование мочи. Определяли цвет, прозрачность, относительную плотность, кислотность, наличие белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина. При микроскопии мочевого осадка в нескольких полях зрения подсчитывали количество эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток. 2.3.2. Исследование секрета и характера кристаллизации секрета предстательной железы После мочеиспускания проводился массаж предстательной железы. Капля секрета наносилась на предметное стекло, покрывалась покровным стеклом, затем препарат рассматривали под микроскопом. Микроскопию секрета предстательной железы производили при 400 кратном увеличении. При этом осуществлялся подсчет количества лейкоцитов, лецитиновых зерен, эритроцитов, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Показателем воспалительного процесса считали повышение лейкоцитов свыше 5 -8 в поле зрения микроскопа, уменьшение количества лецитиновых зерен и наличие микрофлоры. Однако, следует отметить, что отсутствие указанных признаков не является доказательством отсутствия воспалительного процесса в предстательной железе, так как в далеко зашедших случаях развития патологии, вследствие окклюзии большей части ацинусов железы, продукты воспаления могут не определяться в секрете или обнаруживаться в значительно меньших количествах, на что указывали М.И. Каплун (1984) и О.Л. Тиктинский (1984). Исследование рН секрета простаты проводилось с использованием лакмусовой бумаги, а также на аппарате "рН метр". Измерения производили сразу после взятия секрета при постоянной комнатной температуре. При этом обращали внимание на уровень рН секрета предстательной железы (норма составляет 6,4 - 7,0) (А. С. Сегал, 1984; Н. А. Лопаткин и В.А. Козлов, 1992).
Определение характера кристаллизации секрета предстательной железы проводилось по методике И.И.Ильина и Ю.Н.Ковалева (1971). Каплю секрета предстательной железы наносили на тщательно обезжиренное стекло и высушивали при комнатной температуре, затем добавляли каплю изотонического раствора натрия хлорида и высушивали при комнатной температуре повторно. Микроскопию проводили при малом и большом увеличениях. Степень нарушения кристаллизации секрета оценивали по А.Н. Демченко (1966). У здоровых мужчин репродуктивного возраста кристаллизация секрета предстательной железы характеризуется типичным феноменом листка папоротника (3+). Андрогенная недостаточность дает различной степени нарушения структуры кристаллов вплоть до их отсутствия (2+, 1 +, -).
Для бактериологической диагностики используется метод Meares и Stamey, заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порций мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты [1]. При этом различные возбудители инфекций нижних МВП и простатит различаются по содержанию лейкоцитов в исследуемом материале. Алгоритм действий врача (или его помощника) и больного при заборе материала для диагностики хронического бактериального простатита по методу Meares и Stamey следующий:
Посев осуществляли на 5 чашках Петри со средами: Эндо - для идентификации микроорганизмов семейства Enterobactericia, кровяной агар для обнаружения гемолитических свойств микроорганизмов (стафилококки, стрептококки); среда с этонием для роста микробов семейства Pseudomonas; щелочно-солевой агар - для определения St. aureus; среда Сабура - для обнаружения грибков рода Candida. Определение антибиотикочувствительности выделенных культур проводили методом диффузии на агар (метод бумажных дисков). В стерильные чашки Петри, расположенные на горизонтальной поверхности, разливали по 15 мл суспензии суточной культуры микровозбудителя. На поверхности засеянного агара раскладывали диски с антибиотиками по 5 - 6 дисков на одну чашку Петри на расстоянии 25 мм от центра чашки. Содержали в термостате при 37С 16-18 часов. Путем измерения зон задержки роста микробов вокруг дисков определяли степень чувствительности возбудителя к антибиотику: при зоне диаметром до 10 мм -штамм рассматривали как устойчивый; от 11 до 15мм - как малоустойчивый; от 15 до 25 мм - штамм чувствительный; зоны, превышающие 25 мм, свидетельствовали о высокой чувствительности микрофлоры к данному антибиотику.
Микробиологические методы диагностики
Статистическая обработка полученных в процессе исследования клинических данных выполнялась с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений.
Массив исходных данных по нашей работе состоял из показателей, описывающих исходное состояние пациентов и результаты лечения хронического обструктивного простатита, как в ближайшие, так и отдаленные сроки. Он был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах с учетом видов лечения. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом типов анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилконсона; Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statstica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые диаграммы.
Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.
В данной главе приведена клиническая характеристика больных, результаты клинико-лабораторного, инструментального обследования 146 больных, страдавших хроническим обструктивным простатитом.
Степень выраженности и частота возникновения проявлений болевого и дизурического синдромов, качество жизни оценивались по стандартным шкалам, разработанным в клинике МГМСУ (О.Б.Лоран, А.С. Сегал) шкала суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП).
Анализ клинической симптоматики обструктивного простатита показал, что, несмотря на ее многообразие, одним из наиболее частых проявлений является болевой синдром. Причиной обращения 108 (84,38%) больных был болевой синдром. Из них у 88 (68,75%) больных отмечались боли в промежности и внизу живота. Локальные боли в нромежносги были у 31 (24,22%) пациента, внизу живота - у 13 (10,16%), изолированные боли в яичках - у 9 (7,03%) больных. По характеру это были постоянные или периодические боли, умеренно выраженные у 89 (69,53%) больных и слабой интенсивности у 18 (14,06%) больных, которые усиливались до или после полового акта.
У больных ХОІІ частота и характер болевого синдрома были обусловлены наличием обструкции выводных протоков ПЖ, перерастянутыми ацинусами, отечностью ткани ПЖ на фоне воспалительной реакции, что в последующем подтверждено данными ТРУЗИ. Отсутствие адекватного оттока секрета из ацинусов, ретроградный заброс содержимого уретры и семенных пузырьков в ацинусы путем уретропростатического рефлюкса приводят к усилению боли во время и после полового акта,
Наряду с болевым синдромом у больных отмечались дизурические расстройства, которые проявлялись учащенным мочеиспусканием, вялой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Одним из самых частых симптомов дизурии было капельное подтекание мочи после акта мочеиспускании. Менее характерным и не достоверным признаком были зуд и рези в уретре. Скудные выделения из уретры наблюдались у 37-ми (25,34%) пациентов.
Расстройства акта мочеиспускания часто встречались у больных ХОП. Одним из объективных критериев состояния акта мочеиспускания у больных ХОП являются показатели урофлоуметрии, особенно - максимальная объемная скорость мочеиспускания (Qmax). Надо отметить, что урофлоуметрия как простой, неинвазивный и объективный метод исследования, в настоящее время широко используется для оценки акта мочеиспускания при различных заболеваниях (хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, стриктуре уретры, раке предстательной железы и других). Таким образом, оказалось, что максимальная объемная скорость мочеиспускания была нормальной только у 21 (14,4%) больных ХОП. Данный показатель был нарушенным у 125 (85,6%) больных ХОП. При этом легкая степень нарушения акта мочеиспускания (Qmax от 10 до 15 мл/с) имела место у 83(56,8%) больных, а средняя степень нарушения - у 42 (28,8%). Максимальная объемная скорость потока мочи у наблюдаемых нами больных колебалась от 6 до 22 мл/с и в среднем составила 11,7 ± 0,7 мл/с.
В плане обследования больных проводилось пальцевое исследование предстательной железы (ПРИ). Несмотря на то, что ПРИ не вносит существенного вклада в дифференциальную диагностику ХОП, его проведение считаем обязательным для выявления ДГПЖ и РПЖ у лиц более старшего возраста. Кроме того, при ХОП отмечается небольших размеров ПЖ, более выраженная болезненность при исследовании, что сочетается с клиническими проявлениями и делает диагноз более предположительным.
Наличие поражения передней уретры и наличие в анамнезе клиники перенесенного уретрита говорит больше об уриногениом генезе простатита. Во второй порции мочи содержание лейкоцитов было в норме практически у всех пациентов. В третьей (постмассажной) поріши мочи у 44 (30J%) больных повышается количество лейкоцитов более 10 в поле зрения, а после проведенной дренирующей терапии, как правило, 4-5 процедур, количество лейкоцитов в постмассажной порции мочи было повышенным (более 20 в поле зрения) у 118 (80,82%) больных ХОП, что говорит о восстановлении проходимости и дренажной функции ВП ПЖ..
Результаты комплексного обследования больных хроническим обструктивным простатитом
При случайном подборе все больные были разделены на 2 группы: 1-я (основная) - больные ХОП 98 (56,64%) человек, получавшие дренирующую терапию виде микроклизм ДФС и вибромассаж простаты и 2-я группа (контрольная) - больные ХОП 48 (43,36%) человек, получившие традиционные методы терапии.
Проведен сравнительный анализ изменений субъективного и объективного статуса больных ХП различной этиологии при использовании традиционной терапии и лечения с применением ДФС и вибромассажа простаты. При оценке клинико-лабораторных данных в 2-х группах больных хроническим обструктивным простатитом после лечения изучали степень выраженности клинических проявлений хронического простатита, степень активности воспалительного процесса по данным микроскопического исследования отделяемого уретры и предстательной железы, результаты лабораторных исследований предстательной железы на инфекции и структурно-функциональное строение предстательной железы по данным ТРУЗИ. Проведен сравнительный анализ изменений субъективного и объективного статуса больных ХОП при использовании традиционной терапии и лечения с применением ДФС и вибромассажа простаты.
Лечение больных ХОП 1-й группы проводили с позиций гнойной хирургии и в первую очередь стремились к дренированию имеющихся очагов воспаления. Для реализации поставленной задачи у пациентов 1-й группы лечение начинали с применением ДФС в виде микроклизм с фаллодекомпрессии («ЛОД» - терапии) с последующим вибромассажом простаты на аппарате ПВМ - 01. Важнейшим поводом к применению микроклизм является возможность использовать в них димексид. Диметильсулфоксид (ДМСО) является бесцветной прозрачной жидкостью или бесцветными кристаллами (плавящиеся при температуре + 18,5 С) со специфическим запахом. Гигроскопичен. Препарат обладает умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом. Он также усиливает проникновение через кожу и слизистые оболочки ряда лекарственных веществ. Димексид вместе с растворенными в нем веществами, особенно ферментами и антибиотиками, легко проникает через слизистый барьер в ткань предстательной железы, оказывает лизис и дефрагментацию гнойных и эпителиальных пробок закупоренных выводных протоков, а также оказывает местно-анестезирующее, противовоспалительное и антимикробное действие, изменяет чувствительность патогенной микрофлоры, резистентной к антибиотикам. Помимо уже упомянутого свойства димексида устранять приобретенную лекарственную устойчивость микрофлоры, он оказывает выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект, обладает некоторым собственным антибактериальным действием. Недостаток димексида, о котором необходимо предупреждать пациента, возникающий при его применении - необычный запах, исходящий от тела человека. Запах этот может ощущаться по-разному, что, видимо, связано с особенностями метаболизма (как запах капусты, лука, вареной кукурузы и т.д.).
Пневмовибромассаж осуществляется при помощи ректального наконечника, имеющего щелевидную прорезь, устанавливаемую на уровне предстательной железы, В наконечнике помещен пневмобаллон, во внутреннюю полость которого от пневмонасоса под давлением импульсами подается воздух. Пневмобаллон под действием подаваемого воздуха ритмично выходит за пределы ректального наконечника через щелевидное отверстие и оказывает на предстательную железу довольно мягкое механическое воздействие (массаж), имеющее две составляющие: строго дозируемое давление на простату с плавным нарастанием и спадом его силы и низкочастотную вибрацию (рис. 1). Длительность импульсов и пауз, а также величина давления подаваемого воздуха и время процедуры регулируются электронным блоком управления.
Пневмовибромассаж имеет большие преимущества перед пальцевым массажем благодаря не только наличию указанных двух составляющих пневмоимпульса, но также возможности строгого дозирования его амплитуды. А это практически исключает повреждающее действие, нередко наблюдаемое при проведении пальцевого массажа.
Пневмовибромассажер ПВМ-Р-01 также выгодно отличается от других устройств для аппаратного массажа простаты отсутствием у него вращающихся и трущихся поверхностей, которые могли бы оказывать повреждающее действие на прямую кишку. Такая терапия способствовала восстановлению проходимости ВП и дренированию ацинусов ПЖ. После 5-6 сеансов терапии больные отмечали отсутствие или уменьшение интенсивности боли, а при контрольном ТРУЗИ ПЖ наблюдалось исчезновение или значительное уменьшение количества имевшихся ранее микрополостей в паренхиме железы. В дальнейшем этим пациентам проводилось бактериологическое исследование секрета ПЖ и ПЦР диагностика на выявление урогениталыюй инфекции. При получении результатов бактериологического исследования секрета ПЖ, проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленной флоры к антибактериальным препаратам. Больные контрольной группы получили традиционную терапию (антибиотики, имуностимуляторы, витамины, массаж ПЖ и т.д.). Динамика показателей субъективного статуса Нами проанализированы результаты субъективного статуса, как в контрольной, так и в исследуемой группе по шкале СОС-ХП. Динамика жалоб на боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиация этих болей в наружные половые органы отражает значительную эффективность при применении ДФС с пневмовибромассажем простаты. В исследуемой группе боли у больных купировались в 2-3 раза эффективнее, чем в контрольной группе. Это обусловлено не только положительными процессами, протекающими непосредственно в предстательной железе на фоне лечения, но и анальгезирующим эффектом, которым обладает димексид. Из таблицы 10 и рис. 16 видно, что максимальный обезболивающий эффект был достигнут во I группе больных. В II группе больных обезболивающий эффект был несколько ниже. Положительный результат лечения у больных, получавших ДФС, видимо, связан с выраженным обезболивающим эффектом димексида, который применялся у больных I группы. Если до лечения болевой синдром наблюдался в 67,4 ± 4,0%, то после лечения 17,7 ± 3,2% (Р 0,001), частота дизурических расстройств уменьшилась с 62.9 ± 4J% до 13,3 ± 2,9% (Р 0,001 \ снизилось число больных с сексуальными нарушениями с 42,9 ± 4,2% до 8,8 ± 2,4% (Р 0,001). Анализ субъективных показателей до и после лечения показывает, что все изменения в основной и контрольной jpyiine до лечения не различались (Р 0,05). По результатам лечения мы имели достоверные изменения в динамике как для основной группы (Р 0,001), так и для контрольной (Р 0.05). но в основной группе изменения были гораздо сильнее выражены и мы имели достоверные различия (Р 0,01), между основной и контрольной группами по всем показателям, представленным в таблице 10.
