Введение к работе
Актуальность исследования. Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). В Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных уролитиазом с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 25,8% [Аполихин О.И. и соавт., 2011]. Приблизительно в 25% случаев камни подлежат удалению [Asplin J.R. et al, 2009]. Предметом дискуссии остается выбор метода разрушения и удаления конкрементов [Петров С.Б. и соавт. 2003; Комяков Б.К. и соавт. 2006; Аляев Ю.Г. и соавт. 2007; Bell T.V., et al., 2007; Nagele U., et al., 2008; Niemann T., et al., 2008; Seitz C., et al., 2010].Основным интервенционным методом лечения мочекаменной болезни является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ). Увеличение интереса к менее инвазивным процедурам, появление новых поколений литотрипторов - все это делает ДУВЛТ терапией выбора МКБ. Отличием от эндоскопического и хирургического вариантов лечения является отсутствие необходимости немедленного удаления камня. Минимальная инвазивность, наличие явного преимущества при проведении амбулаторного лечения, отсутствие необходимости в применении анальгетиков или их использования в небольшом количестве, низкий уровень осложнений указывают на то, что для пациента выгодно и удобно использовать именно этот метод для лечения МКБ. Мощность разрушающего воздействия ДУВЛТ обычно очень высокая. При этом риск повреждения почечной паренхимы особенно высок, если воздействие направлено на конкремент, располагающий в почке [Tiselius H-G. et al., 2010]. При наличии у пациентов конкрементов крупных размеров требуется проведение нескольких сеансов ДУВЛТ. Вместе с тем в настоящее время нет достаточно четких критериев для определения сроков выполнения следующих процедур.
В связи с вышесказанным представляются целесообразными разработка новых подходов к определению выраженности влияния ударных волн на паренхиму почки, а также возможность коррекции выявленных нарушений путем фармакологического воздействия.
Цель исследования: оптимизация нефропротективной терапии у больных уролитиазом при выполнении ДУВЛТ на основании комплексной оценки динамики маркеров повреждения почечной паренхимы и иммунного статуса.
Задачи исследования:
1. Оценить характер изменений цитокинового профиля (IL-1, IL-6, IL-10, IL-18, TNF-) в биологических жидкостях (кровь, моча) у больных нефролитиазом в различные сроки до- и послеоперационного периодов при проведении ДУВЛТ на фоне применения нефропротективной терапии (кандесартан цилексетил, нимесулид).
2. Выявить изменения параметров динамики маркеров почечного повреждения - цистатина С, липокалина-2 (NGAL) в различные сроки при выполнении ДУВЛТ на фоне применения нефропротективной терапии (кандесартан цилексетил, нимесулид).
3. Дать оценку степени повреждения почечной паренхимы при проведении ДУВЛТ с использованием дуплексного сканирования почек у больных с нефролитиазом при использовании нефропротективной терапии (кандесартан цилексетил, нимесулид).
4. Провести клинико-фармакологический анализ эффективности и безопасности применения препаратов, обладающих заявленной нефропротективной активностью (нимесулид, кандесартан цилексетил) у больных с МКБ.
5. Разработать алгоритм рационального применения предложенных препаратов у больных уролитиазом в различные сроки до- и послеоперационного периодов.
Научная новизна. Впервые выявлены ключевые параметры исходных нарушений цитокинового профиля, маркеров почечного повреждения и их динамика в процессе ДУВЛТ у больных нефролитиазом на фоне применения нефропротективной терапии (кандесартан цилексетил, нимесулид).
Впервые клинически обосновано проведение оригинальной фармакологической коррекции почечных функций у больных нефролитиазом в программе проведения дистационной ударно-волновой литотрипсии.
Доказана клиническая и лабораторная эффективность предложенного метода фармакологической коррекции у больных с нефролитиазом в программе ДУВЛТ: клинически более гладкое течение послеоперационного периода, скорейшая нормализация цитокинового баланса и гемодинамических нарушений в почке, заметно более раннее снижение уровня маркеров почечного повреждения, что позволяет сократить сроки между сеансами ДУВЛТ и способствует сохранению пролонгированного нефропротективного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
Подтверждено, что контроль показателей цитокинового профиля в моче является ценным дополнением к существующим клинико-диагностическим тестам и выступает предиктором высокого риска развития воспалительного процесса после воздействия ДУВЛТ.
Обосновано использование определения уровня маркеров повреждения почечной ткани (липокалин-2, цистатин-С в сыворотке крови и моче) для неинвазивной оценки состояния почечной паренхимы в динамике, отражающее эффективность проводимых лечебных мероприятий и способствующее своевременному проведению коррекции выявленных нарушений.
Практическая значимость. Выявленные нарушения цитокинового профиля, маркеров почечного повреждения и почечного кровотока при нефролитиазе до операции и в ближайшем послеоперационном периоде указывают на целесообразность их фармакологической коррекции, что определенно позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.
Доказана целесообразность назначения комбинированной нефропротективной терапии (кандесартан цилексетил, нимесулид) при выполнении ДУВЛТ.
Предложенный эффективный способ защиты клеточных структур почки от травматического повреждения энергией ударных волн заключается в приеме нимесулида (за 2-3 дня до проведения ДУВЛТ и в последующие 7 дней после операции по 100 мг 2 раза в день per os) и кандесартана цилексетила (по 8 мг 1 раз в день per os в течение 1 месяца).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведение ДУВЛТ у пациентов с нефролитиазом сопровождается возникновением дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, существенным увеличением уровня маркеров почечного повреждения, гемодинамическими расстройствами, что не может не сопровождаться неблагоприятными последствиями как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде с развитием нефросклероза, снижением почечных функций.
-
Применение нимесулида и кандесартана цилексетила является эффективным и целесообразным для коррекции выявленных нарушений цитокинового баланса, гемодинамических расстройств и формирования нефропротективного эффекта у больных нефролитиазом в программе ДУВЛТ.
-
Повышение уровня провоспалительных цитокинов в моче (IL-1, IL-6, TNF-) в программе ДУВЛТ является предиктором высокого риска возникновения воспалительного процесса.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); Всероссийской научно-практической интернет-конференции студентов и молодых учёных с международным участием «YSRP-2012» (Саратов, 2012), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии" (Абзаково, 2013).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 8 работ в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го и 2-го урологического отделений КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ
(г.Саратов), урологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница №8"(г. Саратов). Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедры урологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 156 отечественных и 113 иностранных источников.
