Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (обзор литературы) 11-36
Глава 2. Материалы, методы исследования, оборудование и инструментарий для выполнения операций 37-58
2.1. Характеристика клинических наблюдений 37-46
2.2. Методы исследования 47-56
2.3.Оборудование и инструментарий для выполнения видеоэндоскопических операций 56-58
Глава 3. Методика выполнения традиционных, трансуретральных и видеоэндоскопических операций при больших объемах предстательной железы 59-68
Глава 4. Сравнительный анализ полученных результатов 69-97
4.1. Результаты обследования больных ДГПЖ больших размеров 69-74
4.2. Сравнительная оценка полученных результатов. Периоперационные результаты 75-97
Заключение 98-105
Выводы 106-107
Практические рекомендации 107-108
Указатель литературы 109-130
- Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (обзор литературы)
- Методика выполнения традиционных, трансуретральных и видеоэндоскопических операций при больших объемах предстательной железы
- Результаты обследования больных ДГПЖ больших размеров
- Сравнительная оценка полученных результатов. Периоперационные результаты
Введение к работе
Актуальность исследования
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой одно из самых распространенных урологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, является одной из ведущих причин возникновения симптомов нижних мочевых путей у мужчин [Щепин О.П., 2010; Стародубов В.И., 2011; Schulman C.С., 2000; Temml C., 2009; EAU BHP Guidelines., 2010]. Частота этого заболевания существенно варьирует в зависимости от возраста: у мужчин после 40 лет доброкачественную гиперплазию диагностируют в 40% случаев, после 50 лет - в 50%, а у мужчин старше 60 лет - в 70% и более [Лоран О.Б., 2008, Кудрявцев Ю.В. и др., 2010]. На долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста [Farmer R. at al., 2002; Loh S.Y., 2002]. На определенной стадии своего развития ДГПЖ сама становится причиной дальнейших изменений в организме: ведет к застою мочи в мочевом пузыре, к мочевой инфекции и хронической почечной недостаточности из-за постепенного разрушения почечной паренхимы. Изменения в мочевой системе влияют на весь организм и при отсутствии соответствующих лечебных мероприятий приводят к смерти больного от уремии и уросепсиса [Шиков А.М., 2004; Пушкарь Д.Ю. и др., 2007; Кузьменко В.В. и др., 2011].
В настоящее время в России лечение ДГПЖ у 65-70% пациентов проводят хирургическим методом, при этом традиционным доступом выполняют операцию 27,2%, а трансуретральным – 27,8%, нередко осложняющимся во время и после операции массивными кровотечениями и ТУР-синдромом [Лопаткин Н.А., 2009]. Золотым стандартом при лечении ДГПЖ небольших размеров (до 70 см) остается трансуретральная электрорезекция простаты (ТУР). Однако при ДГПЖ больших размеров (более 70 см) из-за длительности операции, высокого риска осложнений, отсутствия специалистов и соответствующей подготовки не всегда удается выполнить ТУРП.
В последние годы в урологическую практику активно внедряют эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания к хирургическому лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями [Gupta N.P. et al., 2002, Еготе А.К. et al., 2006]. Все чаще успешно применяют новые модификации операций, выполняемых эндоскопическим доступом – трансуретральная энуклеация, биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты [Аляев Ю.Г. и др., 2006; Мартов А.Г., 2006; Севрюков А.Ф., 2011; Dincel C. et al., 2004, Nakagava K., 2008].
Внедрение новых, менее инвазивных видеоэндоскопических доступов хирургического лечения ДГПЖ, а именно экстраперитонеоскопическая аденомэктомия (ЭА) при больших размерах предстательной железы , требует дальнейшего глубокого изучения этой проблемы.
Все сказанное выше свидетельствует о необходимости детального изучения проблемы по оптимизации показаний и выполнению операций при ДГПЖ больших размеров. Актуальность проблемы подтверждает также большая экономическая значимость изучаемого вопроса, поскольку стоимость операции, как и длительность послеоперационного периода существенно различаются при разных методах лечения.
Все изложенное выше подчеркивает важность дальнейшего исследования этой проблемы и достаточно широкий круг нерешенных вопросов.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
Задачи исследования
1. Определить место и роль видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
-
Установить технические особенности экстраперитонеоскопической аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
-
Провести сравнительную оценку результатов при традиционных, трансуретральных и видеоэндоскопических операциях у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров;
-
Определить ближайшие и отдаленные осложнения при разных методах аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
-
На основании полученных данных оптимизировать методику хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
Научная новизна
Впервые на основании предварительного обследования определены показания и противопоказания к выполнению разных методов аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
На основе анализа техники выполнения экстраперитонеоскопической аденомэктомии впервые разработан комплекс мероприятий, позволивший повысить эффективность лечения этого заболевания и одновременно снизить частоту возможных осложнений, которые выявляют при лечении традиционными методами.
Проанализированы ближайшие и отдаленные осложнения различных способов аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.
Проведена сравнительная оценка результатов традиционной, экстраперитонеоскопической аденомэктомии и ТУР простаты. Разработан алгоритм оптимизации выбора экстраперитонеоскопического метода хирургического лечения больных при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров.
Практическая значимость работы
Комплексная оценка клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования при выявлении больших размеров предстательной железы позволяет определить наиболее оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от возможности и обеспеченности медицинского учреждения специалистами и оборудованием.
Разработана техника и обоснована последовательность этапов операции при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров.
Усовершенствован ряд технических приемов, которые позволили существенно повысить эффективность экстраперитонеоскопической аденомэктомии при лечении ДГПЖ больших размеров, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Оптимизированы показания к выбору экстраперитонеоскопического метода лечения больных с доброкачественной гиперплазией при больших размерах предстательной железы.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексная оценка клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования при выявлении больших размеров предстательной железы позволяет определить наиболее оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от возможности и обеспеченности медицинского учреждения специалистами и оборудованием.
2. Снижение числа осложнении традиционных методов достигают, применяя новые технические приемы и индивидуальный подход к выбору лечебной тактики. Методика выполнения экстраперитонеоскопической аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров по Миллину требует специальных навыков и подготовки урологов. Методика позволяет не только удалить предстательную железу, но и провести коррекцию сопутствующих заболеваний (удаление камня мочевого пузыря, пластика паховой грыжи и т.д.)
3. При наличии достаточного опыта и материально-технической базы видеоэндоскопические доступы (ТУР, ЭА) можно применять как альтернативу традиционным методам аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров. Трансуретральная электрорезекция остается «золотым стандартом» в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы только при наличии опыта, специалистов и материального-технического обеспечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику врачей урологических отделений ГКБ №7 Департамента Здравоохранения г. Москвы и в учебный процесс на курсах усовершенствования врачей, на кафедре эндоскопической урологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2011), I съезде урологов Таджикистана (Душанбе 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), ХII съезде эндохирургов России (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, кафедры эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 Департамента Здравоохранения г. Москвы (протокол № 2 от 24 декабря 2012 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистический обработаны полученные данные и проанализированы результаты исследований.
Объем и структура диссертации
Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (обзор литературы)
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста. Согласно современным статистическим данным, она развивается у 60-80% мужчин старше 60 лет [Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 2002; Madersbacher S. et al., 2004; Wei J. et al., 2005]. По мнению ряда авторов, увеличенную предстательную железу в возрасте 60 лет пальпируют у 20% мужчин, в то время как в 80 лет ее процент увеличивается в 2 раза, составляя 43% [Barry М. J., Ewing L.L. et al., 1984, W.M. Collins G.N. et al., 1991; Guess H.A. et al., 1993; Panser L.A. et al., 1993; Chappie C.R., 1999]. По данным самого популярного за последнее время исследования в области ДГПЖ (обследование мужского населения от 40 лет и выше в округе Олмстиде, США), 13% мужчин в возрасте от 40 до 49 лет и 28% старше 70 лет указывают на нарушения мочеиспускания от умеренных до клинически значимых симптомов (по системе IPSS). В Европе аналогичные данные, но с некоторыми отклонениями в Голландии, где симптомы в возрасте 60-70 лет диагностируют у 43% мужчин [Sagnier P.P. et al.,1995]. Мультицентровые исследования, проводимые в разных странах Азии, другие данные по сравнению с Европой и Северной Америкой. Частота встречаемости симптомов в зависимости от возраста значительно выше, так, например, симптомы нарушения мочеиспускания различной степени выраженности наблюдают у 18% мужчин 40 лет и у 56% мужчин 70 лет. Следует отметить, что средний объём простаты у японцев меньше, чем у американцев одного и того же возраста.
Патогенез гиперплазии простаты чрезвычайно сложный и многосторонний. Точная молекулярная этиология процесса гиперплазии до сих пор не определена, но можно очертить несколько общих механизмов развития гиперплазированной ткани внутри предстательной железы - это пролиферация эпителиального и стромального компонентов простаты, нарушения процесса программированной гибели клетки (процесс апоптоза) в сторону его торможения и снижение процесса клеточной дифференциации. Все эти механизмы в итоге приводят к клеточной аккумуляции. Не исключено, что ДГПЖ результат дефекта в стромальном компоненте в норме, отвечающем за процесс торможения пролиферации. Роль андрогенов: несмотря на то, что сами андрогены не являются причиной возникновения ДГПЖ, они играют ключевую роль в развитии (росте) нормальной и гиперплазированной ткани предстательной железы. Тестостерон в виде основного своего метаболита дигидротестостерона (ДГТ) регулирует процесс клеточной пролиферации и дифференциации, и через его влияние на модуляцию транскрипции факторов роста приводит к дополнительной пролиферации и снижению процесса апоптоза [Anderson J.B., Roehobora C.G., 2001; McConnell J.D., 2000; Partin A. W., 2000]. Конверсия тестостерона в ДГТ происходит с помощью фермента 5а-редуктазы. Иммуногистохимическим методом различают 2 изоформы этого фермента (тип 1 и тип 2); их концентрация и присутствие в тканях человека сильно разнятся. Доказано наличие обоих типов вместе в нормальной и гиперплазированной простате, но на сегодня нет данных относительно количественного преимущества 1 или 2 типа.
Очевидно, что в развитии ДТП играют значительную роль генетический и наследственный факторы [Sanda.M.G. et al., 1994]. Результаты свидетельствуют об аутосомально доминантной схеме наследственности. Почти 50% больных, перенесших аденомэктомию в возрасте 60 лет и меньше, могут иметь наследственную форму болезни, и только у 9% больных старше 60 лет можно предположить наследственный фактор. Конкордантности больше у монозиготных близнецов демонстрируют по отношению к ДГПЖ, чем у дизиготных (двуяйцовые). Наконец, с помощью ретроспективных анализов установлено, что наследуемых гиперплазии характерны большие размеры предстательной железы, в среднем объём простаты составляет 82,7см3.
Доброкачественная гиперплазия простаты является прогрессирующей болезнью, поэтому определение понятия прогрессия ДГПЖ на протяжении последних нескольких лет вызывает бурные дебаты и широкие обсуждения на самых разных урологических собраниях, а именно проявляется ли ДГПЖ у больного только одними симптомами нарушения мочеиспускания или сразу острой задержкой мочи без предварительных каких-либо симптомов; существуют ли «бессимптомные» пациенты, несмотря на наличие у них гистологически увеличенной предстательной железы [Абоян И.А., 1998; Rosette J. et al., 2001]. Многие исследователи считают ДГПЖ болезнью, которая способна прогрессировать, но между ними практически не достигнуто согласие в вопросе определения этого понятия «прогрессия ДГПЖ». Представляется нелогичным значение термина «прогрессия» только в части обозначения перехода болезни от гистологической стадии в симптомную. Необходимо определить прогрессию с помощью документального измерения, как ухудшение любого из патофизиологических параметров, имеющих отношение к симптомам нарушенного мочеиспускания, в итоге может привести к острой задержке мочи и хирургии простаты [Meigs J.B. et.al., 1996].
Нельзя забывать о факторах риска ДГПЖ (Isaacs J.T. et al., 1989; Marberaer MJ, et al. 2000; Anderson J.B. et al., 2001;). К которым относят снижение максимальной скорости мочеиспускания; увеличение не только объёма остаточной мочи, но и количества симптомов нарушенного мочеиспускания (IPSS), а также объёма простаты.
Следует отметить, что сегодня значительно возрастает интерес к простатоспецифическому антигену (ПСА). Считается, что его увеличение при ДГПЖ является надежным фактором, предшествующим прогрессированию заболевания [Roehrborn C.G., Boyle P. et al., 1999]. Авторы в серии исследований подтвердили, что ПСА и объём простаты можно использовать для определения риска развития острой задержки мочи или необходимости хирургического лечения [Roehrbom С .G. et al., 1999; Roehrbom C.G., Boyle P. et al., 1999; Roehrbom C.G., Lieber M. et al., 1999; Roehrbom C.G., McConnell J.D. et al., 2000].
В последнее десятилетие зафиксирован бурный прогресс в области диагностики заболевания. Все диагностические методы исследования при ДГПЖ классифицируют следующим образом [Rosette J.de.la.n соавт. 2001].
- Обязательные - необходимо выполнять всем больным;
- Рекомендуемые - проведение которых поддерживает очевидность диагноза;
- Факультативные - используют по усмотрению врача, особенно в трудных для диагностики случаях;
- Не рекомендуемые - не добавят информации для подтверждения диагноза
К обязательным методам относят детальное изучение истории болезни, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценка симптомов нарушенного мочеиспускания по международной суммарной шкале IPSS, анализ мочи, исследование креатинина сыворотки крови, и трансабдоминальная сонография предстательной железы.
Методика выполнения традиционных, трансуретральных и видеоэндоскопических операций при больших объемах предстательной железы
Методика выполнения традиционной операции представляет собой чреспузырную аденомэктомию по Федорову-Фрейеру или по Hrynchak. Предоперационная подготовка больных включала комплексное клиническое, лабораторное и рентгено-радиологическое обследование (описано во 2-й главе). Доступ к мочевому пузырю при чреспузырной аденомэктомии (простатэктомии) по Федорову - Фрейеру осуществляют нижнесрединным разрезом. Прямые мышцы рассекают продольно и отведением кверху переходной складки брюшины обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и паравезикальное пространство. Вскрывают продольно мочевой пузырь, производят его ревизию и затем указательный палец правой руки вводят во внутреннее отверстие уретры, надрывая стенку уретры и через дефект уретры и шейки пузыря вылущивают и удаляют одним блоком аденому. Энуклеацию гиперплазированных узлов проводят в пределах «хирургической капсулы» простаты. Уретру ниже аденомы отрывают или отсекают. Шейка мочевого пузыря повреждается даже при самом аккуратном и деликатном выделении аденомы. В зависимости от размеров аденомы в стенке мочевого пузыря образуется дефект в диаметре от 3 до 10 см. Оборванный край шейки мочевого пузыря после выделения аденомы является и краем ее ложа. Вместе с аденоматозной тканью простаты удаляют и пузырно-уретральный сегмент с простатическим отделом уретры. Если хирургическая капсула во время энуклеации не повреждена, то она сразу сокращается и кровотечение из сосудов капсулы прекращается. При больших аденомах нередко повреждается хирургическая капсула, что почти всегда сопровождается обильной кровопотерей, так как повреждаются вены фиброзной капсулы и вены парапростатического сплетения. Чреспузырная аденомэктомия, несмотря на ряд усовершенствований, сопровождается многими осложнениями, самое частое и серьезное их них кровотечение. Это нередко требует гемотрансфузий и введения гемостатических препаратов.
Гемостаз осуществляли тремя способами: во — первых, временным тампонированием ложа простаты (5-7 мин) марлевыми тампонами, смоченными гемостатическим средством и с перекисью водорода. По методике Hrynchak применяли глубокие поперечные погружные кетгутовые швы, накладываемые на шейку мочевого пузыря по передней части дефекта, которые проводят под катетером, введенным по уретре в мочевой пузырь, сдавливая при затягивании кровоточащие сосуды, после чего для остановки незначительного кровотечения из ложа ДГПЖ использовали устанавливаемый по уретре трехходовой катетер Фолея, который фиксировали с легким натяжением после наполнения его баллона 25-30 мл изотониическим раствором натрия хлорида. Дренирование мочевого пузыря осуществляли посредством надлобковой цистостомы, через контрапертуру, и двухходовым уретральным катетером 18-20 по Ch., с последующей установкой промывной системы на 2-5 сут в зависимости от интенсивности кровотечения в п/о периоде. Таким образом, были оперированы 40 больных. При удовлетворительном гемостазе с лигатурой на шейке мочевого пузыря по передней части дефекта у ряда больных ушивание мочевого пузыря проводили глухим двухрядным швом, 7 (19,5%) больным с последующим дренированием мочевого пузыря трехходовым уретральным катетером 20-22 по Ch. на протяжении 8-9 сут. и промыванием просвета пузыря растворами антисептиков до «гемостаза и строгим учетом объема промывной жидкости в течение 4-5 сут. Натяжение уретрального катетера сохраняли до 1,5 - 2 час в зависимости от степени кровотечения. Двусторонняя вазорезекция была выполнена всем больным, а 2 пациентам - симультанно пластика паховой грыжи, 4 удалены камни мочевого пузыря и у 1 иссечен дивертикул мочевого пузыря.
Техника выполнения позадилонной аденомэктомии не отличалась от предложенной Миллином (Millin) в 1945 г. Операция Миллина заключается в следующем: нижнесрединным доступом достигают мочевого пузыря. При подходе через надлобковое пространство к предстательной железе перевязывают над нею вены, затем с помощью длинного зажима с марлевым шариком на конце освобождают переднюю поверхность предстательной железы. По обе стороны от нее вводят марлевые ролики. Пальпаторно определяют границу предстательной железы в сторону мочевого пузыря, после чего длинным скальпелем рассекают поперек над правой долей на 1 см кпереди от шейки мочевого пузыря истинную и ложную капсулы предстательной железы вплоть до аденомы. При этом во избежание кровотечения мы предварительно перевязывали или коагулировали биполяром поверхностные вены передней и боковых стенок предстательной железы. Длинными ножницами отделяли нижнюю часть капсулы, края захватывали зажимами. Те же действия производили над левой долей, причем оба разреза соединяли. После мобилизации нижней, а также верхней части капсулы обнажали аденому. Через нижний и верхний края рассеченной капсулы проводили швы держалки и уретру отсекали у самой верхушки аденомы. Далее, натягивая нижние держалки, указательным пальцем вылущивали аденому по направлению снизу вверх до тех пор, пока она остается висеть только на слизистой оболочке шейки мочевого пузыря. Циркулярные мышечные волокна у выхода мочевого пузыря отодвигали вверх и манжету слизистой оболочки отсекали поперек у основания аденомы. После временной тампонады ложа капсулы растягивали держалками, захватывали нижний край пузырного окаймления ложа аденомы и из него вырезали большой клин ткани. Клинообразно иссекали выступающий над ложем край внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с целью предупредить контрактуру шейки пузыря. Гемостаз осуществляли электрокоагуляцией. После введения катетера в пузырь поперечную рану капсулы тщательно зашивали непрерывным кетгутовым швом. В позадилонное пространство вводили дренаж. У 2 пациентов одновременно выполнили пластику паховой грыжи и у 1 удалили камень мочевого пузыря.
Трансуретральную резекцию аденомы простаты при больших объемах ДГПЖ проводили всем больным под спинномозговой анестезией после внутриуретральной инсталляции катеджеля и на фоне антибактериальной терапии. Для выполнения операции использовали стандартный резектоскоп с постоянным промыванием типа «Iglesias» фирмы "Karl Storz" (Германия) с наружным диаметром тубуса 26 Ch. Для проведения тубуса применяли «неоптический» отклоняемый обтуратор. Рабочий элемент резектоскопа был активный. Оптическая система Hopkins II 30. Для резекции и коагуляции использовали электрод в виде режущей угловой петли, иногда коагуляцию дополнительно выполняли шариковым электродом. Применяли монополярную коагуляцию, а в качестве ирригационного раствора - 5% раствор глюкозы или уротравенол. Раствор «Уротравенол» - неэлектропроводен, изотоничен плазме крови, стерилен, апирогенен, имеет в составе мощный антисептик - ДИОКСИДИН. Несомненными преимуществами раствора по сравнению с используемым сейчас 5% раствором глюкозы являются одноразовость использования ПЭТ контейнера в закрытой и сохраняющей стерильность ирригационной системе, что соответствует современным требованиям об использовании в операционных закрытых системах; меньшая вязкость, большая прозрачность по сравнению с 5% глюкозой, отсутствие «налипания» на режущей петле кристаллов глюкозы в процессе операции; присутствие антисептика -диоксидина предупреждает риск возникновения инфекционных осложнений, способствует санации полостей мочевого пузыря и матки; более длительный срок хранения по сравнению с раствором глюкозы; отсутствие опасности неконтролируемой гипергликемии, связанной с интраоперационной интравазацией глюкозы, что особенно важно у пациентов с сахарным диабетом.
Результаты обследования больных ДГПЖ больших размеров
На основании комплексного клинико-лабораторного и физикальных методов исследования (жалобы, анамнез, анализ данных IPSS, УЗИ, урофлоуметрия) нами была определена клиническая характеристика симптомов и характер мочеиспускания по группам. Проведенный анализ (рис. 11), во всех исследуемых группах свидетельствовал о преимуществе обструктивной симптоматики (ОС): у 16 (66,7%) больных I группы, у 28 (70%) -11 группы, у 16 (57,1 %) - III группы и у 18 (60%) пациентов IV группы. Смешанная симптоматика (СС) зафиксирована у 4 (16,7%) больных I группы, у 7 (17,5%) - II группы, у 6 (21,1%) - III группы и у 7 (23,3%) пациентов IV группы. Ирритативная симптоматика (ИС) преобладала у 5 (20,8%) больных I группы, у 5 (12,5%) - II группы, у 4 (14,3%) - III группы и у 6 (20,0%) пациентов IV группы.
У 12 (9,8%) больных выявлены изменения в анализах крови воспалительного характера. При исследовании анализа крови у 10 (8,2%) пациентов мы диагностировали гипохромную анемию, обусловленную ХПН и интоксикацией, у 6 (6,4%) больных - лейкоцитоз, у 14 (11,2%) -увеличение СОЭ (от 15 до 20) и у 4 (3,4%) - нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови. У всех больных исследована моча на предмет выявления лейкоцит-, эритроцит- и протеинурии. Результаты общего анализа мочи подтвердили протеинурию у 44 (36,1%) больных, лейкоцитурию - у 54 (44,3%) больных, микрогематурию - у 36 (29,5%), макрогематурию - у 18 (14,8%) и бактериурию - в осадке мочи у 19 (15,4%).
Анализ результатов посева мочи по видам микроорганизмов представленный в (табл.10)
Смешанную флору и Escherichia coli диагностировали от 7 до 17%. Достоверных различий между группами по выявленной микрофлоре не выявлено. Оценивая полученные данные, установлено, что у обследованных больных чаще всего отсутствовала бактериальная флора, титры микробных тел были низкими и среди патогенных штаммов во всех группах чаще всего фиксировали Escherichia coli и смешанную флору.
Распределение больных по группам в зависимости от выявленной микрофлоры в посеве секрета предстательной железы (табл.11) подтверждает, что во всех группах больных ведущими этиологическими факторами возникновения простатита является смешанная флора, которую диагностировали от 3,8 до 11,6%. Грамположительную кокковую флору, которую фиксируют от 2 до 7,7%, представлена разными видами стафилококков; наибольший процент принадлежит стафилококкам — 7,7; Enterococcus faecalis (5,0) и Streptococcus spp. (5,0). Доля грамотрицательных микроорганизмов почти аналогичная пропорция, как и грамположительных. Грамотрицательные микроорганизмы представлены Е. coli (2,9-10%), Enterobacter spp. (4,2%), Proteus vulgaris (2,9%), Acinetobacter spp. (4,2%) и Candida albicans (4,2%). Достоверных различий между группами по выявленной микрофлоре не выявлено.
Отсутствие бактериальной флоры у большинства больных связано с подготовкой для хирургического лечения на амбулаторном этапе. У многих больных в посеве секрета простаты обнаружены низкие титры микробных возбудителей, что не потребовало антибактериального лечения.
У пациентов диагноз устанавливали на основании анамнеза, осмотра, комплексного обследования (исследование простатического секрета, анализ мочи, ТРУЗИ). Кроме того, проводили подготовку к операции, включающую антибактериальную терапию в течение 7 дней (использовали препараты из фторхинолонового ряда).
ХПН зафиксирована у 15 больных (12,3%). При обследовании у 8 больных (9%) повышен уровень мочевины и креатинина. С целью предоперационной подготовки им проводили традиционную дезинтоксикационную терапию для нормализации функции почек (внутривенное переливание 5 - 10 % раствора глюкозы, 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида Рингера, назначали препараты - леспефлан), что позволило провести хирургическое лечение.
У 3 больных данная терапия оказалась неэффективной, зафиксировано большое количество остаточной мочи, всем им была проведена троакарная цистостомия, и больные были выписаны на лечение по месту жительства. В последующем они были госпитализированы повторно с нормальными показателями мочевины и креатинина и прооперированы.
Пациенты с камнем мочевого пузыря, цистостомическим дренажем, дивертикулами мочевого пузыря были прооперированы и не были исключены из группы. У 6 больных выявлено сочетание надлобкового свища, камня мочевого пузыря и хронического цистита. Больные с дивертикулами (кроме 1) не нуждались в хирургическом лечении.
Ультразвуковое исследование органов верхних мочевых путей и предстательной железы выполнено всем 122 пациентам. Основной задачей УЗИ было определить размер почек, степень дилатации, состояние паренхимы почек и паранефральной клетчатки, наличие объемных образований, а также состояние мочевого пузыря, структуры и объема предстательной железы и др. У 21 (17,2%) пациента выявлены нарушения уродинамики разной степени, обусловленные основным заболеванием или наличием камня в почке или мочеточнике. При ультразвуковом исследовании у 101 (82,8%) больного признаков нарушения уродинамики и других изменений не выявлено.
Сравнительная оценка полученных результатов. Периоперационные результаты
К периоперационным результатам принято относить различные параметры интраоперационного, ближайшего и раннего послеоперационного периодов: продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, частота трансфузий, сроки дренирования мочевого пузыря, койко-день, проявление послеоперационной боли, сроки реабилитации и частота осложнений.
Для получения более объективных данных при оценке эффективности видеоэндоскопических операций мы дополнительно проанализировали периоперационные результаты у больных после традиционной и трансуретральной операции, которые выполняли сотрудники нашей клиники. В качестве критериев эффективности мы выбрали следующие:
- продолжительность операции, мин;
-успешность выполненной операции. При выполнении видеоэндоскопических операций конверсия в открытую операцию;
-кровопотеря во время и после операции, мл;
-длительность нахождения в реанимации, сут.;
-длительность ирригации мочевого пузыря;
-активизация пациента, сут. после операции;
-использование анальгетиков в послеоперационном периоде;
-динамика гемоглобина после операции;
-длительность стояния уретрального катетера;
-дизурия после удаления катетера;
-недержание мочи после удаления катетера;
-ранние послеоперационные осложнения;
-сроки пребывания в стационаре;
-выраженность субъективных симптомов заболевания и качество жизни пациентов оценивали по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты IPSS и QoL (ВОЗ, 1995) до и через 3-6 мес после операции;
- отдаленные осложнения аденомэктомии.
Средняя продолжительность операции (рис. 12) после ЭА составила 130,4±5,2 (110-160) мин, после ЧПА - 90,5±12,4 мин (50-130), после ПА -110,2±7,2 (70-150) мин и после ТУР - 80,5±10,8 (50-110) мин. При статистическом анализе выявлено достоверное различие между группой после ЭА с ЧПА и ТУР (t=5,3; р 0,001). Различие времени операции между ЭА и ПА недостоверно.
Для ТУР указано общее время основной операции и дополнительных вмешательств (троакарная цистостомия), выполненных непосредственно перед или после ТУР с целью подготовки к нему. При выполнении операции ЧПА в отличие от других методов, кроме уретрального катетера, применяли и другой вариант дренирования мочевого пузыря - цистостомический дренаж. В связи с этим они объединены в один изучаемый параметр.
Большую продолжительность оперативного вмешательства при ЭА можно объяснить тем, что это был преимущественно начальный опыт таких операций.
Объем кровопотери (рис. 13) после ЭА составил 230,4±25,5 (100-500) мл, после ЧПА - 350,5±29,2 (250-700) мл, после ПА - 220,8+18,8 (100-1500) мл и после ТУР - 150,3±15,6 (100-220) мл. У 1 пожилого больного при ПА возникло кровотечение из расширенных вен тазовой стенки (около 1500 мл). Различие в объемах кровопотери между группой после ЧПА и ЭА не достоверно, а между группами после ПА и ТУР было достоверно (t= 4,3; р 0,01). У 1 (4,2%) при выполнении ЭА после удаления аденоматозных узлов с целью остановки кровотечения из ложа использовали минидоступ.
У 1 пожилого больного при ПА возникло кровотечение из расширенных вен тазовой стенки (около 1500 мл). Различие в объемах кровопотери между группой после ЧПА и ЭА не достоверно, а между группами после ПА и ТУР было достоверно (t= 4,3; р 0,01). У 1 (4,2%) при выполнении ЭА после удаления аденоматозных узлов с целью остановки кровотечения из ложа использовали минидоступ. Необходимость в переливании эритроцитной массы или аутокрови возникла у 2 (5%) больных после ЧПА и у 1 (4,2%) больного - после ЭА.
Среди 24 больных после ЭА только 6 (25%) находились в палате интенсивной терапии, после ЧПА из 40 больных 14 (35%), после ПА - из 28 -8 (28,6%) и после ТУР - 4 (13,3%) из 30 (рис. 14). Практически отсутствие «свободного зияния» сосудов вследствие одновременной коагуляции их в ходе трансуретральной резекции, использование уротровенола в качестве ирригационной жидкости и сокращение времени операции являются факторами профилактики развития ТУР - синдрома.
В наших наблюдениях не было выявлено развития синдрома «водной интоксикации» у больных после ТУР.
Важным аспектом операции является активизации больных в послеоперационном периоде. Больные после ЭА, ПА и ТУР активизировались на 1-3-е сутки, а после ЧПА - на 2 - 5-е сутки.
Всем больным после ЧПА после операции назначали от 2 до 4 раз наркотические анальгетики (промедол 2,0 мл) и до 6 раз ненаркотические анальгетики (диклофенак, анальгин). После ЭА и ПА только 5 больным назначали наркотические анальгетики, всем остальным - ненаркотические, а всем больным после ТУР - только ненаркотические анальгетики
О степени выраженности послеоперационного болевого синдрома судили по потребности в назначении наркотических и ненаркотических анальгетиков. Для оценки этого показателя мы не стали учитывать частоту использования нестероидных противовоспалительных средств, если после оперативных вмешательств имело место развитие различных инфекционно-воспалительных осложнений и их назначение было направлено для снятия воспаления, и ретроспективно сложно было разграничить случаи применения названной группы препаратов только с целью снятия болевого синдрома от случаев назначения их по поводу осложнений.
В связи с тем, что проявление послеоперационной боли мы изучали по количеству израсходованных лекарственных препаратов, сравнение групп больных по этому параметру предполагало сравнение по четырем признакам. Установлено, что в наибольшей степени болевой синдром был выражен у больных после ЧПА. Это потребовало назначения максимального количества как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Самая благоприятная в этом отношении ситуация выявлена у больных после ТУР, когда проявление боли было минимальным.
Ирригация мочевого пузыря (рис. 15) антисептическим раствором в течение суток проведена только 2 (8,3%) больным после ЭА и 8 (28,6%) - после ПА. Всем больным после ЧПА и ТУР ирригация мочевого пузыря от 2 до 5 сут. Длительность ирригации мочевого пузыря у больных после ЧПА и ТУР обусловлена большим объемом предстательной железы и соответственно большей площадью поверхности ран в ложе удаленной железы. При ЭА и ПА во-первых, ложе удаленной железы коагулируется, во-вторых - ушивают капсулу простаты и кровоточащие сосуды, что значительно сокращает ложе и уменьшает кровотечение.
Таким образом, ирригация мочевого пузыря антисептическим раствором имеет не только прямое отношение к ранней активизации больных в послеоперационном периоде, но и связано с риском кровотечения из ложа удаленной железы.
