Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и лечения приапизма (Обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы обследования больных ишемическим приапизмом 42
2.2 Описание методик оперативных вмешательств, примененных для лечения ишемического приапизма и острого кавернита
2.3. Методы статистической обработки 45
2.4. Описания отдельных исследований 46
ГЛАВА 3.Результаты собственных исследований
3.1 Эпидемиология ишемического приапизма 49
3.2 Оперативное лечение ишемического приапизма 52
3.3 Алгоритм выбора тактики лечения больных ишемическим приапизмом 60
3.4. Осложнения ишемического приапизма 74
3.5 Антибактериальная профилактика оперативного лечения ишемического приапизма 68
3.6 Антибактериальная терапия воспалительных осложнений ишемического приапизма 70
3.7 Лекартсвенная терапия кавернита в зависимости от этиологии ишемического приапизма 72
3.8 Влияние газового состава крови кавернозных тел на результаты оперативного лечения ишемического приапизма 75
3.9 Клинико-экономический анализ стационарного лечения пациентов с ишемическим приапизмом
3.10 Исследование эффективности разработанного алгоритма оказания экстренной медицинской помощи пациентам с ишемическим приапизмом 87
Заключение 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Описание методик оперативных вмешательств, примененных для лечения ишемического приапизма и острого кавернита
- Описания отдельных исследований
- Алгоритм выбора тактики лечения больных ишемическим приапизмом
- Клинико-экономический анализ стационарного лечения пациентов с ишемическим приапизмом
Описание методик оперативных вмешательств, примененных для лечения ишемического приапизма и острого кавернита
Декомпрессия пещеристых тел посредством аспирации крови является рекомендуемым начальным лечением ишемического приапизма. Это позволяет быстро уменьшить тумесценцию и купировать болевой синдром. Вдобавок, это облегчает последующую интракавернозную инъекцию а-адреномиметиков. Считается, что аспирация позволяет купировать приступ ишемического приапизма в 29%-36% случаев [Montague D.K., Jarow J., BroderickG.A.,2003].
Одной из вариаций метода является аспирация с последующей ирригацией холодным физиологическим раствором. Небольшое рандомизированное исследование, проведённое Ateyah et al, показало, что при использовании аспирации с ирригацией солевым раствором температурой 10С полная детумесценция была достигнута в 96% случаев, в сравнении с 60% при ирригации раствором температурой 37С (р=0,007) [Ateyah A., Rahman El-Nashar A., Zohdy W., 2005]. При этом эффективность аспирации без ирригации равнялась 24%. Это исследование, однако, обладает, серьёзными методологическими недостатками, которые ограничивают ценность полученных в нём результатов. Во-первых, в нём участвовали лишь пациенты с приапизмом на фоне интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. Во-вторых, в исследовании была реализована пошаговая стратегия лечения: прикладывание холода и физическая нагрузка, при их неэффективности - аспирация, при неэффективности аспирации - ирригация. При этом группа параллельного контроля, получавшая только аспирацию, отсутствовала, что не позволяет проводить сравнение различных её режимов. В-третьих, отсутствовало «ослепление» при оценке результатов лечения и не учитывалась необходимая статистическая мощность, что создаёт вероятность систематической и случайной ошибок, соответственно. По этим и другим причинам в рекомендациях Американской уролологической ассоциации указано, что в настоящее время недостаточно данных, позволяющих сделать заключение о том, что аспирация с ирригацией эффективнее, чем только аспирация. Эффективность аспирации по-прежнему оценивается равной примерно 30% согласно мнению экспертов. Если аспирация крови из пещеристых тел (независимо от того, проводилась ли последующая ирригация или нет) оказывается неэффективной для разрешения приапизма, рекомендуется применять интракавернозные инъекции симпатомиметиков [Al-Shaiji T.F., 2011].
В рекомендациях Американской урологической ассоциации отмечается более высокая частота клинической эффективности интракавернозной инъекции симпатомиметиков с ирригацией или без нее - от 43 до 81% - по сравнению с аспирацией с ирригации или без нее - от 24 до 36% [Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A. 2003]. Дополнительно указывается, что риск последующей эректильной дисфункции при использовании симпатомиметиков ниже. Ценность аспирации в дополнение к инъекциям симпатомиметиков в настоящее время неясна из-за ограниченности имеющихся данных. Указывается, что в целом эффективность интракавернозных инъекций для лечения ишемического приапизма без предшествующих аспирации и/или ирригации составляет 58% с отсутствием последующих рецидивов [Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A. 2003]. В случае интракавернозных инъекций после предшествующей аспирации эффективность составляла 77%, однако, в 38% случаев была описан рецидив. Таким образом, более высокая эффективность, достигаемая при проведении аспирации перед интракавернозными инъекциями симпатомиметиков, остаётся в настоящее время под вопросом и не является доказанной.
Группа симпатомиметиков включает эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин, эфедрин и метараминол. На данный момент нет опубликованных прямых сравнительных клинических испытаний этих препаратов. Согласно заключению Американской урологической ассоциации, у пациентов с ишемическим приапизмом разрешение приступа наступает в 81% случаев при использовании эпинефрина, в 70% случаев при использовании метараминола, в 43% случаев при назначении норэпинефрина и в 65% случаев при назначении фенилэфрина [Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A. 2003]. В публикациях имеющихся исследований риск эректильной дисфункции, развившейся после инъекций симпатомиметиков, как правило, не указывался, однако, согласно тем, где подобные сведения были приведены, она была отмечена лишь у одного пациента. Многие из симпатомиметиков являются неселективными агонистами а-адренорецепторов. Вдобавок к этому они способствуют высвобождению эндогенных медиаторов, например, эпинефрина (внутренняя симпатомиметическая активность). Вследствие этого, данные препараты имеют выраженные нежелательные явления, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы: расслабление гладкомышечной мускулатуры сосудов и, следовательно, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, как следствие стимуляции а-адренорецепторов, а также отрицательный ино- и хронотропный эффект, связанный с Р-адренергическим действием. В качестве препарата выбора рекомендуется использовать фенилэфрин, являющийся селективным (Хі-адреномиметиком без внутренней симпатомиметической активности и влияния на сократительную функцию миокарда, что обеспечивает ему наиболее благоприятный профиль переносимости среди всех симпатомиметиков.
У взрослых пациентов фенилэфрин применяется в виде солевого раствора в концентрации 100-500 мкг/мл и вводится интракавернозно в дозе 1 мл каждые 3-5 мин. в течение 1 часа, лишь по прошествии которого целесообразно оценивать эффективность лечения [Ahmed Н., Elsamra S., Sigman М., 2012]. У детей, а также пациентов с тяжёлой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией используются меньшие концентрации и дозировки препарата. Во время интракавернозной инъекции препарата, а также после неё, следует следить за возможными нежелательными явлениями, согласующимися с механизмом действия препарата: гипертензия, тахи- или брадикардия, нарушения сердечного ритма. У пациентов с отягощенным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеванием рекомендуется осуществлять мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Данные рекомендации основаны исключительно на мнении членов комитета, разрабатывавшего их, поскольку на данный момент нет ни сравнительных исследований различных режимов дозирования, ни исследований их переносимости.
Пероральная терапия симпатомиметиками в настоящее время не рекомендована из-за недостатка данных. Тем не менее, некоторыми исследователями она считается перспективной. В частности, опубликовано два рандомизированных исследованя, показавших тенденцию к наличию клинического эффекта у тербуталина среди пациентов с фармакологически-индуцированной эрекцией продолжительностью менее 4 часов. Таким образом, тербуталин может оказаться эффективным для лечения пролонгированных эрекций, что особенно актуально в случае самостоятельных интракавернозных инъекций [Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A. 2003].
Описания отдельных исследований
Как уже было отмечено, первым этапом во всех случаях была пункция и отмывание кавернозных тел физиологическим раствором, содержащим один из видов адреномиметика (адреналин или мезатон) и гепарин. Эффективность этого вида лечения существенно различалась как в зависимости от длительности существование приапизма, так и от причины, его вызвавшей.
В целом по всей группе анализируемых больных эффективность отмывания кавернозных тел составила 30%. При относительной длительности заболевания до 1 суток полная ликвидация приапизма после отмывания кавернозных тел была достигнута в 72%, тогда как при большей длительности приапизма (1-3 суток или более 3 суток) эффективность этого мероприятия значительно снижалась, составляя всего 21% (р 0,01) и 7% (р 0,001) (табл. 7).
То есть проведение отмывания кавернозных тел в адреномиметиками и антикоагулянтами абсолютно показано при длительности приапизма менее 1 суток. Целесообразность ее проведения при большей длительности заболевании требует дальнейшего анализа, поскольку эта процедура позволяет избежать дальнейших оперативных вмешательств, потенциально опасных развитием осложнений у 1/5 части пациентов при длительности приапизма 1-3 суток, и у ряда больных даже при его длительности более 3 суток. Таблица 7 Эффективность пункции и отмывания кавернозных тел при ишемическом приапизме разной этиологии и длительности До1 суток RR 1-3 суток RR Более3 суток Всего хи-квадрат Р
Анализ значимости этиологического фактора показал значительное снижение эффективности отмывания кавернозных тел с адреномиметиками и гепарином у больных с идиопатическим приапизмом при длительности патологической эрекции более 1 суток (достоверность различий р 0,001) и полную неэффективность после интракавернозных инъекций наркотических веществ или анестетиков независимо от длительности приапизма. Именно эти категории пациентов составили подгруппу неудачных исходов отмывания кавернозных тел при относительно недлительном приапизме (до 1 суток). Эффективность этой процедуры у больных с системными заболеваниями оценить трудно в связи с малым количеством наблюдений. У 70% больных в связи с сохранением приапизма после отмывания кавернозных тел возникла необходимость в дальнейшем хирургическом лечении. В соответствии с общепринятыми рекомендациями следующим этапом лечения является формирование спонгиокавернозного шунта. Наиболее распространенной методикой является операция Al-Ghorab, эффективность которой по обобщенным данным литературы составляет 74% (Bassett J. et al, 2010). Именно этот вариант формирования спонгиокавернозного шунта был использован в нашей практике.
Результат анализа эффективности данной операции в зависимости от этиологии и длительности приапизма показал, что в сроки до 1 суток ее эффективность составила 100% независимо от причины, вызвавшей приапизм. При длительности заболевания 1-3 суток эффективность этой операции составила 92%, а при длительности приапизма более 3 суток - 57% (табл. 8). Статистически достоверные различия получены между группами с приапизмом, длящимся менее суток и более 3 суток, а также в течение 1-3 суток и более 3 суток (р 0,05).
Среди 11 больных с сохранившимся приапизмом после выполнения спонгиокавернозного шунта преобладали пациенты, у которых заболевание возникло в результате интракавернозного введения наркотических препаратов или анестетиков, приведших к ожогу кавернозных тел, а также при идиопатическом приапизме длительностью более 3 суток. Данным пациентам выполнен сафенокавернозный анастомоз по Grayhack. У всех этих больных данная операция привела к ликвидации патологической эрекции, независимо от причины, вызвавшей развитие приапизма (табл. 9). Таблица 8. Эффективность выполнения спонгиокавернозного шунта по Al-Ghorab, у больных ишемическим приапизмом в зависимости от длительности и этиологии заболевания (эффект/общее количество).
Статистический анализ выявил зависимость эффективности выполнения спонгиокавернозного шунта по Al-Ghorab от сроков начала лечения только в группе «идиопатическии приапизм»: хи-квадрат тренда равен 20,42, что соответствует уровню достоверности р 0,0001.
Обобщенные результаты эффективности различных методик оперативного лечения ишемического приапизма в зависимости от этиологии и длительности заболевания представлены на рисунках 5,6.
Сопоставление результативности использованных лечебных мероприятий в зависимости от длительности приапизма показал, что при его длительности до 1 суток первоочередной лечебной методикой является отмывание кавернозных тел физиологическим раствором с адреномиметиками и гепарином, а при ее неэффективности - выполнение спонгиокавернозного шунтирования.
Такая тактика позволяет добиться положительного эффекта у всех больных. При большей длительности патологической эрекции необходимо учитывать этиологию заболевания. При идиопатическом приапизме, интоксикациях, системных заболеваниях и длительности приапизма менее 3 суток целесообразно придерживаться такой же тактики, что и при более коротких сроках, а именно начинать с отмывания кавернозных тел, что позволяет избежать более инвазивных вмешательств у значительной части больных, и при ее неэффективности осуществлять наложение спонгиокавернозного анастомоза. В то же время, если приапизм развился вследствие интракавернознои инъекции наркотических или анестезирующих веществ, а также при длительности приапизма более 3 суток, отмывание кавернозных тел оказалось малоэффективно, а наложение спонгиокавернозного шунта привело к ликвидации эрекции менее, чем в половине случаев. У этих больных наиболее эффективным методом лечения является формирование сафено-кавернозного анастомоза.
Рисунок 6. Эффективность разных методов оперативного лечения приапизма в зависимости от длительности заболевания (НИИ урологии, ГКУБ№47, 2000-2011,п=115). Таблица 10. Статистический анализ зависимости эффективности различных методик оперативного лечения ишемического приапизма в зависимости от сроков поступления пациента в урологический стационар(эффект/нет эффекта)..
На основании проведенного анализа мы предлагаем следующий алгоритм выбора тактики лечения больных приапизмом в зависимости от этиологии заболевания и сроков поступления в стационар (табл. 11). При поступлении больного в пределах первых суток после начала заболевания, мы рекомендуем начинать лечения с пункции кавернозных тел и их отмывания растворами с симпатомиметиками и гепарином, за исключением случаев, когда приапизм развился вследствие интиракавернозного введения наркотических средств или неудачной местной анестезии с попаданием анестетиков в кавернозные тела, поскольку в этих случаях такая терапия неэффективна. При рецидиве приапизма идиопатической этиологии, вследствие интракавернозного введения вазоактивных препаратов, алкогольной и наркотической интоксикации или системных заболеваний после пункционной терапии мы рекомендуем выполнять наложение спонгиокавернозного шунта и лишь при неэффективности этой операции производить наложение сафено-кавернозного анастомоза, как наиболее инвазивного вмешательства.
У больных с химическим ожогом кавернозных тел при интракавернозной инъекции наркотических или анестезирующих средств наиболее целесообразно сразу прибегать к формированию сафено -кавернозного анастомоза, так как альтернативные варианты лечения в этой ситуации неэффективны.
В случае госпитализации пациента через 1-3 суток после развития приапизма мы не рекомендуем начинать лечения с пункции кавернозных тел у больных с идиопатическим приапизмом, при алкогольной или наркотичнеской интоксикации, а начинать лечение у них сразу с формирования спонгиокавернозного шунта. При его неэффективности показан сафено-кавернозный анастомоз. Лишь у больных приапизмом вследствие интракавернозного введения вазоактивных препаратов или при наличии системных заблеваний крови или нервной системы возможна пункция кавернозных тел в эти сроки. У больных с химическим ожогом кавернозных тел методом выбора является наложения сафенокавернозного анастомоза.
Алгоритм выбора тактики лечения больных ишемическим приапизмом
Анализ результатов лечения приапизма разными методами в зависимости от степени снижения р02 пенильной крови показал, что в 1-й группе пациентов (3 человека), пункция и отмывание кавернозных тел оказалась эффективной в 100% случаев. У пациентов 2-й группы (11 человек) пункция кавернозных тел успешно купировала приапизм лишь в 27% случаев (р 0,01). Среди пациентов 3-й группы (3 человека) случаев купировании приапизма пункцией кавернозных тел не было.
Спонгиокавернозный анастомоз, выполненный по методике Al-Ghorab, продемонстрировал стопроцентную эффективность в 1-й группе. Во второй группе эффективность данной методики снизилась до 75% (различия статистически недостоверны). В третьей группе эффективность спонгиокавернозного анастомоза составила 33% (р 0,01 по сравнению с 1-й группой и р 0,05 по сравнению с 2-й группой). Сафенокавернозный анастомоз позволил купировать патологическую эрекцию у всех пациентов (100%), которым он был выполнен, вне зависимости от выраженности гипоксии.
Из проведенного анализа можно сделать заключение, что пункция и отмывание кавернозных тел результативно лишь при начальной стадии заболевания (при рН 7,1 и более, при рОг 25 мм рт. ст.) и ее эффективность прогрессивно снижается по мере нарастания ацидоза и гипоксии. Спонгиокавернозный анастомоз также теряет эффективность с течением времени, однако это очевидно только при достаточной выраженном изменении рН крови (меньше 7,0) и резкой гипоксии (р02 менее 15 мм рт. ст). Сафенокавернозный анастомоз остается стабильно эффективным даже при выраженном ацидозе и гипоксии.
Таким образом, определение кислотности и газового состава пенильной крови может служить объективным патофизиологически обоснованным критерием выбора лечебной тактики у больных острым приапизмом.
Клинико-экономический анализ стационарного лечения пациентов с ишемическим приапизмом С 2000 по 2011 годы в ГКУБ№47 проходило лечение 57500 больных. Выявлено 115 пациентов, отвечающих критериям включения в исследование, что составило 0,2% от общего количества пролеченных в клинике больных.
Из 115 больных все (100%) поступили с ишемическим приапизмом, у 6 (5,2%) в момент поступления в стационар имелись признаки острого кавернита, у 35 (29,8%) острый кавернит развился в стационаре в ходе лечения приапизма.
На фармакотерапию 115 больных приапизмом, в том числе и осложненного кавернитом затрачено 526755,9 руб. Средний расход составил 4580,4 руб/чел (25,5% от суммы оплаты московского стандарта 75090 -«Приапизм»).
При ABC/VEN анализе отмечено, что группу А (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 80% затрат) составляют антибактериальные препараты резерва (тиенам, ванкомицин, максипим и др.), а также низкомолекулярный гепарин эноксапарин натрия (Клексан) (таблица 16). Все вышеуказанные лекарственные препараты относятся к базовым для лечения изучаемой патологии (V). Тем не менее, необходимо обратить внимание, что частота применения клексана составляет всего 50%, что крайне мало, если учитывать патогенез приапизма. При этом заболевании происходит тромбоз кавернозных тел, и применение прямых антикоагулянтов, к которым относится эноксапарин натрия, показано практически всем пациентам, если не для непосредственного купирования приапизма, то хотя бы с целью профилактики тромбоза наложенных анастомозов, дренирующих кавернозные тела.
Дорогостоящие антибактериальные препараты резерва получали лишь единичные больные, но наиболее эффективные по нашим данным ингибиторзащищенные пенициллины, также вошедшие в группу AV, были назначены лишь 26,7% пациентов.
Группа В (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 15% затрат) также представлена в основном базовыми (V) лекарственными средствами -антибиотиками, средствами для обеспечения премедикации и анестезиологического пособия. Группу BE составляют инфузионные растворы, которые, не являясь «жизненно необходимыми» для оказания медицинской помощи больным приапизмом, существенно повышают ее качество. Второстепенных лекарственных средств (N) в группах А и В не отмечено (табл. 16).
Группа С (лекарственные средства, в сумме потребовавшие 5% затрат) весьма разнообразна. В ней представлены многие фармакологические группы - антибактериальные средства, инфузионные растворы, ненаркотические анальгетики, кровоостанавливающие и т.д. Наряду с действительно важными лекарственными препаратами, отмечены единичные случаи использования препаратов, имеющих сомнительную эффективность при лечении приапизма (N) (рибоксин, эуфиллин - частота 6,7%), а также явно ошибочные назначения - (витамины Bl, В6, С, но-шпа - частота не более 3,3%) (табл. 15).
Клинико-экономический анализ стационарного лечения пациентов с ишемическим приапизмом
Оказалось, что при использовании цефалоспоринов III поколения, в том числе и антисинегноных, эффективность антибактериальной профилактики составила всего 33,3%. Профилактическое назначение фторхинолонов позволило предотвратить развитие кавернита у 26,7% больных. В то же время ингибиторзащищенные аминопенициллины продемонстрировали эффективность в 80,6% случаев.
Неприемлемо низкие результаты профилактического применения препаратов, активных преимущественно в отношении грамотрицательной флоры - цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов (33,3% и 26,7% соответственно) только подтверждают тот факт, что грамотрицательные микроорганизмы не играют существенной роли в этиологической структуре острого кавернита. Напротив, ингибиторзащищенные аминопенициллины, которые ориентированы главным образом против негоспитальной грамположительной флоры, показали существенные преимущества. Полученные результаты заставили нас полностью отказаться от дальнейшего профилактического применения цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов при оперативном лечении приапизма.
Ранее практиковавшееся назначение малоэффективных лекарственных средств негативно отразилось и на общей статистике. Инфекционно-воспалительные осложнения получили 46 пациентов из 115, что составляет 40%. Отсюда следует, что ретроспективная эффективность антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах по поводу приапизма составляет 60%. Однако, анализируя эту цифру следует учитывать, что при отсутствии профилактики вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений далеко не 100%. И, наоборот, не каждое воспалительное осложнение потенциально предотвратимо. Например, острый кавернит при приапизме вследствие химического ожога кавернозных тел невозможно предотвратить посредством антибактериальных средств. Однако для практической работы удобно считать, что если воспалительных осложнений не развилось, значит, профилактика эффективна. Поэтому полученную цифру эффективности профилактической антибиотикотерапии в 60% можно считать заниженной.
Лечение развившегося кавернита преимущественно оперативное. Без хирургического вмешательства с помощью антибактериальных препаратов удалось подавить активность воспалительного процесса в кавернозных телах лишь у 4 пациентов, что составляет 7,1% от общего числа больных острым кавернитом. Основной массе больных (91,1%) была выполнена кавернотомия с последующим дренированием кавернозных тел. Одному пациенту (1,8%) произведена ампутация полового члена.
При лечении острого кавернита фармакотерапия играет вспомогательную роль. Тем не менее, выраженная интоксикация, быстрое присоединение инфекции в тех случаях, когда патологический процесс в кавернозных телах первоначально носил характер асептического воспаления (химические ожоги кавернозных тел), вынуждают проводить антибактериальную терапию всем пациентам. В виду отсутствия официальных рекомендаций и нормативных документов по терапии этого заболевания, пациентам назначались практически все антибактериальные средства, применяемые в урологической практике, эффективность которых и была оценена.
Назначение ванкомицина привело к положительной динамике у 83,3% пациентов, карбапенемов и ингибиторзащищенных аминопенициллинов - у 64,3% и 57,6% больных соответственно. Представители других фармакологических групп оказались менее эффективными - 30% и 25% соответственно при применении фторхинолонов и антисинегнойных цефалоспоринов. Единичные попытки назначения неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения для лечения острого кавернита оказались неудачными.
Таким образом, при остром каверните наибольшую эффективность продемонстрировали антибиотики резерва - гликопептиды (ванкомицин) и карбапенемы. В ряде случаев может рассматриваться возможность стартовой терапии ингибиторзащищенными аминопенициллинами. Использование антибактериальных средств, активных преимущественно в отношение грамотрицательной флоры - фторхинолонов и цефалоспоринов III-IV поколения, нецелесообразно, особенно в режиме стартовой терапии.
Эффективность антибактериальных средств при лечении острого кавернита не всегда удовлетворительна вследствие того, что зачастую пациенты поступают на поздних стадиях заболевания, в условиях гнойно-некротического процесса на фоне длительного тромбоза или химической травмы кавернозных тел. То есть в целом ряде случаев инфекционный компонент заболевания вторичен и не является основным.
Клинико-экономический анализ показал, что на фармакотерапию 115 больных приапизмом затрачено 526755,9 руб. Средний расход составил 4580,4 руб/чел (25,5% от суммы оплаты медицинского стандарта 75090 -«Приапизм»).
В целом отмечен рациоальный расход финансовых средств. Однако выявлена неожиданно низкая частота применения низкомолекулярного гепарина клексана.
Обратил на себя внимание неадекватно широкий перечень примененных лекарственных препаратов, состоящий из 50 наименований. При этом половина из них - антибактериальные средства. В группе больных, у которых приапизм осложнился острым кавернитом на лекарственные средства в среднем требовалось 9327,3 руб/чел, что в 2 раза превышает среднюю по выборке стоимость фармакотерапии.
Средняя стоимость лекарственной терапии при оказании экстренной медицинской помощи больному с ишемическим приапизмом с учетом вероятности развития острого кавернита составила 6272,8 рублей/человека.
Средняя стоимость лекарственной терапии при использовании разработанного алгоритма экстренной медицинской помощи больному с ишемическим приапизмом, с учетом вероятности развития острого кавернита составила 5107,8 рублей/человека. Таким образом, при использовании разработанного алгоритма лечения ишемического приапизма в зависимости от этиологии и длительности заболевания частота развития острого кавернита снижается на 24,5%, что позволяет сократить расходы на фармакотерапию на 18,6%.
![Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4454/183954.png "Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Анатольевич")
![Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс]](/i/i/4429/201036.png "Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс] Хоменко Наталья Владимировна")